RT 01 RW 01

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100
Provinsi : Jawa Timur

Kab/Kota : Banyuwangi
Kecamatan : GIRI
Kelurahan/Desa : GROGOL
RT/RW : 01/01 Gowo
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
Tanggal Pendataan :..........................................
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUN
Menghadap langsung
Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/danau
jalan dg lebar min 1,5 hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada di
m jalan dgn lebar min atas
1,5 m sungai/laut/rawa/danau
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk sungai Ya
dll
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
1 A. MADYAN 1 1 1
2 A.ROHMAN 1 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1 1
4 AHMADI 1 1 1
5 AHRORI 1 1 1
6 ANWAR 1 1 1
7 ASNARI 1 1 1
8 BAIHAKI 1 1 1
9 BASERI 1 1 1
10 BASIR 1 1 1
11 BASUNI 1 1 1
12 BUSONO 1 1 1
13 DARMAJI 1 1 1
14 EKO SURYANTO 1 1 1
15 H. SAMSUDIN 1 1 1
16 HANIPAN 1 1 1
17 HARUN 1 1 1
RT : 01/01 Gowo
Menghadap langsung
jalan dgn lebar min
m atas
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
dll
18 HAULIK 1 1 1
19 HOLID 1 1 1
20 HUJAINI 1 1 1
21 IMAM BAEKONI 1 1 1
22 ISMAIL 1 1 1
23 ISMAIL 1 1 1
24 JANURI 1 1 1
25 JASMARI 1 1 1
26 JONI HARIYANTO 1 1 1
27 KASIRAN 1 1 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1 1 1
29 LUKMAN 1 1 1
30 M. SALIM 1 1 1
31 MAHRUSIN 1 1 1
32 MASTURO 1 1 1
33 MINTO 1 1 1
34 MUHAMMAD HADIS 1 1 1
35 NASIR 1 1 1
36 NUR SALIM 1 1 1
37 NURSALIM 1 1 1
38 PAKIH 1 1 1
39 RAJAK 1 1 1
40 RIPAI 1 1 1
41 SADRI 1 1 1
42 SAMIAN 1 1 1
RT : 01/01 Gowo
Menghadap langsung
jalan dgn lebar min
m atas
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
dll
43 SAMSUL MUARIP 1 1 1
44 SANUSI 1 1 1
45 SUHAILI 1 1 1
46 SUJA'I 1 1 1
47 SULAIMAN 1 1 1
48 SUPARTO 1 1 1
49 TAMRIN 1 1 1
50 TAUFIK 1 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1 1
52 ABD. ROHMAN 1 1 1
53 ABDURROHIM 1 1 1
54 AHMAD MUNIR 1 1 1
55 ANDRI KARNOTO 1 1 1
56 BAISIN 1 1 1
57 HAIRUL ANAM 1 1 1
58 HAKIM 1 1 1
59 HALIM 1 1 1
60 HAPIP 1 1 1
61 KHOIRI 1 1 1
62 KHOIRUL ANAM 1 1 1
63 MAS MULYADI 1 1 1
64 MOPID 1 1 1
65 MUSTAKIM 1 1 1
66 NUR HOLIS 1 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1 1
RT : 01/01 Gowo
Menghadap langsung
jalan dgn lebar min
m atas
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
dll
68 SAEPUL BAHRI 1 1 1
69 SAIFULLOH 1 1 1
70 SAMSUL 1 1 1
71 SAMSURI 1 1 1
72 SAPI'I 1 1 1
73 SUWANDI 1 1 1
74 USMAN 1 1 1
75 USMAN EFENDI 1 1 1
76 WAHYUDI 1 1 1
77
Sub - Total 76 0 76 0 76 0
Jumlah TOTAL 76 76 76
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
Menghadap langsung Di daerah buangan

sungai/laut/rawa/danau limbah pabrik/ di
dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan sungai/ bawah jalur listrik
atas pantai/ jalan tegangan tinggi
sungai/laut/rawa/danau (sutet)
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk sungai Tidak Ya Tidak Ya
dll
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 A. MADYAN 1 1
2 A.ROHMAN 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1
4 AHMADI 1 1
5 AHRORI 1 1
6 ANWAR 1 1
7 ASNARI 1 1
8 BAIHAKI 1 1
9 BASERI 1 1
10 BASIR 1 1
11 BASUNI 1 1
12 BUSONO 1 1
13 DARMAJI 1 1
14 EKO SURYANTO 1 1
15 H. SAMSUDIN 1 1
16 HANIPAN 1 1
17 HARUN 1 1
RT
Tanggal Pendataan

Di atas sempadan sungai/
dan/atau TIDAK berada di bawah jalur listrik
pantai/ jalan
atas tegangan tinggi
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
dll
18 HAULIK 1 1
19 HOLID 1 1
20 HUJAINI 1 1
21 IMAM BAEKONI 1 1
22 ISMAIL 1 1
23 ISMAIL 1 1
24 JANURI 1 1
25 JASMARI 1 1
26 JONI HARIYANTO 1 1
27 KASIRAN 1 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1 1
29 LUKMAN 1 1
30 M. SALIM 1 1
31 MAHRUSIN 1 1
32 MASTURO 1 1
33 MINTO 1 1
34 MUHAMMAD HADIS 1 1
35 NASIR 1 1
36 NUR SALIM 1 1
37 NURSALIM 1 1
38 PAKIH 1 1
39 RAJAK 1 1
40 RIPAI 1 1
41 SADRI 1 1
42 SAMIAN 1 1
RT
Tanggal Pendataan

pantai/ jalan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
dll
43 SAMSUL MUARIP 1 1
44 SANUSI 1 1
45 SUHAILI 1 1
46 SUJA'I 1 1
47 SULAIMAN 1 1
48 SUPARTO 1 1
49 TAMRIN 1 1
50 TAUFIK 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1
52 ABD. ROHMAN 1 1
53 ABDURROHIM 1 1
54 AHMAD MUNIR 1 1
55 ANDRI KARNOTO 1 1
56 BAISIN 1 1
57 HAIRUL ANAM 1 1
58 HAKIM 1 1
59 HALIM 1 1
60 HAPIP 1 1
61 KHOIRI 1 1
62 KHOIRUL ANAM 1 1
63 MAS MULYADI 1 1
64 MOPID 1 1
65 MUSTAKIM 1 1
66 NUR HOLIS 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1
RT
Tanggal Pendataan

pantai/ jalan
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
dll
68 SAEPUL BAHRI 1 1
69 SAIFULLOH 1 1
70 SAMSUL 1 1
71 SAMSURI 1 1
72 SAPI'I 1 1
73 SUWANDI 1 1
74 USMAN 1 1
75 USMAN EFENDI 1 1
76 WAHYUDI 1 1
77
Sub - Total 0 76 0 76 0
Jumlah TOTAL
76 76 76
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
[1] [2] [15]

