FORMAT PENGAJUAN ISIAN DATA TERBARU TUNJANGAN PROFESI GURU

USULAN PEMBAYARAN SEMESTER 1 (JANUARI S.D JUNI 2017)

JENJANG SMA/SMK DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DATA PTK
Nama : ARJUNA HADISAPUTRA, S.Pd
NUPTK :-
NRG :-
Tempat/Tanggal Lahir : BANDA, 7 JULI 1988
NIP :
Tahun Lulus Sertifikasi :
Status Kepegawaian : GTT
Kode dan Bidang Studi Sertifikasi :
Bidang Studi Sertifikasi :
Mata Pelajaran yang diampu :
Pendidikan Terakhir/Jurusan : S 1. /PENDIDIKAN FISIKA

DATA KEPEGAWAIAN :
TMT : 22 AGUSTUS 2011
Tempat/Sekolah Induk : SMA NEGERI 1 EMPANG
NSS/NPSN : 301230425019 / 50203305
Alamat Sekolah : JL. RAYA BONTO KECAMATAN EMPANG
Desa/Kelurahan : BUNGA EJA
Kecamatan : EMPANG
Kabupaten/Kota : SUMBAWA
Kode Pos Sekolah : 84384
Telepon Sekolah : (0371) 6191040
Email Sekolah : sman_empang@yahoo.co.id
Kurikulum yang Digunakan : KTSP (BAHASA ARAB) (KELAS XI IPA)
: K-13 BAHASA INNGRIS (KELAS X IPS)
Jumlah Jam Mengajar di Sekolah : 10 JAM TATAP MUKA
Jumlah Rombel yang Diampu : 4 (KELAS X IPA), 3 (KELAS XI IPA) , 2 (KELAS X IPS)
Jumlah siswa yang diampu : 356 SISWA
Jumlah Siswa Binaan (Guru BK) :-
Tugas Tambahan di Sekolah Lain :-
Kurikulum yang Digunakan :-
Jumlah Jam Mengajar :-
Jumlah Rombel yang Diampu :-
TMT Pensiun :
Nomor HP : 082237922561
Email : fisika06@gmail.com

Sumbawa Besar, 15 Maret 2017

PTK/Guru

ARJUNA HADISAPUTRA, S. Pd
NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 EMPANG
Jln. Raya Bonto – Empang 84384 Telp. (0371) 6191040
Web : sman1empang.sch.id email : sman_empang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
No.800/ /SMAN 1 EMP/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Empang Kabupaten Sumbawa,
menerangkan bahwa:

Nama : ARJUNA HADISAPUTRA, S.Pd

NIP :-
NUPTK :-
Pangkat/Golongan :-
Kode dan Nama Bidang Studi Sertifikasi :-
Mata Pelajaran yang diampu : FISIKA +TIK
Jurusan Ijazah Terakhir : PRNDIDIKAN FISIKA

Memang benar nama yang tersebut di atas adalah Guru pada SMA Negeri 1 Empang Kabupaten
Sumbawa dan guru tersebut mengajar dengan beban kerja 22 jam perminggu, dibuktikan
dengan SK Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Mengajar Pada Semester Genap tahun pelajaran
2016/2017, sebagaimana terlampir, dengan rincian jumlah jam sebagai berikut:

1. Mata Pelajaran FISIKA : 12 Jam

2. Mata Pelajaran TIK : 10 jam
Jumlah : 22 Jam

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang
tercantum.
Data tersebut di atas telah diferivikasi oleh:

Mengetahui Sumbawa, 22 Maret 2017

Kepala UPT Layanan Dikmen & PK-PLK Kepala Sekolah
Sumbawa

LALU MANAN, S.Pd MUSTAFA, S.Pd

NIP.196412311984031132 NIP. 19651231 198903 1 222