MODUL PRAKTIKUM PATOLOGI ANATOMI BLOK 24

Selasa, 28 Pebruari 2017

Materi Praktikum:
1. Pap’s smear : Candidiasis
2. Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion (Infeksi HPV)
3. Keratinizing squamous cell carcinoma cervix
4. Hiperplasia endometrium
5. Endometrioid carcinoma endometrium
6. Mola hidatidosa komplit
7. Mucinous Cystadenoma ovarium
8. Fibroadenoma mamma
9. Fibrocystic changes
10. Invasive carcinoma mamma no special type (ductal)

1. Candidiasis serviks
- Interpretasi hasil pada pemeriksaan sediaan pap smear berdasarkan System Bethesda
meliputi :
a. Kualitas sediaan yaitu adekuasi spesimen dan ada tidaknya sel endoserviks
b. Ada atau tidaknya abnormalitas sel :
 Negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM): tidak
ditemukan sel abnormal (serviks dalam batas normal/ peradangan atau
infeksi/ atrofi/ efek kemoradiasi/ KB)
 ASCUS : Atypical squamous cell Undetrmined significant, sel atipia tidak
menunjukkan tanda ke arah sel prakanker atau sel kanker.
 ASC-H : Atypical squamous cell can not exclude High grade Squamous
Intraepithelial Lesion (SIL)
 AGC (NOS) : Atypical glandular cell (Not others Specified), atipia sel
kelenjar yang tidak mengarah pada lesi prakanker/ malignan

c. Lesi prakanker
 LSIL : Low Grade SIL, lesi prakanker derajat rendah
 HSIL : High Grade SIL, lesi prakanker derajat tinggi
 AGC favor neoplasia, AGC dengan kecurigaan suatu neoplasia

d. Lesi malignan
 SCC : Squamus Cell Carcinoma
 Adenocarcinoma endoserviks
 Adenokarsinoma endometrium
 Adenokarsinoma lainnya

- Pengertian Candidiasis serviks

Secara umum servisitis adalah reaksi inflamasi pada serviks uteri yang disebabkan
oleh infeksi bakteri, virus, jamur atau parasit tertentu. Perubahan lingkungan berupa
 ketidakseimbangan asam dan basa dari serviks dan vagina menyebabkan hilang/
berkurangnya flora normal lactobacillus dan timbulnya bakteri anaerob ataupun
pertumbuhan jamur. Candidiasis adalah infeksi yang paling umum terjadi pada
wanita. Infeksi ini dapat menyerang semua usia, terutama usia reproduktif. Gejala
berupa fluor albus yang berwarna putih keruh seperti susu tanpa bau khas disertai
gatal. Gambaran umum sitologi berupa sel-sel skuamus mukosa serviks/ vagina
diantaranya terdapat spora dan atau hyphae jamur.

- Makroskopik
Spesimen berupa cairan lendir serviks bercampur fluor albus yang kental putih seperti
susu tanpa bau. Telah dilakukan apusan pada slaid dan dipulas dengan pulasan
papaniculoau.

- Mikroskopik
Sediaan pap’smear terdapat sel-sel superfisial, sel intermediate diantaranya tersebar
candida sp bentuk oval kecil-kecil warna abu- kemerahan sebagian berkoloni melekat
pada hyphae yang berbentuk seperti ranting yang bercabang atau tersebar difus
dengan latar belakang sel radang PMN, sel limfosit, dan debris.

A B

Keterangan gambar: A. Sel epitel skuamus superfisial dan intermediate dari vaginal/
serviks terdapat hyphae candida sp (panah). B.Spora candida sp.

2. Lesi Prakanker serviks : Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

- Pengertian
Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion atau CIN 1 (Cervical Intraepithelial
neoplasia) adalah lesi prakanker derajat rendah dari karsinoma sel skuamus. LSIL
sebagian besar disebabkan oleh adanya infeksi HPV. Terdapat 2 jenis HPV yaitu HPV
tipe low risk (tipe 6 dan 11) dan HPV tipe high risk (tipe 16 dan 18). HPV low risk
menyebabkan LSIL seperti veruka dan kondiloma sedangkan HPV high risk
menyebabkan High grade SIL, karsinoma dan adenokarsinoma. LSIL hampir 90%
regresi, namun sebagian kecil dapat berlanjut menjadi lesi prakanker derajat tinggi
yaitu High Grade SIL (HSIL) dan kanker serviks. Patogenesis lesi LSIL menjadi
HSIL memerlukan waktu bertahun-tahun bahkan dapat puluhan tahun. Namun HSIL
hanya memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk menjadi
karsinoma sel skuamus serviks.
 - Makroskopik:
Secara inspeksi inspekulo terdapat bercak keputihan pada serviks dapat disertai
perdarahan sentuh.