1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1
17 HARUN 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
BANGUNAN
18 HAULIK 1
19 HOLID 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO 1
27 KASIRAN 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1
37 NURSALIM 1
38 PAKIH 1
39 RAJAK 1
40 RIPAI 1
41 SADRI 1
42 SAMIAN 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
BANGUNAN
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
67 NUR KHOLIS 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
BANGUNAN
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1
70 SAMSUL 1
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I 1
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
Sub - Total 76
Jumlah TOTAL 76
PERSENTASE 100%
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
Jumlah penghuni
Luas bangunan hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

a b c d a
Luas
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa
(meter) (meter) Lantai hunian
(m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 A. MADYAN 7 6 1 42 7
2 A.ROHMAN 8 5 1 40 3
3 ABDUL KARIM 8 7 1 56 3
4 AHMADI 8 5 1 40 4
5 AHRORI 8 6 1 48 2
6 ANWAR 9 5 1 45 2
7 ASNARI 8 6 1 48 4
8 BAIHAKI 9 5 1 45 3
9 BASERI 10 6 1 60 3
10 BASIR 11 5 1 55 4
11 BASUNI 10 5 1 50 4
12 BUSONO 9 8 1 72 3
13 DARMAJI 8 7 1 56 3
14 EKO SURYANTO 10 6 1 60 2
15 H. SAMSUDIN 9 6 1 54 3
16 HANIPAN 7 5 1 35 3
17 HARUN 8 6 1 48 4
RT : 01/01 Gowo
Jumlah penghuni

a b c d a
Luas
(m2)
18 HAULIK 8 5 1 40 2
19 HOLID 8 5 1 40 2
20 HUJAINI 8 6 1 48 4
21 IMAM BAEKONI 7 5 1 35 3
22 ISMAIL 8 7 1 56 3
23 ISMAIL 8 6 1 48 4
24 JANURI 8 5 1 40 4
25 JASMARI 8 8 1 64 3
26 JONI HARIYANTO 9 7 1 63 3
27 KASIRAN 6 6 1 36 3
28 KHOIRUL ALIMIN 6 6 1 36 3
29 LUKMAN 10 5 1 50 4
30 M. SALIM 8 6 1 48 2
31 MAHRUSIN 8 5 1 40 2
32 MASTURO 8 5 1 40 4
33 MINTO 8 6 1 48 3
34 MUHAMMAD HADIS 7 6 1 42 3
35 NASIR 8 5 1 40 4
36 NUR SALIM 7 8 1 56 4
37 NURSALIM 8 7 1 56 3
38 PAKIH 7 6 1 42 3
39 RAJAK 8 6 1 48 5
40 RIPAI 10 5 1 50 2
41 SADRI 8 6 1 48 4
42 SAMIAN 9 5 1 45 2
RT : 01/01 Gowo
Jumlah penghuni

a b c d a
Luas
(m2)
43 SAMSUL MUARIP 9 5 1 45 3
44 SANUSI 6 6 1 36 4
45 SUHAILI 6 7 1 42 4
46 SUJA'I 10 5 1 50 3
47 SULAIMAN 8 8 1 64 3
48 SUPARTO 7 7 1 49 4
49 TAMRIN 8 6 1 48 2
50 TAUFIK 8 6 1 48 2
51 ABD. GOFAR 8 5 1 40 4
52 ABD. ROHMAN 7 6 1 42 3
53 ABDURROHIM 8 5 1 40 3
54 AHMAD MUNIR 9 5 1 45 4
55 ANDRI KARNOTO 8 6 1 48 4
56 BAISIN 8 7 1 56 3
57 HAIRUL ANAM 9 7 1 63 3
58 HAKIM 6 5 1 30 6
59 HALIM 6 8 1 48 4
60 HAPIP 10 7 1 70 3
61 KHOIRI 8 6 1 48 4
62 KHOIRUL ANAM 7 6 1 42 4
63 MAS MULYADI 8 5 1 40 4
64 MOPID 8 6 1 48 3
65 MUSTAKIM 8 5 1 40 4
66 NUR HOLIS 8 5 1 40 3
67 NUR KHOLIS 9 6 1 54 3
RT : 01/01 Gowo
Jumlah penghuni

a b c d a
Luas
(m2)
68 SAEPUL BAHRI 6 7 1 42 4
69 SAIFULLOH 6 5 1 30 2
70 SAMSUL 10 8 1 80 3
71 SAMSURI 9 7 1 63 3
72 SAPI'I 10 6 1 60 2
73 SUWANDI 8 6 1 48 3
74 USMAN 11 5 1 55 4
75 USMAN EFENDI 9 6 1 54 3
76 WAHYUDI 8 7 1 56 4
77 0
Sub - Total 251
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas
bangunan hunian jiwa
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak
bangunan meter2/ meter2/ Bocor
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 A. MADYAN 6.0 1 0 1 1
2 A.ROHMAN 13.3 1 0 1 1
3 ABDUL KARIM 18.7 1 0 1 1
4 AHMADI 10.0 1 0 1 1
5 AHRORI 24.0 1 0 1 1
6 ANWAR 22.5 1 0 1 1
7 ASNARI 12.0 1 0 1 1
8 BAIHAKI 15.0 1 0 1 1
9 BASERI 20.0 1 0 1 1
10 BASIR 13.8 1 0 1 1
11 BASUNI 12.5 1 0 1 1
12 BUSONO 24.0 1 0 1 1
13 DARMAJI 18.7 1 0 1 1
14 EKO SURYANTO 30.0 1 0 1 1
15 H. SAMSUDIN 18.0 1 0 1 1
16 HANIPAN 11.7 1 0 1 1
17 HARUN 12.0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
18 HAULIK 20.0 1 0 1 1
19 HOLID 20.0 1 0 1 1
20 HUJAINI 12.0 1 0 1 1
21 IMAM BAEKONI 11.7 1 0 1 1
22 ISMAIL 18.7 1 0 1 1
23 ISMAIL 12.0 1 0 1 1
24 JANURI 10.0 1 0 1 1
25 JASMARI 21.3 1 0 1 1
26 JONI HARIYANTO 21.0 1 0 1 1
27 KASIRAN 12.0 1 0 1 1
28 KHOIRUL ALIMIN 12.0 1 0 1 1
29 LUKMAN 12.5 1 0 1 1
30 M. SALIM 24.0 1 0 1 1
31 MAHRUSIN 20.0 1 0 1 1
32 MASTURO 10.0 1 0 1 1
33 MINTO 16.0 1 0 1 1
34 MUHAMMAD HADIS 14.0 1 0 1 1
35 NASIR 10.0 1 0 1 1
36 NUR SALIM 14.0 1 0 1 1
37 NURSALIM 18.7 1 0 1 1
38 PAKIH 14.0 1 0 1 1
39 RAJAK 9.6 1 0 1 1
40 RIPAI 25.0 1 0 1 1
41 SADRI 12.0 1 0 1 1
42 SAMIAN 22.5 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
43 SAMSUL MUARIP 15.0 1 0 1 1

44 SANUSI 9.0 1 0 1 1
45 SUHAILI 10.5 1 0 1 1
46 SUJA'I 16.7 1 0 1 1
47 SULAIMAN 21.3 1 0 1 1
48 SUPARTO 12.3 1 0 1 1
49 TAMRIN 24.0 1 0 1 1
50 TAUFIK 24.0 1 0 1 1
51 ABD. GOFAR 10.0 1 0 1 1
52 ABD. ROHMAN 14.0 1 0 1 1
53 ABDURROHIM 13.3 1 0 1 1
54 AHMAD MUNIR 11.3 1 0 1 1
55 ANDRI KARNOTO 12.0 1 0 1 1
56 BAISIN 18.7 1 0 1 1
57 HAIRUL ANAM 21.0 1 0 1 1
58 HAKIM 5.0 0 1 0 1
59 HALIM 12.0 1 0 1 1
60 HAPIP 23.3 1 0 1 1
61 KHOIRI 12.0 1 0 1 1
62 KHOIRUL ANAM 10.5 1 0 1 1
63 MAS MULYADI 10.0 1 0 1 1
64 MOPID 16.0 1 0 1 1
65 MUSTAKIM 10.0 1 0 1 1
66 NUR HOLIS 13.3 1 0 1 1
67 NUR KHOLIS 18.0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
68 SAEPUL BAHRI 10.5 1 0 1 1

