001.SIKDA PKM Watunggere - Apr2015

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
N0 Elemen Data L P
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus sakarlatina dan erispelos infeksi
meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium (Malaria Klinis)
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
7 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi
804.GangguanMental
Kesehatan Jiwa Bermula Pada Bayi ,Anak Dan Remaja Dan
Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
14 PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah
1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentin/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental (1503)
15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah, rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E6. Bibir Sumbing
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis acut
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. bdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan & masa nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia
1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas
1928. Multiple Lacerasi
1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
21 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing
22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim
22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat pencernaan dan selaput perut (peritonium)
25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan pernapasan dan alat rongga dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN
33 DAN PERNAPASAN.
Penyakit endokrin dan metabolik
3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak jelas keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing
4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.
4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
4305. Tumbung uterovaginal
4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan Bawaan pada faktor Deformitas dan
Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala
4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan

4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan
4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak
5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah
53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok
5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam
5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat
6806. Pemasangan gigi
6807. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khususnya
dan perawatan
6808. Kunjungan lainnya
pada pelayanan kesehatan untuk sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
L+P
LAPO
REKAPITULASI POLI UMU
PUSKESM
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Poli Umum : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur Pengunjung
Poli Umum :
1 0 - - -
0-7 hari
2 8-28 hari - - - -
3 29 - < 1 tahun 0 - - 1
4 1 < 5 tahun 3 - 4
5 5 9 tahun - 1 - 2
6 10 14 tahun - - - -
7 15 19 tahun - - - 1
8 20 44 tahun - 2 - 12
9 45 54 tahun - 2 - 4
10 55 59 tahun - - - -
11 60 69 tahun - 2 - 2
12 > 70 tahun - - - 1
III Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin - 8 - 13
2 Bukan keluarga miskin - 2 - 14
IV Diagnosa Penyakit sesuai kode

ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan : - - - - - 38 - 94 - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Konsultasi 10 27
2 Obat - 10 27
3 Laboratorium 2 2
4 Rontgen - -
5 Tindak medis - -
6 Promkes 1 2
7 Preventif 1 2
8 Konseling 10 27
9 Pengukuran Tekanan darah 4 7
10 Pemeriksaan Obesitas -
11 Lainnya - -
VI Asal Pasien : - - - - - 10 - 27 - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri 10 27
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas - -
2 Rumah sakit - -
3 Faskes lainnya - -
VIII Pemberi Layanan : - - - - - 10 - 27 - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dokter - -
2 Nakes lain - -
3 Perawat Gigi - -
4 Perawat - -
5 Bidan 10 27
FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama

No Elemen Data L P L P L P L P L P L P
I RAWAT JALAN - - - - - 8 - 13 - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda - -
B. Kunjungan Lama - - - - - 8 - 13 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN 8 13
b. Jamkesda - -
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda - -
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda -
III PERSALINAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda - -
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda - -
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda - -
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN - -
b. Jamkesda - -
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS BULAN..................TAHUN.................
Total Penderita
No Nama Penyakit
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke
Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
Mengetahui Yang melapor
Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
ITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATUNGGERE
Nida Watunggere Maurole Selatan Unggu Nggesa Biri Watungggere Marilonga Jeo Dua Total
L P P L P L P L P L P L P L P
Baru Lama Bar
u Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - -
- - - -
#REF! #REF!
- - - -
- #REF! - -
#REF! - - 1
- 3 - 4
- 1 - 2
- - - -
- - - 1
- 2 - 12
- 2 - 4
- - - -
- 2 - 2
- - - 1
- 8 - 13
- 2 - 14
#REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
-
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 38 - 94
- 10 - 27
- 10 - 27
- 2 - 2
- - - -
- - - -
- 1 - 2
- 1 - 2
- 10 - 27
- 4 - 7
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10 - 27
- 10 - 27
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10 - 27
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 10 - 27
Nida Watunggere Maurole Selatan Unggu Nggesa Biri Watungggere Marilonga Jeo Dua TOTAL
L P P L P L P L P L P L P L P
Bar
Baru Lama u Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8 - 13
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8 - 13
- 8 - 13
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - -
LUAR WILAYAH
Total
L P L P
(Baru+ (Baru+L
Lama) ama) L+P
Baru Lama Baru Lama
0 0 0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - - -
- - -
#REF! - #REF!
#REF! 1 #REF!
3 4 7
1 2 3
- - -
- 1 1
2 12 14
2 4 6
- - -
2 2 4
- 1 1
- - - -
8 13 21
2 14 16
- - -
38 94 132 - - - -
10 27 37
10 27 37
2 2 4
- - -
- - -
1 2 3
1 2 3
10 27 37
4 7 11
- - -
- - -
10 27 37 - - - -
10 27 37
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
10 27 37 - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10 27 37
TOTAL LUAR WILAYAH

L P L P
(Baru+ (Baru+L L+P
Baru Lama Baru Lama
Lama) ama)
8 8 16 - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - -
8 8 16
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
Yang melapor
REKAPITULASI RAW
PU

L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
I Total Pasien Rawat Inap : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
III Kelompok Umur Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 4 tahun
5 5 9 tahun
6 10 14 tahun
7 15 19 tahun
8 20 44 tahun
9 45 54 tahun
8 55 59 tahun
9 60 69 tahun
10 > 70 tahun
IV Diagnosa Penyakit sesuai
kode ICD 10 :
Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
yg ada saja
V Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Persalinan
2 Tindak medis yang bukan
akibat kecelakaan
3 Kecelakaan
4 Dll
V Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sembuh
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
VIX Jumlah Hari Perawatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
X Pembayaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Jamkesmas
2 Jamkesda
Asuransi /BPJS
Gratis
Tunai
Dll
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 **
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS BULAN..................TAHUN.................
Total Penderita
No Jenis Penyakit
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim
ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
L P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
sa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Total Total LUAR WILAYAH
P L P L P
(Baru+L (Baru+L L + P
Baru Lama ama) ama) Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri Watunggere
No Elemen Data Selatan Mrilonga
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total
Pengunjung - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan: ini
Baru 10 27
2 Kumulatif s.d.
bulan lalu
- -
II Umur :
- - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1
0-7 hari - -
2
8-28 hari - -
3 29 - < 1 tahun
- 1
4 1 4 tahun 3 4
5 5 9 tahun 1 2
6 10 14 tahun -
7 15 19 tahun - 1
8 20 44 tahun 2 12
9 45 54 tahun 2 4
10 55 59 tahun - -
11 60 69 tahun 2 2
12 > 70 tahun - 1
III Domisili : - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah 10 25
2 Luar wilayah - 2
IV Kategori
Penduduk : - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin 10 27
2 Bukan keluarga - -
miskin
V Cara
Pembayaran : - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Jamkesmas
3 11
2 Jamkesda
- -
3 Asuransi Kes./BPJS
5 2
4 Tunai 1 9
5 Gratis - 5
6 Dll 1 -
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
BULANAN
SKESMAS DAN JEJARINGNYA
WATUNGGERE
Jeo Dua Total LUAR WILAYAH

Total
L P L P L P
- - 10 27 37 - -
10 27 37
- - -
- - 10 27 37 - -
- - -
- - -
- 1 1
3 4 7
1 2 3
- - -
- 1 1
2 12 14
2 4 6
- - -
2 2 4
- 1 1
- - 10 27 37 - -
10 25 35
- 2 2
- - 10 27 37 - -
10 27 37
- - -
- - 10 27 37 - -
3 11 14
- - -
5 2 7
1 9 10
- 5 5
1 - 1
LA
REKAPITULASI KUNJUNGAN
P
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara N
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung R. 10 27
Jalan Puskesmas :
II Total Kunjungan R. - -
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 10 27
Pustu
IV Total Kunjungan 0 0
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1
0-7 hari - -
2
8-28 hari - -
3 29 - < 1 tahun
- 1
4 1 4 tahun 3 4
5 5 9 tahun 1 2
6 10 14 tahun -
7 15 19 tahun - 1
8 20 44 tahun 2 12
9 45 54 tahun 2 4
8 55 59 tahun - -
9 60 69 tahun 2 2
10 > 70 tahun - 1
LA
P
II Kategori Penduduk : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Bukan keluarga 2 14
miskin
III Asal Pasien : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
VI Domisili : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam wilayah 10 25
2 Luar wilayah - 2
VII Jenis Pelayanan : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Poli umum 3 21
2 KIA - ibu 6 6
3 KIA - anak - -
4 KB - -
5 Poli gigi 1 -
6 Unit gawat darurat - -
7 Unit rawat inap - -
LA
P
8 MTBS/MTBM - -
9 Lain-lain - -
VIII Cara Pembayaran : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Jamkesmas
3 11
2 Jamkesda
- -
3 Asuransi Kes./BPJS
5 2
4 Tunai 1 9
5 Gratis - 5
6 Dll 1 -
Catatan :
LAPORAN BULANAN
PITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
LAPORAN BULANAN
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
LAPORAN BULANAN
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Total LUAR Wilayah
Total : L+P
Lama Total Baru Lama
L P L P L P L P
10 27
10 27 37
- -
- - -
10 27
10 27 37
- -
- - -
10 27 10 27 37 - - - -
- - - - -
- - - - -
- 1 - 1 1
3 4 3 4 7
1 2 1 2 3
- - - - -
- 1 - 1 1
2 12 2 12 14
2 4 2 4 6
- - - - -
2 2 2 2 4
- 1 - 1 1
240 648 888
Total LUAR Wilayah
Total : L+P
L P L P L P L P
10 27 10 27 37 - - - -
8 13 8 13 21
2 14
2 14 16
130 351 481
10 27 10 27 37 - - - -
10 27 10 27 37
- - - - -
- - - - -
60 162 222
10 27 10 27 37 - - - -
10 25 10 25 35
- 2 - 2 2
20 54 74
10 27 10 27 37 - - - -
3 21 3 21 24
6 6 6 6 12
- - - - -
- - - - -
1 - 1 - 1
- - - - -
- - - - -
Total LUAR Wilayah
Total : L+P
L P L P L P L P
- - - - -
- - - - -
13 38 51
10 27 10 27 37 - - - -
3 11 3 11 14
- - - - -
5 2 5 2 7
1 9 1 9 10
- 5 - 5 5
1 - 1 - 1
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri
No. ELEMEN DATA Selatan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kematian : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan ini :
Kumulatif s.d. bulan ini : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kumulatif s.d. bulan lalu
II Kematian Menurut Kel : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 28 hr
29 hr - < 1 tahun
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Kematian Bumil (Kel. umur &

Sebab kematian ada pada
III rekapitulasi ibu hamil)
Kematian Ibu Bersalin(Kel.

umur & Sebab kematian ada
pada rekapitulasi bulin & nifas) :
Kematian Ibu Nifas (Kel. umur &

Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil) :
b. Sebab Kematian (Umum) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Malaria
Diare
TB. Paru
Maurole
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri
DBD
Sakit akut/mendadak
Sakit lama/kronis
Kecelakaan
Asma
Stroke
Lumpuh
Kanker Hati
Hipertensi
Hepatitis
Ca Usus
Kanker Mamae
Tumor
Ca Kolon
Suspek Hidrosefalus
Dll sebutkan
VI Autopsi Verbal (AV ) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dilakukan AV
2 Tidak dilakukan AV
VII Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Laporan Kepolisian/TNI
Masyarakat
Lain-lain (sebutkan)
LAPORAN BULANAN
NS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
USKESMAS WATUNGGERE
Watunggere Jeo Dua Total luar

Mrilonga Wilalyah
L P L P L P L P
- - - - - - - -
- -
- - - - - - - -
- -
- - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - -
- -
- -
- -
Watunggere luar
Jeo Dua Total
Mrilonga Wilalyah
L P L P L P L P
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - -
- -
- -
- -
LAPORAN
REKAPITULASI HASIL PENJARING
PUSKESMAS W
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L
I Total Kegiatan Penjaringan : - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan Lalu
II Sekolah SD/MI : - - - - - - - - -
1 Jumlah SD/MI seluruhnya
2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
3 Jumlah murid kelas I seluruhnya

4 Jumlah murid kelas I yang dijaring :
5. Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
secara berkala
III Sekolah SMP/MTs : - - - - - - - - -

