PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 23-05-2017

Tanggal Dirawat Di Ruangan : 9-06-2017
Tanggal Pengkajian : 21-08-2017
Ruang Rawat : cucakrowo

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : sdr. M
Umur : 19 tahun
Alamat : Malang
Pendidikan : Tidak tamat sd
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : bakolarit
Jenis kelamin : Laki-laki
No CM : 11-83-35

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan tidak tahu alasan diabawa kerumah sakit kiwa
Klien mengatakan datang kerumah sakit iwa bersama pak de dan bukde
b. Data Sekunder
bicara sendiri, marah-marah.
c. Klien mengatakan mendengar suara laki-laki.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pada tanggal 23 m3i 2017 klien dibawa oleh keluarganya kerumah sakit jiwa, klien tidak
tahu alasan mengapa klien dibawa kerumah sakit, klien mengatakan berbicara dan
mendengar suara mahadewa, saat mendengar suara klien selalu berespon apa yang suara
itu katakan, suara itu terus menerus terdengar pada saat klien sendiri dan termenug, mas.a
merasa senang saat berbicara dengan suara tersebut.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
o Ya
 o Tidak
Jika ya, jelaskan kapan, tanda dan gejala/keluhan:
Apakah mas. A pernah mengalami gangguan seperti yang mas alami saat ini? Pasien
menjawab “tidak”
2. Faktor penyebab/pendukung:
a. Riwayat trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya Fisik
2. Aniaya
Seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan
dalam
keluarga
5. Tindakan
kriminal
Jelaskan :
Saya mau bertanya nih, mas. A pernah mengalami pengalaman yang tidak
menyenangkan? Seperti aniaya fisik, aniaya seksual, mengalami penolakan di
lingkungan, kekerasan dalam keluarga atau tindakan kriminal. “ apa mas pernah
mengalaminya?” pasien mengatakan “ lupa mbk”
Diagnosa keperawatan: -
b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri
Jelaskan:
“mas, apakah mas. A ada keinginan bunuh diri?” pasien diam saja.
Diagnosa keperawatan : -
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Jelaskan:
klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman masalalu yang tidak
menyenangkan.
Diagnosa keperawatan: -
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
o Ya
o Tidak
Jika ya jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik
Diagnosa keperawatan : -
 e. Riwayat penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah mengalami mengunakan napza.
Diagnosa keperawatan : -
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:
Jelaskan: klien mengatakan sudah 10 kali berobat ke RSJ, saat dirumah tidak minum
obat, dan obatnya dibuang karena sudah merasa sembuh.
Diagnosa keperawatan: penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
4. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa:
o Ada
o Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat gangguan jiwa
Gejala : -
Riwayat pengobatan : -
Diagnosa keperawatan : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

