CONTOH : FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENDURUAN
Jalan Blora No 8, Telepon (0356) 552180, Tuban (62363)

RENCANA TINDAK LANJUT UKM ESENSIAL

No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Lokasi Indikator

Jawab Kegiatan Keberhasilan
1 Kegiatan penjaringan Memeriksa siswa kelas 1 Programmer Programmer oktober SD/MI, Siswa SD terjaring
siswa kelas 1 SD, 7 SMP, kondisi SD, 7 SMP, UKS dan KRR UKS dan 2017 SMP/MTs, 100%
10 SMA kesehatan 10 SMA KRR dibantu SMA Siswa SMP dan
siswa baru, Staf SMA terjaring 100%
mendeteksi dini Puskesmas
siswa yang
mengalami
masalah
kesehatan.

Pelayanan kesehatan Meningkatkan Remaja usia Programmer Bidan dan Setiap Desa dan Semua remaja
remaja dengan pengetahuan 10-14 tahun, KRR Staf bulan sekolah mendapatkan
penyuluhan dan konseling remaja tentang usia 15-18 Puskesmas pelayanan
reproduksi tahun kesehatan remaja.
2 Gizi
Survei kadarzi dan Meningkatkan 198 KK Petugas Gizi Petugas Gizi April 2018 Desa Peningkatan
penyuluhan pengetahuan penggunaan garam
 masyarakat yodium.
tentang manfaat
garam
beryodium.
Masyarakat
berganti dari
garam grosok
ke garam
beryodium.
Pemberian tablet tambah Kurangnya Seluruh Petugas Gizi. Petugas Gizi. Februari Desa dan Tercakupnya
darah remaja putri. ketersediaan Fe remaja putri. 2018 sekolah pemberian tablet Fe
(diprioritaskan kepada remaja putri.
untuk bumil).
PMT bumil KEK Menurunkan 4 bumil KEK Petugas Gizi. Petugas Gizi. Mei 2018. Desa. Menurunnya angka
kejadian anemia kasus bumil KEK.
pada bumil Menurunkan angka
serta kasus BBLR.
menurunkan
BBLR
3 Upaya pengendalian Meningkatkan Balita Programmer Bidan MTBS, November KIA cakupan pemberian
penyakit Diare cakupan diare bidan desa di 2017 (MTBS), zinc pada diare
pemberian zinc polindes polindes balita 100%
pada diare
balita

Menertibkan pelaporan Penderita diare Polindes, Programmer Programmer November Puskesmas Target diare
diare balita balita Pustu, diare diare 2017 tercapai
terlaporkan Ponkesdes
4 Upaya pengendalian
penyakit ISPA
 Kalakarya tentang Meningkatkan Petugas klinis Programmer Bidan MTBS, November KIA cakupan penemuan
pnemonia pengetahuan ISPA bidan desa di 2017 (MTBS), pneumonia balita
petugas. polindes polindes 80%

Meningkatkan balita
cakupan
penemuan
3neumonia
balita
5 Upaya Pencegahan Memberikan Siswa Programmer Programmer April – Juni Puskesmas, Siswa SMP/SMA
PMS/HIV penyuluhan SMP/SMA HIV HIV 2017 SMP/SMA terpapar
pada Siswa penyuluhan HIV
SMP/SMA untuk 100%
mengurangi
risiko penularan
PMS
6 Upaya pengendalian Meningkatkan Seluruh Programer Programer Jika ada Rumah Angka bebas jentik
demam berdarah cakupan angka rumah di DBD DBD dibantu kasus DBD pasien DBD >95%
bebas jentik, wilayah kerja Kesling, dan Cakupan PE 100%
meningkatkan PKM bidan desa, sekitarnya
cakupan PE kader
7 Upaya Pelayanan
imunssasi

Sweeping imunisasi bayi Mewujudkan Bayi 0-11 Programmer Programmer Oktober Posyandu, UCi di 9 desa
desa UCI bulan imunisasi imunisasi, 2017 balai desa,
bidan desa kunjungan
rumah.
Pelaporan KIPI non serius Semua kasus Bayi 0-11 Programmer bidan desa Setiap Posyandu Adanya laporan
KIPI terlaporkan bulan imunisasi bulan dan KIPI non serius tiap
 Puskesmas bulan

