15 Patron Penyakit

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
N0 Elemen Data
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya

2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck
TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan
syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar
mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium

(Malaria Klinis)
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam
Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT
7 KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada
Bayi ,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
1307. Pharingitis chronis

1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN
14 BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah
1405. Asthma cardiale

1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan
1411. Emphisema dan asthma

1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat
paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang
disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentin/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)
15C2. Ginggivitis Akut

15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga
lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah,
rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E6. Bibir Sumbing
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis acut
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. bdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan &
masa nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa
nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia

1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas
1928. Multiple Lacerasi

1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN

21 PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing

22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim
22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan
selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus
dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan
usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat
pencernaan dan selaput perut (peritonium)
25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN
PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan
paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan
pernapasan dan alat rongga dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN
PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan
payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan
ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain
dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK
DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.
33 Penyakit endokrin dan metabolik

3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
3804. Penyakit jantung lain

39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial
lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas
keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan

4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing
4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.
4106. Divertikulum usus

4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada

hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara

4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan
peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
4305. Tumbung uterovaginal

4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA KASUS
OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan
Bawaan pada faktor Deformitas dan Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala

4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan
syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot
rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan

jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan

4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan
hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak

4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak
5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah

53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan
tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok
5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam
5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa
keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis
dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
5703. Cedera bentur

5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera
tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan
jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan
tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu
lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu
lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan
alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan
preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja
oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di

perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat

6806. Pemasangan gigi
6807. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan khususnya dan perawatan
lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk

sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai
keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap

individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi
termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya

6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
RE
Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring R

No Elemen Data L P L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B L B L B
I Total Kunjungan Poli Umum
:
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Umur :
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 5 – 9 tahun
4 10 – 14 tahun
5 15 – 19 tahun
6 20 – 44 tahun
7 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun
III Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
IV Diagnosa Penyakit sesuai
kode ICD 10 :
Gunakan format LB 1
V Jenis Pelayanan :
1 Konsultasi
2 Obat
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling
9 Lainnya
VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan :
1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat
5 Bidan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Witihama
Lambertus Ola Rua

NIP : 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS : WITIHAMA BULAN OKTOBER TAHUN 2016
Riangduli Tobitika Lamaleka Balaweling Noten Baobage Total

L P L P L P L P L P L P
L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
Witihama,05 November 2016
Yang Melapor
Pengelolah SIK Puskesmas
Marselina Penaten Baro

NIP : 19860316 201101 2 011
Total
L P
L+P
B+L B+L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS : ………………………………BULAN..........................TAHUN........................…
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......

L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Pasien Rawat Inap : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
III Kelompok Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bayi
2 Balita
3 Bumil
4 Kecelakaan
5 Lainnya
IV Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Obat
2 Laboratorium
3 Rontgen
4 Tindakan medis
5 Persalinan
6 Lain-lain
V Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sembuh
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
VIX Jumlah Hari Perawatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
X Pembayaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 PBI
Jamkesmas
2 Non PBI
Askes PNS
JKN Mandiri
TNI/POLRI/Hankam
Jamsostek
Asuransi Swasta
3 Tunai
4 Lain-lain
SKTM
Jamkesda
XI Pemberi Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
1 Dokter Spesialis
2 Dokter Umum
3 Bidan
4 Perawat
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 10 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 10 Patron Penyakit T
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui Yang melapor

Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS ………………………………BULAN..................…TAHUN.................
Total Penderita
No Elemen Data
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim
ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
ORAN BULANAN
AP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN..........................TAHUN........................…
Total Total
L P L P
(Baru+L (Baru+La L + P
Baru Lama Baru Lama ama) ma)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-
Total Total
L P L P
- - - - (Baru+L
- (Baru+La- L + P-
ama) ma)
-
- - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Total Total
L P L P
- (Baru+L (Baru+La L + P
- - - ama) - ma) - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
kan dalam Format 10 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
un yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 10 Patron Penyakit Terbesar di R. Inap.
LAP
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIA
PUSKESMAS WITIHAMA
Desa............. Desa................... Desa.............. Des
No Elemen Data B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Harian :
Umur : - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 5 – 9 tahun
4 10 – 14 tahun
5 15 – 19 tahun
6 20 – 44 tahun
7 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
VII Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - -
1 Poli umum
2 KIA - ibu
3 KIA - anak
4 KB
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat
7 Unit rawat inap
8 MTBS
9 Lain-lain
No Elemen Data
VIII Cara Pembayaran : - - - - - - - - - - - - -
No Elemen Data
1 PBI
Jamkesmas
2 Non PBI :
Askes PNS
JKN Mandiri
TNI/POLRI/Hankam
Jamsostek
Asuransi Swasta
3 Tunai
4 Lain-lain
Jampersal
Gratis
SKTM
Jamkesda
Untuk di Puskesmas Tetap Mengisi,Non PBI,di kabupaten diiisi PBI dan Non PBI saja.
Mengetahui
Lambertus Ola Rua

NIP : 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
UNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
WITIHAMA BULAN................ TAHUN 2015
Desa................ Desa............. Total

Total : L+P
B L B L Baru Lama Total
P L P L P L P L P L P L P
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!


#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

Desa................ Desa............. Total
Total : L+P
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Total
#REF!
Desa................ Desa............. Total
Total : L+P
- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! Total

Yang Melapor
Pembuat Laporan
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuagoeto
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung Baru :
- - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
- - - - - - - - - - -
II Umur :
- - - - - - - - - - -
1 < 1 tahun
- - - - - - - - - - -
2 1 – 4 tahun
- - - - - - - - - - -
3 5 – 9 tahun
- - - - - - - - - - -
4 10 – 14 tahun
- - - - - - - - - - -
5 15 – 19 tahun
6 20 – 44 tahun
7 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun
III Domisili : - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
IV Kategori Penduduk :
- - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
V Cara Pembayaran :
- - - - - - - - - - -
1 PBI
Jamkesmas
2 Non PBI :
Askes PNS
JKN Mandiri
TNI/POLRI/Hankam
Jamsostek
Asuransi Swasta
3 Tunai
4 Lain-lain
SKTM
Gratis
Jamkesda
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui
Lambertus Ola Rua

NIP : 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN OKTOBER TAHUN 2016
agoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika Lamalek

P L P L P L P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Lamaleka Bw.Noten Baobage Total %
Total
P L P L P L P L P
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - - -
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - - - - - - - ### #DIV/0!
- - - ### #DIV/0!
- - -
Witihama, 05 November 2016
Yang Melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULA
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKES
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN SE
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuagoetobi Watololong Lewop

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Malaria : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini -
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri -
2 Rujukan
3 Kiriman kader -
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positip -
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis -
3 RDT/Dips
VI Penderita Positip : - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 11 bln
2 1 - 4 thn
3 5 - 9 thn
4 10 -14 thn
5 > 15 thn -
VII Jenis Plasmodium - - - - - - - - - - - - - - -
1 Plasmodium falcifarum -
2 Plasmodium vivax
3 Plasmodium Malariae
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix
VII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Komplikasi
2 Non komplikasi -
VIII Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - -
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis
IX Pasien Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diberi kelambu
2 Kumulatif Diberi kelambu
Mengetahui
Lambertus Ola Rua
NIP : 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN O

No Elemen Data
1 Bulan ini -
2 Kumulatif s.d. bulan ini -
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri -
2 Rujukan
3 Kiriman kader -
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positip -
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis -
3 RDT/Dips
1 0 - 11 bln
2 1 - 4 thn
3 5 - 9 thn
4 10 -14 thn
5 > 15 thn -
2 Plasmodium vivax
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix
1 Komplikasi
2 Non komplikasi -
VIII Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - -
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
1 Diberi kelambu
Mengetahui
Lambertus Ola Rua
NIP : 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN N

No Elemen Data
1 Bulan ini -
-
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri -
2 Rujukan
3 Kiriman kader
-
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positip -
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis -
3 RDT/Dips
1 0 - 11 bln
2 1 - 4 thn
3 5 - 9 thn
4 10 -14 thn
5 > 15 thn -

2 Plasmodium vivax
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix

1 Komplikasi
2 Non komplikasi -
VIII Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - -
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
1 Diberi kelambu
Mengetahui
Lambertus Ola Rua

NIP : 19691008 199103 1 008
N BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN SEPTEMBER TAHUN 2016
Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage Total
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
-- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
Witihama,05 Oktober 2016
Yang Melapor
Pengelolah SIK Puekesmas
NIP : 19860316 201101 2 011
N BULANAN
ULAN OKTOBER TAHUN 2016
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
Yang Melapor
NIP : 19860316 201101 2 011
N BULANAN
LAN NOVEMBER TAHUN 2016
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - -
-
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
Witihama,05 Desember 2016
Yang Melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.......................BULAN......................TAHUN...............
Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Desa............ Total

