BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan

3 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan

Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus patologis
4 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
5 10 kegiatan
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis
6 Kegiatan
bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis
7 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/ pasien
9 Melakukan pengambilan darah vena klien/ pasien
10 Melakukan pengambilan sekret Vagina klien/ pasien
11 Melakukan pengambilan sekret cervix klien/ pasien
12 Melakukan pengambilan Urine 10 klien/ pasien
13 Melakukan pengambilan air ketuban klien/ pasien
14 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan HB 10 kegiatan
15 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan gol. Darah kegiatan
16 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine protein 10 kegiatan
17 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : kasus
18 10 kegiatan
fisiologis tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : kasus
19 kegiatan
fisiologis bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
20 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus fisiologis
21 10 kegiatan
tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus fisiologis
22 kegiatan
bermasalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
23 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
24 10 Rencana
tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
25 Rencana
bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
26 10 Rencana
kegawatdaruratan kebidanan
27 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan
28 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis bermasalah kegiatan
29 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 10 kegiatan
30 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan
31 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
32 10 kegiatan
kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
33 klien/ pasien
masalah persalinan kala I
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa

34 klien/ pasien
masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
35 klien/ pasien
masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
36 klien/ pasien
masalah persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
37 masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu nifas bayi baru lahir, kb sederhana, oral klien/ pasien
hormonal dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
38 masalah Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, Kegiatan
bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
39 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
40 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
41 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
42 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
43 bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 10 klien/ pasien
hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
44 bermasalah Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, Kegiatan
bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
45 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
46 Melakukan KIE klien/ pasien secara Individu Kegiatan
47 Melakukan KIE klien/ pasien secara Keluarga Kegiatan
48 Melakukan KIE klien/ pasien secara Kelompok Kegiatan
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
49 10 klien/ pasien
kegawatdaruratan kebidanan
50 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 10 rujukan
51 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus patologis 10 rujukan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
52 10 laporan
tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
53 10 laporan
bermasalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patoloigs
54 10 laporan
kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
55 10 laporan
masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
56 10 laporan
bermasalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
57 10 laporan
kegawatdaruratan kebidanan
58 Membuat kantong persalinan Laporan
59 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga Kegiatan
60 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga Kegiatan
Membuat laporan asuhan pada individu/ Keluarga, Kelompok dan
61 Laporan
masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat

62 Laporan
Desa/Kecamatan
63 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan
64 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma Laporan
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
65 Laporan
risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta
66 Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta
67 Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat Kabupaten/Kota
68 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa Laporan

69 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor di tingkat desa Laporan

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program ditingkat
70 Laporan
kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor ditingkat
71 Laporan
kecamatan
72 Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan
IR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
0.005 Bidan Penyelia 1
0.008 Bidan Pelaksana 10

0.003 Bidan P. Lanjutan 1

0.001 Bidan Penyelia 10

0.008 Bidan Pelaksana 10

0.002 Bidan P. Lanjutan 1

0.001 Bidan Penyelia 10

0.005 Bidan Pelaksana 10
0.003 Bidan P. Lanjutan 10
0.003 Bidan Penyelia 1
0.003 Bidan Penyelia 1
0.003 Bidan Pel.Pemula 10
0.001 Bidan P. Lanjutan 1
0.006 Bidan Pelaksana 10
0.002 Bidan P. Lanjutan 1
0.005 Bidan Pel.Pemula 10
0.003 Bidan Pel.Pemula 10
0.005 Bidan Pelaksana 10

0.001 Bidan P. Lanjutan 1

0.002 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Pelaksana 10

0.003 Bidan P. Lanjutan 1

0.002 Bidan Pelaksana 10

0.007 Bidan Pelaksana 10

0.003 Bidan P. Lanjutan 1

0.003 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Pelaksana 10
0.002 Bidan P. Lanjutan 1
0.004 Bidan Pelaksana 10
0.007 Bidan Pelaksana 10
0.002 Bidan P. Lanjutan 1
0.003 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Pelaksana 1

ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI

0.005 Bidan Pelaksana 1

0.005 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.003 Bidan Pelaksana 1

0.001 Bidan P. Lanjutan 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.01 Bidan Pelaksana 10

0.001 Bidan P. Lanjutan 1

0.13 Bidan Pelaksana 10

0.008 Bidan Pelaksana 1

0.004 Bidan Pelaksana 1
0.005 Bidan Pelaksana 1
0.026 Bidan Pelaksana 10
0.01 Bidan Pelaksana 10
0.04 Bidan Pelaksana 10
0.06 Bidan Pelaksana 10