69 SAIFULLOH 15.0 1 0 1 1
70 SAMSUL 26.7 1 0 1 1
71 SAMSURI 21.0 1 0 1 1
72 SAPI'I 30.0 1 0 1 1
73 SUWANDI 16.0 1 0 1 1
74 USMAN 13.8 1 0 1 1
75 USMAN EFENDI 18.0 1 0 1 1
76 WAHYUDI 14.0 1 0 1 1
77 0
Sub - Total 15.8 75 1 75 76 0
PERSENTASE 99%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding Jenis lantai terluas

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10 11 DINDING
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]

1 A. MADYAN 1 1 1
2 A.ROHMAN 1 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1 1
4 AHMADI 1 1 1
5 AHRORI 1 1 1
6 ANWAR 1 1 1
7 ASNARI 1 1 1
8 BAIHAKI 1 1 1
9 BASERI 1 1 1
10 BASIR 1 1 1
11 BASUNI 1 1 1
12 BUSONO 1 1 1
13 DARMAJI 1 1 1
16 HANIPAN 1 1 1
17 HARUN 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
18 HAULIK 1 1 1
19 HOLID 1 1 1
20 HUJAINI 1 1 1
22 ISMAIL 1 1 1
23 ISMAIL 1 1 1
24 JANURI 1 1 1
25 JASMARI 1 1 1
27 KASIRAN 1 1 1
29 LUKMAN 1 1 1
30 M. SALIM 1 1 1
31 MAHRUSIN 1 1 1
32 MASTURO 1 1 1
33 MINTO 1 1 1
35 NASIR 1 1 1
36 NUR SALIM 1 1 1
37 NURSALIM 1 1 1
38 PAKIH 1 1 1
39 RAJAK 1 1 1
40 RIPAI 1 1 1
41 SADRI 1 1 1
42 SAMIAN 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
44 SANUSI 1 1 1
45 SUHAILI 1 1 1
46 SUJA'I 1 1 1
47 SULAIMAN 1 1 1
48 SUPARTO 1 1 1
49 TAMRIN 1 1 1
50 TAUFIK 1 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1 1
53 ABDURROHIM 1 1 1
56 BAISIN 1 1 1
58 HAKIM 1 1 1
59 HALIM 1 1 1
60 HAPIP 1 1 1
61 KHOIRI 1 1 1
64 MOPID 1 1 1
65 MUSTAKIM 1 1 1
66 NUR HOLIS 1 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
69 SAIFULLOH 1 1 1
70 SAMSUL 1 1 1
71 SAMSURI 1 1 1
72 SAPI'I 1 1 1
73 SUWANDI 1 1 1
74 USMAN 1 1 1
76 WAHYUDI 1 1 1
77 0
Sub - Total 76 0 76 0 76
PERSENTASE 100%
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13)
12
a b c d e f g
Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/
Meteran/ Tanpa Bor/Pom Terlindun Terlindun Air Hujan air isi
SR Meteran pa g g ulang
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1
RT : 01/01 Gowo

12
a b c d e f g
Air
17 HARUN 1
18 HAULIK 1
19 HOLID 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO 1
27 KASIRAN 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1
37 NURSALIM 1
38 PAKIH 1
39 RAJAK 1
RT : 01/01 Gowo

12
a b c d e f g
Air
40 RIPAI 1
41 SADRI 1
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1
RT : 01/01 Gowo

12
a b c d e f g
Air
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
67 NUR KHOLIS 1
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1
70 SAMSUL 1
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I 1
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
78
79
80
Sub - Total 0 76 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 76
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13) penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
12 13
h i j k a b
Sumur Mata Air Sungai/D tangki/mo
tak tak
terlindun Terlindun anau/Kol bil/ ≥ 10 m < 10 m
am gerobak air
gi g
[1] [2] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1 A. MADYAN
2 A.ROHMAN
3 ABDUL KARIM
4 AHMADI
5 AHRORI
6 ANWAR
7 ASNARI
8 BAIHAKI
9 BASERI
10 BASIR
11 BASUNI
12 BUSONO
13 DARMAJI
14 EKO SURYANTO
15 H. SAMSUDIN
16 HANIPAN
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13
h i j k a b
tak tak
am gerobak air
gi g
17 HARUN
18 HAULIK
19 HOLID
20 HUJAINI
21 IMAM BAEKONI
22 ISMAIL
23 ISMAIL
24 JANURI
25 JASMARI
26 JONI HARIYANTO
27 KASIRAN
28 KHOIRUL ALIMIN
29 LUKMAN
30 M. SALIM
31 MAHRUSIN
32 MASTURO
33 MINTO
34 MUHAMMAD HADIS
35 NASIR
36 NUR SALIM
37 NURSALIM
38 PAKIH
39 RAJAK
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13
h i j k a b
tak tak
am gerobak air
gi g
40 RIPAI
41 SADRI
42 SAMIAN
43 SAMSUL MUARIP
44 SANUSI
45 SUHAILI
46 SUJA'I
47 SULAIMAN
48 SUPARTO
49 TAMRIN
50 TAUFIK
51 ABD. GOFAR
52 ABD. ROHMAN
53 ABDURROHIM
54 AHMAD MUNIR
55 ANDRI KARNOTO
56 BAISIN
57 HAIRUL ANAM
58 HAKIM
59 HALIM
60 HAPIP
61 KHOIRI
62 KHOIRUL ANAM
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13
h i j k a b
tak tak
am gerobak air
gi g
63 MAS MULYADI
64 MOPID
65 MUSTAKIM
66 NUR HOLIS
67 NUR KHOLIS
68 SAEPUL BAHRI
69 SAIFULLOH
70 SAMSUL
71 SAMSURI
72 SAPI'I
73 SUWANDI
74 USMAN
75 USMAN EFENDI
76 WAHYUDI
77
78
79
80
Sub - Total 0 0 0 0 0 0
76Jumlah TOTAL 0
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun SKOR A.3
SKOR
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
Tercukup tercukup tidak

i bulan pernah
i tertentu cukup
[1] [2] [16] [17] [18] [19] [20]

