BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan

3 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan

Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus patologis
4 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
5 10 kegiatan
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis
6 Kegiatan
bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis
7 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/ pasien
9 Melakukan pengambilan darah vena klien/ pasien
10 Melakukan pengambilan sekret Vagina klien/ pasien
11 Melakukan pengambilan sekret cervix klien/ pasien
12 Melakukan pengambilan Urine 10 klien/ pasien
13 Melakukan pengambilan air ketuban klien/ pasien
14 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan HB 10 kegiatan
15 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan gol. Darah kegiatan
16 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine protein 10 kegiatan
17 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : kasus
18 10 kegiatan
fisiologis tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : kasus
19 kegiatan
fisiologis bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
20 10 kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus fisiologis
21 10 kegiatan
tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus fisiologis
22 kegiatan
bermasalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
23 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
24 10 Rencana
tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
25 Rencana
bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
26 10 Rencana
kegawatdaruratan kebidanan
27 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan
28 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis bermasalah kegiatan
29 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 10 kegiatan
30 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan
31 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah Kegiatan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
32 10 kegiatan
kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
33 klien/ pasien
masalah persalinan kala I
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa

34 klien/ pasien
masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
35 klien/ pasien
masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
36 klien/ pasien
masalah persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
37 masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu nifas bayi baru lahir, kb sederhana, oral klien/ pasien
hormonal dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
38 masalah Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, Kegiatan
bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
39 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
40 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
41 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
42 klien/ pasien
bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
43 bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana 10 klien/ pasien
hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
44 bermasalah Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, Kegiatan
bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
45 10 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan
46 Melakukan KIE klien/ pasien secara Individu Kegiatan
47 Melakukan KIE klien/ pasien secara Keluarga Kegiatan
48 Melakukan KIE klien/ pasien secara Kelompok Kegiatan
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
49 10 klien/ pasien
kegawatdaruratan kebidanan
50 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 10 rujukan
51 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus patologis 10 rujukan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
52 10 laporan
tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
53 10 laporan
bermasalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patoloigs
54 10 laporan
kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
55 10 laporan
masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
56 10 laporan
bermasalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
57 10 laporan
kegawatdaruratan kebidanan
58 Membuat kantong persalinan Laporan
59 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga Kegiatan
60 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga Kegiatan
Membuat laporan asuhan pada individu/ Keluarga, Kelompok dan
61 Laporan
masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat

62 Laporan
Desa/Kecamatan
63 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan
64 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma Laporan
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga
65 Laporan
risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta
66 Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/Kecamatan
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta
67 Laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat Kabupaten/Kota
68 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa Laporan

69 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor di tingkat desa Laporan

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program ditingkat
70 Laporan
kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor ditingkat
71 Laporan
kecamatan
72 Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan
IR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
0.005 Bidan Penyelia 1
0.008 Bidan Pelaksana 10

0.003 Bidan P. Lanjutan 1

0.001 Bidan Penyelia 10

0.008 Bidan Pelaksana 10

0.002 Bidan P. Lanjutan 1

0.001 Bidan Penyelia 10

0.005 Bidan Pelaksana 10
0.003 Bidan P. Lanjutan 10
0.003 Bidan Penyelia 1
0.003 Bidan Penyelia 1
0.003 Bidan Pel.Pemula 10
0.001 Bidan P. Lanjutan 1
0.006 Bidan Pelaksana 10
0.002 Bidan P. Lanjutan 1
0.005 Bidan Pel.Pemula 10
0.003 Bidan Pel.Pemula 10
0.005 Bidan Pelaksana 10

0.001 Bidan P. Lanjutan 1

0.002 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Pelaksana 10

0.003 Bidan P. Lanjutan 1

0.002 Bidan Pelaksana 10

0.007 Bidan Pelaksana 10

0.003 Bidan P. Lanjutan 1

0.003 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Pelaksana 10
0.002 Bidan P. Lanjutan 1
0.004 Bidan Pelaksana 10
0.007 Bidan Pelaksana 10
0.002 Bidan P. Lanjutan 1
0.003 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Pelaksana 1

ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI

0.005 Bidan Pelaksana 1

0.005 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.003 Bidan Pelaksana 1

0.001 Bidan P. Lanjutan 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.006 Bidan Pelaksana 1

0.01 Bidan Pelaksana 10

0.001 Bidan P. Lanjutan 1

0.13 Bidan Pelaksana 10

0.008 Bidan Pelaksana 1

0.004 Bidan Pelaksana 1
0.005 Bidan Pelaksana 1
0.026 Bidan Pelaksana 10
0.01 Bidan Pelaksana 10
0.04 Bidan Pelaksana 10
0.06 Bidan Pelaksana 10

0.06 Bidan Penyelia 10

0.003 Bidan Pelaksana 10

0.008 Bidan Pelaksana 10

0.005 Bidan Penyelia 10

0.003 Bidan Pelaksana 10

0.001 Bidan Pel.Pemula 1
0.001 Bidan Pelaksana 1
0.005 Bidan Pel.Lanjutan 1
0.005 Bidan Penyelia 1
ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI

0.03 Bidan Penyelia 1

0.008 Bidan Pelaksana 10
0.02 Bidan Pel.Lanjutan 1
0.05 Bidan Penyelia 1

0.008 Bidan Pelaksana 1

0.03 Bidan Penyelia 1

0.01 Bidan Pel.Lanjutan 1

0.01 Bidan Pel.Lanjutan 1

0.03 Bidan Penyelia 1

0.03 Bidan Penyelia 1

0.06 Bidan Penyelia 1
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Iping Kaspin, S.Kep 1 Nama Tri Estuti Ambarsari, SST
2 NIP 19701005 199503 1 002 2 NIP 19690514 198903 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pmbina, IV/a
4 Jabatan Kasubag TU 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3.500 700 Keg. 100 12 bl -

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.350 700 Keg. 100 12 bl -

3 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah 3.500 700 Keg. 100 12 bl

Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus patologis

4 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
5 0.350 700 Keg. 100 12 bl -
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis
6 1.500 300 Keg. 100 12 bl
bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis
7 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan pengambilan darah tepi 0.350 700 klien/ pasien 100 12 bl -
9 Melakukan pengambilan darah vena 0.050 100 klien/ pasien 100 12 bl -
10 Melakukan pengambilan sekret Vagina 1.200 240 klien/ pasien 100 12 bl
11 Melakukan pengambilan sekret cervix 1.200 240 klien/ pasien 100 12 bl
12 Melakukan pengambilan Urine 0.150 300 klien/ pasien 100 12 bl
13 Melakukan pengambilan air ketuban - - klien/ pasien 100 12 bl
14 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan HB 0.350 700 Keg. 100 12 bl -

15 Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana pemeriksaan gol. Darah 3.500 700 Keg. 100 12 bl

16 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine protein 0.150 300 Keg. 100 12 bl -

17 Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan urine reduksi 0.150 300 Keg. 100 12 bl

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : kasus

18 0.350 700 Keg. 100 12 bl -
fisiologis tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : kasus
19 3.500 700 Keg. 100 12 bl
fisiologis bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
20 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus fisiologis tanpa
21 0.350 700 Keg. 100 12 bl -
masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kasus fisiologis
22 3.500 700 Keg. 100 12 bl
bermasalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
23 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
24 0.350 700 Rencana 100 12 bl -
masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
25 3.500 700 Rencana 100 12 bl
bermasalah
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis

26 0.150 300 Rencana 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
27 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.350 700 Keg. 100 12 bl -
28 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis bermasalah 3.500 700 Keg. 100 12 bl
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan
29 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
kebidanan
30 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.350 700 Keg. 100 12 bl -
31 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 3.500 700 Keg. 100 12 bl
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
32 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
33 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
34 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
masalah persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
35 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
masalah persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
36 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
masalah persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
37 masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu nifas bayi baru lahir, kb sederhana, oral 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
hormonal dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
38 masalah Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi, 3.500 700 Keg. 100 12 bl
KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
39 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
bermasalah pada persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
40 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
bermasalah pada persalinan Kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
41 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
bermasalah pada persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
42 3.500 700 klien/ pasien 100 12 bl -
bermasalah pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
43 bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal 0.350 700 klien/ pasien 100 12 bl -
oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
44 bermasalah Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi, 3.500 700 Keg. 100 12 bl
KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
45 0.150 300 Keg. 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
46 Melakukan KIE klien/ pasien secara Individu 3.500 700 Keg. 100 12 bl
47 Melakukan KIE klien/ pasien secara Keluarga 3.500 700 Keg. 100 12 bl
48 Melakukan KIE klien/ pasien secara Kelompok 3.500 700 Keg. 100 12 bl
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
49 0.350 700 klien/ pasien 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
50 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 0.100 200 Rujukan 100 12 bl -
51 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus patologis 0.050 100 Rujukan 100 12 bl -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
52 0.350 700 Laporan 100 12 bl -
tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
53 0.350 700 Laporan 100 12 bl
bermasalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patoloigs
54 0.350 700 Laporan 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa

55 0.350 700 Laporan 100 12 bl -
masalah

56 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah 0.350 700 Laporan 100 12 bl
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
57 0.150 300 Laporan 100 12 bl -
kegawatdaruratan kebidanan
58 Membuat kantong persalinan 3.500 700 Laporan 100 1 th -
59 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 3.500 700 Keg. 100 12 bl -
60 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 3.500 700 Keg. 100 12 bl -

61 Membuat laporan asuhan pada individu/ Keluarga, Kelompok dan masyarakat 0.500 100 Laporan 100 12 bl
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
62 0.020 4 Laporan 100 1 th -
Desa/Kecamatan
63 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.002 4 Laporan 100 1 th -
64 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma 0.020 4 Laporan 100 1 th -
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
65 0.120 24 Laporan 100 1 th -
kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat

66 0.020 4 Laporan 100 1 th -
dalam masalah kebidanan tingkat desa/Kecamatan

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat

67 0.020 4 Laporan 100 1 th
dalam masalah kebidanan tingkat Kabupaten/Kota

68 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program di tingkat desa 0.020 4 Laporan 100 12 bl

69 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor di tingkat desa 0.020 4 Laporan 100 12 bl

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas program ditingkat

70 0.020 4 Laporan 100 1 th
kecamatan

71 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas sektor ditingkat kecamatan 0.020 4 Laporan 100 1 th
72 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.020 4 Laporan 100 1 th -
JUMLAH 99.802

Karawang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Iping Kaspin, S.Kep Tri Estuti Ambarsari, SST

NIP.19701005 199503 1 002 NIP. 19690514 198903 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 Nama Tri Estuti Ambarsari, SST
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 4.500 900

2
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.720
fisiologis tanpa masalah 900

3
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 2.400
fisiologis bermasalah 800

4
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.040
patologis kegawatdaruratan kebidanan 400

5
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.640
kasus fisiologis tanpa masalah 800

6
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada 1.500 300 Keg. 100 12 bl bl 0.800
kasus fisiologis bermasalah 400

7
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.040
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 400
klien/
8 Melakukan pengambilan darah tepi 0.350 700 pasien 100 12 bl bl 0.400 800
klien/
9 Melakukan pengambilan darah vena 0.050 100 pasien 100 12 bl bl 0.030 100
klien/
10 Melakukan pengambilan sekret Vagina 1.200 240
pasien
100 12 bl bl 0.750 250
klien/
11 Melakukan pengambilan sekret cervix 1.200 240 pasien 100 12 bl bl 0.750 250
klien/
12 Melakukan pengambilan Urine 0.150 300 pasien 100 12 bl bl 0.120 400
klien/
13 Melakukan pengambilan air ketuban - - pasien 100 12 bl bl - -

14
Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.480
pemeriksaan HB 800

15
Melakukan pemeriksaan lab. Darah Sederhana 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 1.600
pemeriksaan gol. Darah 800