0.06 Bidan Penyelia 10

0.003 Bidan Pelaksana 10

0.008 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Penyelia 10

0.003 Bidan Pelaksana 10

0.001 Bidan Pel.Pemula 1
0.001 Bidan Pelaksana 1
0.005 Bidan Pel.Lanjutan 1
0.005 Bidan Penyelia 1
ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI

0.03 Bidan Penyelia 1

0.008 Bidan Pelaksana 10
0.02 Bidan Pel.Lanjutan 1
0.05 Bidan Penyelia 1

0.008 Bidan Pelaksana 1

0.03 Bidan Penyelia 1

0.01 Bidan Pel.Lanjutan 1

0.01 Bidan Pel.Lanjutan 1

0.03 Bidan Penyelia 1

0.03 Bidan Penyelia 1

0.06 Bidan Penyelia 1
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO 1 Nama Ratna Tresnasih, Am Keb
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 198308062017042007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe

TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/

KUANT/ OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.870 174 Keg. 100 7 bl -

Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
2 0.087 174 Keg. 100 7 bl -
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis
3 0.087 174 Keg. 100 7 bl -
tanpa masalah
4 Melakukan pengambilan darah tepi 0.030 60 klien/ pasien 100 7 bl -
5 Melakukan pengambilan darah vena 0.006 12 klien/ pasien 100 7 bl -
6 Melakukan pengambilan sekret Vagina 0.005 1 klien/ pasien 100 7 bl

7 Melakukan pengambilan sekret cervix 0.075 15 klien/ pasien 100 7 bl

8 Melakukan pengambilan Urine 0.015 30 klien/ pasien 100 7 bl

9 Melakukan pengambilan air ketuban - - klien/ pasien 100 7 bl

10 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan HB 0.075 150 Keg. 100 7 bl -

Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan gol.

11 0.300 60 Keg. 100 7 bl
Darah

12 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine protein 0.050 100 Keg. 100 7 bl -

13 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine reduksi 0.035 70 Keg. 100 7 bl

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian

14 0.087 174 Keg. 100 7 bl -
pada : kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus
15 0.015 30 Keg. 100 7 bl -
fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
16 0.015 30 Keg. 100 7 bl -
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

17 0.015 30 Rencana 100 7 bl -
fisiologis tanpa masalah

18 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.087 174 Keg. 100 7 bl -

19 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.087 174 Keg. 100 7 bl -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
20 0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl -
tanpa masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
21 0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl -
tanpa masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
22 0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl -
tanpa masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
23 0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl -
tanpa masalah persalinan kala IV
 TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/

KUANT/ OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis

24 tanpa masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu nifas bayi baru lahir, kb 0.300 60 klien/ pasien 100 7 bl -
sederhana, oral hormonal dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
25 0.060 12 klien/ pasien 100 7 bl -
tanpa masalah persalinan kala IIII
26 Melakukan KIE klien/ pasien secara Individu 0.850 170 Keg. 100 7 bl

27 Melakukan KIE klien/ pasien secara Keluarga 0.600 120 Keg. 100 7 bl

28 Melakukan KIE klien/ pasien secara Kelompok 0.400 80 Keg. 100 7 bl

29 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 0.015 30 Rujukan 100 7 bl -

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus
30 0.087 174 Laporan 100 7 bl -
fisiologis tanpa masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
31 0.087 174 Laporan 100 7 bl -
tanpa masalah
32 Membuat kantong persalinan 0.005 1 Laporan 100 7 bl -
33 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.150 30 Keg. 100 7 bl -
34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.075 15 Keg. 100 7 bl -
Membuat laporan asuhan pada individu/ Keluarga, Kelompok dan
35 0.075 15 Laporan 100 7 bl
masyarakat
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
36 0.030 6 Laporan 100 7 bl -
Desa/Kecamatan
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.005 10 Laporan 100 7 bl -
38 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma 0.180 36 Laporan 100 7 bl -

Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak,

39 0.030 6 Laporan 100 7 bl -
keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta

40 0.030 6 Laporan 100 7 bl -
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/Kecamatan

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta

41 0.010 2 Laporan 100 7 bl
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat Kabupaten/Kota