1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya
2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan
5. Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan secara berkala
IV Sekolah SMA/SMK/SK : - - - - - - - - -
1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya
2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan

5. Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan secara berkala
V Status Gizi :
A SD
1 Normal
2 Gemuk
3 Kurus
4 Kurus sekali
5 Obesitas
B SMP
1 Normal
2 Gemuk
3 Kurus
4 Kurus sekali
5 Obesitas
C SMA/SMK/SK
1 Normal
2 Gemuk
3 Kurus
4 Kurus sekali
5 Obesitas
VI Tajam Penglihatan
1 Normal
2 Tidak Normal
VII Ada Serumen (kotoran Telinga)

1 Ya
2 Tidak
VIII Ada Otitis Media (OM)

1 Ya
2 Tidak
VIII Tajam Pendengaran

1 Normal
2 Tidak Normal
IX Keadaan Gigi :
1 Sehat
2 Karies : - - - - - - - - -
- Lubang
- Tambal
- Hilang
- Sisa Akar
X Status Imunisasi TL
1 - Saat Bayi
2 - Imunisasi Kelas 1
XI Gangguan ME
1 Ya
2 Tidak
XII Masalah Kes.Produksi

1 Ya
2 Tidak
XIII Hasil Pemeriksaan Penunjang :

1 Hb Normal
2 Anemia
3 Cacingan
XIV Kesegaran Jasmani :

1 Bugar
2 Tidak Bugar
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
ULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere

Selatan Mrilonga
P L P L P L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
Jeo Dua Total luar Wilayah
L P L P L+P L P
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Wolomuku Detumbewa Nggesa
No Elemen Data
L P L P L P
I Imunisasi
1 Total Hb (0 7 Hari) - - - - - -
Bulan Ini
Kumulatif sampai dengan Bulan lalu
2 BCG - - - - - -
Bulan Ini
3 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1) - - - - - -
Bulan Ini
Bulan Ini
Bulan Ini
6 Polio 1 - - - - - -
Bulan Ini
7 Polio 2 - - - - - -
Bulan Ini
8 Polio 3 - - - - - -
Bulan Ini
9 Polio 4 - - - - - -
Bulan Ini
10 Campak - - - - - -
Bulan Ini
11 TT Wanita Usia Subur (WUS) :15- 39 Tahun - - - - - -
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
12 Lanjutan pada usia 18 bln DPT-HB-HiB Boster
(Pentavalen Boster)
13 Lanjutan pada usia 24 bln Campak Dosis
kedua
Mengetahui
FORMAT TAMBAHAN
No Elemen Data Wolomuku Detumbewa Nggesa

L P L P L P
I
1 Bayi Baru Lahir
2 Surving Infant
3 Sasaran Balita
4 Imunisasi Dasar Lengkap
5
5 Hb (0 7 Hari)% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 BCG % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1)% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 Polio 1% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 Campak% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere

L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere
L P L P L P L P L P
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
NGNYA
Watunggere
Maurole Selatan Unggu Nggesa biri Jeo Dua Total
Mrilonga
L P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
- - - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
Watunggere
Maurole Selatan Unggu Nggesa biri Jeo Dua Total
Mrilonga
-
-
-
-
-
-
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total luar Willayah
P L+P L P
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Total Kelimutu
P L+P L P
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN
Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida
No. ELEMEN DATA u wa
L P L P L P L P L P L P L
Jumlah Penderita PD3I : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Penderita Difteri
Meninggal
2 Pertusis
Meninggal
3 Tetanus Neonatorum
Meninggal
4 Tetanus Non Neonatorum
Meninggal
5 Campak
Meninggal
6 Polio
Meninggal
7 Hepatitis
Meninggal
N BULANAN
AT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
WATUNGGERE
Watungge
Watungge Maurole Nggesa luar
Nida Unggu re Jeo Dua Total
re Selatan biri wilayah
P L P L P L P L P Mrilonga
L P L P L P L+P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJAR
No Elemen Data u wa
I Total Penderita Malaria : - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positip
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis
3 RDT/Dips
VI Penderita Positip : - - - - - - - - - - - - -
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 4 tahun
5 5 9 tahun
6 10 14 tahun
7 15 19 tahun
8 20 44 tahun
9 45 54 tahun
10 55 59 tahun
11 60 69 tahun
12 > 70 tahun
VII Jenis Plasmodium - - - - - - - - - - - - -

1 Plasmodium falcifarum
2 Plasmodium vivax
3 Plasmodium Malariae
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix
VIII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - -

1 Komplikasi
2 Non komplikasi
VIII Pengobatan : - - - - - - - - - - - - -
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis
IX Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Dirujuk
3 Meninggal
X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - - - - - - - -

1 Diberi kelambu
2 Kumulatif Diberi kelambu
3 MOPI
Mengetahui
N BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
S WATUNGGERE
Watungge
Watungge Maurole Nggesa
Nida Unggu re Jeo Dua Total luar wilayah
re Selatan biri
P L P L P L P L P Mrilonga
L P L P L P L+P L
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
luar wilayah
P
-
-
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI
PUSKESMAS WATUNGGE

No Elemen Data u wa
I Total Kunjungan Poli Gizi : 0 0 11 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini 11 13
II Pelayanan :
1 Konseling
a. Bumil 6
b. Menyusui 3 0
c. Baduta
d. Balita
2 Diet
a. DM 0 0
b. Hipertensi 0 0
c. Ginjal 0 0
d. Jantung 0 0
e. TBC 0 0
f. HIV/AIDS 0 0
g. Dll 0 0
III Asal Pasien : - - 11 13 - - - - - - - - -
2 Rujukan 0 0
3 Kiriman kader 0 0

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
APITULASI KONSULTASI GIZI
USKESMAS WATUNGGERE
Nida Watungge Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere Jeo Dua TOTAL
re Selatan Mrilonga
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 13
11 13
- -
- 6
3 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - 11 13
11 13
- -
- -
elola SIK Kabupaten

TOTAL luar Wilayah
L+P L P
24 0 0
24
-
6
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
24 - -
24
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere

No Elemen Data Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Selatan Mrilonga
I Total Kunjungan ANC : 5 6 6 4 5 4 5 5 4 6 6 6
1 Seluruh kunjungan bulan ini 5 6 6 4 5 4 5 5 4 6 6 6
II K1 seluruhnya : 3 - 1 1 - - - - 1 1 1 3
1 K1 Murni 1 1 3
2 K1 Akses 2 1 1 1 1
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu
III K4 seluruhnya : 2 - - - 1 3 3 3 - 1 - 1
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu 2 2 3
2 K4 bulan ini 2 1 1 1 1 1.00
IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

1 Umur < 20 tahun 1 2 1 1
2 Umur > 35 tahun 1 1 1 1 1
3 Paritas > 4 2 1 1 1 1 1 1
4 Jarak kehamilan < 2 thn 3 1 1 1 1
5 TB < 145 cm 1 1
6 BB Trimester III < 45
V Pelayanan :
1 Buku KIA 3 1 1 1 1 1 3.00
2 Fe3 (90 tablet) 3 1 1 1 1 1 3.00
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
4 TT4
5 TT5
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)
VIII
Komplikasi Ibu hamil yang ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr % 3 4 1
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 1
7 Kelainan letak janin 2
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)
IX Kondisi Ibu Hamil
1 Sehat 4 6 5 3 5 4 4 2 4 6 6 6
2 Dirujuk : 1 - 1 1 - - 1 3 - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned 1
- RSUD Ponek 1 1 1 3
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - - - -
Kematian bulan ini - - - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)
FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)
Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere

No Elemen Data Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Selatan Mrilonga
I Sasaran Bumil (ril) 6 6 5 4 5 4 5 5 4 6 6 6.00
II Bumil Dapat Buku KIA Baru 3 1 1 1 3.00
III Bumil Lama 3 6 5 4 1 4 5 5 3 5 5 3
a. Lama 1 6 5 4 2 4 5 3 4 5 2.00
b. K4 2 1 2 1 1 1.00
IV Total Bumil Yang Diperiksa 6 5 4 4 5 5 4 6.00
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru 2 - 1 1 - - - - - - 1 -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun 1
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang 1 1
f. Spacing < 2 Thn 2
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa 3 1 1 1 1 1 3.00
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - - - 3
-A 1.00
-B 1.00
- AB
-O 1.00
c. Lila
- Diperiksa 3 1 1 1 1 1 3.00
- KEK 1.00
d. Protein Urin
- Diperiksa 3.00
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa 3.00
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa 2 4 2 5
- Anemia (< 8 GR % ) 1
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB 1
-O 2 2
c. Lila
- Diperiksa 4 5 3
- KEK 1 3 2
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) 6 6 5 4 5 4 4 5 4 6 6 6
a .Rendah 2 5 3 3 1 2 2 2 1 4 4
b. Tinggi 1 1 1 1 4 1 2 3 3 4 1 1
c. Sangat Tinggi 3 1 1 2 1 1
IX Fe
Fe1 (30 Tablet) 1
KESEHATAN IBU
I Sasaran Bumil 6 6 5 4 5 4 5 5 4 6 6 6
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan 3 - 5 4 5 - 2 5 4 6 6 6
- I 1 2 1 3
- II 2 2 2 2 1 1 3 1
- III 3 2 3 2 4 2 4 3 2
d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT 3 5
* Mikroskopis 1 3
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis 1
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes 6 6 5 4 5 4 5 5 4 6 6 6
- Non Nakes
k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek 1 1 1 3
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
LAPORAN BULANAN
LASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Jeo Dua Total
3
3 65
-
1 12
5
1 7
-
1 15
7
1 8
29
5
1 6
8
7
1 3
-
1 12
1 12
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 9
1
2
-
-
-
65
2 57
1 8
-
-
1
1 7
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
Jeo Dua Total
3 65
1 10
3 52
2 43
1 9
3 42
- 5
-
-
1
-
2
2
-
-
11
-
1 4
1
1
-
1 2
1 12
1
3
-
3
-
2 15
1
-
-
1
4
2 14
6
-
-
-
-
3 64
2 31
1 24
9
#REF!
1
-
-
3 65
- -
-
-
-
-
-
-
- 46
7
14
25
-
-
-
-
-
-
-
1 9
4
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3 65
-
1 7
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESM
#REF!

No Elemen Data
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 1 0 4 1
Bulan ini 1 4 1
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0
II Asal Pasien Bulin : 1 - 4 1
1 Datang sendiri 1 - 4 1
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader/dukun - -
III Bulin mendapat :
1 Fe 1 4 1
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 1 4 1
3 Bufas dapat Vit A 1 4
IV Deteksi Resiko Bulin :
1. Nakes 4 1
2. Mayarakat 1
V Ibu Bersalin dirujuk 1 1 1
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek 1 1
5 RSUD Non Ponek 1
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 1
2 Faskes : 1 3 1
Puskesmas RI 2
Puskesmas Memadai
Puskesmas Poned
RSUD Ponek 1 1 1
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
VII Penolong Persalinan : 0 0 0 0

1 Bidan 1 2
2 Dokter 1 1
3 Nakes lainnya
4 Dukun 1
5 Keluarga/Lainnya
VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 1 3
2 Ekstraksi Vakum/Forcet
3 Sectio Caesaria 1 1
IX Kondisi Bulin
1 Sehat 1 4 1
2 Sakit
3 Meninggal 0 0
Bulin usia < 20 tahn
Bulin usia 20 - 34 tahn
Bulin usia 35 Thn
X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD)
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
3 Infeksi
4 Partus Lama
6 Eklamsia
7 Pre Eklamsia
B Ibu NifasResti Bufas yang ditemukan dan

Deteksi
I ditangani : 1 - 4 1
1 Nakes 1 4 1
2 Masyarakat
II Ibu Bufas dirujuk - - - -

1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
III Bufas Komplikasi : - - - -

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
2 Infeksi
3 Eklamsia
4 Pre Eklamsia
5 Lain-lain (sebutkan)
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 4 1
2 Sakit
3 Meninggal - - - -
Bufas usia < 20 tahn
Bufas usia 20 - 34 tahn
Bufas Usia 35 Thn
V Penyebab Kematian
Perdarahan
Infeksi
Dll (sebutkan)
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 1 4 1
2 KF2 1 3
3 KF3
NEONATAL - 1 - - 3 1 1 - -
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1 3 1 1
II Lahir Kembar :
III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 1 3 1 1
2 Lahir mati
IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

