BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 8 April 2016 di ruang Flamboyan III jam

09.00 dengan metode autoanamnesa dan allowanamnesa:

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Tanggal lahir : 72 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Karang Alit
Tanggal masuk : 6 April 2016
No. Register : 1617330329
Diagnosa : Vertigo
Status perkawinan : menikah
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 74 tahun
Hubungan dengan klien : Suami
Jenis kelamin : laki-laki
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan batuk
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sebelum di bawa ke rumah sakit mengalami pusing 2 hari

dan batuk berdahak (+), muntah (+), mual (+). Kemudian pada hari rabu tanggal

6 April 2016 di bawa ke RSUD Kota Salatiga dengan keluhan pusing, mual(+),

muntah(+), batuk berdahak(+).

3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat batuk lama ± 1 bulan dan belum pernah di periksakan.

Pasien pertama kali di rawat di rumah sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga pasien mempunyai riwayat batuk kronik tetapi tidak pernah

di priksakan atau di cek.

C. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis pernikahan

: Tinggal Serumah
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis GCS: E4M6V5 15
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 37°C
RR : 24x/menit
2. Kepala
Bentuk mesocepal, tidak ada nyeri tekan, penyebaran rambut merata, warna

rambut hitam dan putih, tidak ada luka

3. Mata
Simetris, tidak ada nyeri tekan, sklera icteric, konjungtiva anemis, pupil isocor,

lapang pandang luas, visus 20/30, tidak terdapat buta warna.

4. Hidung
Simetris, tidak ada nyeri tekan, sinus merah, hembusan nafas sama antara

kanan dan kiri, terpasang o2 nasal kanul 2 lpm

5. Telinga
Bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada penurunan pendengaran, tidak terdapat

tumpukan serumen
6. Mulut
Gigi ada yang tumbang, tidak ada stomatitis, bersih, warna lidah merah muda,

terdapat karang gigi, pasien dapat membedakan rasa asin dan manis.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada luka
8. Dada
a. Paru-paru
I : dada simetris, tidak ada tarikan interkosta
P : tidak ada nyeri tekan, taktil premitus sama antara kanan dan kiri
P : redup
A : terdapat suara tambahan, ronchi(+).
b. Jantung
I : ictus cosdis tidak tampak
P : ictus cosdis teraba pada intercosta ke 5 mid clavicula sinistra
P : pekak
A : suara s1 dan s2 reguler, tidak ada suara tambahan
9. Abdomen
I : bentuk perut datar, tidak ada luka bekas operasi
A : bising usus 12x/menit
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
P : tympani
10. Genetalia
Bersih, tidak ada massa, tidak terpasang kateter.
11. Anus
 Bersih, tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas
Atas : tidak ada masalah dalam ekstremitas atas, tangan kanan terpasang

infus RL 20tpm
Bawah : tidak terdapat masalah dalam ektremitas bawah
 Kekuatan otot:
5555 5555
13. Kuku dan kulit
5555 CRT
Kuku bersih, kuku tidak panjang, 5555
<2 detik, tugor kulit kering.
E. Pengkajian sistem tubuh
1. Sistem pernafasan
DS : Pasien mengatakan batuk berdahak (+), sesak nafas.
DO :RR = 24x/menit
Terpasang selang oksigen nasal kanul 2 tpm.
2. Sistem kardiovaskuler
DS : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit hipertensi, jantung ,

tidak ada oedem , tidak ada riwayat merokok.

DO : TD =140/80mmHg
N = 84X/Mmenit
S = 37°C
RR = 24x/menit

3. Sistem muskuloskeletal
DS : Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan , kadang kaki terasa

sakit saat berjalan

DO : mampu berjalan , kesadaran composmetis,
Kekuatan otot:
4. Sistem pernafasan 5555 5555
DS : pasien mengatakan pusing berputar.
5555 5555 bau
DO : -Nervus I = dapat membedakan
-Nervus II = lapang pandang luas.
-Nervus III , IV, VI = Dapat menggerakan bola mata.
-Nervus V =dapat mengunyah dengan baik.
-Nervus VII = dapat mengangkat ke dua alis.
-Nervus VIII = endengaran baik, terdapat keseimbangan tubuh

terganggu.
-Nervus IX, X = rangsangan menelan baik.
-Nervus XI = dapat menoleh ke kanan ke kiri.
-Nervus XII = Gerakan rendah baik.