16
Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.200
urine protein 400

17
Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana pemeriksaan 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.120
urine reduksi 400

18
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.400
pengkajian pada : kasus fisiologis tanpa masalah 800

19
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 0.800
pengkajian pada : kasus fisiologis bermasalah 800

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

20 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.080 400
kebidanan

21
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.400
kasus fisiologis tanpa masalah 800

22
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 2.400
kasus fisiologis bermasalah 800

23
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.080
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 400
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7

24
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.350 700 Rencana 100 12 bl bl 0.560
pada kasus fisiologis tanpa masalah 800

25
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 3.500 700 Rencana 100 12 bl bl 2.400
pada kasus fisiologis bermasalah 800

26
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.150 300 Rencana 100 12 bl bl 0.120
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 400

27
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.400
tanpa masalah 800

28
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 1.600
bermasalah 800

29
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.160
kegawatdaruratan kebidanan 400

30
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.350 700 Keg. 100 12 bl bl 0.560
tanpa masalah 800

31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 1.600
bermasalah 800

32
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 0.120
kegawatdaruratan kebidanan 400

33
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.000
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I 800

34
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.000
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II 800

35
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.000
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII 800

36
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.800
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV 800

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

37
kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 2.400
nifas bayi baru lahir, kb sederhana, oral hormonal dan 800
suntik

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

38 kasus fisiologis tanpa masalah Kesehatan reproduksi 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 0.800 800
remaja dan monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR

39
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.800
kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I 800

40
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.800
kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II 800

41
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.800
kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII 800

42
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 3.500 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 4.800
kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV 800
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

klien/
43 kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, 0.350 700 pasien 100 12 bl bl 0.800 800
bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

44 kasus fisiologis bermasalah Kesehatan reproduksi 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 0.800 800
remaja dan monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR

45
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 0.150 300 Keg. 100 12 bl bl 5.200
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 400

46 Melakukan KIE klien/ pasien secara Individu 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 6.400 800
47 Melakukan KIE klien/ pasien secara Keluarga 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 3.200 800
48 Melakukan KIE klien/ pasien secara Kelompok 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 4.000 800

49
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus 0.350 klien/
700 pasien 100 12 bl bl 2.080
patologis kegawatdaruratan kebidanan 800

50 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 0.100 200 Rujukan 100 12 bl bl 0.200 200
51 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus patologis 0.050 100 Rujukan 100 12 bl bl 0.400 100

52
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien 0.350 700 Laporan 100 12 bl bl 4.800
pada kasus fisiologis tanpa masalah 800

53
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien 0.350 700 Laporan 100 12 bl bl 4.800
pada kasus fisiologis bermasalah 800

54
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien 0.350 700 Laporan 100 12 bl bl 0.240
pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan 800

55
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus 0.350 700 Laporan 100 12 bl bl 0.640
fisiologis tanpa masalah 800

56
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus 0.350 700 Laporan 100 12 bl bl 0.400
fisiologis bermasalah 800

57
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus 0.150 300 Laporan 100 12 bl bl 0.120
patologis kegawatdaruratan kebidanan 400

58 Membuat kantong persalinan 3.500 700 Laporan 100 1 th th 0.800 800

59
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 0.800
keluarga 800

60 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 3.500 700 Keg. 100 12 bl bl 4.000 800

61
Membuat laporan asuhan pada individu/ Keluarga, 0.500 100 Laporan 100 12 bl bl 0.500
Kelompok dan masyarakat 100

62
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.120
kebidanan di tingkat Desa/Kecamatan 4

63 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.002 4 Laporan 100 1 th th 0.003 4

64 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.080 4
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun
65 beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan 0.120 24 Laporan 100 1 th th 1.200 24
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
66 peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.032 4
tingkat desa/Kecamatan
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
67 peranserta masyarakat dalam masalah kebidanan 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.120 4
tingkat Kabupaten/Kota
68
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas 0.020 4 Laporan 100 12 bl bl 0.040
program di tingkat desa 4

69
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas 0.020 4 Laporan 100 12 bl bl 0.040
sektor di tingkat desa 4

70
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.120
program ditingkat kecamatan 4

71
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan lintas 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.120
sektor ditingkat kecamatan 4

72 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.020 4 Laporan 100 1 th th 0.240 4

JUMLAH ### ###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN
2. KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI
PENGHI NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP
Mutu
7 8 9 10 11 12

Keg. 90 12 bl - 294.57 98.19

90 12 bl - 294.57 98.19
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.