No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - -
II Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bumil - -
2 Anak SD/MI - -
3 Lain-lain - -
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
IV Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tumpatan sementara - -
2 Tumpatan tetap - -
3 Pencabutan gigi sulung - -
4 Pencabutan gigi permanen - -
5 Pembersihan karang gigi - -
6 Pengobatan pulpa - -
7 Insisi abses - -
8 Konsultasi - -
9 Lainnya - -
V Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas - -
2 Rumah sakit - -
3 Faskes lainnya - -

Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
LASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
.......................BULAN......................TAHUN...............
Total TOATAL
L
L P
L P
0 0 0 0
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Desa............ Desa.................. Desa............
N0 Elemen Data
L P L P L
I Total Persalinan :
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Kondisi Waktu Datang
1 Sehat
2 Komplikasi/Sakit
3 Meninngal
IV Jumlah Ibu Bersalin
V Cara Persalinan : - -
1 Normal/spontan
2 Ekstraksi Vakum/Forcet
3 Sectio Caesaria
4 Versi Ekstrasi
5 Embriotomi/Dekapitasi
VI Tempat Persalinan : - -
1 Faskes
RSU
Puskesmas
Faskes Lain
2 Non Faskes
VII Penolong Persalinan : - - - -
1 Nakes
Dokter
Bidan
Perawat
2 Non Nakes
Dukun
Partus Sendiri
VIII Usia Kehamilan Partus
1 < 36 Minggu
2 ≥ 36 Minggu
IX Manajemen Aktif Kala III
1 Injeksi Oksitosin
2 Peregangan Tali Pusat
3 Masase Fundus Uteri
X Pelayanan
1 Menggunakan Partograf
2 Catat di Buku KIA
XI Kondisi Ibu Pasca Persalinan: - -
1 Sehat
2 Komplikasi
jenis-jenis komplikasi:
Distosia
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
Infeksi
Partus Lama
Eklamsia
Pre Eklamsia
Kelainan Letak Janin
Lain-lain (sebutkan)
3 Meninggal
Bulin Usia < 20 thn
Bulin usia 20 - 34 thn
Bulin Usia ≥ 35 thn
XII Sebab Kematian Bulin :
1 Distosia
2 Ketuban Pecah Dini (KPD)
3 Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
4 Infeksi
5 Abortus
6 Partus Lama
7 Eklamsia
8 Pre Eklamsia
9 Kelainan Letak Janin
10 Lain-lain (sebutkan)
XIII Ibu Bersalin dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
XIV Kunjungan Bufas :
a. Jumlah Bufas
1 KF1
Sesuai standar
Tidak sesuai standar
2 KF2
Sesuai standar
3 KF3
Sesuai standar
b Bufas Mendapat :
1 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr)
c Deteksi Resiko yang di temukan :
1. Nakes
2. Mayarakat
XV Bufas Komplikasi :
1 Haemoragic Post Partum (HPP)
2 Infeksi
3 Eksklamsi
XVI Ibu Nifas dirujuk
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
XVIII Kondisi Waktu Pulang
1 Hidup
2 Meninggal
XVIII Kondisi Neonatal Paska Persalinan - - - -
1 Lahir Hidup
2 Lahir mati
3 Meninggal < 1 minggu
4 Meninggal > 1 minggu
5 Gameli (bayi kembar)
XIX Sebab Kematian Neonatus : - - - -
1 Asfiksia
2 Tetanus
3 BB lahir rendah
4 Pneumonia
5 Kongenital
6 Ickterus
7 Hipotermis
8 Trauma Lahir
9 Infeksi lainnya
XX Tempat Kematian Neonatus
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Polindes
5 Poskesdes
6 BP
7 Rumah
XXI Berat Badan Lahir : - - - -
1 BBL < 2500 gram
2 BBL > 2500 gram
XXII Jumlah Nenatus Bulan ini
XXIII Kunjungan Neonatus : - - - -
1 KN1
2 KN2
3 KN3
XXIV Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
1 < 1 Jam
> 1 jam
2 Tidak
XXV VIT K Bayi
XXVI Komplikasi Neonatal
1 Komplikasi Neo Yang di tangani di Puskesmas
2 Komplikasi Neo Yang di Rujuk
XXVII Alasan Neonatus Dirujuk : - - - -
1 Prematur/BBLR
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
Mengetahui
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS WITIHAMA
KABUPATEN/KOTA FLORES TIMUR
BULAN …………………………………… TAHUN 2015
................... Desa..............
P L P L P L P L P L P
Total Total %
L P L P L P
#REF!
#REF!
#REF!
- #REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
- - #REF! #REF!
- #REF! #REF!
- #REF! #REF!
- #REF! #REF!
- #REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
- - #REF! #DIV/0! #DIV/0!

#REF! #DIV/0! #DIV/0!
#REF!
- - #REF! #DIV/0!
- #REF! #DIV/0!
- #REF! #DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
- #REF! #DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
- - #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
- -
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data Jumlah

I Total Resep Ke Apotik :
1 Bulan ini
II Sumber/Asal Resep : -
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
7 Lain-lain
III Pemberi Resep : -
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Perawat gigi
Untuk lampiran pemakaian jenis obat gunakan LPLPO

Mengetahui Yang Melapor
Kepala Puskesmas Witihama Pengelolah SIK Puskesmas
Lambertus Ola Rua Marselina Penaten Baro

NIP : 19691008 199103 1 008 NIP : 19860316 201101 2 011
GNYA
2016
,05 November 2016

apor
ah SIK Puskesmas
a Penaten Baro
60316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
JUMLAH
No Elemen Data
L P
I Total Kunjungan Laboratorium :
1 Bulan ini 18 54
II Peminta Tes Laboratorium :
1 Poli umum 18 42
2 KIA 12
3 Rawat inap
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium :
1 Golongan darah
2 Hb 4 19
3 Leukosit
4 Eritrosit
5 Thrombosit
6 LED
7 Hitung jenis
8 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
9 Gula darah sewaktu 5 13
10 Gula darah puasa 1 9
11 Gula darah 2 jam PP
12 Urid acid 8 17
13 SGOT
14 SGPT
15 HBSAg
16 Malaria 3 10
17 Widal
18 Sputum BTA 1
19 Test Kehamilan 1
20 Tinja
21 Urine Lengkap
22 Urine Sedimen
23 Secret Vagina
24 Pemeriksaan lainnya
Mengetahui Yang Melapor
Kepala Puskesmas Witihama Pengelolah SIK Puskesmas
Lambertus Ola Rua Marselina Penaten Baro

NIP : 19691008 199103 1 008 NIP : 19860316 201101 2 011
APORAN BULANAN
TORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
AMA BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
JUMLAH
L+P
72
60
12
23
18
10
25
13
1
1

Yang Melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS WITIHAMA
KABUPATEN/KOTA : FLORES TIMUR
BULAN MEI TAHUN 2014
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas :
1 0 - 5 bulan - - - - - - - - - - 1 - 2 3 - - - - - - - - - -
2 6 - 11 bulan - - - - - - - - - - 1 1 1 3 4 2 2 - 2 1 - - - -
3 12 - 23 bulan - - 1 1 - 1 - - 1 1 1 1 4 - 11 10 2 1 3 1 - 1 1 1
4 24 -59 bulan - - 2 1 - - 1 - 1 2 10 1 10 9 17 16 1 1 2 1 - - 1 1
II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin - - 3 2 - 1 1 - 2 3 13 3 17 15 32 28 5 2 7 3 - 1 2 2
III Pelayanan Bayi
1 Sasaran Bayi 0 - 11 bulan
2 Sasaran Bayi 6 - 11 bulan
3 Vit.A Biru (6-11 bulan)
3 Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
4 Konsultasi Gizi
5 MTBS - - 3 2 - 1 1 - 2 3 13 3 17 15 32 28 5 2 7 3 - 1 2 2
6 Pelayanan Minimal 4 Kali
IV Pelayanan Balita
1 Sasaran Balita 12 - 59 bulan
2 Vit A Merah (12-59 bulan)
3 Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
4 Konsultasi Gizi
5 MTBS
6 Pelayanan Minimal 8 Kali
V Total Kunjungan Bayi/Balita di Posyandu :
1 Balita yang ada (S) :