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program di

42 0.030 6 Laporan 100 7 bl
tingkat desa
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor di tingkat
43 0.030 6 Laporan 100 7 bl
desa
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program ditingkat
44 0.010 2 Laporan 100 7 bl
kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor ditingkat
45 - - Laporan 100 7 bl
kecamatan

JUMLAH 5.505

Karawang, 01 Juli 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO Ratna Tresnasih, Am Keb

NIP.19700105 200212 1 005 NIP. 198308062017042007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian, Bulan Juli s/d 31 Desember 2017 Nama Ratna Tresnasih, Am Keb
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.870 174 Keg. 100 7 bl bl 0.890

2
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus
0.087 174 Keg. 100 7 bl bl 0.142
fisiologis tanpa masalah

3
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada 0.087 174 Keg. 100 7 bl bl 0.142
kasus fisiologis tanpa masalah
4 Melakukan pengambilan darah tepi 0.030 60 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.032
5 Melakukan pengambilan darah vena 0.006 12 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.005
6 Melakukan pengambilan sekret Vagina 0.005 1 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.060
7 Melakukan pengambilan sekret cervix 0.075 15 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.057
8 Melakukan pengambilan Urine 0.015 30 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.010
9 Melakukan pengambilan air ketuban - - klien/ pasien 100 7 bl bl 0.004

10
Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana
0.075 150 Keg. 100 7 bl bl 0.092
pemeriksaan HB

11
Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana
0.300 60 Keg. 100 7 bl bl 0.128
pemeriksaan gol. Darah

12
Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan 0.050 100 Keg. 100 7 bl bl 0.052
urine protein

13
Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan 0.035 70 Keg. 100 7 bl bl 0.022
urine reduksi

14
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
0.087 174 Keg. 100 7 bl bl 0.089
pengkajian pada : kasus fisiologis tanpa masalah

15
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
0.015 30 Keg. 100 7 bl bl 0.017
kasus fisiologis tanpa masalah

16
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.015 30 Keg. 100 7 bl bl 0.007
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

17
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
0.015 30 Rencana 100 7 bl bl 0.024
pada kasus fisiologis tanpa masalah

18
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis
0.087 174 Keg. 100 7 bl bl 0.089
tanpa masalah

19
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis
0.087 174 Keg. 100 7 bl bl 0.125
tanpa masalah

20
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.145
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I

21
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.145
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II

22
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.145
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII

23
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 0.125 25 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.174
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

24
kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu
0.300 60 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.192
nifas bayi baru lahir, kb sederhana, oral hormonal dan
suntik

25
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
0.060 12 klien/ pasien 100 7 bl bl 0.080
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII
26 Melakukan KIE klien/ pasien secara Individu 0.850 170 Keg. 100 7 bl bl 1.392
27 Melakukan KIE klien/ pasien secara Keluarga 0.600 120 Keg. 100 7 bl bl 0.496
28 Melakukan KIE klien/ pasien secara Kelompok 0.400 80 Keg. 100 7 bl bl 0.420
29 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 0.015 30 Rujukan 100 7 bl bl 0.034

30
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien
0.087 174 Laporan 100 7 bl bl 1.068
pada kasus fisiologis tanpa masalah

31
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
0.087 174 Laporan 100 7 bl bl 0.142
fisiologis tanpa masalah
32 Membuat kantong persalinan 0.005 1 Laporan 100 7 bl bl 0.005

33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di
0.150 30 Keg. 100 7 bl bl 0.034
keluarga
34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.075 15 Keg. 100 7 bl bl 0.095

35
Membuat laporan asuhan pada individu/ Keluarga,
0.075 15 Laporan 100 7 bl bl 0.095
Kelompok dan masyarakat

36
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0.030 6 Laporan 100 7 bl bl 0.300
kebidanan di tingkat Desa/Kecamatan

37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.005 10 Laporan 100 7 bl bl 0.011

38 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma 0.180 36 Laporan 100 7 bl bl 0.800

Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun

39 beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan 0.030 6 Laporan 100 7 bl bl 0.500
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
40 peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan 0.030 6 Laporan 100 7 bl bl 0.080
tingkat desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
41 peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan 0.010 2 Laporan 100 7 bl bl 0.180
tingkat Kabupaten/Kota
42
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas
0.030 6 Laporan 100 7 bl bl 0.100
program di tingkat desa