90 12 bl - 280.29 93.43
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.
klien/
pasien
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien
klien/ 90 12 bl - 266.00 88.67
pasien
klien/ 85 12 bl - 265.17 88.39
pasien
klien/ 85 12 bl - 265.17 88.39
pasien
klien/ 90 12 bl - 299.33 99.78
pasien 85 12 bl - 161.00 53.67

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

90 12 bl - 299.33 99.78
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

90 12 bl - 280.29 93.43
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

90 12 bl - 299.33 99.78
Keg.
 REALISASI
PENGHI NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP
Mutu
7 8 9 10 11 12

85 12 bl - 275.29 91.76
Rencana

85 12 bl - 275.29 91.76
Rencana

90 12 bl - 299.33 99.78
Rencana

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.

90 12 bl - 280.29 93.43
Keg.

85 12 bl - 275.29 91.76
Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.
klien/ 90 12 bl - 280.29 93.43
pasien
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien

90 12 bl - 280.29 93.43
klien/
pasien

85 12 bl - 275.29 91.76

Keg.
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien
klien/ 90 12 bl - 280.29 93.43
pasien
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien
klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76
pasien
 REALISASI
PENGHI NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP
Mutu
7 8 9 10 11 12

85 12 bl - 275.29 91.76
klien/
pasien

90 12 bl - 280.29 93.43

Keg.

85 12 bl - 294.33 98.11
Keg.
Keg. 85 12 bl - 275.29 91.76
Keg. 90 12 bl - 280.29 93.43
Keg. 85 12 bl - 275.29 91.76

klien/ 85 12 bl - 275.29 91.76

pasien
Rujukan 85 12 bl - 261.00 87.00
Rujukan 90 12 bl - 266.00 88.67

85 12 bl - 275.29 91.76
Laporan

85 12 bl - 275.29 91.76
Laporan

90 12 bl - 280.29 93.43
Laporan

85 12 bl - 275.29 91.76
Laporan

85 12 bl - 275.29 91.76
Laporan

85 12 bl - 294.33 98.11
Laporan
Laporan 90 1 th - 280.29 93.43

85 12 bl 275.29 91.76
Keg.
Keg. 85 12 bl 275.29 91.76

90 12 bl 266.00 88.67
Laporan

85 1 th 261.00 87.00
Laporan

85 1 th 261.00 87.00
Laporan

85 1 th 261.00 87.00
Laporan

90 1 th 266.00 88.67
Laporan

85 1 th 261.00 87.00
Laporan
 REALISASI
PENGHI NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP
Mutu
7 8 9 10 11 12

85 1 th 261.00 87.00
Laporan

90 12 bl 266.00 88.67
Laporan

85 12 bl 261.00 87.00
Laporan

85 1 th 261.00 87.00
Laporan

85 1 th 261.00 87.00
Laporan

Laporan 85 1 th 261.00 87.00

94.48

94.48
Capaian SKP
(Sangat Baik)

Karawang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

Iping Kaspin, S.Kep

NIP.19701005 199503 1 002
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
94.48 x 60% 56.69

1. Orientasi Pelayanan 90 baik

2. Integritas 91 baik

3. Komitmen 90 baik

4. Disiplin 80 baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 436

8. Nilai rata – rata 87.20 baik

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.20 x 40% 34.88

91.57

NILAI PRESTASI KERJA (SANGAT BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENI
PE