Surveilan Kematian)
1 Asfiksia
2 Tetanus
3 BBLR
4 Sepsis
5 Kelainan Kongenital
6 Ickterus
7 Hipotermis
8 Trauma Lahir
9 Infeksi lainnya
V Berat Badan Lahir :

1 BBL < 2500 gram 1 1
2 BBL > 2500 gram 3 1
VI Alasan Neonatus Dirujuk :

1 Prematur 1
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 1 3 1 1
2 KN2 1 2 1
3 KN3
TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

No Elemen Data
L P L P L P L P L
I Komplokasi Kehamilan
a. Jml Ditangani
b. Kasus
c. Jml Dirujuk 1 1
d. Kasus
II KEMATIAN IBU
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- RS Ponek
- RS Nom Ponek
- Pusk Ponek
- Pusk Non Ponek
- Rumah
- Lain - lain
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan
- HDK
- Infeksi
- Abortus
- Distosia
- Lain - lain
P4K KELAS IBU HAMIL
I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil 2

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0
-I
- II
- III
- IV
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
b. Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
c. Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
d. Pelantaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)
I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter 0 0 0 1 0 0 0 0 0
- Dokter PNS 0 0
- Dokter PTT 0 1
b. Jml Perawat 0 1 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat PNS
- Perawat (Tenaga Penunjang) 1
c. Jml Bidan 0 0 0 4 0 0 0 0 0
- Bidan PNS
- Bidan PTT 4
- Bidan (Tenaga Penunjang)
- Bikor 1
- Bidan di Pusk
- Bidan di Desa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Tinggal
* Tidak Tinggal
- Mendapat Pelatihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* APN
* PPGDON
* Mampu Poned
d. Dukun 0 0 0 4 0 2 0 0 0
- Jml Yg Ada 2 1
- Bermitra 2 1
e. Kader 0 10 4 14 4 12 0 10 0
- Jml Yg Ada 5 2 7 2 6 5
- Aktif 5 2 7 2 6 5
APORAN BULANAN
N NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
#REF!
Maurole Watunggere
Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri Jeo Dua
Selatan Mrilonga
P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 4 2 0 1 0 0
4 2 1
- - - 4 2 - 1 - -
4 2 1
4 2 1
4 2 1
4 2 1
0 0 0 4 0 0 1 0 0
3 1
0 0 0 0 2 0 11 0 0
0 0 0 0 2 0 11 0 0
2
11
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2
1 1
4 2
4 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - 4 2 - 1 - -
4 2 1
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
4 2 1
- - - - - - - - -
4 2 1
3 2 1
1
- - - - - - 4 1 1 - - - 1 - - - -
4 1 1 1
4 1 1 1
1
3 1 1 1
1 1 1 1
3 1 1 1
Maurole Watunggere
Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri Jeo Dua
Selatan Mrilonga
P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 1 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2
1 2 3
0 0 0 0 0 0 1 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0
3
1
8
1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 0 0 0 1 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3
3
0 0 0 0 0 0 2 0 3 0 1 0 1 0 0 0 0
2 2 1 1
1
0 0 0 0 0 4 16 0 30 0 20 0 20 0 10 0 10
2 8 15 10 10 5 5
2 8 15 10 10 5 5
luar wilayah
Total
L P L+P L P
13 13 0
13 13
- -
13 13 -
13 13
- -
- -
13 13
13 13
5 5
12 12
1 1
8 8 0
- -
- -
- -
6 6
1 1
- -
- -
1 1
- -
18 18 0
18 18 0
4 4
- -
- -
14 14
- -
- -
- -
- -
- -
12 12 0
8 8
4 4
- -
1 1
- -
- -
10 10
- -
3 3
- -
13 13
- -
0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
13 13 -
13 13
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
12 12
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
13 13
10 10
1 1
- -
5 8 13 - -
5 8 13
- - -
- - -
- - -
5 8 13
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 3 3
5 5 10
- - -
- 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
5 5 10
3 7 10
- - -
Total Lepembusu
L P L+P L P
- - -
- - -
- 2 2
- - -
- - -
0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 3 3
- - -
0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 2 2 0 0
- - -
- 2 2
6 6 12 0 0
3 2 5
3 4 7
0 16 16 0 0
- 3 3
- 5 5
- 8 8
- 2 2
- - -
0 1 1 0 0
- 1 1
- - -
1 6 7 0 0
1 3 4
- 3 3
- - -
0 13 13 0 0
- 9 9
- 4 4
12 152 164 0 0
6 76 82
6 76 82
LAPORAN BULA
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKES
KABUPATEN ENDE BULAN JAN
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida

No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini 1 0
II Kelompok Umur : - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 5 tahun
2 5 9 tahun
3 10 14 tahun
4 15 19 tahun
5 20 44 tahun
6 45 54 tahun
7 55 59 tahun
8 60 69 tahun 1
9 > 70 tahun
III Kelompok Sasaran : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Bumil
2 Balita
3 Anak SD/MI
4 Lain-lain
IV Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Diagnosa : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Karies
2 Penyakit Pulpa & jaringan Perapikal
3 Gingivitis & Jaringan Periodental
4 Gangguan Gigi dan Jaringan Lainnya
5 Penyakit Rongga Mulut,Kelenjar,Ludah,Rahang
6 Lain - lain
VI Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
701 Konsultasi Dokter Gigi
702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
703 Tumpatan sementara
704 Tumpatan gigi sulung
705 Tumpatan tetap
706 Pembersihan karang gigi
707 Insisi abses
708 Pencabutan gigi sulung
709 Pencabutan gigi permanen
710 Pengobatan pulpa
711 Pengobatan Periodental
712 Operculektomy
713 Lain-lain
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
ASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Watungggere
Nida Watunggere Maurole Selatan Unggu Nggesa Biri Jeo Dua Total TOATAL
Marilonga
L B L B L B L B L B L B L B L
L P L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
- - 1 - 1 - 1
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - 1 - 1 - 1
- - - - - - --
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Jumlah/Pemakaian
No Elemen Data Satuan Obat
I Total Resep Ke Apotik : 0
1 Bulan ini
II Sumber/Asal Resep : 0
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
6 Unit gawat darurat
7 Lain-lain
III Pemberi Resep : 0
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Perawat gigi
IV Jenis Obat dan Jumlah: 0

1 Alopurinol tab 100 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
2 Aminofilin tab 200 mg
100 tablet / botol
3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml

30 ampul / kotak
4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
5 Amoksisilin kapsul 250 mg 120 kapsul/strip/blister,
kotak
6 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet/botol/strip,
kotak
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Botol 60 ml
8 Metampiron tablet 500 mg

1000 tablet / botol
Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak

9
10 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 1000 tablet / botol
11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500

IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g 25 tube @ 5 g / kotak
12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi

10 supp / kotak
13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam

24 pot @ 30 g / kotak
Salisilat 3%
Jumlah/Pemakaian
14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
100 tablet / botol
15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25

100 tablet/strip/blister ,
mg + Levodopa 250 mg kotak
16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen

10 vial @20 ml / kotak
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg

1000 tablet / botol
18 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
19 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
20 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
500 tablet / botol
21 Atropin Sulfat tetes mata 0,5%

24 btl @ 5 ml / kotak
22 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
23 Betametason krim 0.1%

25 tube @ 5 g / kotak
24 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml

100 ampul /kotak
25 Deksametason tablet 0,5 mg

1000 tablet / botol
26 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril

Botol 500 ml
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml

Botol 60 ml
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg
1000 tablet / botol
29 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
30 Diazepam tablet 2 mg
1000 tablet / botol
31 Diazepam tablet 5 mg
250 tablet / botol
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml

30 ampul / kotak
33 Digoksin tablet 0,25 mg

100 tablet / kotak
34 Efedrin HCl tablet 25 mg

1000 tablet / botol
35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg

1000 tablet / botol
36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj

30 ampul /kotak
0,1%-1ml
37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
Botol 300 ml
38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg

250 kapsul / botol
Jumlah/Pemakaian
39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
40 Fenobarbital tablet 30 mg
1000 tablet / botol
41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg

100 tablet / botol
42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg

100 tablet / botol
43 Fenol Gliserol tetes telinga 10%

44 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg

100 tablet / botol
46 Furosemid tablet 40 mg
250 tablet / botol
47 Gameksan krim 1 %
Botol 30 ml
48 Garam Oralit untuk 200 ml air

100 kantong / kotak
49 Gentian Violet larutan 1 %

Botol 10 ml
50 Glibenklamid tablet 5 mg
100 tablet / botol
51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg

1000 tablet / botol
52 Gliserin
Botol 100 ml
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal)

Botol / plastik 500 ml


10 amp @ 25 ml, kotak
56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg

100 tablet / botol
57 Haloperidol tablet 0,5 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
58 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg
1000 tablet / botol
60 Hidrokortison krim 2,5 %

24 tube @ 5 g / kotak
61 Ibuprofen tablet 200 mg

100 tablet / botol
62 Ibuprofen tablet 400 mg

100 tablet / botol
63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg

100 tablet / kotak
64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg

1000 tablet / botol
Jumlah/Pemakaian
65 Kaptopril 12,5 mg
Ktk 10x10 tablet
66 Kaptopril 25 mg
Ktk 10x10 tablet
67 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet/strip/blister,

kotak
68 Ketamin injeksi 10 mg/ml
10 vial @ 20 ml, kotak
69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize

100 kapsul / botol
70 Kloramfenikol kapsul 250 mg

250 kapsul / botol
71 Kloramfenikol tetes telinga 3 %

24 botol @ 5 ml / kotak
72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg

1000 tablet / botol
73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg

1000 tablet / botol
76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg

250 tablet / botol
77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg +

Sulfadoxin 500 mg 100 tablet / botol
78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200

botol 60 ml
mg
79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg
100 tablet / botol
80 Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg:

100 tablet / botol
81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet/strip/blister,

kotak
82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
30 ampul / kotak
83 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% +

30 ampul / kotak
Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
10 vial / kotak
85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml

10 vial / kotak
86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr /

kotak
87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
Botol 30 ml
88 Mebendazol tablet 100 mg 30 tablet/strip/blister,

kotak
89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 100 tablet/strip/blister,
0,125 mg kotak
Jumlah/Pemakaian
90 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
30 ampul / kotak
91 Metronidazol tablet 250 mg

100 tablet / botol
92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg

1000 tablet / botol
93 Natrium Fluoresein tetes mata 2%

94 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk

lokal)
95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
10 ampul / kotak
96 Nistatin tablet salut 500.000 IU 100 tablet/strip/blister,

kotak
97 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g 100 tablet/strip/blister,
kotak
98 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Botol 100 ml
99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %

25 tube @ 3,5 g / kotak
100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %

tube
101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak
102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 30 ampul / kotak
103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol Plastik 60 ml
104 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet / botol
105 Parasetamol tablet 500 mg 1000 tablet / botol
106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak
60 tablet/strip/blister,
107 Pirantel tablet 125 mg kotak
108 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet / botol
109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml
110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl) Botol 300 ml
111 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet / botol
112 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet / botol
113 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet / botol
114 Propranolol HCl tablet 40 mg 100 tablet / botol
115 Reserpin tablet 0,10 mg 250 tablet / botol

Jumlah/Pemakaian
116 Reserpin tablet 0,25 mg 1000 tablet /botol
117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml
118 Salep 2-4, kombinasi :
119 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak
120 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak
121 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak
122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) 10 vial / kotak
123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) 10 ampul / kotak
124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)

10 vial / kotak
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml

100 ampul / kotak
126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %

127 Tetrakain HCl tetes mata 0,5%

128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg

1000 kapsul / botol
129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100 kapsul/strip/blister,

kotak
130 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg

1000 tablet / botol
132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp

Ampul @ 10 ml
133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
134 Vaksin Rabies Vero
1 kuur / set
135 Vitamin B Kompleks tablet

1000 tablet / botol
136 Vaksin BCG Ampul

137 Vaksin TT Vial
138 Vaksin DT Vial
139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial
140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial
141 Vaksin DTP-HB Vial
142 Vaksin Hepatitis 0,5 ml ADS Vial
143 Polio 20 dosis Vial
144 Campak 20 dosis Vial
ASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Stok awal sisa stok
-
Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida TOTAL luar wilayah
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas
:
- - 3 5 - - - - - - - - - - - - -
0 - 7 hr - -
8 - 28 hr - -
29 - <1 thn - 1
1 - < 5 thn 3 4
II Kategori Penduduk : - - 3 5 - - - - - - - - - - -
2 Bukan keluarga miskin 1 2
III Pelayanan Bayi dan Balita
1 Vit.A Biru (6-11 bulan) - -
2 Vit A Merah (12-59 bulan) - -
3 MTBM (0 < 2 bln) - -
4 MTBS (2 bln - 5 thn) - -
IV Diagnosa Penyakit
Dilaporkan melalui lamp.ICD10 sesuai - -
kasus yg ada saja
V Kondisi Bayi
a Sehat 3 5
b Tidak Sehat - -
c Meninggal - -
VI Rujuk - - - - - - - - - - - - - - -
Puskesmas - -
Rumah sakit - -
Faskes lainnya - -
VI Penyebab Kematian : - - - - - - - - - - - - -
a. Bayi : - - - - - - - - - - - - - - -
- Pneumoni - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida TOTAL luar wilayah
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L+P L
- Diare - -
- Kelainan Saluran Pencernaan - -
- Tetanus Neonatorum - -
- Dll
b. Balita : - - - - - - - - - - - - -
- Pneumoni - -
- Diare
- Malaria - -
- Campak - -
- Dll
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang :
a. Ya - -
b. Tidak 3 5
VIII Asal Pasien: - - 3 5 - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
LAPORAN BULANAN
LASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
luar wilayah
P
-
-
LAPORAN BULANAN
LASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
luar wilayah
P
-
LAP
REKAPITULASI KEKERASA
PUSKE
No Elemen Data Wolomuku Detumbewa TOTAL luar Wilayah
L P L P L P L+P L P
I Kekerasan : 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini
II Jenis Kekerasan :
1 Seksual - - - - - -
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
2 Fisik 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
3 Emosional 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
4 Penelantaran 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
5 Trafiking - - - - - -
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
6 Mental - - - - - -
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
III Tempat Penanganan : 0 0 0 0 0 0
1. Puskesmas
2. R.Sakit
3. Dirujuk
4. Dll
IV Asal Pasien 0 0 0 0 0 0
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader/masyarakat
V Sarana yang dibina 0 0 0 0 0 0
1 Sekolah Luar Biasa (SLB)
2 Lapas/Rutan anak
3 Lapas/Rutan
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
EKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Jeo Dua Total luar Wilayah
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L+P L P
I Total Kunjungan KB : - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini -
II Peserta KB :
1 Baru - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil -
2 IUD -
3 Kondom -
4 Suntik -
5 Implant -
6 MOW -
7 MOP
8 Obat Vagina -
9 Lain-lain (sebutkan) -
2 Aktif : (KB Baru dan Lam - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil -
2 IUD -
3 Kondom -
4 Suntik -
5 Implant -
6 MOW -
8 Obat Vagina -
3 Peserta KB Pasca Bersali - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil -
2 IUD -
3 Kondom - -
4 Suntik -
No. ELEMEN DATA
5 Implant -
6 MOW -
8 Obat Vagina -
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - - - - - - - - - - -
Pil -
IUD -
Kondom -
Suntik -
Implant -
MOW -
Obat Vagina -
Lainnya sebutkan -
-
2 Kontrasepsi gagal - - - - - - - - - - - - - -
Pil -
IUD -
Kondom -
Suntik -
Implant
MOW -
Obat Vagina -
Lainnya sebutkan -
-
3 Ada efek samping - - - 1 - - - - - - - - - -
Pil -
IUD
Kondom -
Suntik 1
Implant -
MOW -
Obat Vagina -
Lainnya sebutkan -
No. ELEMEN DATA
-
4 Drop-out - - - - - - - - - - - - - -
Pil -
IUD -
Kondom -
Suntik -
Implant -
MOW -
Obat Vagina -
Lainnya sebutkan
IV Di rujuk : - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
VI Kontrasepsi diterima : - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
VII Penggunaan : - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
No. ELEMEN DATA
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
V Sisa/Stok Kontrasepsi - - - 1 - - - - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntik 1
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
FORM TAMBAHAN
KB AKTIF
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Jeo Dua Kelimutu

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P
I Sasaran Peserta KB Aktif
II Pelayanan Akseptor KB - - - 10 - - - - - - - - - -
A. Pelayanan Akseptor KB - - - - - - - - - - - - - -
a. Masa Pasca salin/ - - - - - - - - - - - - - -
- IUD
- PIL
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
b. Masa Interval - - - - - - - - - - - - - -
- IUD
No. ELEMEN DATA
- PIL
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
B. Pelayanan Akseptor K - - - - - - - - - - - - - -
- PIL
- Suntikan
- Kondom
C. Pelayanan Akseptor KB - - - - - - - - - - - - - -
- IUD
- PIL
- Suntikan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
D. Jumlah Akseptor KB Ak - - - 10 - - - - - - - - - -
- IUD
- PIL
- Suntikan 6
- Implant 2
- MOW 2
- MOP -
- Kondom -
-
FORM PUS
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 29
b. Jml PUS Miskin 16
c. Jml PUS 4T 1
II PUS MISKIN BER KB - - - 10 - - - - - - - - - -
a. IUD -
No. ELEMEN DATA
b. Pil -
c. Suntikan 6
d. Implant 2
e. MOW 2
f. MOP -
g. Kondom
III PUS 4T BER KB - - - 3 - - - - - - - - - -
a. IUD
b. Pil
c. Suntikan 1
d. Implant 1
e. MOW 1
f. MOP
g. Kondom
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Total luar

No Elemen Data u wa Wilayah
L P L P L P L P L P L P L+P L P
I Jumlah Posyandu :
a. Ada 2
b. Lapor 2
II Jumlah Kader :
a. Ada 2 7
b. Aktif 2 7
3 Balita yang ada (S) : - - 26 22 - - - - - - - -

0 - 5 bulan 3 -
6 - 11 bulan 1 4
12 - 23 bulan 5 6
24 -59 bulan 17 12
4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku - - 26 22 - - - - - - - -
KIA (K) :
0 - 5 bulan 3 -
6 - 11 bulan 1 4
12 - 23 bulan 5 6
24 -59 bulan 17 12
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) : - - 11 13 - - - - - - - -
0 - 5 bulan 2 -
6 - 11 bulan 1 2
12 - 23 bulan 3 3
24 -59 bulan 5 8
II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) : - - 9 8 - - - - - - - -
0 - 5 bulan 2 -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan 3 2
24 -59 bulan 4 6
2 Balita yang tidak naik (T) : - - 2 3 - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan 1 2
12 - 23 bulan 1 -
24 -59 bulan - 1
3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-tu - - 1 2 - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - 1
12 - 23 bulan 1 1
24 -59 bulan - -
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) : - - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
5
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir
bulan lalu (O) : - - 1 2 - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - 1
24 -59 bulan 1 1
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
- - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
- -
III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T
/yang di identifikasi bermasalah)
a. Status Gizi berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan :
1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB) - - - 2 4 - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan 1 -
12 - 23 bulan - 2
24 -59 bulan 1 2
2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB) - - - - - - - - - - - -
a. Baru : - - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
b. Kumulatif sampai bulan lalu : - - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan
12 - 23 bulan
24 -59 bulan
3 Gizi Lebih (B+) - - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
- -
4 Gizi Baik (B) - - - 11 8 - - - - - - -
0 - 5 bulan 2 -
6 - 11 bulan 1 1
12 - 23 bulan 4 1
24 -59 bulan 4 6
b. Status Gizi berdasarkan indikator

Tinggi Badan menurut Umur(TB/U) :
1 Pendek (TB/U) - - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan -
2 Sangat Pendek (TB/U) - - - - - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
3 Normal 12 13
4 Tinggi - -
- -
IV
Penanganan Gizi Kurang dan Gizi
Buruk - - 1 5 - - - - - - - -
1 Gizi Kurang yang ditangani - - 1 5 - - - - - - - -
a. Konseling/Penyuluhan saja 1 5
b. Diberi PMT Pemulihan - -
2
Gizi Buruk yang mendapat perawatan - - - - - - - - - - - -
Baru : - - - - - - - - - - - -
a. Rawat Inap - -
b. Rawat Jalan - -
Lama : - - - - - - - - - - - -
a. Rawat Inap - -
b. Rawat Jalan -
- -
3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal : - - - - - - - - - - - -
Bulan ini : - -
Kumulatif s/d bulan lalu - -
- -
V Pemberian ASI Eksklusif (0-6)
1 Eksklusif () 3 -
2 Tidak Eksklusi (X) - -
3 Tidak hadir (A) 1 -
4 Sasaran 0 - 5 bln 29 hr 3 -
5 AE - 0 - -
6 AE - 1 - -
7 AE - 2 - -
8 AE - 3 1 -
9 AE - 4 1 -
10 AE - 5 1 -
11 Tamat
TAMBAHAN
Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Kelimutu

No Elemen Data u wa
L P L P L P L P L P L P
I Alat Ukur
1. BB / Dacin
2. TB / Micro
II Balita TDT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 0 - 5
b. 6 - 11
c. 12 - 23
d. 24 - 59
III Bumil + Bufas + Bayi
a. K 1 Bumil
b Bufas
c. BBLR
d. Total LH
IV Fe Tablet
a. Fe - 90
b. Bufas
V Vitamin A.
a. 6 - 11
b. 12 - 59
c. Bufas
VI BUMIL.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KANKER DI PUSKESMAS DAN
No. ELEMEN DATA u wa
L P L P L P L P L P L P L P
Pemeriksaan Kanker : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Pemeriksaan dini kanker
leher rahim : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Pemeriksaan IV A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok Umur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
2. Pemeriksaan dini
Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok Umur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
ULANAN
DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
ATUNGGERE
Watungge
Watungge Maurole Nggesa luar
Unggu re Jeo Dua Total
re Selatan biri Wilayah
L P L P L P L P Mrilonga
L P L P L P L+P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
luar
Wilayah
P
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Maurole
I Total Penderita Diare : 4 14 12 12 - - 1 2 - - 7 4 9 11 9 8 2 5 5 1 1 1 3 5
1 Bulan ini 1 2 1 2 - - - 1 - - 1 1 4 2 4 4 - 1 - - 1 1 - -
< 1 tahun 1 1
1 4 tahun 1 1 3 1
> 5 tahun 1 2 1 1 1 1 1 4 3 1 1 1
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 3 12 11 10 - - 1 1 - - 6 3 5 9 5 4 2 4 5 1 - - 3 5
II Asal Pasien : 1 2 1 2 - - - 1 - - 1 1 4 2 4 4 - 1 1 - 1 1 - -
1 Datang sendiri 1 2 1 2 1 1 1 4 2 4 4 1 1 1 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : 1 2 1 2 - - - 1 - - 1 1 4 2 4 4 - 1 - - 1 1 - -
1 Diare akut 1 2 1 2 1 1 4 2 4 4 1 1
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir 1 1
IV Status Dehidrasi : 1 2 1 2 - - - 1 - - 1 1 4 2 4 4 - 1 - - 1 1 - -
1 Tanpa dehidrasi 1 2 1 2 1 1 4 2 4 4 1 1
2 Dehidrasi ringan/sedang 1 1
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : 2 4 2 4 - - - 5 - - 2 2 10 5 12 12 - 5 - - - 3 - -
1 Antibiotika 1 2 1 2 1 1 1 4 2 4 4 1 1
2 Anti diare 1 1
3 Oralit 1 2 1 2 1 1 1 4 2 4 4 1 1
4 Infus 1 1
5 Zink 1 2 1 4 4 1 1
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Kolera positif
VII Kondisi Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
b. Penderita Meninggal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 tahun
2 1 4 tahun
3 > 5 tahun
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
Kota Ende Kota Ratu Onekore Rukun Lima Rewarangga Riaraja Ndetundora Nangapanda Ahmad yani Saga Detusoko Ngalupolo
No Elemen Data
I Kelompok umur penderita daire 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
III Pengobatan Diare : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Anti diare : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Spasmolitik
2. Adsorben
3. Adstringensia
IV Penderita Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Catatan :
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
I DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
AS WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Jeo Dua Total