43
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas
0.030 6 Laporan 100 7 bl bl 0.100
sektor di tingkat desa

44
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas
0.010 2 Laporan 100 7 bl bl 0.180
program ditingkat kecamatan

45
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas
- - Laporan 7 bl bl -
sektor ditingkat kecamatan

46 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.005 1 Laporan 100 7 bl bl 0.300

JUMLAH 5.505 6.426

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6

2. KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN
Mutu SKP
7 8 9 10 11 12

178 Keg. 90 7 bl - 268.30 89.43

178 Keg. 90 7 bl - 268.30 89.43

178 Keg. 90 7 bl - 268.30 89.43

klien/
64 90 7 bl - 272.67 90.89
pasien
klien/
16 90 7 bl - 299.33 99.78
pasien
klien/
20 90 7 bl - 2,166.00 722.00
pasien
klien/
19 90 7 bl - 292.67 97.56
pasien
klien/
34 90 7 bl - 279.33 93.11
pasien
klien/
4 90 7 bl - 166.00 55.33
pasien

154 Keg. 90 7 bl - 268.67 89.56

64 Keg. 90 7 bl - 272.67 90.89

104 Keg. 90 7 bl - 270.00 90.00

74 Keg. 90 7 bl - 271.71 90.57

178 Keg. 90 7 bl - 268.30 89.43

34 Keg. 90 7 bl - 279.33 93.11

34 Keg. 90 7 bl - 279.33 93.11

34 90 7 bl - 279.33 93.11
Rencana

178 Keg. 90 7 bl - 268.30 89.43

178 Keg. 90 7 bl - 268.30 89.43

klien/
29 90 7 bl - 282.00 94.00
pasien

klien/
29 90 7 bl - 282.00 94.00
pasien

klien/
29 90 7 bl - 282.00 94.00
pasien

klien/
29 90 7 bl - 282.00 94.00
pasien
 REALISASI NILAI
PENGHI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN
Mutu SKP
7 8 9 10 11 12

klien/
64 90 7 bl - 272.67 90.89
pasien

klien/
16 90 7 bl - 299.33 99.78
pasien

174 Keg. 90 7 bl - 268.35 89.45

124 Keg. 90 7 bl - 269.33 89.78
84 Keg. 90 7 bl - 271.00 90.33
34 Rujukan 90 7 bl - 279.33 93.11

178 Laporan 90 7 bl - 268.30 89.43

178 Laporan 90 7 bl - 268.30 89.43

5 Laporan 90 7 bl - 666.00 222.00

34 Keg. 90 7 bl 279.33 93.11

19 Keg. 90 7 bl 292.67 97.56

19 Laporan 90 7 bl 292.67 97.56

10 Laporan 90 7 bl 332.67 110.89

14 Laporan 90 7 bl 306.00 102.00

40 Laporan 90 7 bl 277.11 92.37

10 Laporan 90 7 bl 332.67 110.89

10 Laporan 90 7 bl 332.67 110.89

6 Laporan 90 7 bl 466.00 155.33

10 Laporan 90 7 bl 332.67 110.89

10 Laporan 90 7 bl 332.67 110.89

6 Laporan 90 7 bl 466.00 155.33

- Laporan 90 7 bl 76.00 25.33

5 Laporan 90 7 bl 666.00 222.00

81.46
 REALISASI NILAI
PENGHI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN
Mutu SKP
7 8 9 10 11 12

81.46
lai Capaian SKP
(Baik)

Karawang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO

NIP.19700105 200212 1 005
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.46 x 60% 48.88

1. Orientasi Pelayanan 80 (BAIK)

2. Integritas 91 (SANGAT BAIK)

3. Komitmen 80 (BAIK)

4. Disiplin 80 (BAIK)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (BAIK)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 413

8. Nilai rata – rata 82.60 (BAIK)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 x 40% 33.04

81.92

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIP

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Telukjambe
1.
PNS YANG DINILAI

a. N a m a Ratna Tresnasih, A

b. N I P 198308062017042
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO
NIP.19700105 200212 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. H. Endang Sup

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19700105 200212

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD

Ratna Tresnasih, Am Keb
NIP.198308062017042007
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
dr. H. NURDIN HIDAY

b. N I P
19620405 198903 1

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. NURDIN HIDAYAT Pembina Tk.I / IV.b
NIP.19620405 198903 1 009
d. Jabatan/Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kese

e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kab
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan Juli s/d 31 Desember 2017
PNS YANG DINILAI

