HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

Tgl/ CATATAN PERKEMBANGAN

Profesi
Jam S (Subjective) O (Objective)
Instruksi
A (Assessment) P (Planning)

02/10/ Pulmo S: Pasien laki-laki, 33 tahun, datang ke IGD dengan keluhan P: IVFD Ringer Laktat 28 tpm
2017 utama batuk berdarah yang dialami sejak 3 hari yang lalu. Batuk Drips Asam traneksamat 500 mg/8 jam/IV
(17.00) berdahak kental berwarna merah kecoklatan sebanyak kira-kira O2 via nasal kanul 2 lpm
2 sendok makan. Awalnya dahak berwarna kuning kehijauan N-acetylcystein tab 2x1
hingga menjadi coklat kemerahan. Batuk berdahak dialami
sudah 2 bulan terakhir. Sesak napas ada. Tidak nyeri dada. Rawat inap
Tidak demam, tidak nafsu makan, penurunan BB tidak Periksa Sputum 3 kali S-P-S
diketahui. Keringat malam diakui ada, dan mudah lelah. BAK Foto thorax PA (tidak harus)
lancar. BAB biasa.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat
penyakit sistemik lain tidak ada. Riwayat pengobatan tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama di keluarga ada yaitu saudara
pasien dan sedang menjalani pengobatan.
Riwayat merokok satu bungkus/hari selama lebih dari 10 tahun.
Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.

O: Keadaan Umum: sakit sedang/sadar/gizi kurang.

TD: 100/70 mmHg, N: 98 x/i, P: 26 x/i, S: 36,9 oC
Saturasi O2 97% pada suhu ruangan. Skala NRS: 0/10.
Mata: anemis (-), ikterus (-), pupil isokor ODS 2,5 mm
Leher: JVP: R+2 cm, pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris
Cor: S1/S2 murni regular, murmur (-)
Pulmo: bunyi napas bronkial, melemah di apex
ronki basah di apex paru kanan,
wheezing tidak ada
Abdomen: peristaltik normal, distended (-),
nyeri tekan/massa tumor (-), hepar dan lien: t.a.k
Extremitas: akral hangat, tidak ada ruam

A: Suspek Tuberkulosis Paru, Kasus Baru

03/10/ Pulmo S: Batuk berdarah tidak ada. Batuk berdahak berkurang. P: IVFD Ringer Laktat 28 tpm
2017 Warna dahak kecoklatan. Sesak napas berkurang. Tidak nyeri Drips Asam traneksamat 500 mg/8 jam/IV
(07.00) dada. Tidak demam. O2 via nasal kanul 2 lpm (bila sesak)
N-acetylcystein tab 2x1
O: Keadaan Umum: sakit ringan/sadar/gizi kurang. (BB: 50 kg) OAT 4-FDC Kategori 1: 1x3 tab
TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/i, P: 18 x/i, S: 36,9 oC Rencana perawatan 3 hari
Saturasi O2 99% pada suhu ruangan. Skala NRS: 0/10.
Mata: anemis (-), ikterus (-), pupil isokor ODS 2,5 mm
Leher: JVP: R+2 cm, pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris
Cor: S1/S2 murni regular, murmur (-)
Pulmo: bunyi napas bronkial,
ronki basah di apex paru kanan,
wheezing tidak ada
Abdomen: peristaltik normal, distended (-),
nyeri tekan/massa tumor (-), hepar dan lien: t.a.k
Extremitas: akral hangat, tidak ada ruam

Hasil Sputum SPS: 3+

A: Tuberkulosis Paru BTA (+), Kasus Baru, Fase Intensif