0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
2 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku KIA
(K) :
No Elemen Data
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
VI Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
2 Balita yang tidak naik (T) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
3 Balita yang tidak naik 2 kali (2T):
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
4 BGM
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
No Elemen Data
5
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan
lalu (O) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
VII Hasil Penimbangan Berdasarkan (BB/U)
1 Balita Gizi Buruk :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
2 Balita Gizi Kurang :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
3 Balita Gizi Baik:
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
4 Balita Gizi Lebih:
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
VIII Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di identifikasi bermasalah)
1 Gizi kurang (BB/TB)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan - 1 - - - - - - 1 1 - - - - - 2
No Elemen Data
24 -59 bulan - - 1 - - - - - - - - 3 - - - - 1
2 Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
b. Kumulatif sampai bulan ini :
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
3 Marasmus
4 Kwashiorkor
Normal ( BB/ TB ) - - -
5 Marasmus-kwashiorkor
6 Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - 2 1 - - - -
24 -59 bulan - - - - - - - 1 - - - 2 - - - - 1
7 Sangat Pendek ( TB / U )
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan - 1 - - - - - - - - 1 1 - - 1 1
24 -59 bulan 2 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - - - - 1 - - 1 1
8 Normal (TB / U )
9 Tinggi
IX Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk
1 Gizi Kurang yang ditangani
a. Konseling / Penyuluhan
b. Diberi PMT Pemulihan
2 Gizi buruk mendapat perawatan
a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan
X Pemberian ASI Eksklusif (0-6) - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sasaran bayi 0 - 6 bulan:
2 Eksklusif (√)
No Elemen Data
3 Tidak Eksklusi (X)
4 Tidak hadir (A)
No Elemen Data
XI Imunisasi (Rekap. Puskesmas &
Posyandu):
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Hb 0 - 7 hari
2 Hb 8 - 28 hari
3 BCG
4 DPT1/Hb1- HIB1
5 DPT2/Hb2-HIB2
6 DPT3/Hb3-HIB2
7 Polio 1
8 Polio 2
9 Polio 3
10 Polio 4
11 Campak
XII Deteksi Tumbuh Kembang :
1 Kuesioner pra skrening : 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 3 4 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
a. Sesuai 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 3 4 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
b. Meragukan
c. Penyimpangan
2 Tes daya lihat : 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 7 3 - - 3 3 2 2 1 1 1 1
a. Sesuai 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 7 3 - - 3 3 2 2 1 - 1 - 1 1
b. Meragukan
c. Penyimpangan
3 Tes daya dengar : 1 - 7 5 1 1 1 2 2 2 15 6 1 1 7 7 5 4 1 2 5
a. Sesuai 1 - 7 5 1 1 1 2 2 2 15 6 1 1 7 7 5 4 1 - - - 2 5
b. Meragukan
c. Penyimpangan
4 Chat/autis : - - - - - - 1 1 3 3 5 6 - - 2 3 2 2 1 2 - - - -
a. Sesuai - - - - - - 1 1 3 3 5 6 - - 2 3 2 2 1 2 - - - -
b. Meragukan
c. Penyimpangan
5 Hiperaktif : 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 - 1 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
a. Sesuai 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 - 1 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
b. Meragukan
XIII Kondisi Umum : 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 17 15 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
1 Sehat 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 17 15 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
2 Tidak sehat
XIV Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
No Elemen Data
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
XV Asal Pasien: 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 17 15 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
1 Datang sendiri 2 2 9 6 4 3 5 4 4 7 15 6 17 15 7 7 6 4 3 6 6 3 2 5
2 Rujukan
3 Kiriman kader
Mengetahui
Lambertus Ola Rua

NIP : 19691008 199103 1 008
ORAN BULANAN
ALITA DI PUSKESMAS WITIHAMA
N/KOTA : FLORES TIMUR
MEI TAHUN 2014
Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage Total Total : %
L P L P L P L P L P L+P L P
1 - - - - 1 1 - 4 3 7 0.571429 0.428571
2 - - - 1 - 2 - 10 6 16 0.625 0.375
- - - - - - - 1 20 16 36 0.555556 0.444444
- - - - - 1 - 1 42 31 73 0.575342 0.424658
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
3 - - - 1 2 3 2 76 56 132 0.575758 0.424242
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
3 1 2 3 2 76 56 132 0.575758 0.424242
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - L+P - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - -
#DIV/0! #DIV/0!
L+P
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
1 4 5 0.2 0.8
2 3 L+P 5 0.4 0.6
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - 2 5 2 7 0.714286 0.285714
1 3 4 0.25 0.75
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
2 3 5 0.4 0.6
4 3 7
- - - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - L+P - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - L+P -
- - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
2 3 6 5 1 - - 55 43 98 0.561224 0.438776
2 3 6 5 1 - - 55 43 98 0.561224 0.438776
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
1 3 - - 18 16 34 0.529412 0.470588
- - 1 3 - - 18 16 34 0.529412 0.470588
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
5 5 - - 40 28 68 0.588235 0.411765
- - 5 5 - - 40 28 68 0.588235 0.411765
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
2 3 2 2 - - - - 13 15 28 0.464286 0.535714
2 3 2 2 - - 13 15 28 0.464286 0.535714
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
2 3 1 3 1 - - 52 40 92 0.565217 0.434783
2 3 1 3 1 - 52 40 92 0.565217 0.434783
- - - #DIV/0! #DIV/0!
2 3 6 5 1 - - 69 54 123 0.560976 0.439024
2 3 6 5 1 69 54 123 0.560976 0.439024
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - L+P - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
2 3 6 5 1 - - 69 54 123 0.560976 0.439024
2 3 6 5 1 69 54 123 0.560976 0.439024
- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!
Witihama,
Yang Melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN/KOTA FLORES TIMUR
BULAN ………………………… TAHUN 2014
No Elemen Data Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli
I Sasaran Ibu hamil:

II Total Kunjungan ANC :
1 Seluruh kunjungan bulan ini
3 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini
III K1 seluruhnya : - - - - - - - - - - -
1 K1
2 K1 murni
3 Kumulatif K1 s.d. bulan ini
IV K4 seluruhnya : - - - - - - - - - - -
1 K4
2 Kumulatif K4 s.d. bulan ini
V Ibu Hamil dengan faktor resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
VI Pelayanan : - - - - - - - - - - -
1 Buku KIA
2 Buku KMS
3 Fe1
4 Fe2
5 Fe3
6 Fe4
9 TT1
10 TT2
11 TT3
12 TT4
13 TT5
15 Konseling
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - -
1 Kadar Hb (< 11 gr %)/Anemia :
2 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
3 Hepatitis (yang positif)
4 HIV (yang positif)
5 IMS (yang positif)
6 Malaria (yang positif)
7 TB (yang positif)
8 Albumin Urine
VIII Komplikasi Bumil : - - - - - - - - - - -
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 Kelainan letak janin
IX Jumlah Bumil Risti :

a. Bumil resti yang ditemukan
b. Bumil risti yang ditangani :
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Preeklamsia
d. Eklamsia
e. Letak Janin
f. Partus lama
c. Dirujuk Ke :
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
X Deteksi Resti :
a. Nakes
b. Masyarakat
XI Kematian ibu hamil
a. Bumil usia < 20 thn
b. Bumil usia 20 - 34 Thn
c. Bumil usia ≥ 35 thn
Sebab Kematian
a. Perdarahan ante partum (HAP)
b. Preeklamsia
c.PEB
d. Eklamsia
f. Hb < 11 gr %
g. Dll
Mengetahui
Lambertus Ola Rua

NIP : 19691008 199103 1 008
ORAN BULANAN
SKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
N/KOTA FLORES TIMUR
………………… TAHUN 2014
Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage Total %
-
-
- - - - -
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Witihama,
Yang Melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN.................TAHUN 2014
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan KB : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Peserta KB : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
8 Obat Vagina
III Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
8 Obat Vagina
IV Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
2 Kontrasepsi gagal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
3 Ada efek samping - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
4 Drop-out - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
V Di rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tidak
Jika ya di rujuk ke :
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
VI Kontrasepsi diterima : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
VII Penggunaan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
VIII SISA STOCK - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage Total

P L P L P L P L P L+P
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - -
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - -
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
Witihama,
Yang Melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN KEMATIAN
KABUPATEN : FLORES TIMUR
PUSKESMAS : WITIHAMA
KECAMATAN : WITIHAMA
BULAN : SEPTEMBER 2016
NO NAMA JK UMUR ALAMAT TGL MATI
1 Hawa Lin Dai Tolan P 56 Thn Weranggere 1/9/2016
2 Thomas Koda Sabon L 53 Thn Watoone 10/9/2016
3 Ignasius Boro Guru L 30 Thn Tuwagoetobi 15/09/2016
4 Kornelis Ola Masan L 26 Thn Sandosi 20/09/2016
5 Markus Ola Masan L 43 Thn Lamablawa 23/09/2016
6 Daniel Dore Palan L 70 Thn Lamablawa 29/09/2016
7 Yulita Lipat Tupen P 20 Thn Lamablawa 29/09/2016
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WITIHAMA
LAMBERTUS OLA RUA

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN KEMATIAN
BULAN : SEPTEMBER 2016
1 Hawa Lin Dai Tolan P 56 Thn Weranggere 1/9/2016