Keterangan: Lesi prakanker serviks.

Mikroskopik:

- Lapisan mukosa serviks tersusun atas sel epitel skuamus kompleks non keratin terdiri
dari lapisan basalis, parabasalis, intermediate dan sel superfisialis.
- Terdapat proliferasi sel basal/ parabasal displasia hingga 1/3 tebal lapisan epitel
mukosa serviks ( CIN 1)
- Terdapat fokus sel-sel koilositosis yang merupakan efek sitopatik infeksi virus HPV
dengan ciri sel dengan rasio N/C meningkat, membran inti ireguler, hiperkromatik
(raisinoid) dan sitoplasma terdapat vacuola yang mengelilingi inti (halo-like vacuola).
- Dapat ditemukan parakeratosis atau hiperkeratosis pada permukaan epitel.
- Stroma berupa jaringan fibrous, terdapat kelenjar endoservik, sel radang limfosit dan
sel plasma, serta vaskuler kecil-kecil.

A B

Keterangan: A. LSIL dimana sel displasia mencapai 1/3 ketebalan epitel.

B. Sel koilosit.

3. Karsinoma sel skuamosa (Squamous Cell Carcinoma= SCC)

Adalah neoplasia ganas dari sel epitel skuamus kompleks. SCC pada serviks merupakan
neoplasia kedua tersering dan penyebab kematian pada wanita setelah kanker payudara.
Faktor resiko diantaranya adalah berganti-ganti pasangan seksual, multipara, menikah
muda, imunodefisiensi, infeksi kronis terutama oleh chlamidia. Sedangkan infeksi HPV
terutama HPV tipe 16 dan 18 merupakan penyebab dari SCC. Prognosis penderita
tergantung kepada stadium klinis.
SCC diklasifikasikan atas (WHO, 2014):
- Keratinizing SCC (mengandung mutiara keratin/ keratin pearl)
- Non Keratinizing SCC (tidak mengandung mutiara keratin)
- Basaloid SCC
- Verrucous SCC
- Warty SCC
- Papillary SCC
- Squamotransitional SCC
- Lymphoepithelioma-like SCC

Makroskopik

Secara inspeksi visual lesi kemerahan, rapuh, eksofitik, polipoid, papiler atau ulseratif.
Pada palpasi teraba indurasi atau noduler. Dapat juga lesi infiltratif yang tidak terlihat
secara visual.

Keterangan : massa tumor pada serviks

Mikroskopik
Sel epitel skuamus neoplasia membentuk struktur pulau-pulau atau sarang-sarang yang
padat/ solid, dipisahkan stroma desmoplasia kadang dengan sebukan sel radang
limfoplasmasitik. Sel bentuk bulat/ poligonal, besar, N/C ratio tinggi, inti besar dan
pleomorfik, vesikuler, hiperkromatik, nukleoli jelas, mitosis abnormal banyak, sitoplasma
eosinofilik, terdapat mutiara keratin/ keratin pearl ( tipe keratinizing), sel diskeratotik
(tipe nonkeratinizing).
 A B

C D

Keterangan: A. SCC massa membentuk struktur pulau-pulau. B. SCC berkeratin terdapat

keratin pearl.C. Keratin pearl D. Sel diskeratotik

4. Hiperplasia endometrium atipia/ Endometrioid Intraepithelial Neoplasia

Berdasarkan WHO 2014 terminologi hiperplasia endometrium dibagi menjadi 2 yaitu

hiperplasia non atipik (benign hyperplasia) dan hiperplasia atipik atau EIN
(endometrioid intraepithelial neoplasia) yang merupakan lesi prekursor dari
endometrioid carcinoma. EIN mempunyai resiko 45 kali menjadi endometrioid
carcinoma dibanding benign hyperplasia yang hanya 2-4x. EIN merupakan proliferasi
monoklonal dari kelenjar endometrium. Gen yang berperan adalah gen tumor supresor
PTEN dimana terjadi inaktivasi ( mutasi dan delesi), inaktivasi gen PAX2, mutasi KRAS
dan instabilitas mikrosatelit. Gejala klinis berupa perdarahan uterus abnormal
(menometroragia). EIN berhubungan dengan stimulasi estrogen yang lama, siklus
anovulatori, penyakit sindroma polikistik ovarium (Stein-Leventhal syndrome), tumor sel
granulosa ovarium, hiperplasia stroma kortek ovarium, terapi sulih hormon estrogen
tanpa progesteron dan indeks massa tubuh atau obesitas.