8 Upaya Pencegahan dan Mewujudkan Semua Programmer Programmer April – Juni Semua Sekolah yang
Pengendalian Penyakit sekolah yang sekolah Promkes Promkes 2017 sekolah menerapkan KTR
Tidak Menular melaksanakan 30%
Kawasan Tanpa April – Juni
Rokok (KTR) Masyarakat Programmer Programmer 2017 Posbindu Penduduk usia >18
Mengukur kadar usia >18 Posbindu Posbindu, tahun diketahui
gula darah tahun bidan desa kadar gula darahnya
masyarakat usia 30%
>18 tahun
Posyandu Lansia Dalam 1 tahun, Lansia + Bidan Wahjuni Bidan desa Tiap bulan Desa 61% lansia
61% lansia pralansia mendapat
mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan melalui
kesehatan kegiatan posyandu,
kunjungan rumah,
dan kunjungan ke
puskesmas
Kesehatan lingkungan
Mengaktifkan klinik Meningkatkan Pasien Sanitarian Sanitarian September Puskesmas masyarakat tahu
sanitasi pengetahuan rujukan dari (Budi PU) (Budi PU) 2017 tentang kegiatan
masyarakat poli umum, UKM kesling
tahu tentang KIA, Gigi, P2
kegiatan UKM
kesling

Mensosialisasikan kepada Meningkatkan Masyarakat Sanitarian Sanitarian Tahun Puskesmas masyarakat tahu
masyarakat luas tentang pengetahuan (Budi PU) (Budi PU) 2017 dan desa tentang kegiatan
kegiatan UKM kesling masyarakat dan kader UKM kesling
terutama kegiatan tahu tentang
penyuluhan danpemberian kegiatan UKM
leaflet kegiatan kesling

Membuat RUK STBM Meningkatkan Masyarakat Sanitarian Sanitarian Tahun 9 desa Meningkatnya
pengetahuan (Budi PU) (Budi PU) 2018 pengetahuan
masyarakat msyarakat dan
tahu tentang kepemilikan JAGA
manfaat JAGA sehat
yang sehat

Melanjutkan kerjasama Agar pemberian Koramil Sanitarian Sanitarian Tahun Koramil Kerjasama masih
dengan koramil dalam bantuan jamban Kenduruan (Budi PU) (Budi PU) 2018 Kenduruan berlangsung
bidang perumahan dan untuk warga
sanitasi dasar dalam yang masih
bentuk bantuan jamban BABS dan tidak
mampu terus
terlaksana
PTM
Menambah jumlah Meningkatkan Desa Programmer Bidan desa Oktober Desa Terbentuknya
posbindu kunjungan PTM posbindu baru

Penyuluhan tentang Meingkatkan Wanita usia Programmer Bidan desa Desember Desa Jumlah yang
kanker cervix dan cakupan 30-50 tahun diperiksa meningkat
payudara pemeriksaan ca
cervik
KB
Pelayanan KB baru semua Semua PUS PUS Bidan Bidan desa Setiap Desa Target tercapai
metode yang belum ikut Rumisah akhir bulan
KB
Pelayanan peserta KB Semua PUS PUS Bidan Bidan desa Setiap Desa Target tercapai
yang mengalami yang mengalami Rumisah akhir bulan
komplikasi komplikasi
tertangani dan
masuk RR

Pemeriksaan HIV pada ibu Semua bumil Bumil Bidan Sri Bidan desa Setiap Desa Target tercapai
hamil diperiksa HIV Wahyuni dan analis lab akhir bulan
KIA
Pencapaian K4 masih Meningkatkan Bumil Bidkor Bidan desa Setiap 9 desa Semua ibu hamil
kurang cakupan K4 akhir bulan memeriksakan
kehamilan secara
rutin
Perkesmas
Kunungan rumah Meningkatkan Keluarga Susi Perawat/ Setiap Desa Tingkat kemandirian
tingkat rawan bidan desa bulan keluarga bisa
kemandirian mencapai IV
Promkes
Rumah tangga dikaji

Mengetahui,

Kepala UPTD PUSKESMAS KENDURUAN Penanggung Jawab PKP

H. AFNAN AGUS SANTOSA, S.Kep.Ns., MMKes dr. MUHAMMAD ATHO’IN NASHIR

NIP 19680103 198812 1 003 NIP 19880307 201504 1 001
CONTOH : FORMAT TINDAK LANJUT

PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS X
Jalan ...........................................................Telepon..........., Tuban (kode Pos)

TINDAK LANJUT ....................................

No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Lokasi Capaian Kegiatan
Jawab Kegiatan

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas X Penanggung Jawab..........................

................................................... ..........................................................
NIP.
CONTOH : EVALUASI TINDAK LANJUT NIP/NRPTT.

PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS X
Jalan ...........................................................Telepon..........., Tuban (kode Pos)
 EVALUASI TINDAK LANJUT ....................................

No Kegiatan Permasalahan Solusi/ Inovasi Keterangan

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas X Penanggung Jawab..........................

................................................... ..........................................................
NIP. NIP/NRPTT.