1. Genogram

X X X X

43 x x
th

Keterangan :
= laki-laki = serumah
= perempuan = klien

X = meninggal = sangat dekat

= garis menukah
 = garis keturunan
Jelaskan :
- Klien anak ke 3 dari 8 orang bersaudara, 2 saudara klien sudah meninggal, klien
tinggal bertiga dengan ayah dan ibunya
- Klien lebih dekat dengan ibu sebagai tempat curhat
- Orang tua klien mengasuh dengan baik dengan memotivasi positif klien: mengajarkan
beribadah
- Orang tua klien tidak pernah memaksakan pasien sesuai keinginan orang tua
Diagnosa keperawatan: -
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan rambutnya lurus, kulitnya sawo matang, kukunya bersih, klien
menyukai hidungnya karena mancung, klien tidak menyukai giginya karena besar
menggangu saat berinteraksi dengan orang lain, merasa malu, tapi menurut orang
lain klien terlihat manis karena gigi depannya
b. Identitas
Klien senang bekerja karena pekerjaannya seperti berolahraga dan menghasilkan
uang. Klien merasa puas menjadi laki-laki karena merasa tampan, bisa menjadi
imam dalam keluarga, menjadi pemimpin dalam keluarganya dan tulang punggung
keluarganya
c. Peran
Klien mengatakan sering bantu-bantu orang tua dirumah, jika bekerja sebagian
hasil kerjanya diberikan ke orang tua. Klien mengatakan pernah mengikuti band,
remas sebagai anggota, hataman, mencari amal kepada jamaah dan membantu
dalam kegiatan perayaan keagamaan
d. Harga diri
Klien mengatakan giginya besar, pernah merasa malu saat berinteraksi dengan
orang lain tapi pernah mendapat pujian kalau klien terlihat manis dengan gigi besar
di depan
Diagnosa keperawatan: -
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat
Klien mengatakan dirumah dekat dengan ibu karena ibu sebagai tempat curhat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan pernah mengikuti kegiatan kelompok dengan membuat grup
band dengan teman, pernah mengikuti kegiatan masyarakat sebagai anggota remas,
di lingkungan klien membantu kegiatan-kegiatan perayaan agama. Contohnya: hari
 raya idul fitri, sebagai penagih amal kepada jamaah pada acara khatmil alqur’an.
Saat dirumah sakit kien membantu verbed, menyapu, mengepel dan mencuci piring.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
Diagnosa keperawatan :-
4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan terakhir sholat 4 bulan yang lalu, beragama islam, tidak
beribadah selama di RSJ karena malas, klien percaya terhadap keyakinannya,
percaya pada Allah
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Menurut agamanya, penyakit yang dideritanya adalah kerasukan jin dan tidak tau
najis
Menurut norma budaya, gangguan jiwa dianggap stress, tidak berperilaku
sewajarnya
Diagnosa keperawatan: risiko distress spiritual
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Baik
2. Kesadaran (kuantitas)
Composmentis GCS : 456
3. Tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7 C
P : 20 x/memit
4. Ukur
BB : 90 kg
TB : 167 cm
5. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik saat ini
Diagnosa keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan: klien berpakaian dengan sesuai, berpakaian bersih, pakaian rapi, rambut lurus,
tangan bersih, kaki bersih
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan (Frekuensi, volume, jumlah, karakter) :
Jelaskan: klien berbicara dengan jelas, intonasi sedang, frekuensi sedang, menjawab
sesuai dengan pertanyaan, berbiacara terarah
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik/ psikomotor
Kelambatan:
o Hipokinesia, hipoaktifitas
o Katalepsi
o Sub stupor katatonik
o Fleksibilitas serea
Jelaskan: klien tidak memiliki masalah dalam aktivitas motorik/psikomotor
Klien aktif dalam kegiatan diruangan, misalnya menyapu. mengepel, mencuci piring,
kadang pasien mondar-mandir mengikuti suara bisikan
Peningkatan:
o Hiperkinesia, hiperaktifitas
o Stereotipi
o Gaduh gelisah katatonik
o Mannarism
o Katapleksi
o Tik
o Ekhopraxia
o Command automatism
o Grimace
o Otomatisma
o Negativisme
o Reaksikonversi
o Tremor
o Verbigerasi
o Berjalan kaku/ rigid
o Kompulsif: sebutkan.......
Jelaskan : klien tidak mengalami peningkatan aktivitas dan psikomotor
Diagnosa keperawatan: -
4. Mood dan afek
a. Mood
o Depresi
o Ketakutan
o Euforia
o Khawatir
 o Anhedonia
o Kesepian
o Lain lain
Jelaskan : pada saat ditanya porkes yang akan datang klien mengatakan senang,
karena bisa mendapatkan uang dan bisa naik pesawat.
b. Afek
o Sesuai
o Tumpul/dangkal/datar
o Tidak sesuai
o Labil
Jelaskan : pada saat klien ditanyakan keikutsertaan yang akan datang klien senang
sambil tertawa.
Diagnosa keperawatan : -
5. Interaksi selama wawancara
o Bermusuhan tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
Jelaskan : saat dilakukan wawancara klien kooperatif, mampu menjawab sesuai yang
ditanyakan, sikap tubuh baik dan kontak mata baik
Diagnosa keperawatan : -
6. Persepsi sensori
a. Hulusinasi
o Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penciuman
b. Ilusi
o Ada
o Tidak ada
Jelaskan : klien mengatakan mendengarkan bisikan oleh anak laki-laki dan
perempuan, membisikkan munir, firasat ibrahim, kadang ngajak ngobrol, suara
terus-terusan, kadang diikuti, kadang tidak, dan kadang melihat bayangan garis
kecil
Diagnosa keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi
7. Proses pikir
a. Arus pikir:
o Koheren
o Sirkumtansial
o Tangensial
o Blocking
o Logorhoe
o Clang association
o Afasia
o Inkoheren
o Asosiasi longgar
o Flight of idea
o Perseverasi
o Neologisme
o Main kata kata
Jelaskan: klien mampu menjawab sesuai dengan yang ditanyakan, kontak mata
terarah ke perawat, klien kooperatif
b. Isi pikir
o Obsesif
o Ekstasi
o Fantasi
o Alienasi
o Pikiran bunuh diri
o Preokupasi
o Pikiran isolasi sosial
o Ide yang terkait
o Pikiran rendah diri
o Pesimisme
o Pikiran magis
o Pikiran curiga
o Fobia, sebutkan....
o Waham :
o Agama
o Somatik/hipokondria
o Kebesaran
o Kejar/curiga
o Nihilistik
o Dosa
o Sisip pikir
 o Siar piker
o Kontrol pikir
o Lain lain...
Jelaskan : klien mengatakan ingin menikah karena umur sudah 34 tahun dan
ingin mendapatkan pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan
c. Bentuk pikir
o Realistik
o Non realistik
o Dereistik
o Otistik
Jelaskan : klien mengatakan ingin menikah karena sudah waktunya untuk menikah
Diagnosa keperawatan : -
8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan : klien mampu mengenal waktu, ketika ditanya jam berapa, klien menjawab
dengan benar “ jam 08.00”
Klien sadar bahwa dirinya sedang berada di RSJ untuk berobat.
Klien dapat mengenal nama perawat dan temannya diruangan. Klien tidak
mengalami gangguan orientasi.
 Meninggi
 Menurun
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Strupor
Jelaskan : klien mengalami kesadaran berubah karena klien mampu untuk
mengadakan hubungan dan pembatasan, klien mengatakan terkadang mengikuti isi
bisikannya dengan mondar-manddir
9 . Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan )
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam-< 1 bulan )
 Gangguan jangka pendek 9 kurun waktu 10 detik sampai 15 menit )
Jelaskan :klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,klien
mengatakan pernah di rawat inap di RSJ. Di ruang cendrawasih 6 bulan yang lalu.
Klien tidak mengalami daya ingat jangka menengah, klien mengatakan kembali ke
RSJ. Dan di rawat inap di ruang kutilang hampir 2 minggu. Klien tidak mengalami
 gangguan daya ingat pendek, klien mengatakan mencuci piring 10 menit sebelum
melakukan wawancara dengan perawat
Diagnosa keperawatan :
10. tingkat konsentrasi dan berhitung
a. konsentrasi
 mudah beralih
 tidak mampu berkonsentrasi
jelaskan : klien mampu berkonsentrasi saat di wawancara,fokus pada lawan
bicara,menjawab sesuai pertanyaan perawat,tanpa meminta pengulangan
b. Berhitung
jelaskan : klien dapat menjawab dengan tepat saat di berikan pertanyaan
menghitung perkalian,penjumlahan,pengurangan,perkalian.
12 x 2 =24
100 – 97 =3
56 + 39 =95
30 : 5 =6
Diagnosa keperawatan :

11. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :klien mengalami gangguan bermakna, karna klien memilih suatu
keputusan meskipun sudah di berikan bantuan oleh perawat, contohnya saat
klien di beri pilihan untuk memilih permen atau rokok klien tetap memilih
rokok meskipun sudah tau bahaya merokok
12. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang di derita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : klien sadar jika dirinya mengalami halusinasi

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Perawatan kesehatan
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Keuangan dan kebutuhan lainnya
 Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
2) Berpakaian , berhias dan berdandan
Jelaskan : Pasien tidak berpakaian dengan rapi, wajah dan pakaian tampak kotor
3) Makan
Jelaskan : Pasien melakukan perawatan diri : makan dengan di arahkan dan di
bantu, makan 3x sehari sesuai jadwal dengan dengan di suruh
4) Toileting (BAB, BAK )
Jelaskan : Klien BAB dan BAK di kamar mandi secara mandiri
Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari
Frekuensi makan 3xsehar ( pagi,siang,sore)
Bagaimana nafsu makannya
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat 1 porsi habis
Bagaimana berat badannya
Berat badan 52 kg
Diagnosa Keperawatan:

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : 18.00 s/d 04.30
Aktifitas sebelum/ sesudah tidur :

Jelaskan :
Pasien mengatakan tidur nyenyak , klien mengatakan tidak mengalami gangguan
tidur, sebelum tidur pasien duduk di ruangan
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain-lain
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidur nyenyak
Diagnosa Keperawatan :

3. Kemampuan lain-lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan dapat memenuhi kebutuhan hidupnya dengan menjual rumput
pakan sapi
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Pasien mengatakan jika pulang dari RSJ akan menjual rumput
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri
Pasien mengatakan jika di rumah klien akan tetap teratur minum obat
Diagnosa keperawatan :
 4. Sistem pendukung YA TIDAK
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Pasien dapat dukungan dari terapis dan teman sejawat
Diagnosa keperawatan :

XI. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Kien tidak mampu memberikan tanggapan saat di tanya A jawabannya Z

Diagnosa keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifikny

Jelaskan : Pasien lebih banyak menyendiri dan lebih asik berbicara dengan suara
suara yang muncul
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Jelaskan :Pasien mau berkenalan dengan lingkungan dengan arahan oleh petugas
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :Pasien tidak tamat SD
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan : Pasien pernah bekerja sebagai bakolarit
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan : Pasien di rumah tinggal bersama pak de dan bu de
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan : Ketika ditanya tentang keadaan ekonomi keluarga pasien tidak
menjawab
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifikny
Jelaskan :Pasien mengatakan bosan
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan jiwa,

perawatan dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat masalah ( presipitasi ) ,
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tersebut

 Penyakit / gangguan jiwa

 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
  Penatalaksanaan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit gangguan jiwa dan
menjelaskan tentang penyakitnya
Diagnosa keperawatan :

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis multi axis

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
2. Terapi medis
Serequel x R 300 mg 0-0-1
Trihezipenidil (THD) 2 x 2 mg 1-0-1
Risperidos 2 x 2 mg 1-0-1
XIII. ANALISA DATA
No. DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN1
1 DS :
1. Pasien mengatakan bahwa suara itu benar-benar ada
2. Pasien mengatakan berbicara dengan mahadewa
secara terus-menerus Gangguan persepsi
3. Klien merasa senang saat berbicara sensori : halusiunasi
4. Suara timbul saat klien tidak ada kegiatan pendengaran
DO :
1. Mengharahkan telinga pada sumber suara
2. Bicara atau tertawa sendiri
3. Mulut komat-kamit
4. Ada gerakan tangan
2 DS:
pasien mengatakan gatal-gatal di bagian kemaluannya
DO: Gangguan Konsep
1. pasien tampak menggaruk-garukbaguan kemaluannya diri : Citra tubuh
2. pasien tampak lesu
3. Penampiulan klien tampak tidak rapi
3 DS:
pasien mengatakan merasa malu Gangguan konsep
DO: diri : Harga diri
pasien tidak tetrbuka untuk cerita rendah
4 DS:
Pasien mengatakan gatal-gatal di bagiaqn kemaluannya
DO: Defisit perawatan
1. Klien tampak menggaruk-garuk kemaluannya diri mandi
2. Tubuh klien tampak kotor
3. Tubuh klien lengket dan terdapat bintik-bintik
5 DS:

DO: Ganggusan
1. Frekuensi : lambat komukikasi verbal
2. Volume : lembut
3. Jumlah : sedikit
4. Karakter : tidak nyambung,gagap
XIV. POHON MASALAH
Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain

Perilaku Kekerasan

Resiko Perilaku Kekerasan Riwayat Bunuh Diri Waham

ketidakberdayaan
Halusinasi putus asa

Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri Harga Diri Rendah

Resiko Regimen Terapeutik Koping Infektif koping keluarga inefektif