SURGE MANAGEMENT FOR CRITICAL CARE LEADERS/ MAAJEMEN

LONJAKAN UNTUK PEMIMPIN PERAWATAN KRITIS

Pengantar

Sebagai dokter dan / atau administrator yang sangat sibuk membaca teks ini
tentang manajemen organisasi, salah satu pertanyaan pertama yang harus Anda
tanyakan pada diri sendiri dan Anda mungkin sudah miliki, adalah mengapa saya
harus membaca bab ini, bencana jarang terjadi dan saya sudah memiliki masalah yang
cukup untuk khawatir tentang di lcu saya setiap hari? ' Sebenarnya ada dua kebenaran
dalam pernyataan ini, yang keduanya memberikan alasan yang sangat kuat mengapa,
sebagai pemimpin perawatan kritis, adalah penting bahwa Anda membaca bab ini dan
mengambil pemahaman yang komprehensif dan praktis tentang manajemen
manajemen kota

Mari kita perhatikan bagian kedua dari pernyataan pertama, bahwa Anda
memiliki kekhawatiran yang cukup di ICU Anda setiap hari. Mengingat bahwa di
banyak negara di seluruh dunia, ia beroperasi mendekati 100% kapasitas setiap hari
karena berbagai masalah termasuk kekurangan sumber daya manusia (staf), kendala
keuangan dan masalah aliran pasien. Situasi ini, dikombinasikan dengan sifat
perawatan akut di mana permintaan jasa berfluktuasi, kadang-kadang secara tidak
terduga, menghasilkan skenario umum di mana permintaan melampaui pasokan. Ini,
menurut definisi, adalah lonjakan. Titik utama adalah bahwa gelombang terjadi setiap
hari dan untuk memasukkan semuanya dari dua tambahan yang tidak terduga ATAU
ke penerimaan karena masalah intra-operasi sampai ke bencana korban massal.
muncul manajemen menyediakan kerangka kerja dan strategi untuk memungkinkan
provinsi lanjutan perawatan yang aman dalam semua situasi ini
 Kebenaran kedua dalam pernyataan itu adalah bahwa bencana jarang terjadi.
Namun, karena mereka jarang, banyak pemimpin kritis, bersama dengan banyak
administrator rumah sakit, hidup di bawah asumsi yang salah bahwa ketika bencana
terjadi, itu benar-benar hanya departemen darurat yang terkena dampaknya. Oleh
karena itu, inilah alasan mengapa sebagian besar rencana bencana rumah sakit sering
berfokus secara eksklusif pada perencanaan departemen darurat. Bahkan, setelah
peristiwa besar yang muncul, layanan rawat inap seperti perawatan kritis dan ruang
operasi / layanan bedah sering menghadapi dampak yang jauh lebih besar pada
layanan daripada departemen darurat. Bom transit London tahun 2005 memberikan
wawasan yang sangat baik ke dalam isu thud. selama kejadian ini Rumah Sakit
Kerajaan London menerima 195 korban, 7 di antaranya sakit kritis. ICU 16 tempat
tidur mereka dioperasikan pada hampir 100% kapasitas. Menanggapi insiden tersebut,
mereka membuka 8 tempat tidur ICU baru menggunakan unit perawatan pasca-
anestesi dan unit stepdown. Departemen darurat mengumumkan insiden besar pada
pukul 09:26 hari itu, pada pukul 12:40 mereka berdiri pukul 13.30, gawat darurat
terbuka untuk bisnis seperti biasa. Sementara itu dan bagi mereka yang sakit kritis
lamanya tinggal berkisar dari 6 OR hingga 22 hari (rata-rata 12,4 hari) dengan banyak
sesi tambahan di ruang operasi yang diperlukan selama berminggu-minggu untuk
mengikuti. Pengalaman serupa dijelaskan setelah Rhode.

Rhode Pulau malam kebakaran klub dan pemboman kereta Madrid. Bab ini
akan memberikan gambaran umum tentang manajemen termasuk tindakan-tindakan
penting yang harus dilakukan oleh pemimpin perawatan kritis dan mereka harus
melakukan advokasi di rumah sakit mereka. Kami akan mulai dengan konsep
membahas di muncul manajemen serta penggunaan lebih dari satu strategi respon ful,
ini akan diikuti oleh Tinggi Set selatan pencahayaan konsep-konsep kunci yang
berkaitan dengan muncul manajemen di daerah, termasuk koordinasi, komunikasi,
memicu untuk mengubah standar perawatan, mengalokasikan sumber daya yang
langka dan implikasi keuangan manajemen lonjakan. Untuk menggambarkan
bagaimana prinsip-prinsip ini dapat dikombinasikan dan Efektif Diimplementasikan,
studi kasus pengembangan dan pelaksanaan Program Manajemen kapasitas lonjakan
komprehensif di Ontario, Kanada, berikut SARS akan disajikan. Setelah membaca
bab ini Anda sebagai pemimpin perawatan kritis harus memiliki pemahaman yang
kuat tentang konsep-konsep utama dalam manajemen. Namun, untuk benar-benar
menguasai konsep-konsep ini seseorang harus menerjemahkan pengetahuan ke dalam
tindakan dengan menerapkan konsep-konsep dalam institusi Anda. Selanjutnya,
melalui kursus pelatihan adalah disponible: seperti Dasar-dasar Manajemen Bencana
dijalankan oleh Society of Critical Care Medicine (http: // Jose www.sccm.org/FCCS
dan Pelatihan / FDM / Higi Pages / FDM Sumber Daya aspx)

Lonjakan kapasitas dan strategi respon.

Definisi dan kerangka kerja konseptual

Kapasitas lonjakan adalah istilah luas yang berlaku untuk rangkaian fluktuasi
harian dalam permintaan layanan melalui keadaan luar biasa dan dari teknis hingga
pengaturan klinis dalam perawatan kesehatan [5-9] .Berikan rentang yang besar ini
untuk konsep operasi kapasitas lonjakan, tidak mengherankan bahwa ada variabilitas
besar dalam definisi yang ditawarkan untuk kapasitas yang muncul serta koleksi
penelitian dan publikasi akademis yang cukup heterogen pada topik ini. Meskipun
banyak cenderung fokus pada moderat hingga besar muncul dalam konteks bencana
atau pandemi, adalah penting bahwa konsep kontinum muncul tidak hilang sebagai
sistem dan proses. dan proses yang digunakan setiap hari untuk mengatasi lonjakan
kecil. Ukuran lonjakan, dalam hal besarnya peningkatan permintaan, hanya salah satu
faktor yang mempengaruhi.

Dampak dari lonjakan acara. Kursus waktu di mana gelombang terjadi adalah
penentu penting kedua dari dampak. sejumlah besar pasien yang datang dalam waktu
singkat menghadirkan tantangan yang lebih besar untuk mengelola daripada jumlah
pasien yang sama selama periode waktu yang lebih lama. lebih jauh, lebih lambat.
pada lonjakan yang ditetapkan dengan beberapa tingkat yang memperingatkan al
rendah untuk upaya persiapan dan mitigasi yang bertentangan dengan bencana tiba-
tiba-dampak. Akhirnya, meskipun jauh lebih umum, penting untuk diingat bahwa
situasi lonjakan tidak hanya hasil dari peningkatan permintaan. Mengingat bahwa
situasi lonjakan hasil dari disequilibrium persamaan pasokan / permintaan, penurunan
yang signifikan dalam penyediaan sumber daya juga dapat menyebabkan situasi
lonjakan relatif. Kehilangan tiba-tiba sumber daya dapat hasil dari peristiwa-peristiwa
seperti kegagalan sistem, kegagalan rantai pasokan, atau Wabah yang menyebabkan
penutupan tempat tidur atau bangsal, infeksi e .nosocomial atau SARS [II] karya yang
paling relevan untuk manajemen pembentukan konseptualisasi telah dilakukan oleh
Joseph Barbera dan rekan-rekannya (12, 13). Mereka menyoroti perbedaan penting
antara dua konsep penting, "kapasitas lonjakan" dan kapasitas lonjakan kemampuan
"lonjakan":

- Kapasitas lonjakan untuk menanggapi peningkatan jumlah pasien yang nyata.

- Kemampuan lonjakan untuk mengatasi kebutuhan medis yang tidak biasa atau
sangat khusus.

Definisi-definisi ini berfokus pada tujuan atau sasaran tindakan; Namun,

mereka tidak mengidentifikasi proses spesifik yang melaluinya. Dalam konstruksinya
yang paling sederhana, mekanisme untuk mengurangi lonjakan mengatasi baik
permintaan untuk layanan kesehatan atau pasokan layanan perawatan kesehatan.
Layanan perawatan kesehatan tergantung pada ketersediaan masukan yang diperlukan
staf, barang dan ruang. Dalam hampir semua kasus, faktor pembatas laju yang
sebenarnya adalah staf atau tingkat barang [14] Pendekatan untuk menurunkan
permintaan memerlukan dua komponen.

- Mengurangi tuntutan yang ada pada sistem di sana dengan kapasitas bebas
untuk respon yang muncul.
 - Mengalihkan tuntutan baru untuk layanan jauh dari sistem, sehingga
mencegah kebutuhan akan sumber daya

Ketika sumber daya menjadi keputusan langka tentang alokasi termasuk

prioritas dan penjatahan diperlukan yang merupakan proses triase. Triase dan alokasi
sumber daya akan dibahas secara terpisah di bagian selanjutnya dari bab ini. Di
bawah umur muncul intervensi yang melibatkan permintaan yang biasanya
melibatkan efisiensi operasional. Proses ini dimulai dengan memahami berbagai
sumber permintaan melalui pemetaan proses perjalanan pasien sakit kritis dalam
institusi Anda. Manajemen timbul kecil biasanya tidak memerlukan atau melibatkan
tindakan untuk mengubah sisi permintaan dari persamaan. Namun, dalam skala
sedang dan besar, upaya menurunkan permintaan, setidaknya untuk sementara, adalah
komponen penting dari strategi respons yang efektif.