2 Thomas Koda Sabon L 53 Thn Watoone 10/9/2016
3 Ignasius Boro Guru L 30 Thn Tuwagoetobi 15/09/2016
4 Kornelis Ola Masan L 26 Thn Sandosi 20/09/2016
5 Markus Ola Masan L 43 Thn Lamablawa 23/09/2016
6 Daniel Dore Palan L 70 Thn Lamablawa 29/09/2016
7 Yulita Lipat Tupen P 20 Thn Lamablawa 29/09/2016
MENGETAHUI
LAMBERTUS OLA RUA

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN KEMATIAN
BULAN : OKTOBER 2016
1 Yuliana Uba Masan P 84 thn Watoone 3/10/2016

2 Ruslan Doni Klogo L 70 thn Pledo 4/10/2016
3 Theresia Kewa Nuho P 60 thn Pledo 5/10/2016
4 Saverius Lawan Geroda L 24 thn Sandosi 07/10/20`16
5 Fransiskus Boro Nama L 76 thn Watoone 10/10/2016
6 Agata Nini P 70 thn Watololong 19/10/2016
7 Monika Biti Ola P 55 thn Baobage 23/10/2016
8 Bernadus Ola Boro L 70 thn Lamaleka 30/10/2016
MENGETAHUI
LAMBERTUS OLA RUA

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN KEMATIAN
BULAN : NOVEMBER 2016
1 Ea Keda P 85 thn Tuagoetobi 11/1/2016

2 Theodorus Kia Galo L 42 thn Tuagoetobi 11/4/2016
3 Maria Tuto Suban P 0 Hari Oringbele 11/7/2016
4 Theresia Marlina Warat Langodai P 26 thn Tuagoetobi 11/9/2016
5 Yohanes Demon Paron L 70 thn Sandosi 11/12/2016
6 Alwan Lebu Raya L 70 thn Weranggere 11/12/2016
7 Maria Deran Tupen P 70 thn Tuagoetobi 11/14/2016
8 Kristiani Elvira Pugel P 1 thn 1 bln Tuagoetobi 11/18/2016
9 Maria Perada Teron P 65 thn Watololong 11/22/2016
MENGETAHUI
LAMBERTUS OLA RUA

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN KEMATIAN
BULAN : JANUARI 2017
1 Yeremias Kopong Solot L 65 thn Tuagoetobi 12/27/2016
2 Veronika Deran Sanga P 70 thn Watoone 1/5/2017
3 Yasinta Uba Daton P 50 thn Sandosi 1/8/2017
4 By.Ny.Irnayanti Hingi Wuan P 0 hari Pledo 1/13/2017
5 Katarina Sedo P 50 thn Watololong 1/23/2017
6 Benediktus Tupen Kebon L 70 thn Pledo 1/31/2017

MENGETAHUI
LAMBERTUS OLA RUA

NIP. 19691008 199103 1 008
BEROBAT TEMPAT MENINGGAL
KIRA-KIRA PENYEBAB MATI Autopsi Verbal (AV)
YA TIDAK SARANA RUMAH Dilakukan Tidak Dilakukan
KESEHATA
ISK √ N √ √
Asma Bronchiale √ √ √
Komplikasi √ √ √
IO √ √ √
CKD √ √ √
Stroke √ √ √
Kanker Tulang √ √ √
WITIHAMA,05 Oktober 2016

PENGELOLA SURVEILANS
RUFIANA OLA
NIP : 19850710 201101 2 027
BEROBAT TEMPAT MENINGGAL Autopsi Verbal (AV)
YA TIDAK SARANA RUMAH
KIRA-KIRA PENYEBAB MATI KESEHATA
N
Dilakukan Tidak Dilakukan
ISK √ √ √
Asma Bronchiale √ √ √
Komplikasi √ √ √
IO √ √ √
CKD √ √ √
Stroke √ √ √
Kanker Tulang √ √ √
WITIHAMA,05 Oktober 2016

RUFIANA OLA
NIP : 19850710 201101 2 027
N
HT,Anemia √ √
Anemia √ √ √
Ca Mamae √ √
Kecelakaan √ √
Stroke √ √
Faringitis Kronik √ √
Stroke √ √
Anemia √ √
WITIHAMA,04 November 2016

RUFIANA OLA
NIP : 19850710 201101 2 027
N
Anemia √ √
Susup IMS √ √
IUFD √ √
Anemia √ √
CKD √ √
Gastritis Kronik √ √
Anemia √ √
Atresia Biliari √ √
Kista √ √
WITIHAMA,05 Desember 2016
RUFIANA OLA
NIP : 19850710 201101 2 027
N
Hernia Scrotalis √ √
Asthma, HT √ √
CA Mammae √ √
IUFD √ √
HT √ √
Anemia √ √
WITIHAMA,04 Februari 2017
RUFIANA OLA
NIP : 19850710 201101 2 027
REKAPITU
PUSKESMA
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoeto

No Elemen Data
I Total Penderita Diare : - - 3 3 - - - 2 - - 2
1 Bulan ini - - 3 3 - - - 2 - - 2
< 1 tahun
1 – 4 tahun
1 1 - -
> 5 tahun
2 2 2 2
II Asal Pasien : - - 3 3 - - - 2 - - 2
1 Datang sendiri 3 3 2 - 2
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : - - 3 3 - - - 2 - - 2
1 Diare akut 3 3 2 - 2
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir
IV Status Dehidrasi : - - 3 3 - - - 2 - - 2
1 Tanpa dehidrasi 3 3 2 - 2
2 Dehidrasi sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : - - 3 3 - - - 2 - - 2
1 Antibiotika
2 Anti diare 1 1
3 Oralit 3 2 1 - 2
4 Infus
5 Zink
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif
VII Rujukan : - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Penderita Meninggal - - - - - - - - - - -
< 1 tahun
1
1 – 4 tahun
2
> 5 tahun
3
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
REKAPITUL
PUSKESMA

No Elemen Data
I Total Penderita Diare : 1 - - 2 1 1 - - - - 3
1 Bulan ini 1 - - 2 1 1 - - - - 3
< 1 tahun
-
1 – 4 tahun
- - - 2
> 5 tahun
1 - - 2 1 1 - 1
II Asal Pasien : 1 - - 2 1 1 - - - - 3
1 Datang sendiri 1 - - 2 1 1 - - 3
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : 1 - - 2 2 2 - - - - 3
1 Diare akut 1 - - 2 2 2 - - 2
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir 1
IV Status Dehidrasi : 1 - - 2 2 2 - - - - 3
1 Tanpa dehidrasi 1 - - 2 2 2 - - 3
2 Dehidrasi sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : 1 - - 2 2 2 - - - - 3
1 Antibiotika
2 Anti diare 1 1 -
3 Oralit 1 - - 1 1 2 - - 3
4 Infus
5 Zink
1 Kolera positif
VII Rujukan : - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
< 1 tahun
1
1 – 4 tahun
2
> 5 tahun
3
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
REKAPITUL
PUSKESMA

No Elemen Data
I Total Penderita Diare : 1 - 1 - 1 1 - - - 1 -
1 Bulan ini 1 - 1 - 1 1 - - - 1 -
< 1 tahun
-
1 – 4 tahun
- - - -
> 5 tahun
1 - 1 - 1 1 - 1 -
II Asal Pasien : 1 - 1 - 1 1 - - - 1 -
1 Datang sendiri 1 - 1 - 1 1 - - 1 -
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : 1 - 1 - 2 2 - - - 1 -
1 Diare akut 1 - 1 - 2 2 - - 1 -
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir -
IV Status Dehidrasi : 1 - 1 - 2 2 - - - 1 -
1 Tanpa dehidrasi 1 - 1 - 2 2 - - 1 -
2 Dehidrasi sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : 1 - 1 2 2 2 - - - 1 -
1 Antibiotika
2 Anti diare 1 1 -
3 Oralit 1 - 1 1 1 2 - - 1 -
4 Infus -
5 Zink
1 Kolera positif
VII Rujukan : - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

< 1 tahun
1
1 – 4 tahun
2
> 5 tahun
3
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
REKAPITUL
PUSKESM