Ratna Tresnasih, Am Keb

198308062017042007

Pengatur, II/c

Bidan Pelaksana

UPTD Puskesmas Telukjambe

PEJABAT PENILAI

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO

19700105 200212 1 005

Pembina, IV/a

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas Telukjambe

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. NURDIN HIDAYAT

19620405 198903 1 009

Pembina Tk.I / IV.b

Sekretaris Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

 TANGGAL PEMBUATAN
DATA Bidan TANGAL PENGUKURAN
( Isikan data dokter pada tabel di bawah ini ) TANGGAL DITERIMA
DATA BIDAN

NO NAMA NIP
1 Ratna Tresnasih, Am Keb 198308062017042007
2 Tri Rini Dewiarti, Am Keb 198504102017042009
3 N. Mariam Afriani, AM,Keb 198304262017042003
4 Siti Fatmawati, Am Keb 198705202017042003
5 Ria Apriliana, Am Keb 198504152017042005
6
7 dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO 19700105 200212 1 005
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
01 Juli 2017 TANGGAL DI TTD ATASAN PENILAI 02 Januari 2018
31 Desember 2017 MASA PENILAIAN Bulan Juli s/d 31 Desember 2017
02 Januari 2018

PANGKAT / GOLONGAN JABATAN UNIT KERJA

Pengatur, II/c Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Telukjambe
Pengatur, II/c Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Telukjambe
Pengatur, II/c Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Telukjambe
Pengatur, II/c Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Telukjambe
Pengatur, II/c Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Telukjambe

Pembina, IV/a Kepala UPTD UPTD Puskesmas Telukjambe

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN
NAMA / NIP : Ratna Tresnasih, Am Keb / 198308062017042007
PANGKAT/ GOL. RUA : Pengatur, II/c BULAN

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

Melaksanakan anamnesa klien/

2 pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
3 Err:509
Melaksanakan pemeriksaan fisik
4 klien/ pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah
5 Err:509
6 Melakukan pengambilan darah tepi
7 Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pemeriksaan lab. Darah
8 Sederhana pemeriksaan HB

Melakukan pemeriksaan lab.

9 Sederhana pemeriksaan urine protein

Membuat diagnosa kebidanan sesuai

10 dengan hasil pengkajian pada : kasus
fisiologis tanpa masalah
11 Err:509
Melakukan kolaborasi dengan tim
12 kesehatan lain pada : kasus fisiologis
tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim
13 kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional
14 asuhan kebidanan pada kasus
fisiologis tanpa masalah
15 Err:509
Mempersiapkan Pasien/Klien pada
16 kasus fisiologis tanpa masalah
17 Err:509
Mempersiapkan alat dan obat pada
18 kasus fisiologis tanpa masalah
19 Err:509
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
20 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
21 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
22 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
23 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
24 masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu
nifas bayi baru lahir, kb sederhana,
oral hormonal dan suntik
25 Err:509
26 Err:509
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
27 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IIII
28 Err:509
29 Err:509
30 Err:509
31 Err:509
Melakukan rujukan klien/ pasien
32 kasus fisiologis
33 Err:509
Melakukan evaluasi asuhan
34 kebidanan klien/ pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
35 Err:509
Melakukan dokumentasi pada asuhan
36 kebidanan kasus fisiologis tanpa
masalah
37 Err:509
38 Membuat kantong persalinan
Melaksanakan asuhan kebidanan
39 pada individu di keluarga
Melaksanakan asuhan kebidanan
40 pada keluarga
Melaksanakan asuhan kebidanan
41 pada individu di keluarga
Melaksanakan asuhan kebidanan
42 pada keluarga
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
43 pelayanan kebidanan di tingkat
Desa/Kecamatan
Melakukan dan mencatat deteksi dini
44 resiko kebidanan
Melakukan pembinaan pada
45 Posyandu dan dasawisma
Melakukan pembinaan pada kader
kesehatan, dukun beranak, keluarga
46 risti kesehatan, kelompok kesehatan
masyarakat

Melaksanakan kegiatan penggalian,

penggerakkan dan peranserta
47 masyarakat dalam masalah
kebidanan tingkat desa/Kecamatan
Melaksanakan audit maternal dan
48 perinatal
BULAN : ...........................

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML