FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMK

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2011-2012

A. Sub Rayon (SR) : 02 Jabatan Dalam SR : Menggabung
Nama Sekolah : SMK Bahrul Ulum
Masuk : Siang
Alamat Sekolah /Telp : Jl. Putat Jaya Sekolahan No. 70-72 Telp. (031) 5614691, Surabaya

B. Hasil Akreditasi
Nilai Akhir Hasil
No. Proggram Keahlian Akreditasi Peringkat Akreditasi

1. Rekayasa Perangkat Lunak

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.

C. Rekapitulasi Jumlah Siswa kelas X,XI,XII dan XIII (Peserta Ujian Nasional) tahun 2011 - 2012
Jumlah Siswa
No Program Keahlian Jumlah Total Keterangan
X XI XII XIII
1. Rekayasa Perangkat Lunak
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
JUMLAH SISWA :

D. Hasil Verifikasi
I. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifasi
Kesediaan Kondisi
Uraian Keterangan
Ada Tidak Ada Baik Kurang
a. Buku Induk Siswa
b. Buku Klapper
c. Buku Mutasi
d. Berkas Siswa Mutasi (surat
mutasi, raport )
e. Buku Raport Satu Kelas
f. DKN / Legger Kelas XI
g. Fotokopi STTB SMP/MTs
h. Piagam izin penyelenggaraan
Opersional Sek. asli (Swasta)

II. Berkas yang dibendel

Ketersedian
Uraian Keterangan
Ada Tidak Ada
a. Surat Pengantar
b. Surat Permohonan
c. Rekap jumlah siswa calon peserta UN
d. FC. Ijin Penyelenggara Sekolah Swasta
e. FC. Piagam / SK / Sertifitikat Akriditasi
f. FC. SK Kepala Sekolah (Swasta)
g. FC. Surat Mutasi
h.Print Out. Daftar Nominasi Sementara (DNS)
i. Berkas dibuat rangkap lima
 E. Permasalahan :

F. Jumlah Siswa Mutasi : L = ……………… P = ……………… Jumlah = ……………….

Surabaya, 04 Oktober 2011

Tim Verikator
No. Nama Asal Sekolah Tanda Tangan
1. 1.

2. 2.

Mengetahui/ Menyetujui
Ketua Sub Rayon Yang diverifikasi Kepala Sekolah Yang Diverifikasi

( ……………………………........ .. ) ( ………………………………… )

Mengesahkan
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Pengawas Dikmen & Jur

( ……………………………………………… )