DIARE

Presentasi Klinis
Gejala diare adalah peningkatan frekuensi tinja, peningkatan volume tinja, dan penurunan
konsistensi tinja. Setiap proses yang meningkatkan frekuensi buang air besar atau volume
tinja membuatnya lebih longgar, karena penyerapan air yang bergantung pada waktu
bertanggung jawab atas konsistensi feses yang normal namun terbentuk. Infectious diarrheas
dibahas pada Bab 4. Bab ini berfokus pada aspek umum diare dan diare dari penyebab
lainnya. Penilaian subyektif pasien tentang buang air besar diwarnai oleh kebiasaan buang air
besar di awal. Seseorang dengan sembelit kronis, dengan buang air besar setiap 3 hari sekali,
mungkin menganggap tiga tinja lunak dalam sehari sebagai diare.
Sebaliknya, seorang individu dengan diet tinggi biasanya memiliki buang air besar dua kali
atau bahkan tiga kali sehari. Diare bisa akut (<durasi 2 minggu) atau kronis (> 4 minggu).
Diare akut biasanya disebabkan oleh penyebab infeksi. Penyebab paling umum noninfeksi
adalah efek samping obat. Ide yang paling sederhana adalah diare adalah karena terlalu
banyak sekresi atau tidak cukup penyerapan. Diare tiram (malabsorptif) disebabkan oleh
nutrisi yang diserap dengan malabsorbsi atau elektrolit yang kurang diserap yang menahan air
di lumen. Malabsorpsi terjadi ketika kemampuan untuk mencerna atau menyerap nutrisi
tertentu rusak dan dapat disebabkan oleh pencampuran yang tidak teratur (motilitas yang
berubah-ubah), insufisiensi pankreas (perubahan pencernaan), atau kerusakan pada enterosit
atau transporter permukaannya (penyerapan yang berubah). Th adalah jenis diare yang
berhenti saat pasien berpuasa. Hasil diare sekretori ketika secretagogues mempertahankan
tingkat peningkatan aliran cairan dari sel epitel ke dalam lumen saluran pencernaan. Ini jenis
diare yang tidak berhenti saat pasien berpuasa. Perbedaan fisiologis ini berguna baik untuk
diagnosis maupun terapi gangguan diare. Dalam kapasitas transportasi, usus kecil jauh
melebihi usus besar (karena luas permukaan sikat yang sangat besar). Penyebab kita,
menular, beracun, atau penyebab sekresi tinggi lainnya di usus kecil dapat mengatasi
mekanisme penyerapan di usus besar, mengakibatkan diare.

Etiologi
Aliran dalam saluran GI adalah keadaan mantap yang melibatkan sekresi cairan besar dan
penyerapan dari lumen GI. Setiap proses dikendalikan oleh faktor ekstrinsik dan intrinsik.
Penyimpangan halus dalam input atau output pada beberapa tingkat dapat menyebabkan diare
dengan atau tanpa malabsorpsi nutrisi. Dengan demikian, beban osmotik yang berlebihan,
peningkatan sekresi, atau resorpsi fluida yang berkurang dapat menyebabkan diare (Tabel 13-
7). Beban osmotik yang berlebihan pada saluran GI dapat terjadi dalam tiga cara yang
berbeda: melalui konsumsi oral osmol oral secara langsung, dengan menelan substrat yang
dapat diubah menjadi osmol berlebihan (misalnya, bila tindakan bakteri pada laktulosa
karbohidrat yang tidak dapat didiagnosis menghasilkan beban osmotik penyebab diare di usus
besar), dan sebagai manifestasi penyakit genetik seperti defisiensi enzim dalam pengaturan
diet tertentu (misalnya, konsumsi susu oleh individu yang kekurangan laktase). Sekresi
meningkat oleh sekretor darah atau intraluminal. Ini termasuk produk endokrin endogen
(misalnya, kelebihan produksi VIP oleh tumor), eksotoksin akibat konsumsi langsung
(misalnya keracunan makanan akut) atau infeksi (misalnya kolera), atau zat lumin GI
(misalnya asam empedu) yang merangsang sekresi. Penyerapan cairan, elektrolit, dan nutrisi
dapat dikurangi oleh banyak faktor, termasuk efek toksik alkohol dan kerusakan mukosa dari
agen infeksius dan dari sitokin dan agen prokinetik. Sitokin dilepaskan oleh sel kekebalan
dan sel lainnya (misalnya, sebagai respons terhadap infeksi). Agen prokinetik mempercepat
motilitas GI, sehingga mengurangi waktu yang tersedia untuk penyerapan nutrisi, cairan, atau
elektrolit yang diberikan. Akhirnya, gangguan inflamasi dan lainnya yang mengakibatkan
hilangnya lendir, darah, atau protein dari saluran pencernaan dapat diwujudkan sebagai diare.