No Elemen Data
I Total Penderita Diare : - 3 1 1 1 1 - - - 1 -
1 Bulan ini - 3 1 1 1 1 - - - 1 -
< 1 tahun
-
1 – 4 tahun
1 - - -
> 5 tahun
- 3 - 1 1 1 - 1 -
II Asal Pasien : - 3 1 - 1 1 - - - 1 -
1 Datang sendiri - 3 1 - 1 1 - - 1 -
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : - 3 1 - 2 2 - - - 1 -
1 Diare akut - 3 1 - 2 2 - - 1 -
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir -
IV Status Dehidrasi : - 3 1 - 2 2 - - - 1 -
1 Tanpa dehidrasi - 3 1 - 2 2 - - 1 -
2 Dehidrasi sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : - 3 1 2 2 2 - - - 1 -
1 Antibiotika
2 Anti diare 1 1 -
3 Oralit - 3 1 1 1 2 - - 1 -
4 Infus -
5 Zink
1 Kolera positif
VII Rujukan : - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
< 1 tahun
1
1 – 4 tahun
2
> 5 tahun
3
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
ITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS WITIHAMA BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
oetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika Lamaleka Bw. N
P L P L P L P L P L P L P L P L P L
2 - - - - - 1 2 5 - - 5 2 1 1 1
2 - - - - - 1 2 5 - - 5 2 1 1 1
1 1
- - - 1 1
2 - 1 1 4 3 2 1 1 1
2 - - - - - 1 2 5 - - 5 2 1 1 1
2 - 1 2 5 5 2 1 1 1
2 - - - - - 1 2 5 - - 5 2 1 1 1
2 - 1 2 5 5 2 1 1 1
2 - - - - - 1 2 5 - - 5 2 1 1 1
2 - 1 2 5 5 2 1 1 1
2 - - - - - 1 2 5 - - 5 2 1 1 1
1 2 1 1
2 - 1 1 3 4 2 1 1
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
TULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
SMAS WITIHAMA BULAN OKTOBER TAHUN 2016
- - 1 - - - 3 1 3 - - 3 - 1 1 - 1
- - 1 - - - 3 1 3 - - 3 - 1 1 - 1
- -
- - - 1 - 1 1 1
- 1 - 3 - 3 2 - - - 1
- - 1 - - - 3 1 3 - - 3 - 1 1 - 1
- 1 - 3 1 3 3 - 1 1 - 1
- - 1 - - - 3 1 3 - - 3 - 1 1 - 1
- 1 - 3 1 2 3 - 1 1 - 1
1
- - 1 - - - 3 1 3 - - 3 - 1 1 - 1
- 1 - 3 1 3 3 - 1 1 - 1
- - 1 - - - 3 1 3 - - 3 - 1 1 - 1
1
- 1 1 1
- 1 - 3 1 1 2 - 1 - 1
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
MAS WITIHAMA BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- -
- - - 1 - 1 1 1
- 2 1 - 3 - 3 - 1 - - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - 3 1 3 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - 3 1 2 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - 3 1 3 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - - - 1 1 - 1
- 1 - 1
- 2 1 - 3 1 1 1 1 1 - 1
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
SMAS WITIHAMA BULAN JANUARI TAHUN 2017
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - - 1
- -
- - - 1 - 1 1 1
- 2 1 - 3 - 3 - 1 - - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - 3 1 3 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - 3 1 2 1 1 1 1 - 1
1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - 3 1 3 1 1 1 1 - 1
- 2 1 - - - 3 1 3 - - - - 1 1 - 1
1
- 1 - 1
- 2 1 - 3 1 1 1 1 1 - 1
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Bw. Noten Baobage Total
P L P L P L+P
2 - - 13 19 32
2 - - 13 19 32
2 - 2
2 2 4
2 9 17 26
- - -
2 - - 13 13 32
2 13 19 32
- - -
- - -
2 - - 13 19 32
2 13 19 32
- - -
- - -
2 - - 13 19 32
2 13 19 32
- - -
- - -
2 - - 13 19 32
- - -
2 5 7
2 11 14 21
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Witihma, 05 Oktober 2016
Yang melapor
Pengelola SIK Puskesmas

NIP : 19860316 201101 2 011
P L P L P L+P
- - - 11 11 22
- - - 11 11 22
- - -
5 1 6
- 6 10 16
- - -
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- - -
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
1 1 2
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- - -
- - - 11 11 22
- 1 1
2 3 5
- 9 7 16
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
P L P L P L+P
- - - 11 11 22
- - - 11 11 22
- - -
5 1 6
- 6 10 16
- - -
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- - -
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- 1 1
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- - -
- - - 11 11 22
- 1 1
2 3 5
- 9 7 16
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Witihama, 05 Desember 2016
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
P L P L P L+P
- - - 11 11 22
- - - 11 11 22
- - -
5 1 6
- 6 10 16
- - -
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- - -
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- 1 1
- - - 11 11 22
- 11 11 22
- - -
- - -
- - - 11 11 22
- 1 1
2 3 5
- 9 7 16
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Witihama, 05 Februari 2017
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone
No Elemen Data
L P L P L P L P L P
I Penderita ISPA/Pneumonia : 2 3 8 10 2 1 2 6 7 8
1 Bulan ini 2 3 8 10 2 1 2 6 7 8
II Asal Pasien : 2 3 8 10 2 1 2 6 7 8
1 Datang sendiri 2 3 8 10 2 1 2 6 7 8
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Klasifikasi Penyakit :
1 Batuk Bukan pneumonia 2 2 7 10 2 1 2 6 7 8
<1 thn 1 - 1 1
1 - 4 thn - 2 1 - 1 2 2 -
≥ 5 thn 1 2 5 9 2 1 1 3 5 7
2 Pneumonia - 1 1 - - - - - - -
<1 thn 1 1
1 - 4 thn
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan : - 1 1 - - - - - - -
1 Diberi antibiotika 1 1
V Rujuk : - - - - - - - - - -
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita : 2 3 8 10 2 1 2 6 7 8
1 Sembuh 2 3 8 10 2 1 2 6 7 8
2 Meninggal
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
No Elemen Data
L P L P L P L P L P
I Penderita ISPA/Pneumonia : 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
1 Bulan ini 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
II Asal Pasien : 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
1 Datang sendiri 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
2 Rujukan
3 Kiriman kader
1 Batuk Bukan pneumonia 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
<1 thn 1 2 1 - 1 2
1 - 4 thn - 3 - 1 - 1 - 2 -
≥ 5 thn - 1 3 7 2 1 - - 3 7
2 Pneumonia - - 1 - - - - - - -
<1 thn - 1
1 - 4 thn
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan : - - - - - - - - - -
1 Diberi antibiotika - -
V Rujuk : - - - - - - - - - -
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita : 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
1 Sembuh 1 1 8 8 3 1 1 - 6 9
2 Meninggal
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
No Elemen Data
L P L P L P L P L P
1 Bulan ini 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
II Asal Pasien : 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
1 Datang sendiri 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
2 Rujukan
3 Kiriman kader
<1 thn 1 - - 1 1 - -
1 - 4 thn - - 1 1 - - 1 2 1
≥ 5 thn - 1 1 8 2 1 2 2 5 11
2 Pneumonia - - - - - - - - - -
<1 thn - -
1 - 4 thn
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan : - - - - - - - - - -
V Rujuk : - - - - - - - - - -
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
1 Sembuh 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
2 Meninggal
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
No Elemen Data
L P L P L P L P L P
1 Bulan ini 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
II Asal Pasien : 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
1 Datang sendiri 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
2 Rujukan
3 Kiriman kader
<1 thn 1 - - 1 1 - -
1 - 4 thn - - 1 1 - - 1 2 1
≥ 5 thn - 1 1 8 2 1 2 2 5 11
2 Pneumonia - - - - - - - - - -
<1 thn - -
1 - 4 thn
3 Pneumonia berat - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
IV Pengobatan : - - - - - - - - - -
V Rujuk : - - - - - - - - - -
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
1 Sembuh 1 1 1 9 3 1 3 4 7 12
2 Meninggal
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP.19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
Tuwagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitik
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 -
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 - 6 12 -
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 - 6 12 -
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 6 12 -
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 - 6 12 -
- 1 - 2 - 1 1 -
- 2 1 - 1 1 - - 5 7 - - -
13 32 2 3 1 11 2 7 5 9 1 5 11 -
- - - - - - - - - - - - -
-
- - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - -
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 - 6 12 -
13 35 3 3 2 12 2 7 12 16 1 6 12 -
LAPORAN BULANAN

21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
- - - 4 - 2 - - -
2 2 - - 1 1 1 2 2 1 - - 1
19 38 3 5 - - - 10 4 12 - 4 4 1
- - - - - - - - - 1 - - -
-
- 1 -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - -
21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
21 40 3 5 1 1 1 12 10 14 - 2 4 4 2
LAPORAN BULANAN

24 40 4 5 2 - 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 - 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 6 7 10 14 - 2 4 4 2
22 40 4 5 2 - 6 7 10 14 - 2 4 4 2
2 - - 4 - 2 - - -
1 1 1 - - - 1 2 2 1 1 - 1
19 39 3 5 2 - 5 5 4 12 - 3 4 1
- - - - - - - - - 1 - - -
- 1 -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - -
24 40 4 5 2 1 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 1 6 7 10 14 - 2 4 4 2
LAPORAN BULANAN
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN JANUARI TAHUN 2017

