PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA KABUPATEN GRESIK

TAHUN 2015

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Gresik Tahun 2015
b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwascam melakukan hal-hal
sebagai berikut :
1) Menerima berkas pendaftaran
2) Meneliti administrasi pendaftaran
3) Tes wawancara, dan
4) Penetapan calon terpilih
c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS
d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS, dan

II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada asas-asas
penyelenggaraan pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib,
kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas,
efisiensi dan efektifitas
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu memperhatikan
keterwakilan perempuan
c. Proses pembentukan Pengawas TPS dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) hari
d. Hari kerja adalah hari kalender, dan
e. Panwas Kecamatan bertanggung jawab kepada Panwas Kabupaten

III. PENJARINGAN CALON

a. Pengawas Pemilu Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada Panwas
Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di Desa/ Kelurahan
b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL menyampaikan
berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi :
1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran i)
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar
4. Usia minimal 18 tahun
5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/ atau memiliki pengetahuan dibidang
kepemiluan
6. Surat pernyataan (Lampiran ii) yang memuat :
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus
1945
b) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
c) Tidak lagi menjadi anggota partai dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik
d) Sehat jasmani dan rohani
e) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
 f) Bersedia bekerja penuh waktu
g) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih, dan
h) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu
c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas Kecamatan
meminta kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan untuk mendaftarkan diri
d. Panwas Kecamatan melakukan penerimaan pendaftaran dengan ketentuan :
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota Pengawas TPS
selama 7 (tujuh) hari kerja
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan memeriksa
kelengkapan berkas persyaratan administrasi yang disampaikan pendaftar dengan
menggunakan formulir sebagaimana dalam (Lampiran iii)
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administrasi, Panwas
Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas TPS untuk melengkapinya
4. Calon anggota Pangawas TPS memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas
persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran
5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya
pendaftaran, tidak dapat diterima
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan membuka
kembali pendaftaran paling lama 3 (tiga) hari
7. Panwas Kecamatan meminta usulan kepada Pengawas Pemilu Lapangan
mengenai perpanjangan masa pendaftaran, dan
8. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas
dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 sampai
dengan 4
e. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwas Kecamatan memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon
anggota Pengawas TPS
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan
berkas
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan
berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang
berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti
proses selanjutnya, dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang ditanda tangani oleh Ketua dan
Anggota Panwas Kecamatan sebagaimana dalam (Lampiran iv)
f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi
1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota Pengawas TPS
hasil penelitian administrasi yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes
selanjutnya
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai
dilakukan melalui papan pengumuman di sekretariat Panwas Kecamatan dan/
atau tempat lain yang dapat dijangkau oleh masyarakat luas
 3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang memenuhi
persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan
tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes wawancara
dengan menggunakan formulir (Lampiran v), dan
4. Pengumuman ditanda tangani oleh Ketua Panwas Kecamatan
g. Tes Wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS
2. Tes wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah pengumuman nama
calon yang lulus seleksi administrasi
3. Materi wawancara meliputi :
a) Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Gresik, tugas dan wewenang Pengawas TPS, serta
peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu
b) Integritas diri, komitmen dan motivasi
c) Kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim
d) Pengetahuan muatan lokal
4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara
5. Panwas Kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara
Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam (Lampiran vi)
6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian sebagaimana
tercantum dalam (Lampiran vii)
7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan nilai tertinggi
dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara dan dituangkan dalam
(Lampiran viii)
h. Penetapan calon terpilih
Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Pengawas
TPS dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-
nama calon anggota Pengawas TPS terpilih
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS untuk setiap
TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk
ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS, dan
3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno
Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan Panwas Kecamatan
dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara
i. Penetapan calon terpilih
Dalam menetapkan Pengawas TPS, Panwas Kecamatan melakukan hal-hal sebagai
berikut :
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk menetapkan nama-
nama calon anggota TPS terpilih
2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan melalui rapat
pleno
3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat keputusan
Panwas Kecamatan
4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada Panwas
Kabupaten dengan dilampiri berita acara sebagaimana dimaksud angka 2, dan
 5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas TPS terpilih melalui
papan pengumuman dikantor Panwas Kecamatan