Patologi & Patogenesis
Pengakuan subtipe patofisiologis sekretori (Tabel 13-9 dan 13-10) dan diare osmotik
menyediakan sarana untuk mendekati diagnosis dan terapi gangguan diare. Misalnya, diare
nonblood yang berlanjut tanpa asupan oral harus dilakukan karena mekanisme sekresi,
sedangkan diare yang berkurang saat asupan oral berkurang (misalnya pada pasien yang
menerima hidrasi intravena) menunjukkan penyebab osmotik / malabsorptif. Demikian juga,
kehadiran sel darah putih dalam tinja menunjukkan penyebab diare yang menular atau
menular, walaupun ketidakhadiran mereka tidak mengesampingkan penyebab tersebut. Dari
sekian banyak penyebab diare (Tabel 13-11), agen infeksius termasuk yang paling penting
karena menyebabkan penyakit akut, kadang-kadang mengancam jiwa yang patogenesisnya
cukup dipahami dan karena obat ini biasanya dapat diobati. Gejala diare yang disebabkan
oleh agen infeksi adalah karena toksin yang mengubah sekresi usus kecil dan penyerapan
atau invasi mukosa langsung. Bakteri penghasil toksin noninvasif biasanya patogen usus
kecil, sedangkan organisme invasif biasanya dilokalisasi ke usus besar. Diare yang
disebabkan oleh agen infeksius dibahas pada Bab 4. Bukti menunjukkan bahwa penyebab
diare yang menular dapat berinteraksi lebih intim dengan mekanisme kontrol sekretoris
normal daripada yang telah direalisasikan sebelumnya. Jadi, selain efek langsungnya pada
protein G yang mengendalikan sekresi Cl - ion di dalam kriptogram epitel usus kecil, kolera
mengaktifkan sistem saraf enterik untuk menyebabkan sekresi cairan dan elektrolit di usus
besar.

PENYAKIT RADANG USUS

Presentasi klinis
Penyakit radang usus dibedakan dari entitas infeksi dengan pengecualian: episode
mucopurulent berulang (yaitu, mengandung sel lendir dan sel darah putih) diare berdarah
ditandai oleh kurangnya budaya positif untuk patogen mikroba yang diketahui dan kegagalan
untuk merespons antibiotik saja. Karena penyakit ammatory bow yang ditandai dengan
eksaserbasi dan remisi, tanggapan yang baik terhadap terapi sulit untuk dibedakan dari remisi
spontan yang terjadi sebagai bagian dari riwayat alami penyakit ini.
Etiologi
Pemicu untuk penyakit ammatory bowel masih belum jelas. Ada dua bentuk penyakit
ammatory bowel kronis: Penyakit Crohn, yang bersifat transmural dan granulomatosa, terjadi
di manapun di sepanjang saluran GI, dan kolitis ulserativa, yang sangat ketat dan terbatas
pada mukosa kolon. Penyebab penyebab penyakit ammatory bow tidak diketahui meskipun
mengalami kemajuan dalam memahami patogenesisnya.
Patologi & Patogenesis
Risiko genetik dan faktor lingkungan diakui sebagai dua elemen kunci dalam patogenesis
penyakit ammatory bowel. Sebuah ledakan gen kerentanan yang baru dikenali untuk penyakit
Crohn dan kolitis ulserativa telah ditemukan melalui asosiasi genom. Penelitian ini dievaluasi
ribuan polimorfisme nukleotida tunggal (SNPs) pada ribuan pasien dengan penyakit
ammatory bowel dan membandingkannya dengan ribuan orang tanpa penyakit (kontrol).
Penelitian ini menemukan kelainan pada beberapa kategori gen kerentanan pada pasien
dengan penyakit ammatory bowel. Ini termasuk modulator fungsi kekebalan tubuh,
autophagy, dan fungsi epitel yang berpartisipasi dalam interaksi inang dan mikroorganisme.