24 40 4 5 2 - 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 - 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 6 7 10 14 - 2 4 4 2
22 40 4 5 2 - 6 7 10 14 - 2 4 4 2
2 - - 4 - 2 - - -
1 1 1 - - - 1 2 2 1 1 - 1
19 39 3 5 2 - 5 5 4 12 - 3 4 1
- - - - - - - - - 1 - - -
-
- 1 -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - -
24 40 4 5 2 1 6 7 10 14 - 2 4 4 2
24 40 4 5 2 1 6 7 10 14 - 2 4 4 2
3 1 64 119 183
2 1 1 - 2 3 1 64 119 183
- - -
2 1 1 2 3 1 64 119 183
2 1 1 2 - 1 64 119 183
- - -
- - -
2 2 3 1 64 119 183
- 4 4 8
1 - 13 13 26
2 1 1 2 2 1 47 102 149
- - 1 1 2
1 1 2
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - 1 1 2
1 1 2
- - - - -
- - -
- - -
- - -
2 1 1 2 3 1 64 119 183
2 1 1 2 3 1 64 119 183
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
2 1 2 1 - - 63 101 164
2 - 1 2 1 - - 63 101 164
- - -
2 - 1 2 1 - - 63 101 164
2 - 1 2 1 - - 63 101 164
- - -
- - -
2 2 1 - - 63 101 164
1 - 9 5 14
1 - - 14 7 21
1 - 1 1 1 - - 40 89 129
- - 1 1 2
1 1 2
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - 1 - 1
1 - 1
- - - - -
- - -
- - -
- - -
2 - 1 2 1 - - 63 101 164
2 - 1 2 1 - - 63 101 164
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
2 1 1 2 - - 68 104 172
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
- - -
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
- - -
- - -
2 1 2 - - 68 104 172
1 - 9 5 14
1 - - 14 7 21
1 - 1 - 2 - - 40 89 129
- - 1 1 2
1 1 2
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - 1 - 1
1 - 1
- - - - -
- - -
- - -
- - -
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
2 1 1 2 - - 68 104 172
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
- - -
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
- - -
- - -
2 1 2 - - 68 104 172
1 - 9 5 14
1 - - 14 7 21
1 - 1 - 2 - - 40 89 129
- - 1 1 2
1 1 2
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - 1 - 1
1 - 1
- - - - -
- - -
- - -
- - -
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
2 - 1 1 2 - - 68 104 172
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
REKAPIT
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoetobi Watolol

No. ELEMEN DATA
I Total Kegiatan Promkes : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini 2x 4x 2x 2x 19x 36x 4x
II Jenis Kegiatan : - - - - - - - - - - - - -
1 Penyuluhan individu 12x 20x
2 Penyuluhan keluarga 1x 7x 2x
3 Penyuluhan masyarakat 6x 9x 2x
4 Penyuluhan institusi
5 Penyuluhan Kelompok 2x 4x 2x 2x 6x
III Jumlah Sasaran : - - - - - - - - - - - - -
1 Individu 7 5 3 17
2 Keluarga 3 7 3
3 Kelompok 46 41 81 84 34 32 25 46 77 97 7 227 29
4 Institusi 0
5 Masyarakat 0 0
IV Lokasi : - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Pustu 20x
3 Poskesdes 12x
4 Posyandu 2x 4x 2x 2x 6x 9x 2x
5 Pemukiman warga 4x 7x
6 Institusi pendidikan
7 Rumah 2x
V Materi Promosi Kesehatan : - - - - - - - - - - - - -
1 FILARIASIS 2X 2X 5X 5X 1X
2 HIPERTENSI 1X 5X 10X 1X
4 MYALGIA 2X
5 BRONCH 5X
6 GOUT 3X
7 KIA 7X
8 ASMA 8X 1X
9 PHBS 3X
10 SCABIES 1X
11 DIARE 2X
12 ISPA 2X
13 TBC 1X
14 PNEUMONIA 3X
15 KESPRO
16 IMS/AIDS
17 NARKOBA
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
REKAPIT

No. ELEMEN DATA
2 Penyuluhan keluarga 4x 1x 11x 3x
3 Penyuluhan masyarakat
4 Penyuluhan institusi 8x
5 Penyuluhan Kelompok 2x 4x 2x 2x 7x 12x 2x

1 Individu 10 13 5 12
2 Keluarga 1 1 9 15 4
3 Kelompok 64 62 19 39 22 65 7 166 3 142 33
4 Institusi 0
5 Masyarakat 69 52 0 0
IV Lokasi : - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Pustu 17x
3 Poskesdes 2x 2x
6 Institusi pendidikan 8x 3x
7 Rumah 2x
V Materi Promosi Kesehatan :

- - - - - - - - - - - - -
1 FILARIASIS 2x 4x 2x 2x 15x 14x 2x
2 ASMA 2x
4 HIPERTENSI 1x 7x
5 KIA 10x
6 KESLING 2x
7 ASI EKSKLUSIF 1x
8 GASTRITIS 1x
9 GOUT 2x
10 BRONCHITIS 14x
11 GIZI 2x
12 DISENTRI 2x
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
REKAPIT

No. ELEMEN DATA

2 Penyuluhan keluarga 4x 1x 11x 3x
3 Penyuluhan masyarakat
4 Penyuluhan institusi 8x
5 Penyuluhan Kelompok 2x 4x 2x 2x 7x 12x 2x

1 Individu 10 13 5 12
2 Keluarga 1 1 9 15 4
3 Kelompok 64 62 19 39 22 65 7 166 3 142 33
4 Institusi 0
5 Masyarakat 69 52 0 0
IV Lokasi : - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Pustu 17x
3 Poskesdes 2x 2x
6 Institusi pendidikan 8x 3x
7 Rumah 2x
V Materi Promosi Kesehatan : - - - - - - - - - - - - -
1 FILARIASIS 2x 4x 2x 2x 15x 14x 2x
2 ASMA 2x
4 HIPERTENSI 1x 7x
5 KIA 10x
6 KESLING 2x
7 ASI EKSKLUSIF 1x
8 GASTRITIS 1x
9 GOUT 2x
10 BRONCHITIS 14x
11 GIZI 2x
12 DISENTRI 2x
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
PITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
ololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4x 1x 1x 4x 2x 3x 3x 1x 1x 1x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1x
2x
2x
1x 1x 4x 2x 2x 3x 1x 1x 1x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3
58 2 34 1 19 47 42 24 20 43 78 31 21 12 17 4 27 22 28
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2x 1x 1x 4x 2x 2x 3x 1x 1x 1x
2x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1X 1X 4X 1X 1X 1X 1X
1X
2X
1X
2X
1X
Witihama, 05 Oktober 2016
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5x 1x 1x 4x 1x 3x 1x 1x 1x 1x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1x
3x
2x 1x 1x 4x 1x 2x 1x 1x 1x 1x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
52 3 34 1 17 47 35 11 18 39 72 21 18 11 15 5 30 28 35
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8x 1x 1x 4x 1x 2x 1x 1x 1x 1x
1x
2x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2x 1x 1x 4x 2x 1x 1x 1x 1x
1x
1x
1x
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5x 1x 1x 4x 1x 3x 1x 1x 1x 1x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1x
3x
2x 1x 1x 4x 1x 2x 1x 1x 1x 1x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
52 3 34 1 17 47 35 11 18 39 72 21 18 11 15 5 30 28 35
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8x 1x 1x 4x 1x 2x 1x 1x 1x 1x
1x
2x
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2x 1x 1x 4x 2x 1x 1x 1x 1x
1x
1x
1x
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
AN JEJARINGNYA
Total
L P L+P
0 0 0
86 x 86x
- - -
- - -
23x 23x
10x 10x
17x 17x
- - -
43x 43x
- - -
10 22 32
6 10 16
485 871 1,356
- - -
- - -
- - -
- - -
20x 20x
12x 12x
43x 43x
11x 11x
- - -
2x 2x
- - -
24X 24X
17X 17X
2X 2X
5X 5X
3X 3X
7X 7X
9X 9X
3X 3X
1X 1X
2X 2X
2X 2X
1X 1X
3X 3X
1X 1X
2X 2X
1X 1X
Witihama, 05 Oktober 2016
NIP : 19860316 201101 2 011

AN JEJARINGNYA
Total
L P L+P
0 0 0
89x 89x
- - -
- - -
20x 20x
19x 19x
8x 8x
44x 44x
- - -
15 26 41
14 21 35
314 800 1,114
- - -
69 52 121
- - -
- - -
17x 17x
4x 4x
37x 37x
14x 14x
11x - 11x
2x 2x
- - -
53x 53x
2x 2x
8x 8x
11x 11x
2x 2x
1x 1x
1x 1x
2x 2x
14x 14x
2x 2x
2x 2x
NIP : 19860316 201101 2 011

AN JEJARINGNYA
Total
L P L+P
0 0 0
89x 89x
- - -
- - -
20x 20x
19x 19x
8x 8x
44x 44x
- - -
15 26 41
14 21 35
314 800 1,114
- - -
69 52 121
- - -
- - -
17x 17x
4x 4x
37x 37x
14x 14x
11x - 11x
2x 2x
- - -
53x 53x
2x 2x
8x 8x
11x 11x
2x 2x
1x 1x
1x 1x
2x 2x
14x 14x
2x 2x
2x 2x
NIP : 19860316 201101 2 011