L P L P L+P
2 1 55 64 119
- - 12 14 26
1 1 2
4 2 6
7 11 18
2 1 43 50 93
- - -
- - 7 14 21
7 14 21
- - -
- - -
- - 12 14 26
12 12 24
- - -
- 2 2
- - 12 14 26
12 12 24
- 2 2
- - -
- - 28 40 68
11 14 25
- 2 2
11 14 25
- 2 2
6 8 14
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Kelimutu Total
L P L P L+P
0 0 #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
Wolo
No Elemen Data Jumlah
L
Baru Lama
I Total Kunjungan Laboratorium : 0 0
1 Bulan ini
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum
2 KIA
3 Rawat inap
4 Unit gawat darurat
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah
802 Hb
803 Leukosit
804 Eritrosit
805 Thrombosit
806 Laju Endap Darah (LED)
807 Hitung jenis Leukosit
808 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
809 Gula darah sewaktu
810 Gula darah puasa
811 Gula darah 2 jam PP
812 Urid Acid
813 SGOT
814 SGPT
815 HBSAg
816 Malaria
Malaria Plasmodium Falciparum
Malaria Plasmodium Vivax
Malaria Plasmodium Ovale
Malaria Plasmodium Negatif
Malaria Plasmodium Mix
817 Widal
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri Watungger
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Penderita ISPA/Pneumonia : - - 6 8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 6 8
II Asal Pasien : - - 6 8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - -
3 Kiriman kader - -
III Klasifikasi Penyakit : - - 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pneumonia Berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn - -
1 - 4 thn - -
5 thn - -
2 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn - -
1 - 4 thn - -
3 Bukan Pneumonia - - 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn - 1
1 - 4 thn 2 1
IV Pengobatan : - - 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diberi antibiotika 2 2
V Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Puskesmas - -
2. RS - -
3. Faskes Lain - -
VI Kondisi Penderita : - - 2 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh 2 2
2 Meninggal - - -
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
RAN BULANAN
NGGERE BULAN APRIL 2015
Watunggere Jeo Dua Total luar wilayah

Mrilonga
P L P L P L+P L P
- - - 6 8 14 - -
6 8 14
- - -
- - - 6 8 14 - -
6 8 14
- - -
- - -
- - - 2 2 4 - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - 2 2 4 - -
- 1 1
2 1 3
- - - 2 2 4 - -
2 2 4
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - 2 2 4 - -
2 2 4
- - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS WATUNGGERE BU
No. ELEMEN DATA Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
I Total Kegiatan Promkes : - - - - - - -
1 Bulan ini
II Jenis Kegiatan/Penyuluhan : - 50 - - - - -
1 Penyuluhan individu
2 Penyuluhan keluarga
3 Penyuluhan masyarakat 50
4 Penyuluhan institusi
5 Lain-lain
III Jumlah Sasaran : - 50 - - - - -
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok masyarakat 50
4 Institusi
5 Lain-lain
IV Lokasi :
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Poskesdes
4 Posyandu 2
5 Pemukiman warga
6 Institusi pendidikan
7 Lain-lain
V Materi Promosi Kesehatan : - 4 - - - -
1 DIARE
2 DBD
4 IMUN
5 VIT A
6 GIZI/GAKI 2
7 KIA/KB
8 TBC
9 Malaria
10 Ispa 2
11 Kesling
12 Kes. Gigi
13 HIV/AIDS
14 Sarana Air Bersih
15 PMS
16 KESPRO/NAPZA
17 .

Kota Ende Kota Ratu Onekore Rukun Lima Rewarangga Riaraja Ndetundora
No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml
I Data Posyandu
1. Tingkatan Posyandu 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a.Pratama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Madya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c.Purnama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d.Mandiri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. Keaktifan Posyandu 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a.Aktif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Pasif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3. Keaktifan Kader 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a.Aktif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Pasif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
II Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa Siaga 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a.Pratama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Madya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c.Purnama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d.Mandiri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. Poskesdes
a.Poskesdes yang beroperasi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Jumlah Petugas 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- Bidan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Perawat #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3. Jumlah Yang Aktif 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a.Kader #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Toma #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c.Toga #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. Jumlah Yang Dilatih 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a.Kader #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b.Toma #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c.Toga #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
III Tingkat Perkembangan UKBM
a.Tanaman Obat Keluarga 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- Pratama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Madya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Purnama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Mandiri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b. Polindes 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- Pratama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Madya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Purnama #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Mandiri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. Jumlah Pengobatan 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Tradisional #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
III Sekolah Dasar yang Promosikan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Kesehatan 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
a. Jumlah Sekolah Dasar 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- Negeri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Swasta #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b. Jumlah SD yang Memiliki 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
UKS
- Negeri #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Swasta #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. Sekolah Dasar yang 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Promosikan kesehatan
berdasarkan strata
- SM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- SS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- SD #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- SP #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
IV PHBS Rumah Tangga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jumlah Rumah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b. Total Kunjungan Survei PHBS 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
- Bulan ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Komulatif Bulan ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. Persalinan Ditolong Nakes
d. Memberi ASI Eksklusif
e. Timbang bayi dan balita setiap
bulan
f. Gunakan air yang bersih
g. Cuci tangan dengan air bersih
h. Gunakan jamban sehat
i. Berantas jentik dirumah
j. Makan sayur/ buah setiap hari
k. Lakukan aktifitas fisik setiap hari
l. Tidak Merokok didalam rumah
Catatan :
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
AN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ESMAS WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Total

- - - - - - -
-
-
- - - - - - 50
-
-
50
-
-
- - - - - - 50
-
-
50
-
-
2
-
-
-
2
-
-
-
- - - - - - - 4
-
-
-
-
2
-
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
Ndetundora Nangapanda Ahmad yani Saga Detusoko Ngalupolo Kelimutu Total

% Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ###

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - ###





0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
- ###
- ###
- ###
-
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
luar Wilayah
-
-
luar Wilayah
Kelimutu
Jml %
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
luar Wilayah
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
luar Wilayah
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0
#DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
luar Wilayah
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah sehat
Rmh tdk sehat
II Sarana Sanitasi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Pembuangan kotoran/JAGA
2 Penyediaan air bersih

3 Pembuangan sampah
4 Pembuangan air
limbah/SPAL
5 Ventilasi
6 Lubang asap dapur
7 Ruang tidur
8 Penerangan/cahaya
III Kualitas Lingkungan : 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0

1 Bebas jentik
2 Bebas tikus
3 Kepadatan lalat
4 Pekarangan bersih
Pekarangan dimanfaatkan
5
6 Kandang pisah-bersih
IV STBM : 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
1 Stop buang air besar
sembarangan
2 Cuci tangan pakai sabun
3 Pengelolaan air minum dan
makanan
4 Pengelolaan sampah
5 pengelolaan air limbah
rumah tangga
Catatan/Keterangan : No. II : No. III : No. IV :

o tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak ada
1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 jika ada 2 jika ada
2 Ada sarana MS
Tambahan
MAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
GERE BULAN APRIL 2015
Desa Desa Total Persentase L.wilayah

2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
- - - - - - - ### ### ### - - -

0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
### ### ### ### #REF! ###
0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0
- - - ### ### ###

- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- - - ### ### ###
- 0 - - - - ### ### 0 -
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
- 0 - 0 - ### ### 0 -
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
- - - ### ###
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole

JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML
IJumlah seluruh rumah
Jml seluruh rmh yg dibina - ### - #DIV/0! - ### - ### - ### - ### - ### - #DIV/0! -
1 Rumah yang dibina bulan ini ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
2
Kumulatif rumah yang dibina s.d.
bulan lalu ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Total SGL
Diperiksa - ### - #DIV/0! - ### - ### - ### - ### - ### - #DIV/0! -
Memenuhi syarat - ### - #DIV/0! - ### - ### - ### - ### - ### - #DIV/0! -
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat - ### - #DIV/0! - ### - ### - ### - ### - ### - #DIV/0! -
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT)
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
3 Total Penampungan Air Hujan (PAH)
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
4 Total Penampungan Mata Air (PMA)
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
5 Total Hidran umum
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
6 Total PP (Captering)
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
7 Total Sambungan rumah perpipaan
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
8 Air Kemasan
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
9 Kran Umum
(S) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(R) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(AT) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
(T) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
III Jenis JAGA :

1 Total Jaga Leher angsa
Memenuhi syarat ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
Tidak Memenuhi Syarat ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
2 Total Jaga Cemplung
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
3 Total Jaga Plengsengan
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
4 Lain-lain
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
VI SPAL Diperiksa :
Total SPAL
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
TAMBAHAN
Maurole
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML
I Hasil IS Rumah - ### - #DIV/0! - ### - ### - ### - ### - ### - #DIV/0! -
a. Memenuhi syarat ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
b. Tidak Memenuhi Syarat ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
II Hasil IS TSK - ### - #DIV/0! - ### - ### - ### - ### - ### - #DIV/0! -
a. Memenuhi syarat ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
b. Tidak Memenuhi Syarat ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
FORM. PEMERIKSAAN JENTIK DAN ABATESASI
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Nangapanda Maurole Selat
No. ELEMEN DATA
Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml
I Total Rumah
II Hasil pemeriksaan jentik di tempat
penampungan air. - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Bak Tampung Air
b. Bak Mandi
c. Bak Wc
d. Drum
e. Bak Fiber
III Jml Rumah yg diperiksa
IV Jml Rumah Positif Jentik
Jumlah rumah bebas jentik
V % Angka bebas jentik (ABS) ### #DIV/0! ### ### ### ### ### #DIV/0!
ORAN BULANAN
UMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
UNGGERE BULAN APRIL 2015
Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere Jeo Dua luar Wilayah

Selatan Mrilonga TOTAL
% JML % JML % JML % JML % JML % JML %
- #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - - - - - -

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Maurole Watunggere
Unggu Nggesa biri Jeo Dua TOTAL Kelimutu
Selatan Mrilonga
% JML % JML % JML % JML % JML % JML %

Maurole Selatan Unggu Nggesa Biri Watunggere Jeo Dua TOTAL Kelimutu
+ Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
- - - - - - - - - - #REF! - -
- #REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
- #REF!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri Watungge
No. ELEMEN DATA Selatan Mrilong
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml
I Total Kegiatan Pembinaan : - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
1 Bulan ini ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
2 Kumulatif s.d. bulan lalu ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
II Sarana Yang Dibina :

1 Total Sarana Kesehatan yang ada - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Jumlah seluruh R.Sakit :
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Tdk memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b. Jumlah seluruh Puskesmas
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
2 Sarana Pendidikan yang ada : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Total SD/MI seluruhnya
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b. Total SMP seluruhnya

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
d. Total PT/Akademi yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
3 Depot air minum yang ada :

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
4 Perkantoran yang ada :

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
5 TPM/Industri rumah tangga yang

ada
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
6 Pasar yang ada :

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
7 Tempat Ibadah yang ada :

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
8 Terminal yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
9 Pelabuhan yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
10 Pengolahan pestisida yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
11 Hotel yang ada - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Hotel Berbintang :
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b. Hotel Non Berbintang :

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
12 TPM yang diperiksa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Total Jasa boga/katering yang ada :
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b.Total RM/Restoran yang ada :

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
c. Total Kantin yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
d. Total Depot Air Minum

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
e. Toko/Kios yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
13 Tempat Pembuangan Sampah (TPS)

yang ada
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
14 Salon Kecantikan yang ada

Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
TAMABAHAN
II Sarana Yang Dibina :

1 Total Sarana Kesehatan yang ada - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Jumlah seluruh Pustu :
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
b. Jumlah seluruh Rumah Dinas
Diperiksa - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### -
Memenuhi syarat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
AN BULANAN
DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
GGERE BULAN APRIL 2015
Watunggere Jeo Dua Total L.Wilayah