Yang penting, risiko relatif sebagian besar gen kerentanan ini rendah (sebagian besar
memiliki peningkatan risiko penyakit berkembang sebesar 20-30%). Oleh karena itu,
kebanyakan orang yang memiliki alel risiko untuk penyakit ammatory bowel tidak
mengembangkan penyakit. Faktor genetik jelas bukan satu-satunya penyumbang penyakit
ammatory bowel. Banyak faktor lingkungan telah ditemukan untuk berkontribusi pada
perkembangan penyakit Crohn, termasuk mikroorganisme patogen (bakteri dan virus),
repertoar mikroba biota asli (mikrobiota), faktor makanan, merokok, tanggapan kekebalan
tubuh yang rusak, dan faktor psikososial. Selain itu, studi terbaru menunjukkan bahwa pola
aktivitas aspek-aspek tertentu dari sistem kekebalan tubuh selama periode neonatal sangat
mempengaruhi respon imun pada orang dewasa. Karena komposisi mikrobiota usus sebagian
besar ditransmisikan oleh ibu, Efek pada ibu dianggap sebagai faktor penyebab penyakit GI.
Spesifik, paparan awal terhadap mikrobiota usus mungkin merupakan komponen penting dari
patogenesis penyakit ammatory bowel. Usus normal mampu memodulasi tanggapan amunisi
frank terhadap pemboman konstan dengan antigen makanan dan mikroba di lumen. Proses ini
mungkin cacat pada penyakit Crohn, yang mengakibatkan ammasi infl yang tidak terkendali.
Ada minat yang cukup besar dalam peran sitokin, seperti interleukin dan faktor nekrosis
tumor, pada penyakit Crohn. Sitokin profi les dari kategori T H 1 dan T H 17 telah terlibat
dalam penyakit Crohn. Tikus kurang menghambat T H 1 sitokin interleukin-10 memiliki
sitokin T H 1 dan mengembangkan peradangan usus spontan. Antibodi monoklonal terhadap
faktor nekrosis tumor (TNF) mengurangi ammasi pada hewan dan pasien ini. Faktor serupa
dapat menyebabkan patogenesis kolitis ulserativa, termasuk infeksi, alergi terhadap
komponen makanan, respon kekebalan terhadap bakteri dan selfantigen, dan faktor
psikososial. Pada tikus, gangguan yang ditargetkan pada gen untuk reseptor sel T dan sitokin
IL-2 menghasilkan penyakit saluran GI yang menyerupai kolitis ulserativa. Dua bentuk
penyakit radang usus besar memiliki perbedaan karakteristik dan dalam banyak kasus banyak
tumpang tindih dengan cara presentasi. (Tabel 13-12).
Gambaran umum untuk semua bentuk penyakit ammatory bowel adalah ulserasi mukosa dan
peradangan pada saluran GI, yang tidak dapat dibedakan, sebenarnya, dari yang dapat terjadi
akut selama diare invasif. Faktor lain selain adanya produk gen kunci, termasuk agen
infeksius, tanggapan kekebalan host yang berubah, kerusakan usus yang diimunisasi, faktor
psikologis, dan faktor makanan dan lingkungan, dapat menyebabkan jalur kekebalan umum
yang tidak teratur.
Penyakit Crohn
Penyakit Crohn paling sering terjadi pada ileum distal. Namun, distribusi penyakit ini juga
dapat melibatkan usus besar atau kurang umum daerah saluran GI lainnya (termasuk rongga
mulut, kerongkongan, perut, dan usus kecil proksimal). Ciri khasnya adalah bahwa daerah
ulserasi dan ammasi terjadi secara terputus-putus dan melibatkan seluruh dinding usus.
Kekambuhan penyakit dapat terjadi di wilayah usus yang sebelumnya tidak terpakai dan
bahkan dapat melibatkan mesenterium dan kelenjar getah bening yang berdekatan.
Kombinasi ulserasi mukosa dalam dan penebalan submukosa memberikan mukosa yang
terkait dengan ciri khas "batu bulat". Perforasi, pembentukan stek, pembentukan abses, dan
penyumbatan usus kecil sering merupakan komplikasi penyakit Crohn, walaupun terjadi
kelainan pada kebanyakan pasien. Keterlibatan dinding usus secara penuh ketebalan bisa jadi
merupakan predisposisi komplikasi ini. Perdarahan Frank dari ulserasi mukosa bisa sangat
berbahaya atau masif, seperti proteinlosing enteropathy. Komplikasi penting lainnya adalah
kemungkinan peningkatan kejadian kanker usus.