Makroskopik.
Gambaran makroskopik bervariasi, berupa penebalan lapisan endometrium < 1cm, dapat
menyerupai polip endometrium.
 Keterangan: lapisan endometrium menebal pada endometrium hiperplasia.

Mikroskopik
Proliferasi glandula/ kelenjar endometrium tersusun tidak teratur, bentuk tubuler atau
bercabang-cabang, glandular back to back, dipisahkan oleh area stroma yang sempit.
Glandula endometrium dilapisi epitel kolumner pseudostratifikasi, inti membesar bentuk
bulat-oval, vesikuler dengan polaritas terganggu, nukleoli terlihat jelas, dikelilingi stroma
endometrium sempit.

Keterangan: Gambaran histologi hiperplasia endometrium. A. Kelenjar endometrium

dengan ratio densitas kelenjar dan stroma >1. B. Kelenjar endometrium bentuk ireguler
dilapisi epitel kolumner pseudostratifikasi, dipisahkan stroma sempit.

5. Endometrioid carcinoma endometrium

Endometrioid carcinoma merupakan neoplasia ganas berasal dari glandula endometrium.
Disebut dalam terminologi lain sebagai tipe 1 endometrial carcinoma. Histogenesis
karsinoma endometrioid berasal dari EIN. Riwayat keluarga menderita karsinoma ini,
Lynch syndrome atau Cowden syndrome meningkatkan resiko karsinoma endometrioid.
Gejala klinis berupa perdarahan pervaginam atau vaginal discharge.
Terminologi WHO 2014 adalah neoplasia dari glandula endometrium dengan gambaran
konfigurasi asiner, papiler atau sebagian solid.

Makroskopik.
Tumor dapat berbentuk penebalan ireguler, nodul diskret atau eksofitik dengan
permukaan tidak teratur (shaggy) atau ulserasi, warna putih-abu dan rapuh, dapat disertai
nekrosis dan hemoragik.

Mikroskopik
Gambaran mikroskopik umum adalah bentuk glandular atau villoglandular dilapisi epitel
kolumner bertingkat, sitoplasma eosinofilik dan granuler, inti atipia ringan – sedang
dengan nukleoli mencolok, jumlah mitosis bervariasi, dapat ditemukan diferensiasi sel
skuamus (morula skuamus). Derajat keganasan (grading) menurut International
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) berdasarkan struktur dan atipia inti
yaitu:

- Endometrioid carcinoma FIGO grade 1 : pertumbuhan solid ≤ 5%, atipia inti ringan
- Endometrioid carcinoma FIGO grade 2 : pertumbuhan solid 6%-50%, atipia inti
ringan- sedang. Atipia inti berat akan meningkatkan derajat keganasan.
- Endometrioid carcinoma FIGO grade 3: pertumbuhan solid ≥ 50%, atipia inti berat

mq

A B C

Keterangan. Gambaran endometrioid carcinoma. A. Lapisan endometrium terdapat massa

neoplasia bentuk glanduler dan papiler. B. Bentuk glandular yang ireguler. C. Sel
kolumner stratifikasi inti atipia, tampak diferensiasi skuamus / morula squamous (mq).
6. Mola Hidatidosa
Lazim disebut kehamilan mola (hamil anggur) merupakan salah satu penyakit trofoblast
gestasional (PTG) yang jinak. Kehamilan mola ditandai dengan adanya pembengkakan
(swelling) sebagian besar vili korialis dan hiperplasia ringan sampai berat sel trofoblast.
Pada literatur lama dikenal adanya trias mola yaitu: perubahan hidrofik berat, hiperplasia
trofoblast dan avaskuler. Mola hidatidosa terbagi atas 2 jenis yaitu mola komplit dan
parsial. Mola komplit ditandai dengan adanya jonjot mola pada seluruh vili tanpa
ditemukan komponen janin. Sedangkan mola parsial ditandai dengan adanya jonjot mola
yang disertai vili normal dengan janin atau komponen janin. Sel trofoblast hiperplasia
akan menghasilkan tingkat hormon βHCG yang sangat tinggi, dapat diketahui melalui
pemeriksaan serum darah. Mola terjadi karena 1 sperma membuahi ovum kosong dan
terjadi duplikasi (teori monospermic) atau 2 sperma berfusi membuahi ovum kosong.
Fertilisasi ini menghasilkan komposisi kromosom diploid yaitu 46,XX atau 46,XY dan
extra haploid gen paternal berfusi dengan ovum yang haplotype menghasilkan genome
triploid yaitu 69,XXX atau 69, XXY.

