1.

Menejeman keseluruhan pada skenario

Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh adalah terapi yang
menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik dan suportif dengan
waktu yang cukup lama.

a. Psikoterapi
Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi konginitif
dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung.Teknik utama
yang digunakan pada pendekatan behavior adalah relaksasi dan biofeedback.
Terapi Suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan,digali potensi-potensi yang ada dan
belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptsai optimal dalam fngsi
soasial dan pekerjaan.
Psikoterapi Berorientasi Tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar,
menilik egostreangth, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman
akan komponen komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan
sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai,
minimal kita dapat memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalm fungsi sosial
dan pekerjaan.
Sumber : BUKU AJAR PSIKIATRI
.
Pendekatan psikoterapeutik utama gangguan ansietas menyeluruh adalah terapi
perilaku-kognitif, suportif dan psikoterapi berorientasi tilikan. Pendekatan kognitif
secara langsung ditujukan pada distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku
ditujukan pada gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada
pendekatan perilaku adalah relaksasi dan biofeedback. Kombinasi pendekatan
kognitif dan perilaku lebih efektif daripada salah satu teknik yang digunakan secara
tersendiri. Terapi suportif menawarkan keamanan dan kenyamanan pasien walaupun
efektivitas jangka panjangnya masih diragukan. Psikoterapi berorientasi tilikan
berfokus pada membuka konflik yang tidak disadari dan mengidentifikasi kekuatan
ego.
b. Farmakoterapi
Karena gangguan bersifat jangka panjang, suatu rencana terapi harus dilakukan
dengan teliti. Tiga obat utama yang harus dipertimbangkan untuk terapi gangguan
cemas menyeluruh adalah buspiron, benzodiazepine dan selective serotonin reuptake
inhibitor (SSRI). Walaupun terapi obat untuk gangguan ansietas menyeluruh selama
6 hingga 12 bulan tetapi sejumlah bukti menunjukan bahwa terapi haruslah jangka
panjang mungkin seumur hidup. Sekitar 25% pasien kambuh dibulan pertama
setelah penghentian obat dan 60-80% kambuh pada perjalanan tahun berikutnya.
1) Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan obat pilihan untuk gangguan ansietas menyeluruh.
Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan
sampai mencapai dosis terapi. Terapi untuk sebagian besar ansietas berlangsung
2 hingga 6 minggu diikuti 1 atau 2 minggu untuk menurunkan dosis obat secara
bertahap sebelum dihentikan.
2) Buspiron
Buspiron adalah agonis parsial reseptor 5 HT dan efektif pada 60-80% pasien
dengan gangguan cemas menyeluruh. Data menunjukkan bahwa buspiron lebih
efektif mengurangi gejala kognitif dibandingkan mengurangi gejala somatik.
Kerugian utama buspiron adalah efeknya memerlukan waktu 2 – 3 minggu
untuk terlihat dibandingkan dengan efek ansiolitik benzodiazepine yang hampir
segera didapatkan. Penggunaan bersama benzodiazepine dan buspiron lebih
efektif untuk terapi kombinasi jangka panjang daripada kedua obat tersebut
secara tersendiri dengan menurunkan dosis benzodiazepine setelah 2 – 3
minggu.
3) Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
SSRI dapat efektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. Kerugian
SSRI yang menonjol terutama fluoxetine (Prozac) adalah bahwa obat ini
meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu SSRI sertralin (Zoloft)
atau paroksetin (paxil) adalah pilihan yang lebih baik. Dapat dianjurkan
memulai terapi dengan setralin atau paroksetin ditambah benzodiazepine
kemudian menurunkan dosis benzodiazepine setelah 2 hingga 3 minggu.
4) Venlafaksin
Venlafaksin (Effexor) efektif untuk mengobati insomnia, konsentrasi buruk,
kegelisahan, iritabilitas dan ketegangan otot yang berlebih akibat gangguan
ansietas menyeluruh.
 5) Obat lain
Jika terapi konvensional tidak efektif atau tidak seluruhnya efektif kemudian
diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk menyingkirkan komorbid seperti
depresi atau untuk memahami lebih jauh stress lingkungan pasien. Obat lain
yang telah terbukti berguna untuk gangguan ansietas menyeluruh mencakup
obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor beta-adrenergik dapat
mengurangi manifestasi somatik ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari
dan penggunaannya terbatas pada ansietas situasional seperti ansietas
penampilan. Nefazodon (Serzone) yang juga digunakan pada depresi telah
terbukti mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panik.

Guideline internasional terbaru dari GAD dipublikasikan pada Oktober 2008

melalui World Federation of Biological Societies of Psychiatry. Lini pertama terapi
untuk GAD adalah serotonin dan noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) atau
serotonin spesifik reuptake inhibitor (SSRI) atau pregabalin. Pertimbangan biaya
pengobatan tidak diberikan karena hal ini bervariasi di tiap negara. Obat yang disetujui
oleh pihak berwenang di Eropa untuk GAD, berdasarkan luas studi fase III, yaitu
escitalopram, venlafaxine, duloxetine, paroxetine, dan pregabalin. Pada tahun 2010,
Dewan Kesehatan dan Kesejahteraan Nasional Swedia menerbitkan pedoman yang
sama dengan menambahkan benzodiazepin sebagai pilihan pengobatan lini ketiga.
Cognitive Behavioural Therapy (CBT) juga merupakan pengobatan yang dianjurkan
untuk GAD, meskipun penelitian berjumlah kecil dan kualitasnya beragam. Lima puluh
persen dari mereka yang telah menyelesaikan pengobatan dan 40% dari mereka yang
memulai pengobatan dari penelitain dengan kontrol menunjukkan perbaikan fungsi.
Teknik CBT termausk psikoedukasi, penerimaan waktu untuk mengkonrol dan
mengendalikan kecemasan, dan saran bagaimana untuk mencegah kekambuhan,
terkadang konsultasi dimediasi internet. Penggabungan CBT dengan Farmakoterapi,
sebuah penelitian menemukan bahwa beberapa pragmatis pasien menerima tawaran
tambahan CBT, tetapi tidak ditemukan adanya manfaat yang dapat dibuktikan. Dengan
hilang timbulnya gejala GAD, para ahli berpendapat bahwa pasien harus tetap
melanjutkan pengobatan untuk setidaknya satu tahun jika didapatkan respon awal yang
baik dengan tujuan mengoptimalkan kesempatan untuk remisi. Efek samping obat
yang mungkin dapat terjadi akibat perubahan dosis, atau beralih ke prinsip-prinsip
farmakodinamik lainnya. Biasanya, bila kecemasan tidak tertangani, akan
berkonsekuensi penyakit kardiovaskular, diabetes II, episode depresi sekunder, dan
penyalahgunaan dengan alkohol, yang mempunyai risiko lebih besar daripada efek
samping obat yang serius. Sikap umum ini berkaitan dengan kehamilan, karena ada
juga konsekuensi bagi janin bila kecemasan ibu tidak diobati. Secara konservatif,
fluoxetine dan sertraline lebih disukai sebagai obat anti cemas pada kehamilan karena
obat-obat ini telah digunakan secara luas. Pasien GAD yang tidak berespon dengan lini
pertama pengobatan dapat diberikan benzodiazepin atau generasi tiga antipsikotik,
diantaranya quetiapine yang telah menunjukkan keberhasilan dalam beberapa
penelitian jangka pendek. Klinisi harus bergantung pada pengalaman klinis dalam
penggunaan lini ketiga, termasuk pemberian kombinasi tambahan belum cukup
dievaluasi dalam uji coba terkontrol. Psikiater di Eropa menemukan dari survey
terakhir bahwa banyak pasien telah mendapat resep benzodiazepin dari dokter lain,
padahal lini pertamanya adalah SSRI, SNRI atau pregabalin, hal ini perlu
dipertimbangkan hal apa yang menyebabkan untuk gagalnya respon terapi, seperti
penggunaan narkoba, gangguan kepribadian, dan tidak mengikuti aturan dosis