Pasien dengan penyakit Crohn sering menampakkan gejala di luar saluran GI. Paling umum,
gangguan ammatory pada sendi (artritis), kulit (eritema nodosum), mata (uveitis, iritis),
selaput lendir mukosa mulut (aphthous ulcers of the bukccus mucosa) (sclerosing
cholangitis), dan hati (autoimun kronis hepatitis aktif) juga diamati pada pasien tersebut.
Gangguan ginjal, terutama nephrolithiasis, diamati pada sepertiga pasien dengan penyakit
Crohn, mungkin terkait dengan peningkatan penyerapan oksalat yang terkait dengan
steatorea. Amyloidosis adalah komplikasi serius penyakit Crohn, seperti penyakit
tromboemboli. Kedua komplikasi ini mungkin merupakan cerminan dari karakter sistemik
dari proses inflammatory. Pasien sering kekurangan gizi dan menunjukkan bukti keadaan
defisiensi hara.
Ulcerative Colitis
Berbeda dengan penyakit Crohn, ammasi pada kolitis ulserativa terbatas pada mukosa usus
besar dan rektum. Ini biasanya dimulai di persimpangan anorektal dan meluas secara
proksimal. Kolitis ulserativa dan penyakit Crohn serupa dalam presentasi (misalnya diare
berdarah dan malabsorbsi) dan setidaknya beberapa komplikasi (misalnya enteropati dan
kekurangan gizi protein), mencerminkan keterlibatan mukosa yang meluas di kedua entitas.
Dalam kedua kondisi tersebut, sel-sel inflamasi akut (neutrofil) terletak di dalam epitel crypt
(kriptitis) dan crypt lumen (abses crypt). Ada juga infiltrasi kuat sel peradangan kronis pada
mukosa. Namun, karena kolitis ulserativa umumnya terbatas pada mukosa, obstruksi,
perforasi, dan pembentukan fistula bukan komplikasi khas. Sebagian besar pasien memiliki
penyakit ringan, dan, seperti penyakit Crohn, beberapa pasien hanya memiliki satu atau dua
episode selama masa hidup mereka. Seperti penyakit Crohn, ada peningkatan risiko
adenokarsinoma kolon yang meningkat seiring dengan lama penyakit. Penyakit kronis juga
dapat menyebabkan kerusakan pada propagon muskularis, yang menyebabkan megacolon
beracun, daerah berdinding tipis yang berdinding tipis dan tidak bergerak pada area usus
besar yang rentan pecah. Pada mukosa, kerusakan kronis dan ulserasi dapat menyebabkan
jaringan granulasi berlebih yang menonjol ke dalam lumen usus (pseudopolip). Karena
tingkat respons yang bervariasi dan risiko efek samping yang tinggi, terapi dengan agen
imunosupresif seperti mercaptopurine dan azathioprine terbatas pada kasus yang gagal
merespons sulfasalazine dan glukokortikoid. Kolitis ulserativa dan penyakit Crohn dapat
digunakan untuk pengobatan remisi dini dengan agen antiinflamasi lini pertama seperti
sulfasalazine dan glukokortikoid. Penyakit Crohn juga merespons terapi yang menggunakan
antibodi monoklonal terhadap sitokin ammatory infl, TNF. Antibodi ini mengikat dan
menghambat sitokin ini. Baru-baru ini, terapi dengan antibodi monoklonal anti-TNF telah
digunakan pada pasien dengan kolitis ulserativa. Karena potensi komplikasi infeksi serius,
bahkan mengancam jiwa, obat ini hanya digunakan untuk kasus yang parah. Sejarah alami
kedua penyakit tersebut adalah periode remisi yang terganggu oleh penyakit aktif; Terapi
medis selama eksaserbasi diarahkan pada tindakan dan upaya suportif untuk menginduksi
remisi. Karena penyakit ini dapat kambuh kembali pada daerah reseksi di saluran GI yang
terlibat, manajemen operasi umumnya terbatas pada bantuan penyumbatan usus atau
peledakan usus yang mengancam jiwa.

PENYAKIT DIVERTIKULER
Presentasi klinis
Hampir 80% pasien dengan divertikula asimtomatik kecuali sembelit kronis. Dari mereka
yang mengalami gejala lain, presentasi yang paling umum adalah keluhan sakit perut bagian
bawah (divertikulitis) yang intermiten dan tidak dapat diprediksi. Fitur tambahan dari
presentasi tergantung pada dua komplikasi utama dari divertikula yang dikembangkan pasien.