IV. Pelaporan
Panwas Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwas
Kabupaten yang terdiri dari :
1. Laporan tahapan penjaringan
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya
tahapan penjaringan yang terdiri dari :
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran yang dituangkan dalam
formulir sebagaimana dalam (Lampiran ix) disertai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran iv), dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam formulir
sebagaimana dalam Lampiran x yang disertai dengan Berita Acara Penilaian
Wawancara (Lampiran viii)
2. Laporan Akhir proses pembentukan Pengawas TPS
Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Pengawas TPS selesai
dilaksanakan. Laporan akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran
rekomendasi penyempurnaan.
Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam formulir sebagaimana dalam Lampiran xi

Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Gresik

Divisi Organisasi dan SDM

ULUL AZMI RIZAL

 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KECAMATAN …………………..
logo
KABUPATEN GRESIK
Kantor : Jl. ……………………………………………………..

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN GRESIK
Nomor : …./ Panwaslihcam/……/…../2015

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan
Walikota, dalam rangka pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) se-
Kecamatan ………………….., maka Panwaslih Kecamatan ………………….. membuka
kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS).
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut :
1. Persyaratan calon anggota Pengawas TPS adalah sebagai berikut :
a. Warga Negara Indonesia
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 18 (delapan belas tahun)
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil
e. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/ atau memiliki pengetahuan dibidang
kepemiluan
f. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP)
g. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada
saat mendaftarkan diri
 h. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di Pemerintahan, dan Badan Usaha Milik
Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar
sebagai calon
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih
j. Bersedia bekerja penuh waktu
k. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih, dan
l. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukkan kepada Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan………… dengan dilampiri :
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
b. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar
c. Surat pernyataan yang memuat :
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik
3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama
masa keanggotaan apabila terpilih
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
3. Pelamar dalam melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon
4. Formulir berkas administrasi calon anggota Pengawas TPS dan keterangan lebih lanjut dapat
diperoleh di Kantor Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan …………………
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, atau fax ke Kantor Panitia
Pengawas Pemilihan Kecamatan …………………………, (alamat kantor
nya………………..)
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi
7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal …. sampai dengan …… November 2015
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya

Gresik, ….. Oktober 2015

Panwaslih Bupati dan Wakil Bupati
Kecamatan ……………………..

(………………………………)
 JADWAL PEMBENTUKAN
Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Gresik
Se- Kabupaten Gresik

No Tahapan Jadwal
1 Pengumuman dan penyerahan berkas 26 Oktober – 2
November 2015
2 Pemeriksaan berkas dan perbaikan berkas 2 – 7 November
2015
3 Pengumuman hasil pemeriksaan berkas administrasi 8 November 2015
4 Tanggapan masyarakat 8 – 12 November
2015
5 Pelaksanaan tes wawancara 10 – 13 November
2015
6 Rapat Pleno Panwaslih Kecamatan menetapkan 14 November 2015
Pengawas TPS dengan Surat Keputusan
7 Panwaslih Kecamatan melaporkan penetapan 15 November 2015
Pengawas TPS kepada Panwaslih Kabupaten
8 Pelantikan dan Pembekalan Pengawas TPS (untuk 17 – 19 November
jadwal pelantikan disesuaikan dengan jadwal 2015
Panwaslih Kabupaten)
 Jadwal Pelantikan dan Pembekalan
Pengawas Tempat Pemungutan Suara
Se- Kabupaten Gresik

No Kecamatan Waktu Panwaslih

Kabupaten
1 Panceng (Pagi/ Siang)
17 November 2015
2 Ujungpangkah (Siang/ Sore)
3 Sidayu (Pagi/ Siang)
18 November 2015 Ulul Azmi Rizal
4 Dukun (Siang/ Sore)
5 Bungah (Pagi/ Siang)
19 November 2015
6 Manyar (Siang/ Sore)
7 Gresik (Pagi/ Siang)
17 November 2015
8 Kebomas (Siang/ Sore)
9 Duduksampeyan (Pagi/ Siang)
18 November 2015 Hariyanto
10 Cerme (Siang/ Sore)
11 Sangkapura (Pagi/ Siang)
19 November 2015
12 Tambak (Siang/ Sore)
13 Wringinanom (Pagi/ Siang)
17 November 2015
14 Driyorejo (Siang/ Sore)
15 Kedamean (Pagi/ Siang)
18 November 2015 Muh. Faizin
16 Menganti (Siang/ Sore)
17 Benjeng (Pagi/ Siang)
19 November 2015
18 Balongpanggang (Siang/ Sore)

