Hari / Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
Pengerjaan Komponen Ya Tidak Keterangan
Kebersihan yang berhubungan Hendel pintu
langsung dengan tangan Permukaan pintu
Rel tempat tidur
(Disinfact hight-touch surfaces) Tombol Bel Pasien
Saklar lampu
Sofa
Lemari pakaian
Meja pasien
Kursi
Kabinet
Tiang infus
Kulkas
Remot (TV / AC)
Checker :