Seorang pasien yang mengembangkan divertikulitis (lihat diskusi selanjutnya) dapat hadir
dengan demam dan dengan gejala dan tanda-tanda iritasi peritoneal (menjaga, mengurangi
kelembutan, tidak adanya suara usus). Seorang pasien yang mengalami perdarahan
divertikular dapat hadir dengan tinja berdarah terang atau tinja yang positif untuk darah
okultisme.

Etiologi
Diverticulosis diakibatkan oleh deformitas kelainan yang didapat di mana mukosa dan
submukosa terhambat melalui otot-otot yang mendasarinya (Gambar 13-22). Th adalah
penyakit kehidupan modern. Anehnya pada pergantian abad ini, hari ini mengonsumsi 30%
orang dewasa di populasi A.S. Kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia, mulai dari
sekitar 40 tahun. Studi epidemiologis menunjukkan bahwa konsumsi makanan dengan
kandungan sangat tinggi dan kurang berair, dengan meningkatnya prevalensi konstipasi
kronis, dapat menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit divertikular.

SINDROM IRITASI USUS BESAR

Sindrom iritasi usus besar adalah penyebab paling umum rujukan ke gastroenterologists. Hal
ini ditandai dengan kebiasaan buang air besar yang berubah dengan nyeri perut karena tidak
adanya proses patologis organik yang terdeteksi atau motilitas spesifik atau kelainan
struktural. Perubahan kebiasaan buang air besar, biasanya bergantian antara diare dan
konstipasi, adalah karakteristik utama sindrom iritasi usus besar. Nyeri perut, yang mungkin
disebabkan oleh kejang usus, juga umum terjadi pada semua pasien dengan sindrom iritasi
usus besar. Membengkak atau merasakan distensi abdomen adalah ciri umum lainnya. Gas
intraluminal dapat terjadi akibat menelan udara, mengurangi penyerapan gas, dan fermentasi
bakteri, walaupun penyebab sindrom iritasi usus besar tidak diketahui. Stres tampaknya
memiliki pengaruh yang besar terhadap gejala ini. Gejala sindrom iritasi usus besar sering
terjadi selama atau sebelum kejadian yang menegangkan, dan kejadian stres pada awal
kehidupan dapat menjadi predisposisi perkembangan sindrom iritasi usus besar.
Sebagian besar pemahaman kita tentang patofisiologi sindrom iritasi usus besar berasal dari
studi motilitas. Pada orang normal, kontraksi peristaltik dengan amplitudo tinggi terjadi 6-8
kali per hari. Pada pasien yang mengalami sembelit dengan sindrom iritasi usus besar,
frekuensi kontraksi peristaltik amplituda tinggi di usus berkurang dibandingkan dengan
subjek normal, menunjukkan bahwa konstipasi mungkin disebabkan oleh motilitas yang
berkurang. Hyperalgesia viseral juga dapat terjadi pada pasien dengan sindrom iritasi usus
besar. Pada pasien dengan sindrom iritasi usus besar, distensi usus besar dengan balon,
sampai tingkat yang tidak menyakitkan pada individu normal, dapat menyebabkan rasa sakit,
indikasi hiperalgesia viseral.
Sindrom iritasi usus besar adalah kelainan yang kompleks, dan penyebabnya kurang
dipahami. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan kelainan ini, termasuk
perubahan sensitivitas sistem saraf ekstrinsik dan intrinsik pada usus, yang dapat
menyebabkan sensasi nyeri berlebihan dan kontrol abnormal terhadap motilitas dan sekresi
usus. Perubahan keseimbangan sekresi dan penyerapan juga merupakan penyebab potensial.
Meskipun tidak ada peradangan usus besar yang kotor, ada laporan tentang adanya
peningkatan sel ammatory (limfosit) ke dalam usus besar individu yang diobati serta
penghancuran neuron enterik. Mikroba usus yang biasanya menghuni usus halus dan usus
besar juga bisa diubah, menunjukkan bahwa antibiotik dapat berperan dalam pengobatan
gangguan ini. Salah satu teori yang diajukan adalah bahwa sindrom iritasi usus besar
berkembang sebagai akibat dari peredaran ammasi interstisial dini dan terselesaikan. Pada
hewan percobaan, induksi amfibi intestinal menginduksi hiperalgesia viseral dan perubahan
motilitas dan sekresi usus yang berlanjut selama berbulan-bulan setelah ermisasi infl diatasi.
Mekanisme serupa dapat terjadi pada subset pasien yang mengalami sindrom iritasi usus
besar sebelum infeksi menyebabkan peradangan usus.