Makroskopik
Tampak kista-kista kecil bergerombol membentuk struktur susunan buah anggur. Kista
berisi cairan jernih, terdapat pula massa seperti spons dan beku darah.

Mikroskopik
- Massa terdiri dari vili korialis berukuran besar dilapisi sel-sel sitotrofoblast dan
sinsitiotrofoblast hiperplasia mengelilingi vili.
- Stroma perubahan hidrofik berat avaskuler dan tampak cysternae.
- Terdapat kelompok-kelompok sel sinsitiotrofoblast ekstravili.
- Dapat ditemukan jaringan desidua graviditatis dan beku darah.

Proliferasi sel trofoblast

vili

Proliferasi sel trofoblast

cisternae
 Keterangan gambar Vili khorialis membentuk gelembung mola. Vili dilapisi sel
sitotrofoblast dan sinsitiotrafoblast proliferasi. Stroma perubahan hidrofik (hidrophic
changes) berat, avaskuler ditemukan cysternae.

7. Mucinous cystadenoma ovarium

Mucinous cystadenoma ovarium adalah tumor jinak kistik ovarium yang dilapisi oleh
epitel tipe musinus gastrointestinal. Tumor ini sering terjadi pada wanita semua usia,
rerata usia 50 tahun. Gejala klinis tersering adalah nyeri pelvis dan teraba benjolan pada
pelvis/ abdomen. Tumor musinus berasal dari epitel permukaan ovarium, sebagian
berhubungan dengan mutasi KRAS. Prognosis tumor jinak baik, namun dapat terjadi
rekurensi dan jika kista pecah menimbulkan perlengketan organ sekitar atau
pseudomyxoma peritonei (PMP).

Makroskopik.
Bentuk tumor umumnya unilateral, multilokuler atau unilokuer, ukuran beberapa
sentimeter sampai > 30cm. Pada potongan terdapat kista-kista berisi massa/ cairan kental
seperti jelly/ agar berwarna putih keruh sampai kecoklatan.

Keterangan gambar. Massa multilokuler/ multikistik, berisi massa musin, diliputi kapsul
tipis.

Mikroskopik.
Tumor multikistik yang dilapisi epitel musinus simplek non stratifikasi menyerupai
epitel foveolar gastrik atau epitel intestinal yang mengandung sel goblet, kadang terdapat
papil yang menonjol ke dalam lumen yang mengandung massa musin dengan dinding
kista stroma ovarium yang seluler kadang terdapat stroma luteinisasi.

A B C

Keterangan gambar. A. Massa multikistik/multilokuler. B. Masa papiler dilapisi epitel

kolumner selapis tipe intestinal dengan sel goblet. C. Sel pelapis bentuk kolumner selapis
 inti terdesak ke basal sitoplasma eosinofilik mengandung musin, dinding kista stroma
fibrokolagen.

8. Fibroadenoma mamma (FAM)

Merupakan tumor fibroepitelial jinak. Definisi WHO 2012 adalah tumor jinak bifasik
berbatas tegas, yang berasal dari unit terminal duktal-lobuler (terminal duct lobular unit
= TDLU) dengan gambaran proliferasi elemen epitel kelenjar dan stroma. Tumor ini
merupakan tumor jinak tersering pada usia reproduktif terutama usia < 30 tahun. Gejala
klinis tumor tidak terasa nyeri, soliter, batas tegas, pertumbuhan lambat, mudah
digerakkan. Tumor dapat multinodul, unilateral atau bilateral. Tumor yang berukuran > 5
cm disebut Giant Fibroadenoma mamma. Tumor ini tidak berpotensi ganas,
Berhubungan dengan hormon estrogen, namun penyebab pasti belum diketahui.

Makroskopik.
Tumor bentuk ovoid dan berkapsul. Pada potongan warna abu-abu atau putih, solid,
kenyal, berlobus dan bersekat-sekat.