Barbera menyatakan, degradasi yang dikendalikan (direncanakan dan

dipantau) dari layanan ketika kapasitas maksimum terlampaui adalah kegagalan yang
direkayasa 112] Pengaturan eskalasi Pengaturan eskalasi layanan ini melayani dua
tujuan, yang pertama adalah untuk melindungi kemampuan untuk menyediakan
layanan penting dengan mencegah kegagalan katastropik dari sistem dan kedua,
untuk membebaskan sumber daya untuk tanggapan. Contoh yang paling sering
dikutip adalah membatalkan pembedahan elektif. Ini sering merupakan respon lutut-
lerk yang lebih mudah untuk dioperasionalkan dalam suatu peristiwa besar yang tiba-
tiba terisolasi tetapi jauh lebih banyak daripada yang kompleks dalam situasi yang
berkepanjangan seperti pandemi 16 l. Ketika mempertimbangkan layanan apa yang
harus dikurangi, pertimbangan harus mencakup dampak potensial pada pasien,
potensi sumber daya penting yang disediakan oleh layanan, layanan mana yang dapat
diberikan di rumah sakit mitra potensial atau rumah sakit yang jauh dari acara
tersebut, dan akhirnya, kemampuan untuk memberikan layanan sama sekali ketika
secara signifikan pada standar perawatan terawat dalam praktek. Sebagai contoh,
membatalkan semua operasi elektif yang merupakan operasi sehari-hari, yang
dilakukan terutama dengan anestesi regional lokal atau dalam waktu akan melakukan
sedikit untuk meningkatkan ketersediaan ventilator atau kemampuan perawatan kritis.
Namun, menghentikan semua tetapi operasi jantung yang muncul akan menyediakan
sejumlah besar ventilator dan sumber daya perawatan kritis. daya untuk tanggapan.
Contoh yang paling sering dikutip adalah membatalkan pembedahan elektif. Ini
sering merupakan respon lutut-lerk yang lebih mudah untuk dioperasionalkan dalam
suatu peristiwa besar yang tiba-tiba terisolasi tetapi jauh lebih banyak daripada yang
kompleks dalam situasi yang berkepanjangan seperti pandemi 16 l. Ketika
mempertimbangkan layanan apa yang harus dikurangi, pertimbangan harus mencakup
dampak potensial pada pasien, potensi sumber daya penting yang disediakan oleh
layanan, layanan mana yang dapat diberikan di rumah sakit mitra potensial atau
rumah sakit yang jauh dari acara tersebut, dan akhirnya, kemampuan untuk
memberikan layanan sama sekali ketika secara signifikan pada standar perawatan
terawat dalam praktek. Sebagai contoh, membatalkan semua operasi elektif yang
merupakan operasi sehari-hari, yang dilakukan terutama dengan anestesi regional
lokal atau dalam waktu akan melakukan sedikit untuk meningkatkan ketersediaan
ventilator atau kemampuan perawatan kritis. Namun, menghentikan semua tetapi
operasi jantung yang muncul akan menyediakan sejumlah besar ventilator dan
sumber daya perawatan kritis. Namun, menghentikan semua tetapi operasi jantung
yang muncul akan menyediakan sejumlah besar ventilator dan sumber daya
perawatan kritisProsedur tertentu, seperti transplantasi jantung-paru, mungkin muncul
dan menyelamatkan jiwa, tetapi jika situasinya sedemikian rupa sehingga perubahan
dalam standar perawatan hanya memungkinkan untuk I: 4 pasca perawatan ICU.

Terbatasnya ketersediaan vasopresor tunggal, tingkat perawatan ini tidak

dapat mendukung prosedur intensif sumber daya semacam itu. Kunci untuk
mengalihkan tuntutan yang tidak penting untuk layanan dan mengurangi tekanan
pada institusi perawatan kesehatan adalah untuk mengidentifikasi titik-titik kontak
sebelumnya dalam keseluruhan sistem dan lembaga taktik pengalihan pada titik-titik
kontak. Ini membutuhkan lembaga-lembaga perawatan kesehatan untuk berpikir dan
melibatkan para mitra di luar tembok mereka sendiri. Di sisi penawaran, upaya-upaya
respons berfokus pada peningkatan jumlah sumber daya yang tersedia atau
memaksimalkan keluaran yang dapat diperoleh dari sumber daya yang ada.
Peningkatan jumlah sumber daya yang tersedia sering melibatkan peningkatan
akuisisi atau penimbunan. Bagaimana pun, ada kendala keuangan dan logistik yang
signifikan yang membuat penumpukan tidak praktis sebagai solusi tunggal untuk
mengelola lonjakan permintaan, sehingga diskusi yang mengikuti akan membahas
juga memaksimalkan output dari yang sudah ada. - sumber daya ing. Lebih lanjut,
banyak sumber es, di tingkat kebal staf, hanya tidak dapat ditimbun atau ac dalam
cepat quired [14 Meskipun keterbatasan ini lembaga dan must-have pekerjaan. Dalam
keterbatasan keuangan dan logistik yang mereka hadapi, untuk persediaan sumber
daya penting dalam persyaratan mereka untuk melaksanakan due diligence
Sayangnya, due diligence mengenai kesiapsiagaan darurat dari sepuluh sepuluh
diunggulkan oleh dewan rumah sakit. (15) Beberapa makalah yang sangat bagus
memberikan rekomendasi mengenai perlengkapan dan peralatan perawatan kritis
(barang) yang harus ditimbun untuk mempersiapkan jeda utama.

Untuk mengelola perawatan kritis muncul pemimpin harus tahu sumber apa
yang Anda miliki atau dia tersedia untuk mereka dan bagaimana untuk mengaksesnya
setiap saat, siang atau malam hari untuk. Kunci untuk mengidentifikasi apa yang
tersedia adalah memahami sistem rantai pasokan untuk institusi Anda dalam upaya
untuk mencapai penghematan keuangan banyak rumah sakit telah pindah ke sistem
manajemen rantai suplai tepat waktu atau tepat waktu. Dengan desain sistem seperti
meminimalkan kelebihan dengan di dalam sistem. Sementara sistem ini bekerja
dengan baik dalam rutinitas, ada situasi dan kerentanan yang signifikan dalam
manajemen (16-19) Timbunan penting dan sumber daya diperlukan untuk
mengkompensasi variasi permintaan layanan yang tiba-tiba. Langkah berikutnya
dalam membangun rencana untuk memperluas kapasitas staf, barang atau ruang
adalah untuk mengembangkan dan memelihara menjaga inventaris akurat yang
mendokumentasikan sumber daya apa saja yang tersedia. Inventarisasi ini harus
berbasis kriteria fungsional atau fungsional, bukan berdasarkan 'peran'. Misalnya,
inventaris staf harus mengidentifikasi perawat di mana saja di rumah sakit yang
memiliki keterampilan dan pengalaman kunci yang diperlukan untuk merawat pasien
yang sakit kritis, bukan hanya mereka yang telah melayani dalam peran perawat
perawatan kritis (18,20) Demikian pula, ketika mempertimbangkan ruang,
kembangkan inventarisasi lokasi saya di rumah sakit yang memiliki persyaratan
fungsional utama untuk menyediakan perawatan kritis: oksigen, hisap, gas medis,
outlet listrik, dan ruang untuk peralatan Akhirnya, ketika menyiapkan persediaan,
terutama peralatan . Penting untuk mengidentifikasi tidak hanya quipment yang saat
ini digunakan untuk perawatan pasien tetapi juga peralatan yang mungkin disimpan
atau digunakan untuk pelatihan yang dapat dimobilisasi untuk perawatan pasien
selama lonjakan.

Upaya respons untuk memaksimalkan potensi output dari sumber daya yang
ada membentuk inti dari apa yang kemudian disebut sebagai standar perawatan.
Karya-karya Rubinson 21-25 dan hicks (26, 27) telah secara signifikan memajukan
pemahaman mekanisme yang melaluinya. standar perawatan dapat diubah untuk
memaksimalkan layanan kesehatan selama lonjakan. Mereka menganjurkan
pertimbangan berbagai strategi untuk menggantikan, menyesuaikan, melestarikan,
dan menggunakan kembali barang, ruang dan staf untuk memperluas kapasitas
mereka. Sebagaimana dibahas di bawah ini, tingkat penyimpangan dari praktik
normal tergantung pada besarnya gelombang dan harus sebanding dengan
ketidaksesuaian permintaan dan pasokan sumber daya. Dalam minor muncul
modifikasi kecil untuk praktek biasa akan diperlukan, sedangkan dalam acara besar
yang muncul perlu perawatan massa kritis. (21) perawatan kritis massa adalah baik
model yang berbeda dan standar perawatan kritis dari apa yang dipraktekkan dalam
keadaan normal. hanya menyatakan, tujuan dari perawatan kritis massa untuk
menyediakan beberapa intervensi kunci (mereka yang berpotensi menyelamatkan
kehidupan) kepada banyak orang daripada memberikan intervensi intensif kepada
hanya beberapa. upaya untuk mengganti, menyesuaikan konservasi dan menggunakan
kembali bertujuan untuk mengurangi kesenjangan pasokan / permintaan ini. hanya
jika celah ini tidak dapat diatasi dengan strategi seperti itu bahwa triase harus
dilakukan. tantangan khusus yang dihadapi ketika menerapkan strategi respons yang
menambahkan juga masalah permintaan atau pasokan adalah cara mengukur
tanggapan dan menerapkan pemicu penyebaran. penskalaan pada sisi penawaran dan
permintaan terjadi dalam arah yang berlawanan tetapi harus didasarkan pada sumber
informasi umum dan pemicu terpadu. Persyaratan untuk mengukur respon berasal
dari prinsip etis proporsionalitas, yang menentukan bahwa tindakan untuk
mengurangi kekurangan sumber daya harus sebanding dengan tingkat kekurangan
yang diharapkan atau dialami (28, 29). Tersirat dalam diskusi tentang penskalaan dan
pemicu adalah kebutuhan akan kesadaran situasional dan jaringan komunikasi yang
efektif seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dua pendekatan umum untuk penskalaan
ditemukan dalam literatur yang dipublikasikan. Yang pertama adalah Hicks yang
membagi tanggapan menjadi "konvensional", -contingen, dan krisis "127] Pendekatan
skala ini sebagian besar bersifat deskriptif dan tidak memberikan input data spesifik
atau ambang batas yang menjadi dasar skala. adalah untuk membangun pemicu
berdasarkan sistem 6-tier (lihat Gambar. I) n / disebarkan oleh Barbera dan rekan-
rekan (13). Pemicu berdasarkan sistem tier, biasanya menetapkan ambang
berdasarkan sumber daya di wilayah geopolitik, kewalahan. keterbatasan pendekatan
ini, yang pertama, bahwa untuk mengenali bahwa ambang batas telah dicapai dan
kemudian untuk memicu pengumpulan data, analisis data dan kemampuan
komunikasi harus ada. suatu peristiwa pembatasan kedua adalah bahwa hal ini
cenderung untuk mengatur respon yang agak aktif dan proaktif. kepala kurva dalam
menanggapi kurva dalam menanggapi krisis.
Aksi & inisiatif utama.