Lampiran i

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
DESA ………………………. KECAMATAN ……………………..
KABUPATEN GRESIK TAHUN 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(PTPS) Desa …………………… Kecamatan…………………. Kabupaten Gresik berdasarkan
pengumuman Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kecamatan ………………
Nomor : …./PANWASLIH-……./X/2015 tanggal …. Oktober 2015.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi yaitu:
1. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Foto kopi ijazah pendidikan terakhir
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak
pernah menjadi anggota partai politik; tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; Surat
pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; bersedia bekerja penuh waktu; kesediaan untuk
tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.

Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Pendaftar,

Lampiran ii
(…………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENGAWAS PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
DESA………………………..KECAMATAN…………………………..

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/ Usia : ……………………………………………………….
4. Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………….
7. Status Perkawinan a. Belum/ Sudah/ Pernah Kawin *)
b. Nama Istri/ Suami*)………………………………….
8. Riwayat Pendidikan a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
d. ……………………………………………………….
9. Pengalaman Pekerjaan a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
10. Pengalaman Organisasi a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
11. Penghargaan yang pernah
: ……………………………………………………….
diperoleh terkait Kepemiluan (jika
ada disertai fotocopi bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : ……………………………………………………….
kepemiluan (jika ada disertai
fotocopi bukti-bukti)
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS).

Gresik, ……………………… 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Lampiran iii
(…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
3. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir (bagi
yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat dari partai politik)
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih
5. Bersedia bekerja penuh waktu
6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) Desa/
Kelurahan……………………… Kecamatan ………………………………….

Dibuat di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………)
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA
PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
Kantor : ………………………………………………………………Kecamatan …………………….

I. Data Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kecamatan

……………………………
1. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Ketua Panwaslih Kecamatan ……………………………………
2. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Anggota Panwaslih Kecamatan ……………………………………
3. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Anggota Panwaslih Kecamatan ……………………………………

II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Gresik Kecamatan ……………………….yang
dilakukan :
Tempat : Kantor Panwaslih Kecamatan ………………………….
Hari/ tgl/ bln/ thun : ……………/ ……../ ………../ 2015

Dari penerimaan berkas administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon yang sudah
melengkapi berkas persyaratan Calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas
Administrasi.
Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.

………………., ………………….2015
Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Gresik Kecamatan ……………………..
 1. ………………………………………………… 1.

2. ………………………………………………… 2.

3. ………………………………………………… 3.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
Kantor : ……………………………………………………….. Kecamatan ……………………

Pada hari ……….., tanggal ……………….bulan ……. tahun dua ribu lima belas, bertempat di kantor
Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Gresik Kecamatan …………………………….,
dilakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (PTPS) dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Gresik Kecamatan
…………………………….. dengan rincian sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk menjadikan maklum.

………………….., ………………2015

Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Gresik

Kecamatan ………………………

1. ………………………………………………… 1.

2. ………………………………………………… 2.

3. ………………………………………………… 3.

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GRESIK

logo
 KECAMATAN …………………………..
Kantor : Jl. ………………………………… Kecamatan……….

PENGUMUMAN
HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA
PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
KECAMATAN…………………………….
Nomor : …../Panwaslih/……./…../2015

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun
2012 Tentang Pembentukan, Pemberhentian dan Pergantian Antar Waktu Badan Pengawas
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/ Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri.
Setelah melakukan penelitian kelengkapan berkas administrasi, keabsahan dan legalitas berkas
persyaratan calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara Kecamatan ………………….
bersama ini kami umumkan nama-nama calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(PTPS) se- Kecamatan ………………………. yang lulus penelitian berkas administrasi
sebagaimana terlampir.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada hari
……….., tanggal …………., bulan ……., tahun dua ribu lima belas, pelaksanaan tes dimulai
jam ……… Wib (peserta harap hadir 15 menit sebelum pelaksanaan tes dimulai), bertempat di
…………………………………………………..

…………., ……………2015
Panitia Pengawas Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Gresik
Kecamatan ……………………………….