Mrilonga
% Jml % Jml % Jml %
### - ### - #DIV/0! - ###
### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
- - - - - - -
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
- - - - - - -
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###
### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
-
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
- - - - - - -
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
- - - - - - -
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
- - - - - - -
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
### - ### - #DIV/0! - ###

### ### - #DIV/0! ###
### ### - #DIV/0! ###
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere Jeo Dua
No. ELEMEN DATA Selatan Mrilonga
I Total Kunjungan Klinik
Sanitasi :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
4 Lain-lain
III Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Konseling
2 Edukasi Kesehatan
3 Kunjungan rumah
IV Jenis Penyakit/Masalah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 GEA
2 DBD
3 Kecacingan
4 Malaria
5 Diare
6 Ispa
7 Penyakit Kulit
8 TBC
9 Suspek TBC
10 Infeksi Telinga
11 Asma
12 Dll (sebutkan)
LAPORAN BULANAN
NIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Jeo Dua Total Kelimutu

P L P L+P L P
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Watungge Maurole Nggesa Watungge
Nida Unggu re Jeo Dua
No. ELEMEN DATA u wa re Selatan biri
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Mrilonga
L P L P
A. Pembinaan Individu 0 0 10 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 10 27
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0
Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0
Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0

Panti/Kel. Khusus yang dibina
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil
- Melahirkan
- Nifas
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat
Watungge
Wolomuk Detumbe Watungge Maurole Nggesa
Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Unggu re Jeo Dua
L P L P
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- Dll (sebutkan)
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru
- Kusta
- Dll (sebutkan)
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan
Kesehatan
G Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular
H Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G:
H.1. Kasus ...............................
H.2. Kasus ..............................
H.3. Kasus ................................
C. Pembinaan Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah
3.3. Jumlah kelompok Maternitas
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus
penyakit menular
Watungge
Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Unggu re Jeo Dua
L P L P
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk
II TINGKAT KEMANDIRIAN
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I
KM II
KM III
KM IV
Mengetahui,
Total l.WILAYAH
L P L+P L P
10 27 37 0 0
10 27 37
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
Total l.WILAYAH
L P L+P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total l.WILAYAH
L P L+P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0
0 0
0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Watungge
Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watungge Maurole Unggu Nggesa Jeo Dua Tota
re
L P L P L
I Total Kunjungan UKS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini -
2 Kumulatif s.d bulan lalu -
II Jumlah SD/MI seluruhnya -
a Jumlah SD/MI yang diperiksa -
b Jumlah murid SD/MI

seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas 1 -
Kelas 2 -
Kelas 3 -
Kelas 4 -
Kelas 5 -
Kelas 6 -
c Jumlah Murid SD/MI yang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
diperiksa :
1 Kelas I -
Yang perlu mendapat -
perawatan
Yang dirujuk -
2 Kelas II -
perawatan
Yang dirujuk -
3 Kelas III -
perawatan
Yang dirujuk -
Watungge
Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Unggu re Jeo Dua Tota
L P L P L
4 Kelas IV -
perawatan
Yang dirujuk -
5 Kelas V -
perawatan
Yang dirujuk -
6 Kelas VI -
perawatan
Yang dirujuk -
III Jumlah SMP seluruhnya :
Jumlah SMP yang diperiksa : -
a
b Jumlah murid SMP
diperiksa:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas 1 -
Kelas 2 -
Kelas 3 -
c Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I -
perawatan
Yang dirujuk -
-
Kelas II -
perawatan
Yang dirujuk -
-
Kelas III -
Watungge
L P L P L
perawatan
Yang dirujuk -
IV Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a Jumlah -
SMA/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
b Jumlah murid SMA/SMK

diperiksa
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas I -
Kelas II -
Kelas III -
-
c Jlh murid yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas 1 : -
perawatan
Yang dirujuk -
-
Kelas II -
perawatan
Yang dirujuk -
-
Kelas III -
perawatan
Yang dirujuk -
-
V Status Gizi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Gizi buruk -
Watungge
L P L P L
Gizi kurang -
Gizi baik -
Gizi lebih -
Gizi berlebih (obesitas) -
VI Identifikasi Murid : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Yang mendapat konseling -
Kes. remaja
2 Yang mendapat yodium -
3 Yang mendapat Obat Cacing -
4 Yang ditimbang BB -
5 Yang Merokok -
6 Pengguna NAPZA -
7 Yang mendapat Penyuluhan -
8 Imunisasi campak -
9 Imunisasi DT -
10 Imunisasi Td -
V Jumlah sekolah yang --
diperiksa Kes.Lingk.
Sekolah yang memenuhi -
syarat kesehatan
VIII Murid Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas -
Rumah sakit -
Faskes lainnya -
Mengetahui,
Jumlah SD yang ada di wilayah Puskesmas. LT

Watungge
L P L P L
Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Laki-laki)
Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Perempuan)
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Laki-laki).
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Perempuan)
Jumlah STLP yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTP kelas I dengan kegiatan Penjaringan kesehatan.
Jumlah STLA yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTA kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan.
Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan ( Sarana Air -
Bersih, pembuangan Sampah, Jamban dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan Lingkungan ( Tempat -
Sampah, Jamban, Air Bersih dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah.
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang memperoleh konseling Kesehtan Remaja
Jumlah murid yang mendapat Yodium
Jumlah murid yang mendapat obat cacing
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Laki-laki
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Perempuan
LAPORAN BULANAN
EGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Total l.WILAYAH
P L+P L P
- - - -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Total l.WILAYAH
P L+P L P
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
Total l.WILAYAH
P L+P L P
- -
- -
- - - -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
Total l.WILAYAH
P L+P L P
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-- --
- -
- - - -
- -
- -
- -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
I Total Kunjungan UKGS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Jumlah SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah SD/MI yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
2 Murid Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
3 Murid Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
4 Murid Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
5 Murid Kelas V seluruhnya
Maurole
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
6 Murid Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
III Jumlah SMP seluruhnya :

Jumlah SMP yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid SMP seluruhnya
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
DIPERIKSA :
Maurole
Jumlah murid SMU/SMK
seluruhnya
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah murid SMU/SMK yang
diperiksa :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
Yang diperiksa
Yang dirawat
Yang dirujuk
V Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa dan jaringan perkapikal
4 Penyakit Periodontal dan Gangguan gigi
5 Penyakit Rongga mulut,kelenjar ludah,dll
6 Sehat
5 Lain-lain
VI Tindakan/Perawatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Pembersihan karang gigi
6 Pengobatan Pulpa
Maurole
5 Lain-lain
VII Sikat Gigi Massal : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sekolah yang melakukan keg.
Sikat Gigi Massal
VIII Penyuluhan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Yang mendapat penyuluhan
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
ATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
S WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Watunggere Jeo Dua Total l.Wilayah

Mrilonga
L P L P L P L+P L P
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Mrilonga
L P L P L P L+P L P
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
Mrilonga
L P L P L P L+P L P
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
#REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Mrilonga
L P L P L P L+P L P
- - -
-
- - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Usila : - - - - - 4 - 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 4 7
ll Jumlah Lansia Yang Hadir : - - - - - 4 - 7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 45-59 Tahun 1 4
2 60-69 Tahun 3 2
3 > 70 Tahun 0 1
lll Kemandirian Sehari-hari : - - - - - 4 - 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 A 4 7
2 B - -
3 C - -
IV Usila dengan Kelainan : - - - - - 4 - 7 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 IMT > 25 - -
2 Anemia - 1
3 Tekanan darah tinggi 1 2
4 Tekanan darah rendah - -
5 Kencing manis - -
6 Gagal ginjal - -
7 Gangguan mental - -
8 Penyakit lainnya 3 4
VI Usila Sehat
V Pelayanan : - - - - - 8 - 14 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Obat 4 7
2 Rujuk - -
3 Konseling 4 7
4 Penyuluhan - -
VI Jumlah Kelompok/Posyandu:

RAN BULANAN
LA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Nida Watunggere
P L P
Baru Lama Baru Lama Baru
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
REKAPITU
PU

No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Filariasis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Kelompok Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun
6 - 15 tahun
15 - 45 thn
> 45 tahun
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate
2 Albendazole
3 Paracetamol
IV Alasan Ditunda : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anak < 2 thn
2 Ibu hamil
3 Balita gizi buruk
4 Sedang sakit berat
5 Kronis Filariasis
6 Lain-lain
V Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Limfodema
2 Lymph scrotum
3 Kiluria
4 Hidrokel
VI Penanganan Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Operasi
2 Obat
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RS
2 Puskesmas
3 Faskes lainnya
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Kanganara Nida Watunggere Maurole Selatan Unggu Nggesa Biri Watungggere Marilonga Jeo Dua
P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jeo Dua Total Total luar wilayah
P L P L P
L P (Baru+L (Baru+L
ama) ama) L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
#REF!
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
Maurole
No Elemen Data Selatan
I Total Penderita Campak : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 th
2 1 - 4 th
3 5 - 9 th
4 10-14 th
5 15-19 th
6 > 20 th
IV Vaksinasi Sebelumnya : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pernah
2 Tidak tahu/tidak pernah
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Darah
Darah positif Rubella
2 Urin
Urin positif Rubella
VI Pemberian Vit A : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Sembuh
2. Mati
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII KLASIFIKASI FINAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lab. Positip (Rubella)
2 Epidemiologi
3 Klinis
I Kelompok Umur
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
Catatan :
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Watunggere Jeo Dua Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere
Mrilonga
L P L P L P L+P L P
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
Watunggere
Maurole Selatan Unggu Nggesa biri Jeo Dua
Mrilonga
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri Watungg
NO ELEMEN DATA Selatan Mrilong
I Total Penderita Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Klasifikasi Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 AK = Anthraks kulit
2 AI = Anthraks intestinal
3 AK dan AI
4 Antraks Pernapasan
5 Antraks Lain
IV Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diambil
2 Hasil positif
3 Tidak diambil
V Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diobati
2 Tidak diobati
VI Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Meninggal
2 Sembuh
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
APITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Watunggere Jeo Dua Total

Mrilonga
P L P L P L+P
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
I Total Penderita AFP : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 15 tahun
2 > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Status Imunisasi Polio : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum imunisasi
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Spesimen I positif
2 Spesimen II positif
3 Spesimen follow up 60 hr
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
EKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Watunggere Jeo Dua Total

Mrilonga Total :
L P L P L P L+P
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
REKA
P
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Lepra : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bulan ini
Kumulatif sampai bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jumlah Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. PB (Pausibasiler ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
2. MB (Multibailer) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
V Tingkat Cacat : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Cacat 0
2 Tingkat Cacat 1
3 Tingkat Cacat 2
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 MB dapat MDT
2 MB Dapat MDT lengkap
3 PB dapat MDT
VII Berhenti Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RFT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. PB
2. MB
2 Default
3 Lain-lain
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jeo Dua Total Total
Lama Baru Lama L P
L+P
L P L P L P (B + L) (B + L)
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kan
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total kunjungan/yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Total Penderita yang ditemukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
2. Tidak Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Pemeriksaan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mikroscopik (positif)
2 Serologi VDRL/RPR (positif)
3 Serologi TPHA (positif)
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penisilin
2 Bukan penisilin
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dirujuk
2 Tidak dirujuk
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Kanganara Nida Watunggere Maurole Selatan Unggu Nggesa Biri Watungggere Marilonga
Baru Lama Baru lama Baru lama Baru lama Baru lama Baru lama Baru lama
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jeo Dua Total Total Luar Wilayah
Baru lama Baru lama L P Baru lama
L P L P L P L P (Baru+Lama) (Baru+Lama) L + P L P L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
I Total Penderita DBD : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penderita baru bulan ini
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Umur < 1 tahun
2 Umur 1 - 4 tahun
3 Umur 5 - 15 tahun
4 Umur > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Penanganan Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diobati
2 Dirujuk
V Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal
Mengetahui
RAN BULANAN
Watunggere Jeo Dua Total Luar wilayah

Mrilonga
P L P L P L+P L P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HIV DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
I Total Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman LSM
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HIV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
50 thn
2 AIDS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
Maurole
50 thn
IV Faktor Risiko : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Homoseksual
2 Pengguna narkoba suntik
3 Biseksual
4 Seks multi- partner
5 Seks Multi
Partner/Heteroseksual
V Kondisi Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam pengobatan
2 Terminally ill
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ART (Bukan Kumulatif)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII Kelompok Risti : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 WPS (Wanita Pekerja Seks)
2 PPS (Pria Pelanggan Seks)
3 Waria
4
LSL (Laki-laki Seks dengan laki-
laki)
5 WBP (Warga Binaan Lapas)
6 IDU (Pengguna Narkoba )
7 Pasangan Risti
VIII Mengikuti VCT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Mengikuti VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sembuh
Maurole
Meninggal
XI Dirujuk ke : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. RS
2. Puskesmas
3. Faskes lainnya
Mengetahui,
PORAN BULANAN
DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Watunggere Jeo Dua Total luar Wilayah

Mrilonga
P L P L P L+P L P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Mrilonga
P L P L P L+P L P
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
#REF! - -
#REF! #REF!
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
Mrilonga
P L P L P L+P L P
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
REKA
P

No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita IMS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan Lalu
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
IV Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Klinis
2 Laboratorium
V Kategori Klinis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Duh tubuh vagina
2 Erosi Partio
3 Condiloma acuminata
4 Duh tubuh urethra
5 Ulkus vagina
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 STO
2 GO
3 Clue cell
4 Candida
5 Tricho
6 Syphilis
7 PMN > 30/LP
VII Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dapat kondom
2 Rujuk
3 Konseling
4 Kasi Kondom
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jeo Dua Total Total luar Wilayah
P L P L P L P
(Baru+ (Baru+
L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
I Total Penderita Rabies : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Kelompok Umur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Hewan Penggigit : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anjing
2 Kera
3 Kucing
4 Lainnya
IV Suntikan Vaksin: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HO (hari digigit)
2 H7 (hari setelah digigit)
3 H21 (hari setelah digigit)
V Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal
Mengetahui
ORAN BULANAN
UNGGERE BULAN APRIL 2015
Jeo Dua Total luar Wilayah
L P L P L+P L P
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PTM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
3 Diabetes Melitus (Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Manis)
Jumlah kunjungan
Meninggal
4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
5 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
10 Penyakit Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)
NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
Jumlah kunjungan
Meninggal
11 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
12 Retinoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
13 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lintas
Jumlah kunjungan
Meninggal
16 Cedera Akibat Kekerasan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Tangga
Jumlah kunjungan
Meninggal
17 Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
Jumlah
Cat : Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap
Mengetahui,
HUN)
Total
55 - 59 60 - 69 70+
P L P L P L P L+P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
HUN)
Total
55 - 59 60 - 69 70+
P L P L P L P L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Maurole
Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere Unggu Nggesa biri Watungge
I Total Penderita TB : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Triwulan
2 Kumulatif s.d. Triwulan lalu
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Tipe Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Kasus baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 4 tahun
5 - 14 tahun
15 - 24 tahun
25 - 34 tahun
35 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 65 tahun
> 65 tahun
2 Kasus kambuh
3 Kasus default
4 Kasus gagal
5 Kasus Pindahan
IV Pengawas Minum Obat (PMO) :

1 Tidak ada PMO
2 Petugas Kesehatan
3 Kader/tomas/toga
4 Anggota keluarga
5 Lain-lain
V Lokasi Penyakit : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 TB Paru (P)
2 TB Extra Paru (EP)
VI Pemeriksaan Dahak/RO : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Suspek Diperiksa
Kumulatif Suspek diperiksa
2 triwulan lalu
3 Dahak (+)
5 Dahak (-) RO (+)
VII Hasil Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Sembuh
2 Pengobatan lengkap
3 Pindah
4 Default
5 Gagal
6 Meninggal
APORAN BULANAN
ATUNGGERE BULAN APRIL 2015

Mrilonga
P L P L P L+P L P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Watungge
Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watungge Maurole Unggu Nggesa re Jeo Dua Tota
No Elemen Data u wa re Selatan biri Mrilonga
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Avian Influenza : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini -
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu -
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 tahun -
5 - 9 tahun -
10 - 14 tahun -
15 - 19 tahun -
20 - 44 tahun -
45 - 54 tahun -
55 - 59 tahun -
60 - 69 tahun -
> 70 tahun -
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri -
2 Rujukan -
3 Kiriman Kader -
IV Klasifikasi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Suspek -
2 Probable -
3 Konfirmasi -
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diambil -
2 Hasil positif -
VI Kondisi Terakhir pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh -
2 Meninggal -
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas -
2 Rumah sakit -
3 Faskes lainnya -

Kota Ende Kota Ratu Onekore Rukun Rewarang Riaraja Ndetundo Nangapan Ahmad Saga Detusoko Ngalupolo Kelimutu Tota
Lima ga ra da yani
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Kelompok Umur Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0-7 hari -
8-28 hari -
29 - < 1 tahun -
> 1 - 4 tahun -
5 - 9 tahun -
10 - 14 tahun -
15 - 19 tahun -
20 - 44 tahun -
45 - 54 tahun -
55 - 59 tahun -
60 - 69 tahun -
> 70 tahun -
II Kelompok Umur yang meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-7 hari -
8-28 hari -
29 - < 1 tahun -
> 1 - 4 tahun -
5 - 9 tahun -
10 - 14 tahun -
15 - 19 tahun -
20 - 44 tahun -
45 - 54 tahun -
55 - 59 tahun -
60 - 69 tahun -
> 70 tahun -
Catatan :
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
AN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
Total luar
wilayah
P P+L L P
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
Total Kelimutu
P P+L L P
0 0 0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0 0 0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI STP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data 0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4

L P L P L P L
I Total STP: 0 0 0 0 0 0 1
1 Kolera
2 Diare 1
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 TBC Paru BTA
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falcifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah
Dengue
19 Deman Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influenza
Mengetahui,
1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54
P L P L P L P L P L
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1
1
45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Total
P L P L P L P L P L+P
0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
0 0 0
1 1 2
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Yang Melapor,
MISI 2 : MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DA
TUJUAN : 4 Tujuan
SASARAN : 15 Sasaran
INDIKATOR : 52 Indikator Kinerja
KEADAAN : PUSKESMAS WATUNGGERE BULAN APRIL 2015
MISI TUJUAN SASARAN INDIKATOR SASARAN
2. 1. Meningkatkan Akses 1. Terpenuhinya Sarana

Meningkatkan Pelayanan Kesehatan dan Prasarana 1.
Kualitas yang Berkualitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan yang Berkualitas 2.
Kesehatan yang sesuai Kebutuhan
Merata dan
Terjangkau bagi 3.
Seluruh
Masyarakat 2. Terpenuhinya
Kesejahteraan dan
Sarana Prasarana
Pendukung bagi
Tenaga Kesehatan 1.
Berdasarkan
Karakteristik Wilayah
3. Terpenuhinya Tenaga
Kesehatan yang 1.
Merata dan
Berkualitas 2.
3.
2. Meningkatnya 1. Penurunan Angka

Derajat dan Kualitas Kematian Ibu, Bayi 1.
Kesehatan dan Balita
Masyarakat
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10.
11.
12.
2. Meningkatnya Status
Gizi Masyarakat 1.
2.
3. Penurunan Angka
Kesakitan Masyarakat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4. Meningkatnya
Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Miskin
1.
2.
3.
5. Meningkatnya Kualitas
Kesehatan Lingkungan
dan Perilaku Hidup 1.
Sehat
2.
3.
3. Membangun 1. Meningkatnya 1.
Kemitraan dalam Kerjasama dengan
Pelayanan Kesehatan Lembaga Kesehatan
Swasta
2. Meningkatnya
Partisipasi Masyarakat 1.
dalam Bidang
Kesehatan 2.
ANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DAN MERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT
N APRIL 2015
INDIKATOR SASARAN FORMULA INDIKATOR TARGET 2015
Rasio Puskesmas per satuan Jumlah Puskesmas

x 1.000 0.09
Penduduk Jumlah Penduduk
Rasio Pustu per satuan Jumlah Puskesmas Pembantu
x 1.000 0.193
Rasio Poskesdes per satuan Jumlah Poskesdes
x 1.000 0.241
Jumlah Rumah Medis dan Paramedis

Penyediaan Rumah Medis dan yg tersedia di setiap Puskesmas, Pustu
Paramedis di Puskesmas, Pustu & Poskesdes di wil. terpencil &
pedalaman x 100% 63.27%
dan Poskesdes pada Wilayah
Terpencil dan Pedalaman Jumlah Puskesmas, Pustu dan
Poskesdes di wilayah terpencil dan
pedalaman
Rasio Dokter per satuan Jumlah Dokter

x 1.000 0.156
Rasio Bidan per satuan Jumlah Bidan
x 1.000 1.15
Rasio Perawat per satuan Jumlah Perawat
x 1.000 1.42
Menurunnya Kasus Kematian Ibu Jumlah Kasus Kematian Ibu Melahirkan 6
Jumlah Komplikasi Kebidanan yang

Mendapat Penanganan Definitif di
Cakupan Komplikasi Kebidanan Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu
Tertentu x 100% 100%
yang Ditangani
Jumlah Ibu dengan Komplikasi
Kebidanan di Satu Wilayah Kerja pd
Kurun Waktu yg sama
Jumlah Ibu Bersalin yang Ditolong oleh

Cakupan Pertolongan Persalinan Tenaga Kesehatan di Satu Wil. Kerja
oleh Tenaga Kesehatan yang pada Kurun Waktu Tertentu x 100% 97.00%
Memiliki Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pertolongan Persalinan
oleh Tenaga Kesehatan yang x 100% 97.00%
Memiliki Kompetensi Kebidanan Jumlah Seluruh Sasaran Ibu Bersalin di
Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg
sama
Jumlah Ibu Hamil yang Memperoleh

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil Pelayanan Antenatal K4 di Satu
K4 Wilayah Kerja pd Kurun Waktu tertentu x 100% 95.97%
Jumlah Sasaran Ibu Hamil di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang
sama
Jumlah Ibu Nifas yang telah

memperoleh 3 kali Pelay. Nifas sesuai
Standar di Satu Wil. Kerja pd Kurun
Cakupan Pelayanan Ibu Nifas Waktu tertentu x 100% 94.97%
Jumlah Seluruh Ibu Nifas di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang
sama
Jumlah Kematian Bayi (berumur

kurang dari 1 thn) pada satu tahun
Angka Kelangsungan Hidup Bayi tertentu x 1.000 11
Jumlah Kelahiran Hidup pada tahun
tertentu
Angka Kematian Neonatal (Bayi Jumlah Neonatal

yang lahir meninggal x 1.000 9
0 - 28 hari)
Jumlah kelahiran hidup
Jumlah Kunjungan Bayi yang

Memperoleh Pelayanan Kesehatan
Cakupan Kunjungan Bayi Sesuai Standar di Satu Wilayah Kerja x 100% 90.15%
pada Kurun Waktu tertentu
Jumlah Seluruh Bayi yang Lahir di Satu
Wilayah pada Kurun Waktu yang sama
Jumlah Neonatus dengan Komplikasi

Cakupan Neonatal dengan yang Ditangani
x 100% 100%
Komplikasi yang Ditangani Jumlah Seluruh Neonatus dengan
Komplikasi yang ada
Jumlah Anak Balita yang memperoleh

Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
Cakupan Pelayanan Anak Balita Minimal 8 Kali di Satu Wilayah x 100% 90.64%
Kerja pd Kurun Waktu tertentu
Cakupan Pelayanan Anak Balita x 100% 90.64%
Jumlah Seluruh Anak Balita di Satu
Wilayah Kerja dalam Waktu yang
sama
Cakupan Desa/kelurahan Jumlah Desa / Kelurahan UCI
Universal Child Immunization x 100% 100.00%
(UCI) Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan
Jumlah Penderita Pneumonia Balita

yang Ditangani di Satu Wilayah Kerja
pada Kurun Waktu
Cakupan Penemuan dan Satu Tahun
Penanganan Penderita Penyakit: x 100% 57.54%
Pneumonia Balita Jumlah Perkiraan Penderita Pneumonia
Balita di Satu Wilayah Kerja pada
Kurun Waktu yang sama
Jumlah Balita Gizi Buruk

Persentase Balita Gizi Buruk x 100% 0.55%
Jumlah Seluruh Balita
Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat

Perawatan di Sarana Pelayanan
Cakupan Balita Gizi Buruk Kesehatan di Satu Wilayah Kerja pada x 100% 100%
Mendapat Perawatan Kurun Waktu Tertentu
Jmlh Seluruh Balita Gizi Buruk yg
ditemukan di Satu Wilayah Kerja
dalam Waktu yg sama
Jumlah Penderita Baru TBC BTA (+)

yang Ditemukan dan Diobati di Satu
Cakupan Penemuan dan Wilayah Kerja selama
Penanganan Penderita (Pasien Satu Tahun x 100% 62.52%
Baru) Penyakit TBC BTA + Jumlah Perkiraan Penderita Baru TBC
BTA (+) dalam Waktu yang
sama
Jumlah Penderita DBD yang Ditangani

sesuai SOP di Satu Wilayah Kerja
Cakupan Penemuan dan selama 1 Tahun
Penanganan Penderita Penyakit 100%
DBD Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan
di Satu Wilayah dalam Waktu yang
sama
Cakupan Penemuan dan Jumlah Kasus AFP Non Polio yang

Penanganan Penderita Penyakit: Dilaporkan x 100% 0.009%
Acute Flacid Paralysis (AFP) Jumlah Penduduk < 15 tahun
Jmlh Murid SD dan Setingkat yg
Diperiksa Kesehatannya oleh Nakes
atau Tenaga Terlatih di Satu Wilayah
Cakupan Penjaringan Kesehatan Kerja pada Kurun Waktu x 100% 100%
Siswa SD dan Setingkat tertentu
Jmlh Murid SD dan Setingkat di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yg
sama
Jumlah Penderita Diare yang Datang

dan Dilayani di Sarana Kesehatan dan
Kader di Satu Wilayah tertentu
Cakupan Penemuan dan dalam Waktu 1 tahun
Penanganan Penderita Penyakit: x 100% 86.78%
Diare Jumlah Perkiraan Penderita Diare pada
Satu Wilayah tertentu dlm Waktu yg
sama (10% dari Angka Kesakitan Diare
x Jumlah Penduduk)
Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang

Cakupan Desa/Kelurahan Ditangani < 24 jam dalam
Mengalami KLB yang Dilakukan Periode tertentu
x 100% 100%
Penyelidikan Epidemiologi <24 Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang
jam terjadi pada Periode yang sama
Angka Kejadian Malaria (per Jumlah Kasus Malaria

yang Terjadi x 1.000 20.11
1.000 penduduk)
Jumlah Seluruh Penduduk
Jumlah Penderita HIV/AIDS yang

Cakupan Pelayanan Penderita diberikan Pelayanan
sesuai Standar Pelayanan x 100% 100%
HIV/AIDS
Jumlah Seluruh Penderita HIV/AIDS
yang ditemukan
Jumlah Kunjungan Pasien

Cakupan Pelayanan Kesehatan Miskin di Sarana
Kesehatan Strata 1 x 100% 73.88%
Dasar Masyarakat Miskin
Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di
Kabupaten
Jumlah Anak Usia 6 - 24 bulan

Cakupan Pemberian Makanan Keluarga Miskin yg mendapat
Pendamping ASI pada Anak usia Makanan Pendamping ASI x 100% 50.01%
6-24 bulan Keluarga Miskin Jumlah Seluruh Anak Usia 6 - 24
bulan Keluarga Miskin
Jmlh Rujukan Pasien Miskin di Sarana
Cakupan Pelayanan Kesehatan Kesehatan Strata 2
Rujukan Pasien Masyarakat x 100% 0.51%
Miskin Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di
Kabupaten
Jumlah Sarana Air Minum yg

Meningkatnya Kualitas Air Memenuhi Syarat Kesehatan
Minum yang Memenuhi Syarat x 100% 33.21%
Kesehatan Jumlah Seluruh Sarana
Air Minum
Meningkatnya Jumlah
Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa / Kelurahan yang
Melaksanakan STBM x 100% 7.91%
Melaksanakan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan
Meningkatnya Kualitas Hygienis Jumlah TPM yang
Sanitasi Tempat Pengolahan Memenuhi Syarat x 100% 50.90%
Makanan/Minuman Jumlah Seluruh TPM
Kerjasama antara Pemerintah
Daerah dengan Lembaga Swasta
dalam Penyelengaraan Jumlah Lembaga Swasta yang Bekerjasama
Kesehatan di Kabupaten Ende dengan Pemerintah Daerah dalam 5
Penyelengaraan Kesehatan kepada Masyarakat
Rasio Posyandu per Satuan Jumlah Posyandu

x 1.000 50.13
Balita Jumlah Balita
Jumlah Desa Siaga Aktif
Cakupan Desa Siaga Aktif x 100% 79.31%
Jumlah Desa Siaga yang Dibentuk
YARAKAT
ANGKA/NILAI
PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA HASIL SATUAN
0 7,505 1,000 0.00 Per seribu

*Tidak ada penambahan Puskesm
*Target jumlah Pustu yang ditamb
0 7,505 1,000 0.00 Per seribu
*Prioritas pembangunan pada wil
*Jumlah Poskesdes yang ditambah
0 7,505 1,000 0.00 Per seribu
*Prioritas pembangunan pada wil
0 0 100 #DIV/0! % *Jumlah Rumah Medis/Paramedis
0 7,505 1,000 0.00 Per seribu

*Jumlah penambahan Dokter s/d
0 7,505 1,000 0.00 Per seribu

*Jumlah penambahan Bidan s/d t
*Tidak dilakukan penambahan jum
0 7,505 1,000 0.00 Per seribu
*Kebijakan yang diambil adalah pe
- orang
0 0 100 #DIV/0! %
12 173 100 692.18% %

12 173 100 692.18% %
3 182 100 165.18% % *Target SPM 2015: 95%
1 173 100 57.68% % *Target SPM 2015: 90%
0 13 1,000 0.00 Per seribu *Target penurunan s/d tahun 201
0 0 1,000 #DIV/0! Per seribu *Target penurunan s/d tahun 201
0 0 100 #DIV/0! %
*Target SPM 2010: 90%
0 0 100 #DIV/0! %
0 863 100 0% %
*Target SPM: Tahun 2010 (90%)
0 863 100 0% %

0 279 100 0% %
*Target SPM 2010: 100%

0 86 100 0% %
*Target s/d 2019, berkurang seban

0 32108 100 0% %
0 0 100 #DIV/0! %
*Target s/d 2019, seluruh balita gi
0 751 100 0% % *Target SPM 2010: 100%
0 0 100 #DIV/0! %
0 100 #DIV/0! %
0 0 100 #DIV/0! %
*Target semua siswa SD yang mas
*Rencanakan kegiatan pemeriksaa

119 161 100 7409% %
0 0 100 #DIV/0! %
0 7505 1,000 0.00 Per seribu 6696.00

3181
0 0 100 #DIV/0! % 3515.00
21 0 100 #DIV/0! %
0 0 100 #DIV/0! % *Target SPM 2010: 100%

*Target P1 di Musrenbang dus/lin
0 0 100 #DIV/0! %
*Target SPM 2015: 100% (Revisi ru
*Target s/d 2019, bertambah seba

0 0 100 #DIV/0! %
0 279 100 0% % *Target s/d 2019, bertambah seba
0 0 100 #DIV/0! % *Target s/d 2019, bertambah seba
lemba-ga
*Target s/d 2019, bertambah seba

0 32108 1,000 0.00 Per seribu
0 0 100 #DIV/0! %
*Target SPM 2015" 80%
275712
24.2459958217
0.0890111969
da penambahan Puskesmas, tetapi Puskesmas yang ada di tingkat Statusnya dari RJ menjadi RI
umlah Pustu yang ditambah s/d tahun 2019, sebanyak: 5 buah atau per tahun dibangun 1 buah Pustu
s pembangunan pada wilayah terpencil
Poskesdes yang ditambah s/d tahun 2019, sebanyak: 40 buah
s pembangunan pada wilayah terpencil dan Pedalaman
Rumah Medis/Paramedis yang dibangun s/d tahun 2019, sebanyak: 12 buah atau per tahun 2 buah
penambahan Dokter s/d thn 2019, sebanyak: 18 orang
penambahan Bidan s/d thn 2019, sebanyak: 95 orang

ilakukan penambahan jumlah perawat
an yang diambil adalah pendistribusian perawat yang tersedia
SPM 2015: 95%
SPM 2015: 90%
penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 55 kasus, atau 10 kasus per tahun
penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 30 kasus, atau 5 kasus per tahun
SPM 2010: 90%
SPM: Tahun 2010 (90%)

SPM: Tahun 2010 (100%)
SPM 2010: 100%
s/d 2019, berkurang sebanyak 99 kasus atau 10 kasus per tahun
s/d 2019, seluruh balita gizbur harus mendapatkan perawatan
SPM 2010: 100%
SPM: Tahun 2010 (100%)

semua siswa SD yang masuk tahun ajaran baru, harus diperiksa kesehatannya (asumsi siswa SD kelas 2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua)
akan kegiatan pemeriksaan kesehatan siswa SD setiap tahun (buat jadwal kunjungan ke sekolah-sekolah atau lakukan kerjasama dengan se
SPM: Tahun 2010 (100%)
SPM 2010: 100%

P1 di Musrenbang dus/ling, Des, Cam Rp.50 juta per tahun
SPM 2015: 100% (Revisi rumus SPM, karena GAP hitungan (berharap semua maskin dirujuk)
s/d 2019, bertambah sebanyak 9274 sasaran
s/d 2019, bertambah sebanyak 19 Desa atau per tahun sebanyak 2 Desa
s/d 2019, bertambah sebanyak 87 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
s/d 2019, bertambah sebanyak 477 Posyandu
SPM 2015" 80%

2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua)
olah atau lakukan kerjasama dengan sekolah/Dinas PPO supaya setiap siswa SD yang akan masuk tahun ajaran baru, wajib diperiksa keseha
ran baru, wajib diperiksa kesehatannya)

001.SIKDA PKM Watunggere - Apr2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

001.SIKDA PKM Watunggere - Apr2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan pencernaan

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara

IV Diagnosa Penyakit sesuai kode

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara

TOTAL LUAR WILAYAH

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara

VII Kondisi Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jeo Dua Total LUAR WILAYAH

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara N

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara N

III Asal Pasien : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -

VII Jenis Pelayanan : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara N

VIII Cara Pembayaran : - - - - - - 10 27 - - - - - - - - - - - - - - - - -

Kematian Bumil (Kel. umur &

Kematian Ibu Bersalin(Kel.

Kematian Ibu Nifas (Kel. umur &

Watunggere Jeo Dua Total luar

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani

3 Jumlah murid kelas I seluruhnya

III Sekolah SMP/MTs : - - - - - - - - -

3 Jumlah murid kelas I seluruhnya

VII Ada Serumen (kotoran Telinga)

VIII Ada Otitis Media (OM)

VIII Tajam Pendengaran

XII Masalah Kes.Produksi

XIII Hasil Pemeriksaan Penunjang :

XIV Kesegaran Jasmani :

Kebesani Kanganara Nida Watunggere Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere

No Elemen Data Wolomuku Detumbewa Nggesa

Detukeli Kebesani Kanganara Nida Watunggere

VII Jenis Plasmodium - - - - - - - - - - - - -

VIII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - -

X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - - - - - - - - -

Wolomuk Detumbe Nggesa Detukeli Kebesani Kanganara Nida

Mengetahui Yang melapor

elola SIK Kabupaten

Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere

IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

Maurole Unggu Nggesa biri Watunggere

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

Jeo Dua Total

Jeo Dua Total

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani

VII Penolong Persalinan : 0 0 0 0

VIII Cara Persalinan :

X Sebab Kematian Bulin :

B Ibu NifasResti Bufas yang ditemukan dan

II Ibu Bufas dirujuk - - - -

III Bufas Komplikasi : - - - -

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

V Berat Badan Lahir :

VI Alasan Neonatus Dirujuk :

VII Kunjungan Neonatus :

Wolomuku Detumbewa Nggesa Detukeli Kebesani

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil 2

SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)