DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK KLINIK PRATAMA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Klinik Pratama
Denkesyah
02.04.02

Tidak
No Uraian Dilakukan Dilakukan Keterangan
1. Memantau lingkungan kerja: (Sanitarian):

1a. Memantau semua ruangan, gedung dan halaman

untuk dapat membuat jadwal pemeliharaan
lingkungan kerja.
1b. Membuat jadwal pemantauan sesuai identifikasi
lingkungan kerja, yaitu jadwal pemeliharaan
ruangan, gedung dan halaman
1c. Mengkoordinasikan dengan bagian ruangan
1.d Menginformasikan jadwal ke petugas terkait
2. Melaksanakan Pemeliharaan sesuai jadwal
(Petugas kebersihan/ pelaksana kebersihan)
2a. Menerima informasi jadwal pemantauan
lingkungan fisik/ kebersihan ruangan/ halaman
setiap bulan dari Sanitarian
2b. Melaksanakan kebersihan sesuai jadwal.
3. Sanitarian dan Koordinator Unit :
3a. Menerima informasi telah dilaksanakan
pemeliharaan lingkungan.
3b. Memantau atau melakukan pengawasan
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik tempat
kerja.
3c. Jika pemantauan lingkungan fisik sudah sesuai
maka menanda tangani checklist pemantauan
lingkungan kerja.
3d. Jika pemantauan lingkungan fisik tidak sesuai,
maka meminta untuk dilaksanakan ulang.
JUMLAH