5. Sistem gastrointestinal
DS = - tidak mempunyai alergi makanan.
- makan 3x sehari, ½ porsi.
- tidak ada gangguan mengunyah
- pasien mengeluh mual
DO = A = TB : 160 Cm
BB : 60Kg
IMT : 23,44
B= Hb : 9,5 g/dl (kurang )
HT : 29,8%(Kurang )
 C = keadaan umum lemas
D = Nasi rendah garam
6. Sistem imunitas
DS = Pasien mengatakan tidak ada alergi
tidak pernah transfusi darah
DO = tidak terdapat kemerahan dikulit
7. Sistem penginderaan
DS = tidak terdapat gangguan dalam penginderaan pendengaran dan tidak

ada gangguan pada mata.

DO =
8. Sistem endokrin
DS = tidak ada riwayat DM
--tidak mempunyai alergi
DO = GDS : 90, tidak terdapat kelenjar tiroid.
9. Sistem cairan dan elektrolit
DS = pasien mengatakan minum 1-1,5 liter/hari
DO = turgot kulit kering.
10. Sistem reproduksi
DS = psien mengatakan mempunyai anak 5, laki-laki semua, riwayat KB,

suntik, tidak mengalami keputihan.

DO = pasien tidak menstruasi/monopouse.
11. Sistem perkemihan
DS = pasien tidak merasakan nyeri saat BAK,tidak ada riwayat ginjal, tidak

kesulitan BAK.
DO = Urine warna kuning, khas amoniak, frekuensi 5x/hari.
Pengkajian tambahan
1. Pengkajian nyeri
P = saat bergerak
Q = Nyeri seperti berputar-putar
R = Nyeri dikepala tidak menjalar ke seluruh tubuh.
S = Skala 5
T = Nyeri timbul saat duduk
2. Pengetahuan
DS = pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
DO = pasien selalu bertanya, pasien tampak bingung.
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama : Roliyah
Umur : 72 tahun
No : 1617330329
Ruang : flamboyan 3
Tanggal pemeriksaan : 7 april 2016

pemeriksaan hasil Nilai rujukan Satuan metode

Hematologi
Leukosit 2,55 4.5-11 10ˆ3/µL Impedance
Eritrosit 3,64 4-5 10ˆ6/µL Impedance
Hemoglobin 9.5 14-18 g/dl Colorematic
Hematokrit 29.8 38-47 % A.Calculate
MCU 81.8 86-108 PL A.Calculate
MCH 26,1 28-31 PG A.Calculate
MCHC 31.9 30-35 g/dl A.Calculate
Trombosit 183 150-450 10ˆ3/µL Impedance
Golongan darah O
KIMIA
GDS 90 80-144 Mg/dl GOD-PAP
Ureum 38 10-50 Mg/d Modif
Creatinin 0.9 0.6-1.1 Mg/dl Jaffe
Cholesterol 172 <200 Mg/dl CHOD-PAP
Trigliserida 44 <150 Mg/dl GPO-PAP
Asam urat 2.8 2.4-5.7 Colorematic
SGOT 26 <31 µ/L IFCC
SPGT 18 <32 µ/L IFCC

Terapi
- Terpasang O₂ 2 tpm
- Infus RL 20tpm
- Injeksi Ranitidin 2x500mg 09.00 dan 21.00
- Injeksi Citicoline2x25mg 09.00 dan 21.00
- Injeksi Ondansetron 3x4mg 05.00 dan 13.00 dan 21.00
ORAL
- Betahistin 3x16mg
- Flunarizin 2x10mg
- EKG : NSR

NO Hari/tang Data fokus penyebab masalah TTD &

gal/jam Nama

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektian bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

sputum.
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial
3. Gangguan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nausea
 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai penyakitnya.
Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

spuntum
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nausea.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai penyakitnya.