INSTRUMEN PENILAIAN

KELOMPOK PIK-R

JALUR PENDIDIKAN/JALUR MASYARAKAT *)

1. Nama Kelompok : ………………………………………………………………
2. Alamat Kelompok : ………………………………………………………………
RT. …… RW ……
Desa / Kelurahan ……………………
Kecamatan ………………………….
3. Jalur Kelompok : ………………………………………………………………
4. No. Telp Ketua : ………………………………………………………………
5. Alamat Email Ketua : ………………………………………………………………
6. Kelompok Berdiri tahun : ………………………………………………………………
(Dilampirkan SK)

No Uraian Penjelasan Skor Keterangan

1 SK Pembentukan Ada / Tidak
2 Sekretariat Ada / Tidak
3 Plang Kelompok Ada / Tidak
4 Sarana dan Prasarana
- Buku Administrasi Ada / Tidak
- Buku Pedoman Ada / Tidak
- Leaflet Ada / Tidak
- Lembar Balik Ada / Tidak
- Alat Peraga Edukatif Ada / Tidak
- Computer Ada / Tidak
- Laptop Ada / Tidak
- LCD Ada / Tidak
- Ruang Konseling Ada / Tidak
- Mading Ada / Tidak
- Struktur Organisasi Ada / Tidak
- Rencana Kerja Ada / Tidak
- Buku Lainnya Ada / Tidak Buku …………………….
Buku …………………….
Buku …………………….

5 Life Skill Ada / Tidak Apabila ada sebutkan :

…………………………..
…………………………..

Jumlah

Keterangan Nilai Ada Tidak

Skor 100 0
Jumlah Pendidik Sebaya : ………………………… orang
PS di orientasi Tingkat Provinsi : ………………………… orang
PS di orientasi Tingkat Kab/Kota : ………………………… orang

Jumlah Konselor Sebaya : ………………………… orang

PS di orientasi Tingkat Provinsi : ………………………… orang
PS di orientasi Tingkat Kab/Kota : ………………………… orang

Prestasi Ketua (Sertifikat Dilampirkan)

No Prestasi Ketua Tahun
1
2
3

Prestasi Kelompok (Sertifikat Dilampirkan)

No Prestasi Kelompok Tahun
1
2
3

Inovasi/Kreativitas Kelompok
No Inovasi/Kreativitas Kelompok Tahun
1
2
3

Kemitraan Kegiatan
No Kemitraan Kegiatan Tahun
1
2
3

Dukungan APBD
No Kegiatan Jumlah (Rupiah)
1
2
3
No. Ciri-Ciri Tahapan PIK Remaja Ada Tidak Skor
Dukungan dan Jaringan (Resources) Yang Dimiliki
1 Ruang Khusus (Sekretariat dan Pertemuan)
2 Papan Nama
3 Struktur Organisasi
a. Pembina
b. Ketua
c. Penanggung Jawab Administrasi
d. Penanggung Jawab Program atau Kegiatan
4 Pendidik sebaya yang dapat diakses
5 Lokasi (Mudah Diakses dan Disukai Remaja)
6 Konselor sebaya yang dapat diakses
7 Jaringan Kemitraan pelayanan medis dan non medis
8 Hotline atau SMS Konseling
9 Perpustakaan
10 Jaringan Dengan
a. Kelompok Remaja Sebaya
b. Orang Tua
c. Guru-Guru Sekolah
d. Pengelola PIK-Remaja Lain
e. Dan lain-lain
11 Organisasi Induk (Pembina PIK-Remaja)
12 Integrasi dengan BKR
Materi dan Isi Pesan (Asset yang diberikan)
1 TRIAD KRR : Menikah Usia Dini, Seks Seblum Nikah,
NAPZA
2 Pendalamam materi TRIAD KRR dan Pendewasaan Usia
Perkawinan (PUP)
3 Pemahaman tentang Kependudukan
4 Pemahaman tentang Ketahanan Keluarga
5 Pemahaman tentang Kesehatan Reproduksi
6 Generasi Berencana (GenRe)
7 Keterampilan Hidup (LifeSkill)
8 8 Fungsi Keluarga
Kegiatan yang Dilakukan
1 Kegiatan dilakukan di tempat PIK-Remaja
2 Kegiatan dilakukan dalam bentuk penyadaran KRR (KIE) di
tempat PIK-Remaja
3 Menggunakan media cetak atau elektronik
4 Menggunana Pencatatan dan Pelaporan sesuai dengan
formulir panduan PIK-Remaja
5 Kegiatan dilakukan di luar PIK Remaja
6 Kegiatan dilakukan dalam bentuk penyadaran KRR (KIE) di
luar PIK- Remaja
a. Sosialisasi dan dialog interaktif KRR melalui radio atau
TV
b. Press Gethering
c. Pemberian informasi KRR oleh pendidik sebaya kepada
remaja (seperti di pasar, jalanan, sekolah, masjid, gereja,
vihara, banjar, dll)
d. Seminar KRR
e. Road show ke sekolah, mesjid, gereja, vihara, banjar dan
lain-lain
f. Promosi KRR melalui TV, radio, surat kabar, majalah
 g. Pemberian informasi KRR dalam momentum strategis
(Pentas Seni, hari-hari besar nasional dan daerah, hari
keluarga nasional. Hari remaja, hari anti narkoba, hari
AIDS, kemah bakti Pramuka, dan gerakan penghijauan
h. Diskusi anti kekerasan dalam rumah tangga
i. Sosialisasi KRR bagi calon pengantin
j. Pemberian informasio KRR melalui mobil unit
penerangan
7 Melakukan konseling melalui sms, telpon, tatap muka dan
surat
8 Melakukan adviasi dan peromosi PIK-Remaja untuk
mengembangkan jaringan pelayanan
9 Melakukan kegiatan yang dapat menarik minat remaja
a. Pendamping kepada remaja penyalahgunaan NAPZA,
hamil di luar nikah dan HIV positif
b. Bedah film
c. Pelatihan penyiapan karir (membuat lamaran pekerjaan,
kursus bahasa inggris, browsing internet, dll)
d. Lintas alam atau outbond
e. Bimbingan belajar (Siswa SLTP dan SLTA)
f. Pendataan remaja yang mengalami resiko TRIAD KRR :
Menikah Usia Dini, Seks Sebelum Menikah, NAPZA
g. Studi Banding
h. Kegiatan ekonomi produktif (peternakan, pertanian,
menjahit, warung gaul, sembako, rental komputer,
pemberian les privat, pembuatan pin, salon dan lain-lain)
i. Olahraga (jalan santai, gerak jalan, bola volley, basket,
senam) dan kesenian (musik, drama, paduan suara, teater)
j. Presentasi pengalaman kegiatan KRR pada PIK Remaja
yang baru dibentuk
k. Aneka lomba (pidato, drumband, band, lukis, karoke,
karikatur, seni Islami, cerdas cermat, bedah kasus)
l. Kajian Islam
m. Pemberian penghargaan kepada pendidik sebaya dan
konselor sebaya
n. Jambore PIK-Remaja
o. Pelayanan pemeriksaan gigi dan konsultasi kecantikan
p. Integrasi kegiatan PIK Remaja dengan Pelayanan Dasar
q. Pengelola PIK-Remaja mempunyai akses dan jaringan
internet (jaringan tidak harus di dalam PIK-Remaja) atau
PIK Remaja telah memiliki jaringan internet sendiri.