1 A. MADYAN 1 1 1
2 A.ROHMAN 1 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1 1
4 AHMADI 1 1 1
5 AHRORI 1 1 1
6 ANWAR 1 1 1
7 ASNARI 1 1 1
8 BAIHAKI 1 1 1
9 BASERI 1 1 1
10 BASIR 1 1 1
11 BASUNI 1 1 1
12 BUSONO 1 1 1
13 DARMAJI 1 1 1
16 HANIPAN 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
i tertentu cukup
17 HARUN 1 1 1
18 HAULIK 1 1 1
19 HOLID 1 1 1
20 HUJAINI 1 1 1
22 ISMAIL 1 1 1
23 ISMAIL 1 1 1
24 JANURI 1 1 1
25 JASMARI 1 1 1
27 KASIRAN 1 1 1
29 LUKMAN 1 1 1
30 M. SALIM 1 1 1
31 MAHRUSIN 1 1 1
32 MASTURO 1 1 1
33 MINTO 1 1 1
35 NASIR 1 1 1
36 NUR SALIM 1 1 1
37 NURSALIM 1 1 1
38 PAKIH 1 1 1
39 RAJAK 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
i tertentu cukup
40 RIPAI 1 1 1
41 SADRI 1 1 1
42 SAMIAN 1 1 1
44 SANUSI 1 1 1
45 SUHAILI 1 1 1
46 SUJA'I 1 1 1
47 SULAIMAN 1 1 1
48 SUPARTO 1 1 1
49 TAMRIN 1 1 1
50 TAUFIK 1 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1 1
53 ABDURROHIM 1 1 1
56 BAISIN 1 1 1
58 HAKIM 1 1 1
59 HALIM 1 1 1
60 HAPIP 1 1 1
61 KHOIRI 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
i tertentu cukup
64 MOPID 1 1 1
65 MUSTAKIM 1 1 1
66 NUR HOLIS 1 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1 1
69 SAIFULLOH 1 1 1
70 SAMSUL 1 1 1
71 SAMSURI 1 1 1
72 SAPI'I 1 1 1
73 SUWANDI 1 1 1
74 USMAN 1 1 1
76 WAHYUDI 1 1 1
77
78
79
80
Sub - Total 76 76 0 0 76
PERSENTASE 100% 100%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar

(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18)
15 SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA
BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 A. MADYAN 1 1
2 A.ROHMAN 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1
4 AHMADI 1 1
5 AHRORI 1 1
6 ANWAR 1 1
7 ASNARI 1 1
8 BAIHAKI 1 1
9 BASERI 1 1
10 BASIR 1 1
11 BASUNI 1 1
12 BUSONO 1 1
13 DARMAJI 1 1
14 EKO SURYANTO 1 1
15 H. SAMSUDIN 1 1
16 HANIPAN 1 1
17 HARUN 1 1
RT : 01/01 Gowo

15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
18 HAULIK 1 1
19 HOLID 1 1
20 HUJAINI 1 1
21 IMAM BAEKONI 1 1
22 ISMAIL 1 1
23 ISMAIL 1 1
24 JANURI 1 1
25 JASMARI 1 1
27 KASIRAN 1 1
29 LUKMAN 1 1
30 M. SALIM 1 1
31 MAHRUSIN 1 1
32 MASTURO 1 1
33 MINTO 1 1
35 NASIR 1 1
36 NUR SALIM 1 1
37 NURSALIM 1 1
38 PAKIH 1 1
39 RAJAK 1 1
40 RIPAI 1 1
41 SADRI 1 1
RT : 01/01 Gowo

15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
42 SAMIAN 1 1
44 SANUSI 1 1
45 SUHAILI 1 1
46 SUJA'I 1 1
47 SULAIMAN 1 1
48 SUPARTO 1 1
49 TAMRIN 1 1
50 TAUFIK 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1
52 ABD. ROHMAN 1 1
53 ABDURROHIM 1 1
54 AHMAD MUNIR 1 1
56 BAISIN 1 1
57 HAIRUL ANAM 1 1
58 HAKIM 1 1
59 HALIM 1 1
60 HAPIP 1 1
61 KHOIRI 1 1
62 KHOIRUL ANAM 1 1
63 MAS MULYADI 1 1
64 MOPID 1 1
65 MUSTAKIM 1 1
RT : 01/01 Gowo

15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
66 NUR HOLIS 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1
68 SAEPUL BAHRI 1 1
69 SAIFULLOH 1 1
70 SAMSUL 1 1
71 SAMSURI 1 1
72 SAPI'I 1 1
73 SUWANDI 1 1
74 USMAN 1 1
75 USMAN EFENDI 1 1
76 WAHYUDI 1 1
77
Sub - Total 37 0 39 76
Jumlah TOTAL 76 76
PERSENTASE 100%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
(plengsengan/ pribadi/
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

1 A. MADYAN 1 1 1
2 A.ROHMAN 1 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1 1
4 AHMADI 1 1 0
5 AHRORI 1 1 1
6 ANWAR 1 1 0
7 ASNARI 1 1 0
8 BAIHAKI 1 1 0
9 BASERI 1 1 0
10 BASIR 1 1 0
11 BASUNI 1 1 0
12 BUSONO 1 1 1
13 DARMAJI 1 1 1
16 HANIPAN 1 1 1
17 HARUN 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
18 HAULIK 1 1 1
19 HOLID 1 1 1
20 HUJAINI 1 1 0
22 ISMAIL 1 1 0
23 ISMAIL 1 1 0
24 JANURI 1 1 0
25 JASMARI 1 1 0
27 KASIRAN 1 1 0
29 LUKMAN 1 1 1
30 M. SALIM 1 1 0
31 MAHRUSIN 1 1 1
32 MASTURO 1 1 0
33 MINTO 1 1 1
35 NASIR 1 1 0
36 NUR SALIM 1 1 1
37 NURSALIM 1 1 0
38 PAKIH 1 1 1
39 RAJAK 1 1 1
40 RIPAI 1 1 0
41 SADRI 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
42 SAMIAN 1 1 0
44 SANUSI 1 1 0
45 SUHAILI 1 1 1
46 SUJA'I 1 1 0
47 SULAIMAN 1 1 1
48 SUPARTO 1 1 0
49 TAMRIN 1 1 0
50 TAUFIK 1 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1 1
53 ABDURROHIM 1 1 1
56 BAISIN 1 1 0
58 HAKIM 1 1 1
59 HALIM 1 1 1
60 HAPIP 1 1 1
61 KHOIRI 1 1 0
64 MOPID 1 1 0
65 MUSTAKIM 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
66 NUR HOLIS 1 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1 1
69 SAIFULLOH 1 1 1
70 SAMSUL 1 1 0
71 SAMSURI 1 1 1
72 SAPI'I 1 1 0
73 SUWANDI 1 1 1
74 USMAN 1 1 0
76 WAHYUDI 1 1 0
77
Sub - Total 37 39 37 39 37
PERSENTASE 49%
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH
Pembuangan sampah rumah tangga

(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/

pribadi komunal/ TPS dibakar
[1] [2] [3] [4] [5]

1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1
17 HARUN 1
18 HAULIK 1
RT : 01/01 Gowo


a b c

19 HOLID 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO 1
27 KASIRAN 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1
37 NURSALIM 1
38 PAKIH 1
39 RAJAK 1
40 RIPAI 1
41 SADRI 1
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
RT : 01/01 Gowo


a b c

45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
67 NUR KHOLIS 1
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1
70 SAMSUL 1
RT : 01/01 Gowo


a b c

71 SAMSURI 1
72 SAPI'I 1
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
Sub - Total 76 0 0
Jumlah TOTAL 76
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
Pembuangan sampah rumah tangga Pengangkutan sampah dari rumah ke

(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ ≥ 2x seminggu
Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN
16 HANIPAN
17 HARUN
18 HAULIK
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
Laut/ Drainase
19 HOLID
20 HUJAINI
21 IMAM BAEKONI
22 ISMAIL
23 ISMAIL
24 JANURI
25 JASMARI
26 JONI HARIYANTO
27 KASIRAN
28 KHOIRUL ALIMIN
29 LUKMAN
30 M. SALIM
31 MAHRUSIN
32 MASTURO
33 MINTO
34 MUHAMMAD HADIS
35 NASIR
36 NUR SALIM
37 NURSALIM
38 PAKIH
39 RAJAK
40 RIPAI
41 SADRI
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
Laut/ Drainase
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM
66 NUR HOLIS
67 NUR KHOLIS
68 SAEPUL BAHRI
69 SAIFULLOH
70 SAMSUL
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
Laut/ Drainase
71 SAMSURI
72 SAPI'I
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
Sub - Total 0 0 41
Jumlah
76 TOTAL 76
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1 0
16 HANIPAN 1 0
17 HARUN 1 0
18 HAULIK 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
19 HOLID 1 0
20 HUJAINI 1 0
21 IMAM BAEKONI 1 0
22 ISMAIL 1 0
23 ISMAIL 1 0
24 JANURI 1 0
25 JASMARI 1 0
27 KASIRAN 1 0
29 LUKMAN 1 0
30 M. SALIM 1 0
31 MAHRUSIN 1 0
32 MASTURO 1 0
33 MINTO 1 0
35 NASIR 1 0
36 NUR SALIM 1 0
37 NURSALIM 1 0
38 PAKIH 1 0
39 RAJAK 1 0
40 RIPAI 1 0
41 SADRI 1 0
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1 0
66 NUR HOLIS 1 0
67 NUR KHOLIS 1 0
68 SAEPUL BAHRI 1 0
69 SAIFULLOH 1 0
70 SAMSUL 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
71 SAMSURI 1 0
72 SAPI'I 1 0
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
Sub - Total 35 41
Jumlah TOTAL76 76
PERSENTASE 54%
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
A.6.1 PENDAPATAN RU
Mata pencaharian utama rumah tangga

a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR
11 BASUNI 1
12 BUSONO
13 DARMAJI
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1
17 HARUN 1
18 HAULIK 1
RT : 01/01 Gowo
A.6.1 PENDAPATAN RU

a b c d e
pertanian,
peternakan
19 HOLID
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO 1
27 KASIRAN 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1
37 NURSALIM 1
38 PAKIH
39 RAJAK 1
40 RIPAI
41 SADRI
42 SAMIAN 1
RT : 01/01 Gowo
A.6.1 PENDAPATAN RU

a b c d e
pertanian,
peternakan
43 SAMSUL MUARIP
44 SANUSI 1
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM
63 MAS MULYADI
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
RT : 01/01 Gowo
A.6.1 PENDAPATAN RU

a b c d e
pertanian,
peternakan
67 NUR KHOLIS 1
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH
70 SAMSUL 1
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
Sub - Total 34 0 0 0 25
Jumlah TOTAL 76
PROSENTASE 45% 0% 0% 0% 33%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 45%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi pertanian, perkebunan, kehutanan,

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1 1
13 DARMAJI 1 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1
17 HARUN 1
18 HAULIK 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
19 HOLID 1 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO 1
27 KASIRAN 1
28 KHOIRUL ALIMIN
29 LUKMAN
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1
37 NURSALIM 1
38 PAKIH 1 1
39 RAJAK 1
40 RIPAI 1 1
41 SADRI 1 1
42 SAMIAN 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
44 SANUSI 1
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1 1
63 MAS MULYADI 1 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
RT
Tanggal Pendataan
NO 20RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
67 NUR KHOLIS 1
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1 1
70 SAMSUL 1
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I 1 1
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77
Sub - Total 10 7 52 20 0 0
Jumlah TOTAL 76 76
PROSENTASE 13% 9% 68% 26% 0% 0%
45% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
pertanian, perkebunan, kehutanan, peternakan Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Status Rumah

Tangga
Jumlah
Jumlah Kepala Rumah Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH 21
TANGGA Tangga Keluarga
e (KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]

1 A. MADYAN 1 1 1
2 A.ROHMAN 1 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1 1
4 AHMADI 1 1 1
5 AHRORI 1 1 1 1
6 ANWAR 1 1 1
7 ASNARI 1 1 1
8 BAIHAKI 1 1 1
9 BASERI 1 1 1
10 BASIR 1 1 1
11 BASUNI 1 1 1
12 BUSONO 1 1 1
13 DARMAJI 1 1 1
16 HANIPAN 1 1 1
17 HARUN 1 1 1
18 HAULIK 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA

Tangga
Jumlah
e (KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
19 HOLID 1 1 1
20 HUJAINI 1 1 1
22 ISMAIL 1 1 1
23 ISMAIL 1 1 1
24 JANURI 1 1 1
25 JASMARI 1 1 1
27 KASIRAN 1 1 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1 1 1 1
29 LUKMAN 1 1 1 1
30 M. SALIM 1 1 1
31 MAHRUSIN 1 1 1
32 MASTURO 1 1 1
33 MINTO 1 1 1
35 NASIR 1 1 1
36 NUR SALIM 1 1 1
37 NURSALIM 1 1 1
38 PAKIH 1 1 1
39 RAJAK 1 1 1
40 RIPAI 1 1 1
41 SADRI 1 1 1
42 SAMIAN 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA

Tangga
Jumlah
e (KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
44 SANUSI 1 1 1
45 SUHAILI 1 1 1
46 SUJA'I 1 1 1
47 SULAIMAN 1 1 1
48 SUPARTO 1 1 1
49 TAMRIN 1 1 1
50 TAUFIK 1 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1 1
53 ABDURROHIM 1 1 1
55 ANDRI KARNOTO 1 1 1 1
56 BAISIN 1 1 1
58 HAKIM 1 1 1
59 HALIM 1 1 1
60 HAPIP 1 1 1
61 KHOIRI 1 1 1
64 MOPID 1 1 1
65 MUSTAKIM 1 1 1
66 NUR HOLIS 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA

Tangga
Jumlah
e (KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
67 NUR KHOLIS 1 1 1
69 SAIFULLOH 1 1 1
70 SAMSUL 1 1 1
71 SAMSURI 1 1 1
72 SAPI'I 1 1 1
73 SUWANDI 1 1 1
74 USMAN 1 1 1
76 WAHYUDI 1 1 1
77
Sub - Total 4 76 76 0 76
Jumlah TOTAL 76
PROSENTASE 5%
68%
<450
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [19] [20] [21] [22]