Mikroskopik
- Gambaran mikroskopik berupa nodul neoplasia berkapsul tipis jaringan ikat
fibrous.
- Duktus-duktus proliferasi dilapisi epitel kuboid-kolumner selapis – berlapis,
lumen bercabang-cabang/ ireguler dan membulat.
- Komponen sel stroma hiperseluler fokal atau difus terutama pada usia < 20
tahun, dan sel stroma dengan perubahan miksoid atau hialinisasi, terutama pada
usia lebih tua.
- FAM perikanalikuler yaitu proliferasi sel stroma sirkumferensial mengelilingi
duktus.
- FAM intrakanalikuler yaitu proliferasi sel stroma yang menekan lumen duktus
menjadi celah-celah sempit.
 h s
k
d d

Keterangan gambar. Duktus (d) dilapisi epitel kuboid dan kolumner selapis,
lumen menyempit (intrakanalikuler) pada panah merah dan lumen membulat
(perikanalikuler) panah hitam. Stroma miksoid (m) dan hialinisasi (h). Kapsul
tumor (k), komponen stroma (s) dan komponen epitelial (panah hitam).

9. Fibrocystic Change (FCC)

Fibrocystic changes atau perubahan fibrokistik merupakan lesi non neoplasia pada
payudara dimana terjadi sekumpulan perubahan pada struktur unit duktal lobular. FCC
berhubungan dengan status hormonal. Gejala klinis berupa teraba benjolan dengan batas
tidak tegas atau penebalan disertai nyeri.

Makroskopik
Berupa benjolan/ penebalan jaringan (lump) dengan batas tepi tidak tegas, tampak kista-
kista kecil berisi cairan jernih, dikelilingi jaringan fibrosa putih kenyal diinfiltrasi
jaringan lemak berwarna kekuningan.

Mikroskopik.
Gambaran FCC berupa duktus yang melebar kistik, asini proliferasi/ adenosis, dan
perubahan stroma fibrokolagen hialinisasi yang diinfiltrasi oleh sel adiposit, disertai oleh
metaplasia apokrin dari epitel pelapis duktus.
 L
F
C

Keterangan gambar. FCC tampak duktus melebar kistik (C), lobuler adenosis (L), stroma
fibrokolagen dan fat matur (F), kista dilapisi epitel apokrin metaplasia (A).

10. Invasive carcinoma mamma NST

Invasive carcinoma mamma NST (No special type) lazimnya dulu disebut sebagai
invasive ductal carcinoma mamma. WHO 2012 menyebutkan terminologi ini sebagai
suatu kelompok heterogen dari karsinoma mamma yang tidak dapat dikelompokkan ke
dalam karsinoma jenis tertentu seperti lobular carcinoma atau tubular carcinoma dan
sebagainya. Karsinoma ini merupakan bentuk tersering dari karsinoma mamma.

Makroskopik.
Tidak ada gambaran spesifik , ukuran tumor bervariasi dari < 10 mm sampai > 100 mm.
Massa ireguler, stelata, atau noduler, keras dan berpasir atau rapuh, permukaan abu-abu
putih dengan garis (streak) kekuningan.

A B

Keterangan gambar. Jaringan mamma dilapisi jaringan kulit dengan gambaran nipple
dimpling (retraksi putting) dan peau d’ orange ( tekstur kulit jeruk). B. Massa batas tegas
permukaan ireguler putih, keras meyusupi jaringan lemak.

Mikroskopik
Tumor struktur tubuler, pita-pita, deretan, solid sampai difus infiltratif. Sel bentuk
poligonal, ukuran kecil- besar, inti oval sampai sangat pleomorfik, ukuran kecil-besar,
vesikuler, hiperkromatik, nucleoli mencolok, mitosis dapat ditemukan sitoplasma
eosinofilik. Massa dikelilingi stroma fibroseluler sampai desmoplasia dengan sebaran sel-
sel radang limfosit. Dapat ditemukan struktur ductal carcinoma in situ. Derajat keganasan
berdasarkan struktur tubularitas, atipia inti dan jumlah mitosis abnormal dibagi atas
derajat 1, 2 dan 3.
 B

cd

A C

Keterangan gambar. A. Struktur tumor tubuler, stroma seluler. B struktur solid, sel
poligonal, N/C ratio tinggi, inti vesikuler, nukleoli mencolok, mitosis banyak ditemukan.
C. Ductal carcinoma in situ dengan central comedonecrosis (cd).

Referensi:
1. Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed. P.1073-1074.
2. WHO. Classification of tumor of female genital tract , 2014
3. WHO. Classification of tumor of the Breast, 2012
4. The Bethesda System, 2014