1. Semua prakarsa harus mengenali sifat keadaan darurat sebagai rangkaian

dari kejadian sehari-hari biasa hingga peristiwa yang luar biasa. Dengan
demikian, pemimpin perawatan kritis harus mengembangkan sistem untuk
gelombang moderat dan besar yang membangun proses dan sistem yang
digunakan untuk mengatasi timbul kecil. Sistem yang berdiri sendiri harus
dihindari.
2. Pemimpin perawatan kritis harus berpartisipasi dalam koalisi atau struktur
kesehatan regional yang memiliki komite pusat, dijiwai dengan kesadaran
situasional yang memadai untuk mengkoordinasikan respon yang moderat
dan besar.
3. Jika keputusan mengenai de-eskalasi layanan diperlukan, keputusan
tentang layanan mana yang dapat / akan disediakan dan mana yang tidak
dapat diberikan harus didasarkan pada pertimbangan:.
- Konsekuensi untuk pasien menangguhkan atau menunda layanan
- persyaratan sumber daya dari layanan dan
- layanan mana yang dapat disediakan di rumah sakit atau rumah sakit
mitra yang potensial jauh dari acara tersebut, dan.
- kemampuan untuk menyediakan sumber daya dalam konteks standar
perawatan yang berubah. Kegiatan ini harus didukung di tingkat
nasional oleh masyarakat profesional mengembangkan klasifikasi
untuk memprioritaskan pasien.Jika memungkinkan, ini harus
didasarkan pada skema yang ada.
4. Pemimpin perawatan kritis harus bekerja secara kooperatif dalam koalisi
perawatan kesehatan mereka untuk memastikan bahwa di dalam wilayah
geografis atau antar wilayah, kapasitas untuk menyediakan layanan
esensial yang tidak dapat ditunda dipertahankan.
5. Para pemimpin perawatan kritis harus memastikan lembaga perawatan
kesehatan mereka telah menyiapkan rencana yang merinci pilihan untuk
menggantikan, mengadaptasi, melestarikan, dan jika perlu menggunakan
kembali persediaan penting yang mungkin menghadapi kekurangan
selama lonjakan. Kegiatan ini harus didukung oleh panduan ilmiah dari
organisasi seperti CDC dan FDA. Rumah sakit harus secara khusus
mempertimbangkan perencanaan untuk menggantikan, beradaptasi.
melestarikan dan menggunakan kembali berikut ini:
- Ventilator dan komponen (yaitu sirkuit, tabung endotrakeal)
- Antibiotik
- Sedatif dan analgesik
- Vasopressor / inotropik
- Oksigen,
- perangkat akses Vaskular (yaitu garis pusat garis PICC dan perifer
i.v.s)
6. Pemimpin perawatan kritis harus mempersiapkan pland di dalam institusi
mereka untuk mengubah standar perawatan untuk memperluas staf dan
sumber daya ruang, gion menggambar atas saran dari pria Task Force
pada Perawatan Kritis Massal yang merekomendasikan perawatan Kritis
harus terjadi di rumah sakit atau dirancang dan dilengkapi struc yang
sama. pande tures (misalnya fasilitas medis bergerak yang dirancang
untuk pengiriman perawatan kritis, rumah sakit hewan, atau pusat
prosedur bedah rawat jalan). Setelah ICU, unit perawatan pasca-anestesi
dan unit gawat darurat mencapai kapasitas, lokasi rumah sakit untuk
EMCC harus diprioritaskan dalam urutan berikut:
- unit perawatan menengah, unit step-down, dan suite prosedur
besar;
- unit telemetri;
 - bangsal rumah sakit Fasilitas non-medis harus diganti untuk
perawatan kritis hanya jika bencana merusak infrastruktur rumah
sakit regional dengan membuat rumah sakit tidak dapat
digunakan, dan jika evakuasi segera ke rumah sakit alternatif tidak
tersedia. Prinsip untuk model kepegawaian meliputi yang berikut:
- Tugas perawatan pasien untuk pengasuh

Kotak 2: karakteristik organisasi yang berkontribusi terhadap keberhasilan

koalisi.

Kerja sama antara mitra koalisi, yang diperkuat melalui perjanjian formal atau
perjanjian gotong royong, dan pembentukan tata kelola yang ditetapkan
- Ini memberikan dasar untuk pertukaran informasi, kerja sama dengan
pembagian sumber daya, dan koordinasi / distribusi ulang dari gerakan pasien
Kepemimpinan koalisi tingkat tinggi dan keterlibatan, dan komitmen anggota
terhadap organisasi
- sering dibangun di atas hubungan dan struktur yang sudah ada sebelumnya,
atau dengan memiliki sistem kesehatan yang 'dominan' mengatur kelompok.
Memiliki departemen kesehatan masyarakat Terlibat dalam koalisi, dengan
anggota lainnya yang berkontribusi sebagai sumber daya untuk kebijakan dan
pengambilan keputusan, dan untuk Memberikan Dukungan
- Facilitates kemampuan negara / pemerintah daerah untuk melaksanakan
kewenangan hukum untuk dukungan lokal jika Organisasi Kesehatan pandemi
TERJADI Geoyraphically fleksibel, dan termasuk sebagian besar, jika tidak
semua, organisasi lokal
Kotak 3: Karakteristik fungsional yang berkontribusi pada rencana sukses
koalisi bersama, dan kemudian berlatih bersama

Mengembangkan rencana komunikasi bersama-sama

- Mengembangkan protokol dan alat komunikasi umum.
- Bersama-sama tentukan strategi komunikasi back-up: radio ham, dll.
- Bekerja dalam hubungan masyarakat bersama;
- Lainnya Mengembangkan analisis kerentanan bahaya bersama-sama
Menyediakan satu sama lain dengan data dan informasi real-time, untuk
mengoptimalkan kesadaran situasional

Tindakan dan inisiatif utama

1. pemimpin perawatan kritis harus mendukung, mempromosikan dan
memfasilitasi pengembangan koalisi kesehatan di komunitas mereka, jika
struktur otoritas kesehatan regional formal tidak ada.
2. Promosikan formasi dan definisi pengaturan organisasi resmi koalisi
kesehatan, pemerintahan, dan kepemimpinan, jika mereka belum ada.
Kebutuhan ini harus bersifat informal pada awalnya tetapi upaya harus
dilakukan dalam jangka panjang untuk memformalkan hubungan ini. Melalui
memorandum of understanding atau kesepakatan saling membantu.
3. Promosikan dan fasilitasi koalisi kesehatan (lanjutan) pengembangan standar
dan protokol komunikasi yang ditetapkan, menggunakan alat yang mencakup
program berbasis internet, panggilan konferensi, kontak telepon, dan sarana
lain yang tersedia.
4. Kembangkan basis data elemen-elemen umum, termasuk informasi yang
akurat dan terkini tentang jumlah dan keparahan kasus, pemanfaatan dan
kapasitas ('ruang staf, dan hal-hal) dan informasi lain yang penting untuk
kesadaran situasional. Variabel-variabel yang dikumpulkan harus konsisten
 dari tingkat daerah hingga tingkat nasional dan akan berkontribusi pada
pembukaan gambaran informasi umum
5. Terus mempromosikan dan memfasilitasi keluarga koalisi kesehatan dan
kepercayaan. Kegiatan yang dapat melanjutkan misi ini termasuk: Mitra
koalisi bertemu langsung dan berbagi informasi kontak langsung dan andal.
Pengalaman telah menunjukkan bahwa kontak informal sangat efektif untuk
mengembangkan hubungan komunikasi di tengah-tengah krisis.
Organisasi komite dan / atau kelompok kerja perwakilan dari
organisasi anggota, dengan fokus khusus pada analisis kerentanan bahaya
(HAV) untuk muncul peristiwa. Memiliki tenaga ahli lokal yang tersedia
untuk konsultasi. dengan kendaraan komunikasi yang ditentukan, kepada
profesional perawatan kesehatan lainnya dalam koalisi, dan memiliki
panggilan konferensi terjadwal secara teratur untuk memperbarui semua yang
terlibat. Keduanya merupakan strategi yang direkomendasikan yang dipelajari
dari pengalaman selama epidemi SARS II, 34, 35.
Pertimbangkan untuk mengembangkan kelompok pendukung, atau
mekanisme pendukung lainnya, bagi para profesional perawatan kesehatan
dalam koalisi ketika menanggapi acara moderat atau lebih tinggi. Sekali lagi,
pengalaman sebelumnya dengan epidemi SARS menunjukkan bahwa krisis
menciptakan keadaan yang mengarah pada moral penyedia layanan kesehatan
(III.33, 35l)
6. Pada tingkat rumah sakit individu, terus mempromosikan kesiapan berbasis
rumah sakit tetapi juga mendorong integrasi komunikasi yang efektif. dan
perencanaan dengan anggota koalisi. Tantangan dan potensi masalah dalam
mengembangkan koalisi yang berhasil dicatat dalam Kotak 4. ini, pembiayaan
biaya keterlibatan koalisi mungkin yang paling signifikan, dan dibahas secara
terpisah di bagian selanjutnya.

Kotak 4: Tantangan untuk keberhasilan koalisi Kepekaan organisasi

- Kepercayaan yang tidak memadai antara organisasi anggota, yang harus
dikembangkan melalui pembentukan hubungan dari waktu ke waktu
- Berbagi informasi hak milik –
- Kurangnya pendanaan dan / atau kekurangan staf
Mungkin membutuhkan departemen kesehatan publik / badan hukum untuk
mendukung dan mengharapkan partisipasi yang setara dan adil. Pembiayaan
respons lonjakan. Biaya keuangan dari suatu bencana mungkin besar bagi
organisasi dan penyedia layanan kesehatan
- terutama tanpa sarana untuk membantu menjamin layanan staf, layanan
potensial berfungsi sebagai rumah sakit disinsentif untuk keterlibatan pro
lonjakan negara,
-

Pemicu yang muncul dan dukungan untuk standar perawatan yang berubah
selama gelombang sedang atau besar.

Trigon non Trigger untuk memulai standar standar perawatan yang diubah
(ASC) harus didasarkan pada volume pasien yang bertindak setiap saat dirawat di
rumah sakit, atau berisiko untuk dirawat. (permintaan) dibandingkan dengan
sumber daya yang tersedia (persediaan). Meskipun data ini adalah alter terfokus
pada tingkat rumah sakit individu, perspektif yang lebih luas dari informasi ini,
minimal

Pada tingkat koalisi regional, penting untuk menentukan kapan untuk

menerapkan ASC. Sebagaimana dibahas di atas, koalisi kesehatan regional
adalah kendaraan yang baik untuk memperoleh data penawaran dan permintaan
dan kemudian mengirimkan keputusan kembali ke rumah sakit yang terbagi.
Otoritas formal untuk membuat keputusan untuk menerapkan standar perawatan
yang diubah dipegang oleh lembaga pemerintah regional, negara bagian, atau
federal. Alasannya adalah kemungkinan mereka memiliki informasi yang cukup
tersedia melalui keterlibatan koalisi untuk membuat keputusan yang lebih baik,
dan karena mereka memiliki otoritas hukum untuk menerapkannya. Otoritas ini
sangat penting untuk memobilisasi sumber daya, dan dalam memberikan
dukungan untuk. profesional perawatan kesehatan yang akan memberikan
perawatan di lingkungan yang berubah.
Data yang dinilai mengenai pemicu untuk menerapkan standar perawatan berasal
dari empat negara yang telah secara formal mengembangkan protokol ASC atau
mempelajarinya (Colorado, Minnesota, Utah dan New York), Administrasi
Veteran, dari pekerjaan yang dilakukan di Ontario, Kanada, dan dokumen
diterbitkan dalam CHEST (14, 21, 23, 24, 28, 36-38). Tema umum dari
dokumen-dokumen ini menekankan urgensi dalam mengimplementasikan
standar perawatan yang berubah ketika

1. permintaan untuk layanan rumah sakit melebihi kapasitas rumah sakit yang
diberikan, dan / atau
2. ingkat peningkatan kasus begitu cepat sehingga ada risiko bahwa kapasitas
koalisi regional mungkin kewalahan

Pemicu teridentifikasi yang paling spesifik adalah peningkatan jumlah

rumah sakit yang menyatakan "dalam bencana ternal" (prosedur tertunda yang
elektif, penarikan staf, dll.) Atau peningkatan jumlah rumah sakit "terjadi
pengalihan ER" [21, 24] Keempat protokol negara bagian akan diaktifkan secara
besar-besaran, pandemi dalam contoh-contoh ini, dengan deklarasi darurat oleh
gubernur, sering kali bersama dengan Departemen Kesehatan negara bagian.
Pemicu untuk mengakhiri ASCs sama-sama tidak spesifik, dan kebutuhan untuk
Disorot Itu standar yang berubah perawatan akan end kembali ke Ketika kapasitas
Dengan keseimbangan kebutuhan.

Pertimbangan penting lainnya adalah perlindungan hukum bagi pekerja

yang seharusnya bertepatan dengan standar perawatan yang diubah. Tanpa
 ketentuan seperti itu, kewajiban penyedia layanan kesehatan mengenai
pembalasan hukum atau profesional untuk berlatihstandar perawatan dan / atau
triase yang diubah akan berfungsi sebagai disinsentif lebih lanjut untuk datang
bekerja dalam acara yang berpotensi muncul, terutama bencana acara-bio. Waktu
kapan untuk menerapkan ASCs adalah keseimbangan antara risiko aktivasi awal
sebelum kebutuhan yang jelas, dibandingkan aktivasi terlambat dan berpotensi
tidak sepenuhnya siap jika acara tersebut muncul. Mengingat potensi jeda waktu
yang diperlukan untuk kapasitas respons, pemicu yang sesuai paling awal harus
digunakan [33]

Tindakan & inisiatif utama.

1. Untuk memfasilitasi dampak menguntungkan terbesar dari standar perawatan

yang diubah, ASC harus dimulai pada titik paling awal di mana terdapat bukti
sistem perawatan kesehatan yang kewalahan, dan kemungkinan (semoga)
sebelum rumah sakit manapun masih kewalahan. Setiap komunitas lokal
mungkin terpengaruh secara berbeda, dan inisiasi standar perawatan yang
diubah dapat diimplementasikan berdasarkan wilayah, bila diperlukan
2. . Pemicu aktivasi regional 'keras' Asc selama suatu peristiwa adalah ketika
salah satu rumah sakit mendeklarasikan sebuah bencana internal '(seperti yang
dijelaskan di atas) atau menentukan bahwa ia memiliki sumber daya yang
tidak mencukupi untuk menyediakan rutinitas tanpa pindah ke standar
perawatan yang berubah. status.Ketika bahkan satu rumah sakit sudah penuh
dengan kasus sampai titik ini, semua rumah sakit koalisi regional dianggap
berada pada risiko yang akan segera terjadi. Rumah sakit harus diberi
wewenang untuk menerapkan standar perawatan secara internal untuk waktu
yang terbatas tidak lebih dari 24 jam.kekurangan otorisasi lebih lanjut diterima
dari pemerintah yurisdiksional.
3. Ketika salah satu kondisi di atas dipenuhi, kepemimpinan pemerintah di
tingkat federal, negara bagian dan lokal harus menyatakan keadaan darurat
 kesehatan masyarakat, untuk memfasilitasi dan mendukung sistem perawatan
kesehatan, untuk memberikan perawatan paling banyak kepada sejumlah besar
pasien.
4. Penyedia layanan kesehatan harus dilindungi dari konsekuensi profesional
atau hukum ketika memberikan perawatan dengan itikad baik selama keadaan
darurat kesehatan publik yang dinyatakan.
5. pemicu untuk mengakhiri standar perawatan yang harus diubah adalah ketika
rumah sakit dalam koalisi regional adalah perawatan normal, aman bagi
pasien dengan sumber daya biasa. Ini adalah kembali ke layanan normal juga
dapat diimplementasikan secara bertahap. Mirip dengan inisiasi standar
perawatan yang diubah, pemicu pengakhiran spesifik sulit untuk didefinisikan,
dan tidak ada praktik khusus yang spesifik yang dapat dikutip. Alokasi sumber
daya yang langka Ikhtisar Jika kekurangan sumber daya vital terjadi selama
bencana meskipun ada upaya untuk mengganti. Adaptasi, konservasi dan
penggunaan kembali, maka realokasi strategi harus digunakan. Pengarahan
harus digunakan untuk mengarahkan alokasi sumber daya tersebut untuk
mengoptimalkan efisiensi, mempertahankan etika etis, dan membantu jumlah
terbesar orang mungkin (I. Il) Triaging sumber daya yang langka memerlukan
dua elemen: - Memprioritaskan pasien untuk pengobatan -Perencanaan
sumber daya

Keputusan semacam itu harus dibuat dalam kerangka etika yang sehat.
Berbagai perspektif etis menginformasikan proses triase Mei, tapi perspektif
utilitarian yang biasa diterapkan agar paling menjaga etika Dalam distribusi, itu
adalah penting horizontal dan vertikal itu keduanya meraih ekuitas. ini artinya.
pasien yang sama diperlakukan sama dan tidak seperti pasien yang diperlakukan
secara berbeda. Mencapai standar etika seperti itu membutuhkan struktur dan
sistem yang tepat untuk diterapkan. Jenis protokol triase dapat dikategorikan
berdasarkan di mana mereka dimaksudkan untuk diterapkan. Protokol triase
primer digunakan dalam fase pra-rumah sakit, protokol triase sekunder dalam
protokol ER dan triage tersier digunakan dengan ealth di rumah sakit untuk
mengalokasikan pasien ke area perawatan definitif. Protokol triase primer dan
sekunder yang telah digunakan selama berabad-abad lalu dikembangkan sebagai
tanggapan terhadap insiden korban massal yang disebabkan oleh peperangan.
bencana alam dan bencana buatan manusia, misalnya, pemboman kapan atau
kecelakaan pesawat (12, 13). Kejadian semacam ini jarang menghasilkan volume
besar pasien yang membutuhkan perawatan kritis (I4) .Lebih jauh, sejak Perang
Dunia II perbandingan dan kontras protokol triase yang diusulkan. Pada beberapa
kesempatan, di masyarakat Barat telah ada triase dalam sistem perawatan
kesehatan sipil di mana ada kebutuhan untuk membuat keputusan yang
mengharuskan terapi yang mendukung kehidupan akan ditolak untuk beberapa
pasien. Dalam kebanyakan kasus, mengingat sifat terisolasi dari acara tersebut,
sumber daya tambahan dapat dikerahkan ke daerah yang terkena atau pasien
dipindahkan ke daerah yang tidak terpengaruh. tipe tertentu dari peristiwa, Seperti
pandemi Atin (misalnya HINI) dan insiden CBRN, lakukan, bagaimanapun,
memiliki potensi untuk menciptakan lonjakan permintaan untuk sumber daya
perawatan kritis berdampak wilayah geografis yang luas. Sisa dari diskusi akan
fokus pada pertimbangan triase adalah jenis peristiwa ini.
Meskipun banyak perhatian yang berkaitan dengan alokasi sumber daya
yang langka selama acara besar, Anda telah berfokus pada keputusan tentang
perawatan kritis (triage tersier), primer dan sekunder, dan triase juga akan
memainkan peran penting dalam respons terhadap kepastian besar.
Sebagaimana dibahas di bagian sebelumnya, ada kebutuhan untuk memiliki
layanan yang tidak penting untuk perawatan sebelum presentasi ke rumah
sakit, dan jika sumber daya di pra-rumah sakit dan departemen gawat darurat
menjadi langka, keputusan tentang bagaimana mengalokasikan sumber daya
ini juga akan diperlukan. Primer, sekunder dan tersier secara intrinsik
terhubung dan harus saling membangun untuk manajemen sumber daya yang
efektif untuk terjadi. Mengingat fokus dari teks ini pada perawatan kritis,
kami akan secara singkat membandingkan protokol triase tersier yang ada.
Pertama dari protokol triase tersier komprehensif diterbitkan pada
2006 oleh kelompok kerja dari komite perencanaan pandemi Ontario [15].
Protokol Ontario terdiri dari kriteria inklusi rinci, kriteria eksklusi,
kualifikasi minimum untuk bertahan hidup (MQS) dan alat prioritas
menggunakan skor SOFA. Kriteria eksklusi dan MQS bertujuan untuk
mengidentifikasi pasien dengan tingkat kelangsungan hidup rendah (<50%)
1 atau 2 tahun bahkan jika mereka menerima perawatan kritis, terutama
dalam menghadapi standar perawatan yang berubah. Protokol ini telah
membentuk dasar bagi sebagian besar protokol pandemi yang telah
dikembangkan secara internasional dan nasional termasuk di New York,
Colorado, Utah, memberikan thcare Alaska, Hanya nāma untuk review
beberapa. Ontario juga disediakan protokol untuk review dasar protokol
triase dikembangkan Oleh Satuan Tugas Critical Mass Yang Perawatan
Ontario dielaborasi Protokol dengan memberikan disetor Mengenai
Infrastruktur Yang diperlukan untuk review mendukung Sistem triase
memberikan pemicu Yang disarankan untuk review memulai triase [16]
Sebuah Kelompok di Minnesota Yang dipimpin Oleh Hicks also
memberikan Mengenai panduan alokasi Selama Pandemi ventilator (17).
Kelompok ini juga menggunakan skor SOFA; Namun, mereka Harus
merekomendasikan bahwa mereka untuk review dipertimbangkan Perawatan
Kritis, Pasien itu harus diujicobakan terhadap semua yang sebelumnya saat
ini pasien berada di icu. penyanyi menyajikan tantangan logistik meminta
selain informasi dari yang sangat sofa dengan wajah berbeda skor dari
bagaimana sofa divalidasi wajah. protokol ontario mencoba mencocokkan
Penerapan untuk review skor di mana SOFA dengan besarbesaran wajah
Berasal. Kontribusi pagar signifikan dari pendekatan minnesota adalah
penggunaan penerapan kriteria eksklusi yang berjenjang karena Sumber
Daya Semakin langka. Pendekatan Berjenjang menyediakan Metode
Penyanyi konkret through mana resortions untuk review dapat
diseimbangkan menyesuaikan tingkat sumber daya kekurangan. Hal
penyanyi dengan konsisten filosofi yang direkomendasikan dalam beberapa
protokol memberi triase Ontario terbaru bagian yang telah dikembangkan
oleh gatra penyanyi ke hearts memasukkan pendekatan adaptasi Dari mereka
Protokol Ontario.
Meskipun kemajuan ini dalam mengembangkan protokol rancangan
baru-baru ini, kemampuan untuk melakukan triase, terutama triase tersier, di
sejumlah besar kendala yang berarti dan dapat diatasi Berpotensi facesa
muncul. Pertama, sementara banyak protokol triase tersier Apakah
dikembangkan oleh ekstrapolasi dari bukti penelitian Mana Eksis, secara
keseluruhan, seperti triase utama paling [12] protokol, protokol triase tersier
tidak ketat berbasis bukti dan hanya di tahap awal pengujian. Hasil awal dari
sebuah studi percontohan kecil (yang sering ditinjau untuk publikasi di
Critical Care) menunjukkan hasil yang menjanjikan dari kemampuan
protokol triase Ontario untuk mengidentifikasi pasien yang paling mungkin
memperoleh manfaat dari perawatan ICU dan untuk memobilisasi sumber
daya. Namun, penelitian ini juga mengungkapkan bahwa modifikasi lebih
lanjut dari protokol diperlukan untuk meningkatkan sensitivitas dan
spesifitasnya. Kendala utama kedua adalah kurangnya infrastruktur yang
diperlukan untuk mendukung proses triase yang etis dan efektif dalam sistem
perawatan kesehatan sipil [18]. Ini termasuk kebutuhan untuk memiliki
sistem atau proses untuk melatih petugas triase, mencapai kesadaran
situasional, memodifikasi protokol yang diperlukan berkomunikasi
perubahan dan memantau hasil triase (16) Ketiga, proses hukum untuk
membuat ini. ) perlindungan bagi petugas triase diperlukan. Tidak ada
Yurisdiksi telah sepenuhnya ditangani ini masalah hukum belum.
 Terlepas dari apakah pada proses triase formal di tempat, jika
kekurangan sumber daya terjadi, keputusan alokasi akan dibuat. Namun,
tanpa proses Standar keputusan ini tidak mungkin Ketidakadilan yang
dihasilkan dari keputusan ini memiliki risiko merusak kepercayaan publik
dalam sistem perawatan kesehatan dan dapat menyebabkan runtuhnya sistem
perawatan kesehatan selama waktu yang paling dibutuhkan [18].
Aksi & inisiatif utama

1. Harus dilakukan triase, pemimpin perawatan kritis harus memastikan

koordinasi proses triase terjadi di tingkat negara bagian. Koalisi perawatan
kesehatan tidak dapat memiliki tingkat kesadaran situasional yang cukup luas
untuk membuat keputusan independen mengenai inisiasi atau koordinasi triase.
2. Pemimpin perawatan kritis harus bekerja dengan pemerintah negara bagian
(atau nasional) mereka untuk mengembangkan rencana untuk triase
menggunakan protokol yang dikembangkan melalui Task Force pada proses
kolaborasi Mass Critical Care, dan undang-undang negara mereka yang ada,
untuk mengimplementasikan protokol. Rencana ini harus mencakup
mekanisme untuk mengatasi masalah infrastruktur triase dan masalah tanggung
jawab petugas triase. Infrastruktur harus mencakup proses untuk meninjau
secara sistematis keputusan petugas triase oleh komite peninjau untuk
memastikan bahwa ketidakadilan tidak terjadi dan mengevaluasi hasil pasien
untuk memodifikasi protokol triase jika diperlukan.
3. Komite alokasi yang dibentuk oleh koalisi kesehatan untuk mengawasi alokasi
sumber daya harus berhubungan dengan triase pusat tingkat negara bagian
memberikan komite informasi untuk memasok dan permintaan atau sumber
daya status panitia triase dan berkomunikasi arahan dari triase negara untuk
anggota koalisi.
4. Perawatan Kritis Harus dijatah hanya setelah semua upaya di augmentation
Telah melebihi atau tingkat 6 (lihat Gambar. 1) telah tercapai terlampaui.
5. Para pemimpin perawatan kritis harus memastikan lembaga perawatan
kesehatan mereka mengembangkan rencana manajemen lonjakan yang
mencakup intensivist senior yang bertindak sebagai petugas triase dan tim
untuk mendukung petugas triase. Sebelum kekurangan sumber daya yang
terjadi, peran dari intensivist senior ini harus mengkoordinasikan pemanfaatan
sumber daya (penerimaan dan pembuangan ICU) di seluruh unit perawatan
kritis yang diperluas dalam suatu institusi, yang ditetapkan sebagai bagian dari
tanggapan EMCC. Individu ini harus tetap bebas dari tanggung jawab klinis
langsung sehingga dia dapat mempertahankan tingkat objektivitas dan tersedia
untuk berhubungan ketika diperlukan dengan kelompok manajemen darurat
rumah sakit di pusat operasi darurat

Membiayai biaya perawatan kesehatan selama keadaan darurat.

Pembiayaan perawatan kesehatan dari sebuah bencana mempunyai

banyak implikasi untuk semua rekomendasi di sini termasuk. Biaya perawatan
bencana pada saat yang paling utama muncul, terutama peristiwa
berkepanjangan seperti pandemi, kemungkinan besar akan menjadi besar bagi
rumah sakit, perawatan kesehatan organisasi, dan profesional perawatan
kesehatan, dan sering menjadi 'gajah di kamar ketika membahas bencana.
Biaya termasuk menyediakan perawatan untuk populasi yang jauh lebih besar,
banyak yang mungkin tidak diasuransikan, dan menghabiskan sumber daya
yang jauh lebih besar dalam prosesnya. Biaya kemungkinan sebelumnya dari
layanan yang menghasilkan pendapatan, seperti operasi elektif [39] .Selain itu,
dokumentasi layanan yang biasa selama keadaan darurat mungkin telah
menurun secara negatif, dalam rangka untuk fokus pada livery baru dari peduli.
Meskipun organisasi perawatan kesehatan tidak didorong oleh semangat dan
cinta mereka untuk merawat pasien mereka, tidak adil untuk meminta tanggung
jawab finansial kepada mereka juga. Lebih jauh lagi, gagal untuk mengatasi
masalah yang paling penting ini secara kriminal mereka yang secara etis paling
terdorong untuk bertindak dan berpartisipasi dan insentif bagi orang lain yang
mungkin mencari peluang untuk berpartisipasi lebih sedikit, atau tidak sama
sekali. Masalah ini ditangani dengan baik oleh Badan Riset Perawatan
Kesehatan dan Kualitas

Tindakan & inisiatif

Utama para pemimpin perawatan kritis harus bekerja dengan tingkat

pemerintah yang sesuai untuk mengembangkan rencana untuk mengkompensasi
rumah sakit, organisasi perawatan kesehatan dan penyedia layanan kesehatan
selama waktu darurat kesehatan yang dinyatakan secara resmi berlaku. Suatu
pendekatan yang mungkin adalah sebagai berikut:

- Tarif harian yang sama dengan pendapatan harian rata-rata dokter untuk
365 hari sebelumnya tepat sebelum deklarasi darurat dihitung.

- Tarif harian ini akan memulai hari deklarasi darurat, dan akan terus
berlanjut sampai hari deklarasi dihentikan. Jika rumah sakit, organisasi
perawatan kesehatan atau penyedia layanan kesehatan terus menagih dan
mengumpulkan untuk layanan yang diberikan, layanan ini akan tunduk
pada semua dokumentasi dan persyaratan peraturan yang biasa dan
standar

Conciusion

Bab ini telah menekankan pertimbangan kunci dalam manajemen

yang muncul. Barang, staf dan ruang. Agar harus berhasil bangkit, seseorang
harus mengelola episode lisequilibrium dalam keseimbangan permintaan
pasokan. Komponen utama untuk setiap tanggapan adalah komando dan
kontrol, komunikasi dan pemanfaatan untuk pendekatan terukur untuk
mengelola gelombang kecil hingga besar. Bagian terakhir dari bab ini
menyajikan studi kasus untuk menggambarkan bagaimana konsep-konsep ini
telah diterapkan dalam satu yurisdiksi.
Studi kasus: rencana manajemen kapasitas Surge di Ontario

Latar Belakang Untuk perencanaan, perencanaan untuk masuknya

tiba-tiba pasien dan membutuhkan perawatan mendesak atau muncul telah
difokuskan pada perencanaan pandemi atau mempersiapkan untuk bencana
berskala besar. Dampak dari proses penyakit infeksi yang menyebar luas
seperti akut parah

Respiratory syndrome (sars) dan hini telah menyoroti potensi kelemahan

dalam sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan yang disebabkan oleh
kurangnya koordinasi layanan perawatan kritis di rumah sakit dan lintas
wilayah. Ketidakmampuan masing-masing rumah sakit dan sistem perawatan
kesehatan untuk merespon secara tepat terhadap lonjakan aktivitas, atau
tuntutan mendadak terhadap layanan, mengganggu akses ke perawatan pada
populasi pasien yang dapat diakses secara tepat waktu. Terlebih lagi,
pelanggaran dalam apa yang seharusnya menjadi rangkaian perawatan yang
berkesinambungan antara masyarakat, unit gawat darurat, unit perawatan
kritis dan bangsal rumah sakit menjadi sangat jelas

Laporan Akhir dari Ontario Critical Care Steering Committee (40)

mengakui untuk mengembangkan sistem untuk mengakomodasi lonjakan
ini dalam perawatan kritis. Komite ini dibentuk dan laporan dibuat
sebagai tanggapan atas pelajaran yang didapat dari wabah lokal SARS.
Laporan ini memberikan garis ke sejumlah rekomendasi utama untuk
membuat perbaikan dalam sistem secara keseluruhan. Selama SARS,
menjadi jelas bahwa ada tantangan dalam menangani peningkatan akut
pasien yang sakit kritis, beberapa di antaranya membutuhkan perawatan
dan isolasi khusus, dan dampak dari hal ini nantinya pada layanan pasien
lainnya (34, 35). Ada kurangnya pendekatan yang berprinsip, tidak hanya
antara unit perawatan kritis, tetapi bahkan di dalam rumah sakit, untuk
memunculkan perencanaan kapasitas. Stantdardisation dalam proses,
bahasa dan komunikasi ketika berhadapan dengan jenis peningkatan ini
atau dalam volume pasien. Disadari bahwa ada cara yang lebih baik untuk
menangani peningkatan permintaan akan layanan perawatan kritis dan
mengembangkan rencana yang akan membantu meminimalkan dampak
pada layanan pasien lainnya
Inti untuk mengatasi masalah perencanaan kapasitas yang muncul
adalah memiliki pemahaman dan kesepakatan tentang definisi yang
muncul. Dalam Laporan Akhir dari Komite Pengawasan Kritis Ontario,
definisi untuk manajemen kapasitas yang muncul dikategorikan ke dalam
kemunculan kecil, gelombang sedang dan kemunculan besar. Sebagian
kecil muncul didefinisikan sebagai peningkatan permintaan untuk layanan
dalam rumah sakit individu hingga 15% di luar kapasitas operasi normal.
Acara ini dapat dikelola dalam sumber daya rumah sakit individu untuk
pasien
Waktu singkat Jika kejadian pencetus muncul lebih lama dari 48 jam,
atau kemampuan untuk merawat pasien dengan aman dikompromikan,
respon lonjakan yang moderat akan dinyatakan. Dalam moderat muncul
peningkatan permintaan untuk layanan perawatan kritis tanpa di luar
respon rumah sakit indeks dan membutuhkan respon regional dari
sekelompok rumah sakit. Muncul utama adalah peningkatan permintaan
yang luar biasa tinggi. Sumber daya di tingkat regional kewalahan dan
respons tingkat provinsi diperlukan.

Kunci muncul elemen manajemen kapasitas dalam rencana Ontario

Unsur-unsur berikut membentuk platform kunci dalam kapasitas
perencanaan dan aplikasi yang konsisten diperlukan untuk sukses di
semua tingkat menanggapi acara lonjakan (lihat Gambar.2)

- Manajemen: Ini mengidentifikasi orang tersebut atau delegasi dalam

posisi tingkat manajemen yang memiliki akuntabilitas untuk
mengawasi acara. Mereka mampu mengoordinasikan aktivitas dan
memastikan bahwa proses yang telah ditetapkan sebelumnya
diberlakukan untuk respons tingkat sistem yang akan dilakukan.
- Sumber daya manusia: Penting untuk membuat katalog tidak hanya
berapa banyak anggota staf yang tersedia untuk bekerja, tetapi juga
untuk mempertahankan daftar keahlian mereka. Selama gelombang,
acara ini menjadi Manajemen

Proses Surut Sumber daya manusia

kesehatan

Peralatan dan teknologi

Ruang fisik alternatif

Unsur- unsur kunci dari rencana manajemen Ontario surge (dari secretariat
perawatan kritis, kementerian kesehatan Ontario dan perawatan jangka
panjang.
 Berguna untuk menginformasikan model kepegawaian, memastikan
penggunaan yang efisien dan maksimum dari seluruh keterampilan yang
tersedia.
- Ruang fisik alternatif: Untuk dapat melenturkan di atas kapasitas
operasi normal, adalah kunci untuk mengidentifikasi ruang fisik apa
yang tersedia dan sesuai untuk pasien.
- Peralatan dan teknologi: Setelah ruang fisik diidentifikasi maka
penting untuk mengetahui peralatan apa yang tersedia untuk
memantau dan merawat pasien dengan aman.
- Memunculkan proses: Ketika semua perencanaan, pengambilan
inventaris, pemetaan aliran dan algoritma pengambilan keputusan
sudah ada, penting untuk mengetahui bahwa proses yang benar dibuat
untuk memastikan bahwa rencana tersebut benar-benar dapat
beroperasi ketika diperlukan.
Kunci muncul prinsip-prinsip tanggapan dalam rencana Ontario.

Terlepas dari besarnya acara, ada prinsip-prinsip kunci yang harus dijalin
dengan rumit dalam perencanaan yang dilakukan sebagai persiapan untuk
menanggapi kebutuhan Tanpa memasukkan prinsip-prinsip ini
keberhasilan mereka menanggapi kebutuhan pasien, dan mendukung
kebutuhan mereka yang akan berada di garis depan, akan berada di
jeoparty:
- Otoritas pusat: Terlepas dari tingkat kejadian yang mempercepat respons
lonjakan: menjadi di satu rumah sakit, atau membutuhkan upaya yang
terkoordinasi di banyak rumah sakit dan yurisdiksi, penting untuk dapat
mengidentifikasi seseorang yang bertanggung jawab. Orang ini harus
mampu membuat keputusan yang mungkin diperlukan mengenai
perubahan model kepegawaian dan mengerahkan sumber daya lainnya.
 Penting juga bahwa seseorang dengan otoritas tingkat eksekutif sadar
bahwa ini terjadi dan dapat berdampak pada layanan lain di rumah sakit.
- Kesiapan untuk bertindak untuk semua kategori yang muncul: Rumah
sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa rencana untuk
menanggapi lonjakan dalam volume pasien fokus pada elemen-elemen
kunci yang dijelaskan di atas berada di tempat. Ini melibatkan lebih dari
memiliki rencana di atas kertas dan duduk di rak. Penting bahwa semua
staf sadar, terdidik, dan didukung untuk memainkan peran yang
diharapkan selama respons.
- Tanggapan yang dibangun di atas kemitraan: Memaksimalkan
penggunaan staf dan sumber daya yang ada mengharuskan terbentuknya
kemitraan yang kuat di seluruh departemen dan area perawatan di rumah
sakit. Pembagian ruang, peralatan, atau staf yang berhasil membutuhkan
kemitraan ini untuk ditempatkan dan disadarkan oleh orang-orang yang
berpotensi terkena dampak. Dalam hal apa yang semula mungkin
merupakan kejadian minor yang muncul meningkat atau diperlukan untuk
meminta munculnya respons yang moderat, kemitraan dan akuntabilitas
yang kuat akan diperlukan antara rumah sakit mitra lokal dan pemangku
kepentingan yang relevan seperti Jaringan Integritas Kesehatan Lokal
yang berharga, keadaan darurat transportasi pasien pelayanan medis,
kotamadya dan lembaga mereka dan kementerian kesehatan dan
perawatan jangka panjang.
- Tingkatan eskalasi bertingkat: Terlepas dari apakah peristiwa tersebut
kecil, menengah, atau besar, tanggapan terhadap setiap peristiwa
didasarkan pada elemen dan prinsip kunci yang sama . Rumah sakit
diharapkan menggunakan pendekatan standar yang diuraikan dalam
perencanaan mereka untuk mengidentifikasi ruang fisik, peralatan
tambahan, model kepegawaian dan proses yang muncul. Dengan cara ini,
kerangka respon tetap sama: rumah sakit tidak perlu mengembangkan,
 mengimplementasikan, dan melatih rencana terpisah untuk berbagai
kategori munculnyakemampuan operasional akan terukur, fleksibel, dan
mudah beradaptasi : Sebagai muncul peristiwa Mei bervariasi dalam
ukuran dan kompleksitas, rumah sakit bertanggung jawab karena mampu
Pastikan kemampuan untuk melaksanakan tepat untuk respon kecil untuk
sebuah lonjakan besar melalui timbul. Ini akan mencakup kebutuhan
untuk membuat keputusan apriori pada im potensi pakta jasa lainnya Jika
tidak rutin Dilakukan oleh rumah sakit (pelayanan rawat jalan, prosedur
elektif bedah) yang Mungkin perlu diperkecil untuk memfokuskan sumber
daya dan Prioritas untuk menanggapi lonjakan

Implementasi berskala besar untuk manajemen kapasitas yang

muncul

Pengembangan kapasitas adalah salah satu dari 7 inisiatif inti utama

yang dilaksanakan di bawah Ontario Critical Care Strategy (occs).
Pekerjaan ini didukung oleh Kementerian Kesehatan dan Perawatan
Jangka Panjang melalui Sekretariat Perawatan Kritis yang
berdedikastujuan utama dari strategi ini adalah untuk meningkatkan akses
pasien ke perawatan, untuk meningkatkan kualitas perawatan yang
disediakan dan untuk mempromosikan integrasi sistem luas sehingga unit
perawatan kritis individu dan rumah sakit melepaskan diri dari cara kerja
'silo' operasional .

Pada 2006, sebagai bagian dari Inisiatif Peningkatan Kinerja OCCS, rumah
sakit dapat mengajukan permohonan untuk menerima tim pembinaan untuk bantuan
dalam mengembangkan rencana peningkatan kinerja untuk masalah yang
diidentifikasi oleh rumah sakit sebagai bidang yang perlu ditingkatkan. Tim pelatihan
terdiri dari rekan-rekan klinis dan administrasi yang menerima pelatihan dalam
penggunaan teknik pembinaan untuk memandu pengembangan rencana aksi untuk
peningkatan kinerja. Pada iterasi pertama dari program esta, Beberapa rumah sakit
perencanaan yang didentifikasi sebagai suatu daerah di organisasi mereka yang bisa
manfaat jika mereka bisa mengembangkan rencana untuk lebih mengatur kesepakatan
dengan lonjakan permintaan untuk layanan kapasitas perawatan lonjakan kritis.
Meningkatnya jumlah rumah sakit yang meminta tim pembina untuk perencanaan
kapasitas yang muncul adalah indikasi yang jelas bahwa jenis perencanaan ini harus
dilakukan secara lebih luas di seluruh provinsi.

Sebuah program percontohan untuk perencanaan kapasitas yang melibatkan

18 rumah sakit dikembangkan dan diimplementasikan. Berdasarkan 5 elemen kunci
untuk perencanaan kapasitas yang muncul dan menggabungkan 5 prinsip utama yang
diuraikan di atas, 18 perawatan akut dan rumah sakit, masing-masing dengan unit
perawatan kritis dengan berbagai kapasitas dan kemampuan, menggunakan kerangka
kerja standar dan algoritma untuk mengembangkan rencana untuk menanggapi
muncul acara. Setiap rumah sakit melakukan pengumpulan data harian dan latihan
pemetaan pasien untuk lebih memahami "usaha" perawatan kritis di organisasi
mereka sendiri. Pembuangan pasien ICU, tren ketika ICU beroperasi pada hunian
penuh, apa yang melengkapi staf selama tren ini, dan proses identifikasi yang akan
meningkatkan penanganan kejadian tak terduga pada hari-hari. Tingkat rincian ini
dalam perencanaan dan mendorong peningkatan kemitraan antara unit perawatan
kritis dan area perawatan lain di rumah sakit seperti bangsal, unit gawat darurat,
kantor OR, dan unit perawatan pasca-anestesi. Berpartisipas bersama dalam
telekonferensi reguler dan melaporkan tonggak pencapaian dalam melaksanakan
pabrik tindakan mereka serta untuk berbagi keberhasilan, ajukan pertanyaan tentang
cara memecahkan masalah terkait isu-isu spesifik. Konsep kelompok rumah sakit
yang merencanakan bersama ini memupuk pemahaman bersama yang lebih baik
tentang kapasitas dan kemampuan realistis dari masing-masing unit perawatan kritis
di wilayah geografis. Ini adalah inti dari hal ini di bawah berdiri yang dipromosikan
dan dipupuk komunikasi yang lebih kuat dan kemitraan antara rumah sakit: semua
yang akan menjadi kunci untuk membentuk jaringan perawatan kritis yang kuat dan
meletakkan dasar mempersiapkan unit perawatan kritis dan rumah sakit untuk
merespon bersama-sama ke tingkat yang lebih besar. Lonjakan. Berdasarkan
keberhasilan pelaksanaan program Percontohan Manajemen Kapasitas Surge awal,
persetujuan diberikan untuk memperluas proyek berdasarkan provinsi secara luas.
Pengawasan dan dukungan dari Sekretariat Perawatan Kritis. 124 rumah sakit yang
mewakili hampir 20-an perawatan kritis menerapkan rencana standar untuk
menanggapi kejadian-kejadian kecil yang muncul di rumah sakit mereka. Dengan
tingkat perencanaan ini selesai, rumah sakit sekarang siap untuk bergerak maju,
membangun kemitraan kunci dan menggunakan kerangka kerja respons umum.
Untuk melakukan perencanaan untuk gelombang moderat. Filosofi utama dalam
semua perencanaan adalah ketika datang ke bencana atau pandemi skala besar, rumah
sakit akan dapat menerapkan aktivitas yang sama yang mereka gunakan untuk
menanggapi hal-hal kecil yang terjadi pada basis yang jauh lebih teratur daripada
bencana berskala besar

Faktor-faktor penentu keberhasilan dan tantangan yang dihadapi dalam peran

Ontario muncul rencana.

Tantangan.

Salah satu tantangan utama dalam memiliki rumah sakit yang berpartisipasi adalah
keyakinan yang dipegang teguh bahwa mereka telah melakukan tingkat perencanaan
untuk acara ini. "Kami sudah memiliki rencana Kode Oranye atau rencana bencana.
Apakah kita benar-benar perlu melaksanakan ini atau tingkat perencanaan yang
terperinci?" Untuk beberapa rumah sakit, beberapa perencanaan yang telah mereka
lakukan selaras dengan unsur dan prinsip dan dijelaskan di atas. Namun, diperlukan
pesan konsisten yang jelas untuk mempromosikan pemahaman tingkat esta
perencanaan ditargetkan timbul Menuju Mempersiapkan untuk hari sehari-lebih
umum lonjakan permintaan untuk sumber daya dan bahwa kerangka dan alat-alat
yang digunakan akan menjadi dasar untuk juga menanggapi peristiwa skala besar.
Tantangan utama lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit adalah mampu
meluangkan waktu dan sumber daya untuk melaksanakan item rencana tindakan,
terutama dalam menghadapi prioritas utama lainnya atau implementasi program lain
yang disponsori pemerintah. Banyak orang di masing-masing rumah sakit muncul
sebagai tim garis depan penyedia layanan kesehatan, manajer atau administrator
senior yang melakukan kegiatan pelaksanaan rencana di samping kegiatan kerja
mereka yang biasa. Faktor terbesar dalam membantu Mengatasi Tantangan ini Itu
realisasi akhirnya itu Diperlukan untuk Apakah ini d tingkat berencana untuk
membangun kepercayaan diri Bahwa salah satu rumah sakit akan dapat berhasil
menangani acara kecil muncul. Permulaan gelombang kedua HINI selama fase
implementasi dari program ini memberikan skenario yang sangat nyata yang
menekankan pentingnya memiliki kerangka kerja standar untuk digunakan oleh
rumah sakit

Faktor keberhasilan

Sejumlah faktor yang terkait dengan keberhasilan salah satu implementasi terbesar
dari kerangka kerja standar untuk perencanaan kapasitas yang muncul. Yang pertama
adalah pengembangan, koordinasi dan dukungan program pada tingkat terpusat,
dalam hal ini Sekretariat Perawatan Kritis. Ini memastikan konsistensi komunikasi
dan standar untuk implementasi. Faktor sukses lain, terkait dengan yang pertama,
adalah bahwa program ini tidak dilaksanakan secara terpisah tetapi terkait erat dengan
inisiatif lain dari OCC yang berlabuh pada tujuan meningkatkan akses, kualitas
perawatan dan integrasi sistem. Sebagai bagian dari occs, masing-masing dari 14
Jaringan Integrasi Kesehatan Lokal (LHIN) di seluruh provinsi dan dokter kritis
perawatan kritis dalam peran perawatan kritis LHIN Lead. Dokter-dokter ini bekerja
sama dengan rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan program dan mendorong
pengembangan jaringan perawatan kritis local

Evaluating and improving the effectiveness of our practices /

Mengevaluasi dan meningkatkan efektivitas praktik kami

Pendahuluan Sebelum kami dapat mengevaluasi dan meningkatkan efektivitas

praktik kami dalam perawatan intensif, kami harus tahu apa tujuan dari praktik kami
dan harus memiliki cara yang dapat diandalkan untuk mengukur sejauh mana kami
memenuhi tujuan tersebut. Ketika kita menghadapi implikasi kesehatan yang
menakutkan dari tantangan demografi dan ekonomi pada awal abad 21 kita harus
belajar dari sejarah kita ketika mencari apa yang seharusnya menjadi tujuan dari
layanan perawatan intensif. Kita harus menjelaskan dan mendefinisikan peran yang
harus kita penuhi dalam perawatan pasien dan fungsi keseluruhan rumah sakit
modern. Dengan demikian, kami akan melakukan dengan baik Unf untuk
mempertimbangkan komentar yang dibuat oleh teolog moral Inggris akhir Gordon
Dunstan (1) Keberhasilan perawatan intensif tidak, oleh karena itu, hanya diukur oleh
statistik kelangsungan hidup, seolah-olah setiap kematian adalah kegagalan medis. itu
harus diukur dengan kualitas hidup yang diawetkan atau disimpan kembali; dan oleh
kualitas orang yang sekarat dari mereka yang paling ingin mati; dan oleh kualitas
hubungan manusia yang terlibat dalam setiap kematian "(2)

Kinerja lebih dari keefektifan

Meskipun bab ini berfokus pada keefektifan, kita juga harus berusaha
mengevaluasi dan memperbaiki domain lain kinerja kami termasuk efisiensi praktik
kami, dan efektivitas biaya mereka, baik dalam lingkup perawatan intensif dan
dibandingkan dengan intervensi kesehatan lainnya. Kinerja dapat dibatasi oleh faktor
eksternal yang mungkin tidak jelas bagi kami atau di mana kami dapat melakukan
sedikit atau tidak ada kontrol (misalnya praktik penggantian biaya, insentif keuangan
dan lainnya, kebijakan kelembagaan, kode praktik profesional, dan keputusan
hukum). Jika kita ingin meningkatkan kinerja secara umum, kita harus memiliki cara
yang efektif untuk mengukur apa yang ingin kita perbaiki dan mengubah praktik
klinis dengan cara yang benar-benar mencapai tujuan itu. Sayangnya, setelah hampir
6o tahun perawatan perawatan intensif modern, kami kekurangan banyak informasi
ekonomi dan perilaku klinis yang kami butuhkan dan baru sekarang mulai secara
sistematis menjawab pertanyaan mendasar ini.

Efektivitas

Obat perawatan intensif dan keperawatan secara historis secara sederhana

dipandang sebagai aktivitas perawatan kesehatan khusus, yang terjadi di area terpisah
rumah sakit dengan fitur struktural dan organisasionalnya yang penting, 4, 5].
Perawatan intensif memiliki tujuan (satu-satunya) nya 'menyelamatkan dari 295 yang
akan datang kematian seorang pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa akut
dan karenanya, kami memfokuskan hampir secara eksklusif pada kelangsungan hidup
ICU sebagai ukuran efektivitas kami (5). Kami memperlakukan pasien secara dinamis
dan individual, secara substansial dipandu oleh perubahan dalam fisiologi [4] dan
menggunakan berbagai terapi medis dan bedah onl yang sering rumit dan mahal
untuk melakukan hal ini.Pada saat itu, manfaat fec survival dari terapi intensif
sederhana (misalnya intubasi, ventilasi dan dukungan sirkulasi) sering segera jelas
pada pasien individu 12 [6] , 7] dan ada sedikit bukti ap percobaan acak untuk
memandu setiap keputusan pengobatan.

Perawatan intensif berevolusi kompleksitas, terutama pada akhir 197-an.

ketika lebih banyak pasien dengan kegagalan organ multiple-lethatity tinggi (8) mulai
pulih setelah penambahan nutrisi enteral dan parenteral, cimetidine dan hemodialysis
(9) untuk memperpanjang dukungan kardio-respirasi. Praktek pengobatan, termasuk
berbagai mode dukungan fisiologis dan penggunaan investigasi. obat-obatan dan
modalitas pemantauan. menjadi didirikan oleh tradisi dan melalui ekstrapolasi dari
prinsip-prinsip pertama, lagi tanpa bukti uji coba secara acak dari manfaat. Sebagian
besar dari beberapa uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan kecil dan memiliki
hasil pengganti, seringkali hanya perubahan jangka pendek dalam nilai-nilai
fisiologis. Beberapa tahun setelah berkembangnya teknologi di ICU pada akhir
197os, metode dikembangkan untuk menggambarkan dan mengukur tingkat
keparahan penyakit akut komorbiditas kronis dan intensitas pengobatan [IO-14].
Langkah-langkah ini digunakan untuk mengelompokkan, setidaknya secara kasar dan
fenomenologis, perawatan intensif khusus, binant drome dan untuk memprediksi
risiko kematian, setidaknya kohort pasien, di ICU. Mereka mengizinkan
perbandingan dilakukan antara kohort besar pasien yang diobati dengan berbagai cara
dan dalam pengaturan perawatan kesehatan yang berbeda (15, 16). Campuran kasus
ini. dan metodologi penyesuaian tingkat keparahan yang disesuaikan masih
digunakan secara luas, meskipun keterbatasan yang cukup dari pendekatan ini diakui,
terutama dalam hal mendefinisikan kualitas kinerja 'dari ICU [17-19]. Meskipun
membandingkan hasil dari pasien yang dirawat di pengaturan perawatan intensif yang
berbeda adalah mungkin, ketika mencoba untuk mengendalikan faktor pembaur.
seperti bias lead-time atau keparahan penyakit, perbandingan seperti itu tentu tidak
tepat - bahkan kohort pasien besar (> 1000 dalam setiap kelompok) mungkin gagal
untuk menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam efektivitas yang nyata. Namun,
alat untuk penyesuaian risiko telah terbukti bermanfaat dalam uji coba secara acak
dalam perawatan intensif, yang mulai meningkat pesat dalam jumlah hanya pada
akhir tahun 198-an. Dalam beberapa tahun terakhir, bukti tentang efektivitas
komparatif (atau kurangnya efektivitas) berbagai praktik klinis telah mulai muncul.
Beberapa percobaan menunjukkan peningkatan mortalitas dari 'perawatan inovatif
(misalnya pasien LNMMA 20), hormon pertumbuhan [21] atau terapi insulin intensif
[22]) dan perawatan semacam itu harus dihindari, setidaknya di luar uji coba
terkontrol secara acak lebih lanjut dengan perlindungan yang tepat yang dirancang.
untuk menghindari bahaya semacam itu. Sebagian besar percobaan telah melaporkan
hasil kematian yang sama antara perawatan inovatif dan standar (banyak dari mereka
sendiri telah menjadi praktik yang mapan dengan tidak adanya bukti tingkat
efektivitas mereka dibandingkan dengan `tidak ada perawatan'). Dalam beberapa uji
coba ini, hasil sekunder atau fitur lain (mis. Morbiditas (23) biaya [24, 25] atau
kesederhanaan pengobatan (26) dapat menyebabkan dokter lebih memilih satu
pengobatan dibanding yang lain. Sangat sedikit uji coba yang menunjukkan bukti
yang meyakinkan atau tahan lama tentang penurunan mortalitas, mis. hipotermia
yang diinduksi untuk ensefalopati hipoksik-iskemik setelah henti jantung 27, 28].
Mungkin secara unik untuk intervensi dengan bukti kematian yang tampaknya kuat
bermanfaat 29 antibiotik profilaksis (sebagai bagian dari dekontaminasi selektif) tetap
kurang diperhatikan dan menjadi subjek penelitian yang sedang berlangsung. Ada
sejumlah studi yang sedang berlangsung di bidang kelanjutan lanjutan, mis.
rekombinasi drotrecogin alfa pada sepsis [30,31] dan sepsis terapi yang diarahkan
sasaran (32, 33). Ada lebih banyak bukti manfaat untuk strategi atau terapi yang
mengurangi morbiditas daripada mortalitas - mis. penggunaan daftar periksa lima
strategi untuk mengurangi infeksi aliran darah terkait pusat terkait [34], noradrenalin
daripada dopamin untuk mengurangi komplikasi infeksi [35].
Pedoman dan bundel
Meskipun beberapa dokter cepat mengadopsi beberapa perawatan yang tampaknya
bermanfaat dalam RCT tunggal, yang lain mempertahankan kesetimbangan dan
berpartisipasi dalam penelitian selanjutnya yang tidak menunjukkan perbedaan (24)
atau bahkan membahayakan [22]. Beberapa strategi yang tampaknya
menguntungkan dengan cepat dan mungkin secara prematur dimasukkan ke dalam
bundel perawatan yang melemahkan dukungan profesional untuk beberapa upaya ini
(36, 37). Pengalaman ini menyoroti risiko membuat perubahan praktik prematur dan
mengasumsikan bahwa hasil pasien akan meningkat. Namun demikian, pernyataan
konsensus dan bahkan bundel perawatan 'berisi beberapa rekomendasi berdasarkan
data awal dikembangkan dengan implikasi bahwa kepatuhan dengan ini harus tidak
dapat dihindari dan akibatnya meningkatkan hasil pasien, sejalan dengan strategi
keseluruhan untuk meningkatkan kualitas dengan menerapkan tindakan yang telah
terbukti [38]

Hubungan antara kepatuhan pedoman 'dan' peningkatan hasil pasien memang

telah ditunjukkan di beberapa pengaturan. Terutama mungkin, infeksi aliran darah
yang berhubungan dengan garis pusat (CLABSI) dapat dilihat sebagai prototipe
komplikasi spesifik stron yang memungkinkan untuk meningkatkan penerapan
checklist "pendekatan [39, 40] dan di mana kepatuhan dengan proses tersebut telah
terbukti berhubungan dengan tingkat kepatuhan pasien CLABSI yang lebih rendah
(34). Delapan belas bulan setelah publikasi tersebut meskipun penerimaan yang luas
atas kelayakan dan keinginan untuk mengurangi tingkat CLABSI, hanya 22% dari
negara bagian AS melaporkan tingkat CLABSI dan hanya 12% yang memiliki
pencegahan aktif. program 41. Namun, mendorong penurunan tingkat CLABSI di
ICU di Michigan yang melakukan strategi pencegahan tetap rendah selama 3 tahun
sesudahnya, menunjukkan bahwa penerapan pendekatan strategis yang efektif dapat
menyebabkan perubahan budaya yang tahan lama 'di dalam ICU [42] Terlepas dari
kekokohan yang jelas dari pengalaman CLAB-, hubungan antara kepatuhan bundel,
dan hasil tidak selalu memberikan bukti keberhasilan komponen tertentu dari bundel
perawatan '. Pada sepsis, misalnya, peningkatan mungkin disebabkan oleh perhatian
dini terhadap kemungkinan aspek-aspek perawatan waktu-kritis (misalnya waktu
untuk pemberian antibiotik yang efektif). Secara umum, tingkat kematian ICU secara
keseluruhan, dan untuk sejumlah sindrom klinis umum yang ditemukan di ICU
(misalnya sepsis, trauma, perdarahan subarachnoid) telah menurun seiring waktu,
bahkan tanpa adanya pengobatan yang tampaknya baru (43, 44). Kontribusi relatif
faktor yang berbeda untuk tren yang mendasari ini dipahami atau diukur secara
poprly. Audit kepatuhan terhadap bundel 'atau proses perawatan sebagai ukuran
efektivitas. Oleh karena itu tidak seharusnya diasumsikan memiliki nilai setara seperti
mengevaluasi dan memantau hasil pasien secara langsung [45].

Organisasi unit perawatan

Intensif Tampaknya sangat mungkin bahwa aspek organisasi dan administrasi yang
berbeda dari pemberian layanan perawatan intensif berkontribusi baik terhadap
perbedaan hasil di antara berbagai daerah di dunia dan unit perawatan intensif yang
berbeda, dan mungkin untuk perubahan dalam kematian yang mendasari dengan
waktu dalam unit perawatan intensif. Aspek yang menerima perubahan sistematis
termasuk khususnya intensitas staf yang intensif dan budaya keselamatan. Meskipun
staf dokter dengan intensitas tinggi (46-48) dan adanya budaya keselamatan yang
kuat (49,50) terkait dengan hasil klinis yang lebih baik, tidak mungkin untuk
menentukan gol persis apa perubahan organisasi sendiri atau dalam kombinasi, akan
dapat meningkatkan hasil pasien dan sejauh mana. Ada banyak aspek lain dari praktik
klinis yang berdampak pada kinerja ICU, terutama pada efisiensi dan efektivitas
biaya ICU, tetapi juga sampai pada tingkat efektivitasnya. Ini termasuk kebijakan dan
praktik penerimaan dan pengeluaran, praktik penilaian pasien, praktik putaran dan
serah terima pasien, praktik pengendalian infeksi, kerja tim dan komunikasi
interdisipliner, dokumentasi dan penyimpanan catatan, manajemen dan proses data
untuk audit, peningkatan kualitas dan penelitian. Jelas bahwa efektivitas biaya ICU
terbesar adalah ketika pasien lebih mungkin untuk mendapatkan manfaat - i e. di
mana kemungkinan kematian tidak terlalu rendah, atau hampir pasti, tetapi dalam
rentang di mana perjanjian intensif dapat diharapkan secara wajar mengubah hasil
yang tidak menguntungkan menjadi menguntungkan. Sebuah ICU yang mengakui
sejumlah besar pasien yang bisa melakukan sama baiknya dalam pengaturan
perawatan dengan intensitas yang lebih rendah berkontribusi pada keseluruhan biaya
perawatan kesehatan, tanpa manfaat tambahan yang sepadan. Sama halnya dengan
penerimaan sejumlah besar pasien dengan kondisi yang sangat mematikan dapat
dibenarkan jika hanya mereka dengan tanggapan yang menguntungkan terhadap
terapi yang terus menerima terapi tersebut, dan mereka dengan atau tanggapan yang
kurang baik telah membatasi dan mengundurkan diri. Skenario yang sulit ini terus
berlanjut. menyusahkan semua intensivis di seluruh dunia, meskipun akses ke
layanan perawatan intensif di berbagai negara berbeda secara luas. Meskipun ambang
untuk keputusan tentang awal, membatasi dan menarik perawatan intensif akan
bervariasi sesuai dengan sumber daya yang tersedia secara lokal, pasti ada kewajiban
pada semua intensivists untuk menjalankan kepemimpinan moral dan keterlibatan
dalam hal ini.
Pertimbangan awal oleh intensivist per kepatutan masuk ICU dan penerapan
dee terapi intensif sering dilakukan atas dasar percakapan telepon dengan dokter lain,
biasanya junior, yang telah menilai pasien. kadang-kadang di rumah sakit terpencil.
Dalam percakapan ini ada peluang untuk kesalahpahaman dan kesalahan, dengan
konsekuensi medis perang yang penting. Pendekatan sistematis untuk situasi ini
memiliki potensi dan mengurangi risiko ini dan sejumlah daftar periksa dalam itiatif
panggilan telah dikembangkan selama lima tahun terakhir, secara prototipikal model
SBAR (situasi, latar belakang, penilaian. Rekomendasi) [5i]. Adaptasi SBAR
(identifikasi isobar, situasi, observasi, latar belakang, rencana yang disepakati, baca
kembali) dikembangkan pada tahun 2007 sebagai standar proses penyerahan klinis
dan daftar periksa di pedesaan Western Australia (52), telah diterima dan banyak
digunakan oleh staf klinis di kedua pra-rumah sakit Banyak rumah sakit dan
inhospital pengaturan, Termasuk handovers.We mengembangkan sebuah model
untuk pikiran yang sama bersama ICU staf medis, model setelah lingkungan kami
bulat dan penyerahan Awal (lihat tab 2), dan didukung esta pocket_sized dengan
kartu im dilaminasi 2003 (lihat Tab. Saya ) Proses serah terima sistematis serupa,
includinh satu konsultasi developedin dengan ahli dalam balap mesin dan
penerbangan (53), telah dalam akta telah terbukti mengurangi kesalahan handover
dalam pengaturan perawatan intensif L54) kolaborasi Multidisiplin dalam perawatan
kesehatan dikaitkan dengan tinggi Anda belum kinerja [55- 57], dan kolaborasi
membahayakan Mungkin sebagai efek samping dari figurasi con- dari catatan pasien
elektronik fisik dan handover Selama putaran bangsal Kami mengembangkan bangsal
terstruktur 58 formal bulat dan proses serah terima di mana systematilically 1986
ulasan semua aspek perawatan klinis, termasuk masalah keluarga, yang secara
eksplisit diajarkan kepada staf medis baru dan dirangkum dalam Tabel 2. Meskipun
mnemonik serupa yang mendorong tinjauan usia beberapa aspek perawatan klinis
Telah diumumkan oleh pendukung bundel mis FASTHUG 59 makan, analgesia,
sedasi thromboemlic profilaksis, elevasi kepala tempat tidur, prophyiaxis ulkus
elevasi, dan kontrol glukosa), kami percaya itu review sistematis

Tab 1
1. keadaan mengomentari Keadaan pertemuan Anda dengan pasien yang Anda
gambarkan, e..g 1 di ED dengan tim trauma memanggil seorang pria muda
yang naik ke kandang harimau di kebun binatang
2. Keadaan premorbid: Menjelaskan pasien memberikan sebanyak yang tersedia
dan relevan tentang tingkat kesehatan dan fungsional pasien sebelumnya,
yaitu seperti apa dia sebelum penyakit akut ini. Ini termasuk usia dan jenis
kelamin riwayat masa lalu yang relevan, riwayat sosial, riwayat keluarga,
semua komorbiditas, dan apa yang dapat dia lakukan. tingkat fungional
menggunakan istilah "jika tidak ada komorbiditas sama sekali, misalnya Ini
adalah psikiater pensiun berusia 78 tahun dengan riwayat lama yang rumit
termasuk
3. Penyakit akut: Jelaskan urutan kejadian dari awal penyakit saat ini. sampai
sekarang: sertakan darah yang relevan, x-ray dan penyelidikan dan terapi
 lainnya: sebutkan apa yang orang atau tim lain terlibat dalam perawatan
pasien.
4. Penilaian Anda: Jelaskan status terkini dari tanda-tanda vital dan sistem
organ., termasuk ABc, tingkat kesadaran dan defisit neurologis, ion ginjal,
fungsi hati dll. Setobjektif mungkin dan memberikan nilai spesifik, misalnya
output urin lebih dari 200 m dalam 2 jam terakhir dan kreatinin serum adalah
90 umol /
5. Terapi: Jelaskan arus atau baru-baru ini pengobatan, misalnya 02 ventilasi,
terapi cairan, inotropik, antibiotik dll.
6. Rencana: Jelaskan rencana tindakan yang dimaksudkan oleh staf lain dan diri
Anda sendiri Jangan takut untuk mengajukan pendapat Anda sendiri tentang
apa masalahnya dan apa yang seharusnya satu, terutama Apakah pasien ini
memerlukan terapi intensif dan penerimaan ICU dan apakah itu tepat?

Obat perawatan intensif sedang memasuki fase dewasa dari perkembangan yang
ditandai oleh stabilitas relatif dari teknologi ICU, proses pengobatan, dan hasil klinis,
meningkatkan basis bukti dan fokus pada pencapaian, pemeliharaan dan peningkatan
tingkat kualitas dan keamanan yang tinggi dalam perawatan pasien. Saran bahwa
peningkatan penerapan tindakan yang terbukti harus meningkatkan kualitas dan
keamanan [38] memiliki daya tarik intuitif dan telah banyak digunakan. Faktor
manusia yang terlibat dalam upaya tersebut mulai menerima perhatian yang tepat dan
sederhana, namun waktu dan sumber daya yang intensif, strategi yang mengenali
faktor-faktor ini dan bekerja dengan mereka sedang direkomendasikan 196, 97],
termasuk penciptaan tim yang sesuai, identifikasi yang memprioritaskan dan cakupan
area masalah, pembuatan sistem untuk pengumpulan data dan pelaporan,
memperkenalkan strategi tim yang tepat untuk perubahan perilaku, mengukur fungsi.
Efek dari intervensi dan selanjutnya menyempurnakan intervensi dalam proses
iteratif. Keberhasilan upaya identifikasi tersebut sangat tergantung pada
kepemimpinan dan dukungan klinis dan kelembagaan