1 A. MADYAN 1 1 2
2 A.ROHMAN 1 1 2
3 ABDUL KARIM 3 2 5
4 AHMADI 2 1 3
5 AHRORI 1 1 2
6 ANWAR 1 1
7 ASNARI 2 1 3
8 BAIHAKI 2 1 3
9 BASERI 2 1 3
10 BASIR 1 2 3
11 BASUNI 1 1 2
12 BUSONO 1 2 3
13 DARMAJI 1 2 3
16 HANIPAN 1 2 3
17 HARUN 1 2 3
18 HAULIK 2 1 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
19 HOLID 2 3 5
20 HUJAINI 1 2 3
22 ISMAIL 2 2 4
23 ISMAIL 3 2 5
24 JANURI 1 1
25 JASMARI 2 2 4
27 KASIRAN 2 1 3
29 LUKMAN 1 2 3
30 M. SALIM 1 3 4
31 MAHRUSIN 1 1 2
32 MASTURO 3 2 5
33 MINTO 2 2 4
35 NASIR 3 1 4
36 NUR SALIM 1 1
37 NURSALIM 1 2 3
38 PAKIH 3 1 4
39 RAJAK 2 2 4
40 RIPAI 2 3 5
41 SADRI 1 2 3
42 SAMIAN 1 1 2
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
44 SANUSI 1 3 4
45 SUHAILI 1 1 2
46 SUJA'I 1 1
47 SULAIMAN 1 4 5
48 SUPARTO 2 2 4
49 TAMRIN 1 1 2
50 TAUFIK 1 1 2
51 ABD. GOFAR 1 1 2
53 ABDURROHIM 3 2 5
56 BAISIN 1 1
58 HAKIM 2 1 3
59 HALIM 2 1 3
60 HAPIP 1 2 3
61 KHOIRI 1 1 2
64 MOPID 2 1 3
65 MUSTAKIM 1 2 3
66 NUR HOLIS 1 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
67 NUR KHOLIS 1 2 3
69 SAIFULLOH 2 3 5
70 SAMSUL 1 2 3
71 SAMSURI 1 1 2
72 SAPI'I 2 2 4
73 SUWANDI 3 2 5
74 USMAN 1 1
76 WAHYUDI 1 1 2
77
Sub - Total 106 118 224 0
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
A.6.2 PEL
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d e
Prakter Dukun/
Rumah Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 A. MADYAN 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1
17 HARUN 1
18 HAULIK 1
RT : 01/01 Gowo
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
19 HOLID 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO 1
27 KASIRAN 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1
37 NURSALIM 1
38 PAKIH 1
39 RAJAK 1
40 RIPAI 1
41 SADRI 1
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
RT : 01/01 Gowo
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
67 NUR KHOLIS 1
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1
70 SAMSUL 1
RT : 01/01 Gowo
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I 1
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77 0
Sub - Total 0 3 73 0 0
Jumlah TOTAL 76
PERSENTASE 0% 4% 96% 0% 0%
% Fasilitas kesehatan tertinggi 96%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
Jika ada anggota rumah t

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga tahu
digunakan rumah tangga Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 A. MADYAN 1 1
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI 1 1
5 AHRORI 1
6 ANWAR 1 1
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO 1 1
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN 1 1
17 HARUN 1 1
18 HAULIK 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
19 HOLID 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
27 KASIRAN 1 1
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM 1 1
37 NURSALIM 1 1
38 PAKIH 1
39 RAJAK 1
40 RIPAI 1
41 SADRI 1
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO 1 1
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM 1 1
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI 1 1
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
67 NUR KHOLIS 1 1
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1
70 SAMSUL 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I 1 1
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77 0
Sub - Total 0 73 3 0 15
76 Jumlah TOTAL 76 7
PERSENTASE 0% 96% 4% 0% 20%
% Rumah Tangga memilik
96% % Lokasi Faskes Tertinggi 96% Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan

dalam kel/
Puskesmas/ Pustu Lokasi Faskes Tertinggi dasar terdekat yang
kec yg sama digunakan
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
kota Tidak anggota rumah
sekolah tangga usia wajib
an
belajar
[1] [2] [13] [14] [15] [16]

1 A. MADYAN
2 A.ROHMAN 1
3 ABDUL KARIM 1
4 AHMADI
5 AHRORI 1
6 ANWAR
7 ASNARI 1
8 BAIHAKI 1
9 BASERI 1
10 BASIR 1
11 BASUNI 1
12 BUSONO
13 DARMAJI 1
14 EKO SURYANTO 1
15 H. SAMSUDIN 1
16 HANIPAN
17 HARUN
18 HAULIK 1
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
an belajar
19 HOLID 1
20 HUJAINI 1
21 IMAM BAEKONI 1
22 ISMAIL 1
23 ISMAIL 1
24 JANURI 1
25 JASMARI 1
26 JONI HARIYANTO
27 KASIRAN
28 KHOIRUL ALIMIN 1
29 LUKMAN 1
30 M. SALIM 1
31 MAHRUSIN 1
32 MASTURO 1
33 MINTO 1
34 MUHAMMAD HADIS 1
35 NASIR 1
36 NUR SALIM
37 NURSALIM
38 PAKIH 1
39 RAJAK 1
40 RIPAI 1
41 SADRI 1
42 SAMIAN 1
43 SAMSUL MUARIP 1
44 SANUSI 1
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
an belajar
45 SUHAILI 1
46 SUJA'I 1
47 SULAIMAN 1
48 SUPARTO
49 TAMRIN 1
50 TAUFIK 1
51 ABD. GOFAR 1
52 ABD. ROHMAN 1
53 ABDURROHIM
54 AHMAD MUNIR 1
55 ANDRI KARNOTO 1
56 BAISIN 1
57 HAIRUL ANAM 1
58 HAKIM 1
59 HALIM 1
60 HAPIP 1
61 KHOIRI
62 KHOIRUL ANAM 1
63 MAS MULYADI 1
64 MOPID 1
65 MUSTAKIM 1
66 NUR HOLIS 1
67 NUR KHOLIS
68 SAEPUL BAHRI 1
69 SAIFULLOH 1
70 SAMSUL 1
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
an belajar
71 SAMSURI 1
72 SAPI'I
73 SUWANDI 1
74 USMAN 1
75 USMAN EFENDI 1
76 WAHYUDI 1
77 0
Sub - Total 20 0 0 41
Jumlah TOTAL 76
PERSENTASE 26% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses 26%
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan

dasar terdekat yang luar kecamatan
digunakan
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : GIRI
RT : 01/01 Gowo
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan

hunian hunian

a b c a b
Numpang
Milik Sewa/ Memiliki Tidak/belum
/milik
sendiri Kontrak IMB memiliki IMB
pihak lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 A. MADYAN 1 1
2 A.ROHMAN 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1
4 AHMADI 1 1
5 AHRORI 1 1
6 ANWAR 1 1
7 ASNARI 1 1
8 BAIHAKI 1 1
9 BASERI 1 1
10 BASIR 1 1
11 BASUNI 1 1
12 BUSONO 1 1
13 DARMAJI 1 1
14 EKO SURYANTO 1 1
15 H. SAMSUDIN 1 1
16 HANIPAN 1 1
17 HARUN 1 1
18 HAULIK 1 1
RT : 01/01 Gowo

hunian hunian

a b c a b
Numpang
/milik
pihak lain
19 HOLID 1 1
20 HUJAINI 1 1
21 IMAM BAEKONI 1 1
22 ISMAIL 1 1
23 ISMAIL 1 1
24 JANURI 1 1
25 JASMARI 1 1
27 KASIRAN 1 1
29 LUKMAN 1 1
30 M. SALIM 1 1
31 MAHRUSIN 1 1
32 MASTURO 1 1
33 MINTO 1 1
35 NASIR 1 1
36 NUR SALIM 1 1
37 NURSALIM 1 1
38 PAKIH 1 1
39 RAJAK 1 1
40 RIPAI 1 1
41 SADRI 1 1
42 SAMIAN 1 1
44 SANUSI 1 1
RT : 01/01 Gowo

hunian hunian

a b c a b
Numpang
/milik
pihak lain
45 SUHAILI 1 1
46 SUJA'I 1 1
47 SULAIMAN 1 1
48 SUPARTO 1 1
49 TAMRIN 1 1
50 TAUFIK 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1
52 ABD. ROHMAN 1 1
53 ABDURROHIM 1 1
54 AHMAD MUNIR 1 1
56 BAISIN 1 1
57 HAIRUL ANAM 1 1
58 HAKIM 1 1
59 HALIM 1 1
60 HAPIP 1 1
61 KHOIRI 1 1
62 KHOIRUL ANAM 1 1
63 MAS MULYADI 1 1
64 MOPID 1 1
65 MUSTAKIM 1 1
66 NUR HOLIS 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1
68 SAEPUL BAHRI 1 1
69 SAIFULLOH 1 1
70 SAMSUL 1 1
RT : 01/01 Gowo

hunian hunian

a b c a b
Numpang
/milik
pihak lain
71 SAMSURI 1 1
72 SAPI'I 1 1
73 SUWANDI 1 1
74 USMAN 1 1
75 USMAN EFENDI 1 1
76 WAHYUDI 1 1
77 0
Sub - Total 76 0 0 0 76
Jumlah TOTAL 76 76
PERSENTASE 100% 0% 0% 0% 100%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN
Status penguasaan lahan Status legalitas lahan bangunan huni

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

Milik Sewa/ Surat yang
milik pihak
sendiri Kontrak diakui
lain
pemerintah
[1] [2] [8] [9] [10] [11]

1 A. MADYAN 1 1
2 A.ROHMAN 1 1
3 ABDUL KARIM 1 1
4 AHMADI 1 1
5 AHRORI 1 1
6 ANWAR 1 1
7 ASNARI 1 1
8 BAIHAKI 1 1
9 BASERI 1 1
10 BASIR 1 1
11 BASUNI 1 1
12 BUSONO 1 1
13 DARMAJI 1 1
14 EKO SURYANTO 1 1
15 H. SAMSUDIN 1 1
16 HANIPAN 1 1
17 HARUN 1 1
18 HAULIK 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

Milik Sewa/ milik pihak Surat yang
lain pemerintah
19 HOLID 1 1
20 HUJAINI 1 1
21 IMAM BAEKONI 1 1
22 ISMAIL 1 1
23 ISMAIL 1 1
24 JANURI 1 1
25 JASMARI 1 1
27 KASIRAN 1 1
29 LUKMAN 1 1
30 M. SALIM 1 1
31 MAHRUSIN 1 1
32 MASTURO 1 1
33 MINTO 1 1
35 NASIR 1 1
36 NUR SALIM 1 1
37 NURSALIM 1 1
38 PAKIH 1 1
39 RAJAK 1 1
40 RIPAI 1 1
41 SADRI 1 1
42 SAMIAN 1 1
44 SANUSI 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

lain pemerintah
45 SUHAILI 1 1
46 SUJA'I 1 1
47 SULAIMAN 1 1
48 SUPARTO 1 1
49 TAMRIN 1 1
50 TAUFIK 1 1
51 ABD. GOFAR 1 1
52 ABD. ROHMAN 1 1
53 ABDURROHIM 1 1
54 AHMAD MUNIR 1 1
56 BAISIN 1 1
57 HAIRUL ANAM 1 1
58 HAKIM 1 1
59 HALIM 1 1
60 HAPIP 1 1
61 KHOIRI 1 1
62 KHOIRUL ANAM 1 1
63 MAS MULYADI 1 1
64 MOPID 1 1
65 MUSTAKIM 1 1
66 NUR HOLIS 1 1
67 NUR KHOLIS 1 1
68 SAEPUL BAHRI 1 1
69 SAIFULLOH 1 1
70 SAMSUL 1 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

lain pemerintah
71 SAMSURI 1 1
72 SAPI'I 1 1
73 SUWANDI 1 1
74 USMAN 1 1
75 USMAN EFENDI 1 1
76 WAHYUDI 1 1
77 0
Sub - Total 76 0 0 76
Jumlah TOTAL 76 76
PERSENTASE 100% 0% 0% 100%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status legalitas lahan bangunan hunian

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
[1] [2] [12] [13] [14]

1 A. MADYAN
2 A.ROHMAN
3 ABDUL KARIM
4 AHMADI
5 AHRORI
6 ANWAR
7 ASNARI
8 BAIHAKI
9 BASERI
10 BASIR
11 BASUNI
12 BUSONO
13 DARMAJI
14 EKO SURYANTO
15 H. SAMSUDIN
16 HANIPAN
17 HARUN
18 HAULIK
RT
Tanggal Pendataan

b c d
19 HOLID
20 HUJAINI
21 IMAM BAEKONI
22 ISMAIL
23 ISMAIL
24 JANURI
25 JASMARI
26 JONI HARIYANTO
27 KASIRAN
28 KHOIRUL ALIMIN
29 LUKMAN
30 M. SALIM
31 MAHRUSIN
32 MASTURO
33 MINTO
34 MUHAMMAD HADIS
35 NASIR
36 NUR SALIM
37 NURSALIM
38 PAKIH
39 RAJAK
40 RIPAI
41 SADRI
42 SAMIAN
43 SAMSUL MUARIP
44 SANUSI
RT
Tanggal Pendataan

b c d
45 SUHAILI
46 SUJA'I
47 SULAIMAN
48 SUPARTO
49 TAMRIN
50 TAUFIK
51 ABD. GOFAR
52 ABD. ROHMAN
53 ABDURROHIM
54 AHMAD MUNIR
55 ANDRI KARNOTO
56 BAISIN
57 HAIRUL ANAM
58 HAKIM
59 HALIM
60 HAPIP
61 KHOIRI
62 KHOIRUL ANAM
63 MAS MULYADI
64 MOPID
65 MUSTAKIM
66 NUR HOLIS
67 NUR KHOLIS
68 SAEPUL BAHRI
69 SAIFULLOH
70 SAMSUL
RT
Tanggal Pendataan

b c d
71 SAMSURI
72 SAPI'I
73 SUWANDI
74 USMAN
75 USMAN EFENDI
76 WAHYUDI
77 0
Sub - Total 0 0 0
Jumlah TOTAL 76
PERSENTASE 0% 0% 0%
DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYA
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : Jawa Timur Kelurahan/Desa : GROGOL
Kab/Kota : Banyuwangi RT/RW/Dusun : 01/01 Gowo
Kecamatan : GIRI Tanggal Pendataan :..........................................
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
4 wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1.5 meter yang
7 permukaannya diperkeras? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
8 permukaannya diperkeras (no. 7) dan tidak rusak? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
9 dilengkapi saluran samping jalan? :
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
1 Tidak pernah terjadi
10 rata (jika jawaban a, maka a b
genangan
langsung ke no. 15)?
Berapa durasi genangan air/

11 banjir rata-rata? a Lama genangan < 2 jam b
12 Berapa frekuensi genangan a Terjadi < 2 kali/tahun b

air/ banjir?
Berapa luas area genangan

13 air/ banjir dalam :
permukiman?
14 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b

banjir?
15 Berapa panjang total drainase? :
16
Berapa panjang drainase dengan kondisi tidak rusak/berfungsi baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
17 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
1
B.5 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

18 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun b
1
c > 2 kali dalam 5 tahun
19 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
20 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam

pencegahan bahaya a b
kebakaran
kebakaran?
Mobil/ motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR 1
21
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a 1 Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.6 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

22 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
Ket: * pilih yang sesuai

100-0-100 BERBASIS WILAYAH
: GROGOL
: 01/01 Gowo
:..........................................
22.2 Ha
7.1 Ha
76 Unit
0%
852.24 Meter
647.7 Meter
440.44 Meter
…………………….. 369.96 Meter
497.97 Meter
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
0 Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c
buangan rumah tangga
742.7 Meter
334.22 Meter
Tidak
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/ sumber air lain

yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri f 1 Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f 1 Tidak ada
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN

Kecamatan : GIRI
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian
SATUAN PERMUKIMAN Kawasan

NO permukman
(RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 RT 01 RW 1 Guwa 22.20 7.10 76 0%

GUNAN HUNIAN B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan 2. Keseuaian de
Panjang jalan
Panjang
Total Jaringan lingkungan dgn JANGKAUAN Panjang jalan lingkungan dgn
Jalan jalan lebar > 1.5 meter JARINGAN JALAN lebar >1,5 meter yang
Status Lingkungan yg lingkungan yang LINGKUNGAN YANG permukaannya diperkeras dan
Kepadatan dgn lebar >
Kepadatan ada permukaannya LAYAK tidak rusak
Bangunan 1,5 meter
Bangunan diperkeras
5 6 7 8
(Unit/Ha) (Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) % (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12]=[11/9]x100 [13]
11 Rendah 852 648 440 52% 369.96

SESIBILITAS LINGKUNGAN
2. Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan Kejadian Genangan/Kemampuan M
Tinggi Genangan
Panjang jalan lingkungan dgn
lebar >1,5 meter yang Panjang jalan lingkungan dgn lebar JALAN SESUAI
ermukaannya diperkeras dan >1,5 meter yang dilengkapi sal. PERSYARATAN TEKNIS Tidak
samping jalan Tinggi Tinggi
tidak rusak Pernah genangan genangan
Terjadi ≤ 30 cm > 30 cm
Genangan
8 9 10
(%) (meter) (%) % a b c
[14]=[13/9]x100 [15] [16]=[15/9]x100 [17]=rerata[14,16]x100 [18] [19] [20]
43.4% 498 58% 51% 1

B3. DRAINASE LINGKUNGAN
n Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan Sumber genangan
Luas Area
Durasi/lama genangan Frekuensi genangan Genangan
(dalam
permukiman Rob/
) Sungai/ Limpasan
pasang danau/ rawa air hujan
≤ 2 Kali per > 2 Kali per air laut
≤ 2 Jam > 2 Jam tahun tahun
11 12 13 14
a b a b (Ha) a b c
[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]
0.00
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
Kesesuaian dgn
Kondisi Fisik Drainase Genangan Yg Dipersyaratkan Persyaratan Teknis Apakah Saluran Drainase
Terpisah dengan buangan
limbah cair Rumah tangga?
Panjang
drainase Prosentase Luas Prosentase Panjang
Panjang dengan Kejadian tidak tidak ada drainase dengan
total kondisi ada Genangan kondisi tidak
drainase tidak Genangan dalam rusak/berfungsi baik Ya Tidak
rusak/berfu permukiman
ngsi baik
15 16 17
(meter) (meter) (%) (%) a b
[29] [30] [31] [32] [33]=[30/29] [34] [35]
743 334.22 1 100% 45% 100%

B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegah
Tidak Hidran
pernah air/
terjadi 1-2 kali >2 kali Tungku/ Konsleting Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun sumber
kebakaran dalam 5 dalam 5 kompor Listrik hutan/ n sampah Lainnya Pemadam air lain
tahun tahun masak ilalang Kebakaran
dalam 5 yang
tahun terbuka
18 19 20
a b c a b c d e a b
[36] [37] [38] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46]
1
AKARAN B6.
rasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan R
KETERSEDIAAN
Ketersediaan jalan dgn SARANA/SARAN
Mobil/ lebar minimal 3,5 m di A PROTEKSI
Motor lingkungan KEBAKARAN
Damkar/A Tidak ada permukiman dengan
Rumah Prakter Puskesma Dukun/
PAR jarak rumah terjauh < Dokter/ pengobatan
100 m Sakit s/ Pustu
20 21 {%) 22
c d a b a b c d
[47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55]
1 0% 1
B6. DATA NON FISIK
an di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Bidan/ SD/seder SMP/sed SMA/SMK/s Perguruan

Mantri Tidak ada TK/ PAUD ajat erajat ederajat Tinggi Tidak ada
2 23
e a b c d e f
[56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63]
1
FORMAT C. LOGBOOK SIM
A RT/RW
B Kelurahan
C Kecamatan
D Jumlah Kepala Rumah Tangga
E Jumlah Kepala Keluarga
Jumlah Kepala Rumah Tangga
F
MBR
Jumlah Kepala Rumah Tangga
G
Non MBR
H Jumlah Penduduk Laki-Laki
I Jumlah Penduduk Perempuan
No KRITERIA / INDIKATOR
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

OOK SIM
: 01/01 Gowo
: GROGOL
: GIRI
76
76
76
0
106
118
PARAMETER
Bangunan hunian memiliki keteraturan
Luas permukiman ….Ha

Jumlah total bangunan ……unit
Tingkat kepadatan bangunan hunian …..unit/Ha
Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan

teknis
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum

memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum

memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum

memadai
Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)
Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal
60liter/org/hari)
Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset

leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
drainase lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke
TPS/TPA min. dua kali seminggu
Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Bangunan hunian memiliki IMB
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)

Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
>2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
SUMBER
Keterangan NILAI SATUAN
DATA
76 unit rumah tangga

A.1
100% persentase
7 Ha
76 Unit B.1
11 Unit/Ha
99% persentase
A.2
100% persentase
Total Jaringan Jalan Lingkungan yg
852 meter
ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >
648 meter
1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >
1.5 meter yang permukaannya 440 meter
diperkeras
JANGKAUAN JARINGAN JALAN
52% persentase
LINGKUNGAN YANG LAYAK B.2
Panjang jalan lingkungan dgn lebar
>1,5 meter yang permukaannya 370 meter
diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar
>1,5 meter yang dilengkapi sal. 497.97 meter
samping jalan
JALAN SESUAI PERSYARATAN
51% persentase
TEKNIS
0 ha
Luas Area Genangan (dalam
permukiman)
100% persentase
B.3
Panjang total drainase 742.7 meter
Panjang drainase dengan kondisi 334.22 meter

tidak rusak/berfungsi baik
45% persentase
100% persentase
A.3
100% persentase
100% persentase
A.4
49% persentase
100% persentase B.4
A.5
54% persentase
jenis prasarana/sarana proteksi 0% persentase
B.5
kebakaran yang ada ..........
0 unit rumah tangga

0% persentase
A.6.3
100% persentase
10.1 jiwa/Ha
A.6.1
224 jiwa
22.20 Ha B.1
34
0
0
0 unit rumah tangga A.6.1.
25
10
7
52
20
0 unit rumah tangga A.6.1
0
4
0
unit rumah tangga A.6.2

3
73
unit rumah tangga A.6.2
0
0
0
15
20
0 unit rumah tangga A.6.2
0
41

RT 01 RW 01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RT 01 RW 01

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Provinsi : Jawa Timur

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

[1] [2] [15]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

43 SAMSUL MUARIP 15.0 1 0 1 1

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

68 SAEPUL BAHRI 10.5 1 0 1 1

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Kecukupan air minum, mandi,

Tercukup tercukup tidak

[1] [2] [16] [17] [18] [19] [20]

A.3 AIR MINUM

Kecukupan air minum, mandi,

Tercukup tercukup tidak

A.3 AIR MINUM

Kecukupan air minum, mandi,

Tercukup tercukup tidak