LAPORAN TRIWULAN
REKAPITULASI DESA SIAGA - PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DI PUSKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA FLORES TIMUR TRIWULAN..................TAHUN 2014
KATEGORI DESA SIAGA AKTIF JUMLAH JUMLAH

DESA SIAGA DESA
Nama Desa DESA SIAGA YANG JUMLAH SIAGA TAHUN SUMBER TOKOH
NO KADER YANG AGAMA YANG
DI BENTUK BELUM PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI DESI AKTIF TIDAK BENTUK DANA
DIBENTUK AKTIF DESI DILATIH (TOGA) DILATIH
1.
2.
3.
4.
5.
Cacatatan :
* Diharapkan Format Laporan Posyandu - PSM ( Peran Serta Masyarakat) dikirim setiap TRIWULAN
Witihama, 03 Juni 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Witihama Pembuatan Laporan
( Lambertus Ola Rua) (Kristina Pati )

NIP.19691008 199103 1 008 NIP.
JUMLAH JUMLAH
TOKOH
MASYARA YANG DI YANG
KAT LATIH FASILITAT DILATIH
(TOMAS) OR DESA
SIAGA
Witihama, 03 Juni 2014
Pembuatan Laporan
(Kristina Pati )
LAPORAN TRIWULAN
REKAPITULASI POSYANDU - PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM) DI PUSKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA FLORES TIMUR SEMESTER..................TAHUN 2014
SARANA KESEHATAN YANG BEROPERASI TINGKAT KEMANDIRIAN JLH JLH

KADER
NO Desa NAMA POSYANDU KADER
PUSTU POSKESDES POLINDES POSBINDU POSMALDES POS TB DESA SELURUH AKTIF
Pratama Madya Purnama Mandiri NYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cacatatan :
* Diharapkan Format Laporan Posyandu - PSM ( Peran Serta Masyarakat) dikirim setiap TRIWULAN
............, .........., ...........
Mengetahui
Kepala Puskesmas ...................... Pembuatan Laporan
( .................................................) (.....................................
NIP. NIP.
JLH
KADER KETERANGA
TIDAK N
AKTIF
11 12
............, .........., ...........
Pembuatan Laporan
(..................................... )
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN TATANAN RUMAH TANGGA I (KK) DI PUSKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
No. ELEMEN DATA
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
I Kunjungan Rumah Tangga
1 Jumlah Rumah Tangga (KK) Yang Ada
2 Jumlah yang Diperiksa
3 Jumlah yang Memenuhi Syarat
II Total Kunjungan PHBS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
III
III Sarana Sanitasi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pembuangan kotoran/JAGA
2 Penyediaan air bersih
3 Pembuangan sampah
4 Pembuangan air limbah/SPAL
5 Ventilasi
6 Lubang asap dapur
7 Ruang tidur
8 Penerangan/cahaya
IV Kualitas Lingkungan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bebas jentik
2 Bebas tikus
3 Kepadatan lalat
4 Pekarangan bersih
5 Pekarangan dimanfaatkan
6 Kandang pisah-bersih
V STBM : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Stop buang air besar sembarangan
2 Cuci tangan pakai sabun
3 Pengelolaan air minum dan makanan
4 Pengelolaan sampah
5 pengelolaan air limbah rumah tangga
VI Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Persalinan Ditolong Nakes
2 Memberi Bayi ASI Eksklusif
3 Menimbang Bayi dan Balita
4 Menggunakan Air Bersih
Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan
Sabun
5
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Memberantas Jentik Nyamuk
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari
9 Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari
10 Tidak Merokok di Dalam Rumah
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
ANAN RUMAH TANGGA I (KK) DI PUSKESMAS WITIHAMA DAN JEJARINGNYA
S WITIHAMA BULAN.................TAHUN 2014

Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tidak
- - - - - - - - #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
- - - - - - - - #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
- - - - - - - - #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
- - - - - - - - #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
- - - - - - - - #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN IS TATANAN RUMAH TANGGA II (RUMAH) DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN......................TAHUN 2014
No.
ELEMEN DATA Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli
I Inspeksi Rumah
1 Jumlah Rumah Yang Ada
2 Jumlah yang Diperiksa
3 Jumlah Yang Memenuhi Syarat
I Total Kunjungan Inspeksi : - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Klasifikasi Rumah :
III Jenis SAB : - - - - - - - - - - - -
1 Jumlah Sumur gali yg ada
Jumlah yg diperiksa
Jumlah yg memenuhi syarat
KK pemakai
2 Jumlah SPT yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
3 Jumlah PAH yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
4 Jumlah PMA yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
5 Jumlah Hidran umum yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
6 Jumlah PP (Captering) yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
7 Jumlah Sambungan rumah perpipaan yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
8 Jumlah Air Kemasan yg ada
Jumlah yg diperiksa
KK pemakai
IV Jenis JAGA : - - - - - - - - - - - -
1 Jumlah Jaga Leher angsa yg ada
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
2 Jumlah Jaga Cemplung yg ada
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
3 Jumlah Jaga Plengsengan yg ada
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
4 Lain-lain
Jumlah yg diperiksa
Rumah pemakai
VII SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - -
1 Jumlah SPAL yg ada
Jumlah yg diperiksa
2 Jumlah Rumah pemakai SPAL
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
AN BULANAN
ANGGA II (RUMAH) DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN......................TAHUN 2014
Total
Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage
JML %
-
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN IS TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No. ELEMEN DATA Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuwagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli
I Total Kegiatan Pembinaan : - - - - -

1 Bulan ini
II Sarana Yang Dibina : - - - - -

1 Jumlah Sarana Kesehatan yg ada
Jumlah Yang diperiksa
Jumlah Yang Memenuhi syarat
2 Jumlah Sekolah yang ada :

3 Jumlah Akademi yang ada

4 Jumlah Universitas/PT yang ada

5 Jumlah Depot air minum yang ada :

6 Jumlah Perkantoran yang ada :

7 Jumlah TPM/Industri rumah tangga yang ada

8 Jumlah Pasar yang ada :

9 Jumlah Tempat Ibadah yang ada :

10 Jumlah Terminal yang ada
11 Jumlah Pelabuhan yang ada

12 Jumlah Tempat Pengolahan pestisida yang ada

13 Jumlah Hotel yang ada

14 Jumlah Jasa boga/katering yang ada :

15 Jumlah RM/Restoran yang ada :

16 Jumlah Kantin yang ada

17 Jumlah Tempat Pembuangan Sampah (TPS) yang
ada
18 Jumlah Toko/Kios yang ada
19 Jumlah Salon Kecantikan yang ada

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
Total
ngduli Tibitika Lamaleka Bw. Noten Baobage
Jumlah %
- - -
- - -
Total
Total
Total
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS...................BULAN......................TAHUN ....................
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere watoone Tuagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring riangduli Tobitika Lamaleka
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
Total Kunjungan Klinik
Sanitasi :
I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan ini
1
Kumulatif s.d. bulan ini
2
Asal Pasien :
II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Datang sendiri
1
Rujukan
2
Kiriman kader
3
Lain-lain
4
Jenis Pelayanan :
III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Konseling
1
Edukasi Kesehatan
2
Kunjungan rumah
3
IV Jenis Penyakit/Masalah
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
GEA
1
Malaria
2
Diare
3
Ispa
4
Penyakit Kulit
5
TBC
6
Suspek TBC
7
Infeksi Telinga
8
Asma
9
Malaria
10
Lain-lain (sebutkan)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
amaleka Bw. Noten Baobage Total
P L P L P L P L+P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
Oringbele Pledo Lamablawa weranggere
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 0 0 12 20 0 0 1 2
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang diberikan 12 20 1 2
asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan 6 8
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 6 8
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per kode 0 1 13 15 0 0 8 13

sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 3 4 1
B Jumlah Kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan 1
C Jumlah Kasus Masalah Gizi 2 3

D Jumlah Kasus Penyakit Menular 1 1
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 4 2 2 3
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 3 5 6 8

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d F : 0 1 0 0 0 0 0 0
G.1. Kasus .TB.............................. 1

G.2. Kasus ..............................
G.3. Kasus ................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 3 Kel 6 Kel 3 Kel
2 Jumlah kunjungan Ke Kelompok Binaan 3x 6x 3x
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus 0 0 0 0 0 0 0 0

sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 2 5 2

3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 1 1 1

3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 1 1 1
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit

menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit

tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan (deteksi

dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk

II TINGKAT KEMANDIRIAN
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga setelah 0 0 2 3 0 0 0 2
dibina
KM I
KM II
KM III 2 3
KM IV 2
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok setelah 0 0 0 0 0 0 0 2

dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV 2
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
Watoone Tuwagoetobi Watololong lewopulo balaweling Sandosi Waiwuring

L P L P L P L P L P L P L P
10 13 2 16 8 19 1 3 0 1 1 3 0 0
10 7 2 10 8 19 1 2 1 1 3
1 12
1 1
2 3 3 14 2 4 1 2 0 1 0 0
1 1
1 1 4
0 0 2 2
2 3 3 10 1 1 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kel 6 Kel
6x 6x
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5
1 1
1 1
2 3 1 1 0 2 2 0 0 1 1 3 0 0
1 3
2 3 1 1 1
2 2
0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
2 2
Riangduli Tobitika Lamaleka Bw. Noten Baobage Total
L P L P L P L P L P L P L+P
1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 39 59 98
1 1 2 2 39 59 98
0 0 0
0 0 0
1 1 2 1 1 11 22 33
1 1 2 1 1 11 11 22
0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 30 55 99
1 3 8 11
0 2 2
1 3 3 6
1 1 1 4 7 11
8 7 15
3 5 18 35 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 Kel 2 Kel 27 Kel 27 Kel
1x 2x 27x 27x
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 20 1 21
0 0 0
1 1 6 1 7
0 0 0
1 1 6 1 7
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 2 1 1 9 19 28
2 1 1 2 5 7
3 5 8
2 3 5
1 1 3 5 8
0 1 0 0 3 5 8
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 3 5 8

Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Oringbele Pledo Lamablawa weranggere Watoone Tuagoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika
No. ELEMEN DATA
I Total Kunjungan UKS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Jumlah SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD
seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
:
1 Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
III Jumlah SMP seluruhnya :
Jumlah SMP yang diperiksa :
Jumlah murid SMP
seluruhnya
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
IV Jumlah
SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah
SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
Jumlah murid
SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya
Jumlah murid - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
SMU/SMK/SEDERAJAT yang
diperiksa :
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang diperiksa
V Status Gizi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Gizi buruk
Gizi kurang
Gizi baik
Gizi lebih
Gizi berlebih (obesitas)
VI Identifikasi Remaja - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Merokok
NAPZA
VII Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kespro
Obat cacing
Yodium
Imunisasi campak
Imunisasi DT
Imunisasi Td
VIII Murid Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
N BULANAN
I PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN JANUARI TAHUN 2017
Lamaleka Bw. Noten Baobage Total

L P L P P P L P L+P
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS………………….BULAN...................TAHUN..............
Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa.........
No. ELEMEN DATA
I Total Kunjungan UKGS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Jumlah SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah SD/MI Dengan Sikat Gigi
Massal
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah SD/MI yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
III Jumlah SMP seluruhnya :
Jumlah SMP yang diperiksa :
Jumlah murid SMP seluruhnya
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang diperiksa
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA
Jumlah murid :
SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid
SMU/SMK/SEDERAJAT yang
diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang diperiksa
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa
4 Penyakit Periodontal
5 Lain-lain
VI Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Lain-lain
VII Murid Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

Kepala Puskesmas Pengelola SIK Puskesmas
AN BULANAN
S DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN...................TAHUN..............
Desa......... Total
L P L P L+P
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuagoetobi Watololong
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Usila : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Kemandirian Sehari-hari : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 A
2 B
3 C
III Usila dengan Kelainan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 IMT > 25
2 Anemia
3 Tekanan darah tinggi
4 Tekanan darah rendah
5 Kencing manis
6 Gagal ginjal
7 Gangguan mental
8 Penyakit lainnya
V Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Obat
2 Rujuk
3 Konseling
4 Penyuluhan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua

NIP. 19691008 199103 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS...………………….BULAN................TAHUN......................
atololong Lewopulo Balaweling sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika Lamaleka Bw. Note
P L P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
Bw. Noten Baobage Total Total
P L P L P
L P (Baru+ (Baru+ L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
- - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor

NIP : 19860316 201101 2 011
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS............................BULAN.................TAHUN................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Total

No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Filariasis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - -
II Kelompok Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun - -
6 - 15 tahun - -
15 - 45 thn - -
> 15 tahun - -
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman Kader - -
III Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate - -
2 Albendazole - -
3 Paracetamol - -
IV Alasan Ditunda : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anak < 2 thn - -
2 Ibu hamil - -
3 Balita gizi buruk - -
4 Sedang sakit berat - -
5 Kronis Filariasis - -
6 Lain-lain - -
V Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Limfodema - -
2 Lymph scrotum - -
3 Kiluria - -
4 Hidrokel - -
VI Penanganan Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Operasi - -
2 Obat - -
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RS - -
2 Puskesmas - -
3 Faskes lainnya - -
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
BULANAN
IS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN.................TAHUN................
Total Total
L P
P (Baru+L (Baru+L
ama) ama)
L+P
Baru Lama
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.................BULAN......................TAHUN...............
Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa.......... Desa..........
No Elemen Data
I Total Penderita Campak : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 th
2 1 - 4 th
3 5 - 9 th
4 10-14 th
5 15-19 th
6 > 20 th
IV Vaksinasi Sebelumnya : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pernah
2 Tidak tahu/tidak pernah
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Darah
Darah positif Rubella
2 Urin
Urin positif Rubella
VI Pemberian Vit A : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sembuh
2. Mati
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII KLASIFIKASI FINAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lab. Positip (Rubella)
2 Epidemiologi
3 Klinis
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
N
KESMAS DAN JEJARINGNYA
.........TAHUN...............
Desa.......... Total
L P L P L+P
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
- - - - -
- - -
-- -- --
- - - - -
- - -
- - -
- - -
-- -- --
0 0 - - -
- - -
-- -- --
0 0 - - -
- - -
-- -- --
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JA
PUSKESMAS WITIHAMA BULAN JANUARI TAHU
TOTAL PENDERIT
NO ELEMEN DATA
L P
1 ISPA 115 156
2 MYALGIA 16 50
3 PENYAKIT KULIT ALERGI 27 31
4 HIPETENSI ESENSIAL 19 36
5 GASTRITIS ACUT 14 35
6 DISPEPSIA 13 18
7 ASHMA BRONCHIAL 16 13
8 OBSERFASI FEBRIS 15 13
9 RHEUMATIK ATHRITIS CHRONIC 8 20
10 DIARE 16 12
11 INFLUENZA 14 11
12 GASTRITIS CHRONIC 6 18
13 BATUK 5 14
14 HIPERCHOLESTEROL 7 12
15 VULNUS APERTUM 8 8
TOTAL 299 447
Cat : Jenis diagnosa sama dengan yang ada pada daftar diagnosa LB1 ( poli Umum ), namun yang dikirim
terbesar.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Lambertus Ola Rua,A.md.Kep

NIP.19691008 199103 1 008
ORAN BULANAN
T TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
MA BULAN JANUARI TAHUN 2017
TOTAL PENDERITA
L+P
271
66
58
55
49
31
29
28
28
28
25
24
19
19
16
746
mum ), namun yang dikirim ke kab/ kota adalah 15 patron penyakit
Witihama, 02 Maret 2017

Pengurus SIK
Puskesmas Witihama
Wilfrida Perada Wisok

NIP.19851012 201101 2 011

15 Patron Penyakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

15 Patron Penyakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya

502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium

1307. Pharingitis chronis

1405. Asthma cardiale

1411. Emphisema dan asthma

15C2. Ginggivitis Akut

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1902. Keracunan Bahan Kimia

1928. Multiple Lacerasi

PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN

22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan

22B7. Tumor jinak kandung kencing

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

33 Penyakit endokrin dan metabolik

3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise

3804. Penyakit jantung lain

4101. Penyakit kerongkongan

4106. Divertikulum usus

4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada

42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4301. Penyakit Payudara

4305. Tumbung uterovaginal

4701. Spina bifida dan busung kepala

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan

4808. Kegagalan pada alat pernapasan

4907. Fraktur lain pada anggota gerak

5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan

5205. Cedera pada pembuluh darah

5703. Cedera bentur

6803. Perawatan bayi sehat lahir di

6805. Pengkhitanan menurut agama/adat

6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk

6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap

6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya

Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring R

Lambertus Ola Rua

Riangduli Tobitika Lamaleka Balaweling Noten Baobage Total

Marselina Penaten Baro

Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......

VII Kondisi Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui Yang melapor

Desa............. Desa................... Desa.............. Des

Lambertus Ola Rua

Desa................ Desa............. Total

- - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Lambertus Ola Rua

agoetobi Watololong Lewopulo Balaweling Sandosi Waiwuring Riangduli Tobitika Lamalek

Marselina Penaten Baro

Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuagoetobi Watololong Lewop

Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuagoetobi Watololong Lewop

Oringbele Pledo Lamablawa Weranggere Watoone Tuagoetobi Watololong Lewop

VII Jenis Plasmodium - - - - - - - - - - - - - - -

VII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - - - -

Lambertus Ola Rua