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Telukjam
1.
PNS YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Iping Kaspin, S.Kep
NIP.19701005 199503 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Tri Estuti Ambarsari, SST
NIP.19690514 198903 2 013
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. NURDIN HIDAYAT
NIP.19620405 198903 1 009
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: UPTD Puskesmas Telukjambe BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
PNS YANG DINILAI

a. N a m a Tri Estuti Ambarsari, SST

b. N I P 19690514 198903 2 013

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pmbina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Madya

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Telukjambe

PEJABAT PENILAI

a. N a m a Iping Kaspin, S.Kep

b. N I P 19701005 199503 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Telukjambe

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
dr. H. NURDIN HIDAYAT

b. N I P
19620405 198903 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina Tk.I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
 DATA BIDAN

NO NAMA NIP
1 Tri Estuti Ambarsari, SST 19690514 198903 2 013
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PANGKAT / GOLONGAN JABATAN UNIT KERJA
Pmbina, IV/a Bidan Madya UPTD Puskesmas Telukjambe
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN
NAMA / NIP : Tri Estuti Ambarsari, SST / 19690514 198903 2 013
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pmbina, IV/a

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien
pada kasus fisiologis
Melaksanakan tanpaklien/
anamnesa masalah
pasien
3 pada kasus patologis kegawatdaruratan
Melaksanakan
kebidanan pemeriksaan fisik klien/
4 pasien pada kasus fisiologis tanpa
Melaksanakan
masalah pemeriksaan fisik klien/
5 pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
6 Melakukan pengambilan darah tepi
7 Melakukan pengambilan darah vena
Melakukan pemeriksaan lab. Darah
8 Sederhana pemeriksaan HB
Melakukan pemeriksaan lab. Sederhana
9 pemeriksaan urine protein
Membuat diagnosa kebidanan sesuai
10 dengan hasil pengkajian pada : kasus
fisiologis tanpa masalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai

11 dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim

12 kesehatan lain pada : kasus fisiologis
tanpa masalah

Melakukan kolaborasi dengan tim

13 kesehatan lain pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan

14 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah

Menyusun rencana operasional asuhan

15 kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus

16 fisiologis tanpa masalah

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus

17 patologis kegawatdaruratan kebidanan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus

18 fisiologis tanpa masalah

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus

19 patologis kegawatdaruratan kebidanan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
20 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
21 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

22 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IIII
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

23 klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
24 masalah Kesehatan Ibu hamil, ibu nifas
bayi baru lahir, kb sederhana, oral
hormonal dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
25 klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah
pada persalinan Kala I

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

26 klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah
pada persalinan Kala II

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

27 klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah
pada persalinan Kala IIII

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

28 klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah
pada persalinan Kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah
29 pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
KB sederhana hormonal oral dan suntik
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
30 klien/ pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan konseling pada klien/ pasien

31 pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan

Melakukan rujukan klien/ pasien kasus

32 fisiologis

Melakukan rujukan klien/ pasien kasus

33 patologis

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

34 klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
35 klien/ pasien pada kasus patoloigs
kegawatdaruratan kebidan
Melakukan dokumentasi pada asuhan
36 kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah

Melakukan dokumentasi pada asuhan

37 kebidanan kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan

38 Err:509

39 Err:509
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

40 Membuat kantong persalinan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada

41 individu di keluarga

Melaksanakan asuhan kebidanan pada

42 keluarga
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
43 pelayanan kebidanan di tingkat
Desa/Kecamatan
Melakukan dan mencatat deteksi dini
44 resiko kebidanan
Melakukan pembinaan pada Posyandu
45 Melakukan pembinaan pada kader
dan dasawisma
46 kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan, kelompok
Melaksanakan kesehatan
kegiatan penggalian,
masyarakat
penggerakkan dan peranserta masyarakat
47 dalam masalah kebidanan tingkat
desa/Kecamatan
48 Melaksanakan audit maternal dan
perinatal

49 Err:509

50 Err:509

51 Err:509

52 Err:509

53 Err:509

54 Err:509

55 Err:509

56 Err:509

57 Err:509

58 Err:509 3
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML