Maret 2018

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
N0 Elemen Data
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1bl-<1th
1. Peny.infeksi pada usus B L B L B
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
108. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu
lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck
TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan
syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan
kelenjar mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi
meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan

laboratorium
502. Malaria Klinis
503. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam

Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
7
AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada
Bayi ,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya

806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf
lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
13
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn

atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis
akut
1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN

14 BAGIAN BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian
bawah
1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa
keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang
menyumbat paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru
yang disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
15A1. Karies Gigi
15A2. Karies Email tanpa kavitas
15A3. Karies Dentin/email dengan kavitas
15A4. Karies semen
15A5. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental
(1503)
15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga
lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah,
rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E5. Bibir Sumbing
15E6. Penyakit pada lidah/Resorbsi eksternal
dan internal
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Granuloma/Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis chronic
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. Abdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan &
masa nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa
nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma
Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia
1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas
atas
1928. Multiple Lacerasi
1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN
JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
21
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin
perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing
22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim

22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan
selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk
usus dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan
hubungan usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat

pencernaan dan selaput perut (peritonium)
25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN

PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok

dan paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan
pernapasan dan alat rongga dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN

PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan
payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan
ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing
kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu
lain dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing
lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin

3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit

3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK

DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.
33 Penyakit endokrin dan metabolik

3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain

3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan
endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit
metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi

3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH
DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah
lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah
paru
3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan
infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak
jelas keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN
DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis

4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN

PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing

4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan
burut.
4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat
pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan
pada hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung
empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4201. Hipertrophy prostat

4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN
PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul

dan peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
4305. Tumbung uterovaginal

4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA
KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan
Bawaan pada faktor Deformitas dan
Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala

4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada
susunan syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir
sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot

rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui
penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan
jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada
bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan
4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya

49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan
hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata
kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak

5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan
kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
5203. Luka terbuka pada anggota gerak

bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa
keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah
53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan
dan tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok

5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam

5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa
keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada

dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan
medis dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap
utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera
tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit
dan jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
dan tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam
lalu lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar
lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat
pemotong dan alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat
dan preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan
disengaja oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di

Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di
perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar
puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat
6806. Pemasangan gigi

6807. Kunjungan pada unit pelayanan
kesehatan untuk pemeriksaan khususnya dan
perawatan lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan

untuk sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai
keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental
lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap
individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi
termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan
anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk
konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya
6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa

J U M L A H P E N D E R I T A
1bl-<1th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L B L B L B L B L B
D E R I T A
20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th ≥ 70 Th TOTAL
L B L B L B L B L B
TOTAL
L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BARU DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN MARET TAHUN 2018
No Elemen Data 0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Total

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total STP:
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 0 3 2 2 3 4 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10 9 19
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 2 2 1 2 0 0 0 0 0 0 4 7 11
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaria Falcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah
Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Deman Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorrhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Yang Melapor,
Donatus Mandut,Amd.Kep Theresia. Berek

NIP:19690421 199303 1 008 NIP: 19680508 198903 2 015
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
No Elemen Data TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Kekerasan :
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu
II Jenis Kekerasan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Seksual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Penelantaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Trafiking 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tempat Penanganan :
1. Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. R.Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Dll 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV Asal Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Datang sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman kader/masyarakat
V Sarana yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Sekolah Luar Biasa (SLB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lapas/Rutan anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lapas/Rutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetehui Oe Ekam, 05 April 2018

Kepala Puskesmas Oe Ekam Yang Membuat Laporan
Donatus Mandut, Amd.Kep Patrisia F. S. Rada, Amd.Keb

Nip : 19690421 199303 1 008 NIP : 19780201 200502 2 006
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI
PUSKESMAS OEEKAM BULAN DESEMBER TAHUN 2017
PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET TLIU SINNI TOATAL
No Elemen Data L P L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gizi :
1 Bulan ini 0 4 0 3 0 0 0 0 0 3 0 4 0 2 0 4 0 1 0 0 0 21 21
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 4 0 3 0 0 0 0 0 3 0 4 0 2 0 4 0 1 0 0 0 21 21
II Pelayanan :
1 Konseling
a. Bumil 2 1 0 0 1 2 1 1 0 0 0 8 8
b. Menyusui 0 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 0 3 0 1 0 0 0 13 13
c. Baduta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diet
a. DM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ginjal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Jantung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. TBC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. HIV/AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Dll 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Asal Pasien :

1 Datang sendiri 0 4 0 3 0 0 0 0 0 3 0 4 0 2 0 4 0 1 0 0 0 21 21
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Yang melapor

Kepala Puskesmas oeekam Pengelola Program
Donatus Mandut,Amd.Kep Veronica Wungubelen

Nip.19690421 199303 2 008 Nip.19791002 200604 2 019
PUSKESMAS OEEKAM BULAN JANUARI
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN FEBRUARI 2018
PISAN MNELA ANEN TELUK NIFUKIU MAULEUM OE'EKAM BILLA OELET TLIU
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
I Total Kunjungan Poli
1 Umum
Bulan ini: 19 35 10 5 34 73 10 38 1 4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur
Pengunjung Poli Umum :
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0-7 hari
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8-28 hari
3 29 - < 1 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 1 – < 5 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 5 – 9 tahun 1 3 - - 6 7 1 - - 1 - - 1 2 - - - 2 4 3 17 17 3 1 10 6 - - 4 1 - - 2 1 1
6 10 – 14 tahun 1 4 - - 11 11 1 2 - 1 - - 2 - - - - 3 1 - 11 11 1 2 4 3 1 - 4 1 2 1 - - -
7 15 – 19 tahun - - - - 2 6 1 2 - 1 - - - - - - - 3 1 1 6 3 2 - - 2 1 - 1 - - - - - -
8 20 – 44 tahun 3 12 3 3 5 31 5 14 - 1 - - 8 7 4 6 7 10 10 7 13 52 4 16 7 38 3 9 4 19 9 5 1 7 1
9 45 – 54 tahun 6 11 4 2 2 10 1 6 1 - - 1 3 2 1 3 - 1 4 1 3 10 2 4 4 8 - 4 - 1 - 1 - - -
10 55 – 59 tahun 6 - - - 1 2 - 6 - - - - - 1 1 - - - 3 3 4 1 6 2 1 5 1 - 1 - 1 - - -
11 60 – 69 tahun 1 2 - - 5 1 1 2 - - - - 1 1 - - - - 2 5 4 5 9 5 3 2 8 1 2 - 4 1 - - -
12 > 70 tahun 1 3 3 - 2 5 - 6 - - - - 1 - - - - 1 3 2 4 3 4 6 1 3 1 - - - 1 1 - - -
III Kategori Penduduk : 19 35 10 5 34 73 10 38 1
4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
1 Keluarga miskin 9 30 5 3 20 50 5 30 - 2 - 1 3 3 6 3 15 20 20 11 70 6 20 20 43 9 10 10 20 10 5 1 4 1
2 Bukan keluarga miskin 10 5 5 2 14 23 5 8 1 - - 10 10 3 3 4 5 5 2 50 35 20 20 11 20 10 5 5 3 6 5 2 4 1

2
IV Diagnosa Penyakit sesuai - -
kode ICD 10 : -
Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus
V yg adaPelayanan
Jenis saja :
1 Konsultasi
2 Obat 19 35 10 5 34 73 10 38 1
4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
Laboratorium
0 Rontgen
5 Tindak medis 19 35 10 5 34 73 10 38 1
4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
6 Promkes 19 35 10 5 34 73 10 38 1
4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
7 Preventif
8 Konseling 19 35 10 5 34 73 10 38 1
4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
9 Pengukuran Tekanan
darah
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri 19 35 10 5 34 73 10 38 1 4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan :
1 Puskesmas Rawat Inap
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan :
1 Dokter 19 35 10 5 34 73 10 38 1 4 - 1 16 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2
13
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat
5 Bidan

Kepala Puskesmas Oeekam
Donatus Mandut ,Amd Kep Imelda P. Baunsele

NIP:196904211993031008 NIP:198605222011012012
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TLIU SINI LUAR WILAYAH Total Total

P L P L P L P L P
(B+L) (B+L) L + P
L B L B L B L B L B L B L
- - - - - - -
2 1 - 9 - 2 4 - - 190 348 123 142 313 490 803
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - 81 13 94
41 40 9 4
- - - - - - - - - 67 11 78
33 34 6 5
- - - - - - 1 - - 25 8 33
9 16 5 3
2 - - - - - 3 - - 228 101 329
48 180 39 62
- 1 - 6 - 1 - - - 64 40 104
21 43 18 22
- - - - - - - - - 21 24 45
12 9 7 17
- - - - - 1 - - - 28 38 66
17 11 24 14
- - - 3 - - - - - 24 30 54
9 15 15 15
538 265 803
2 1 - 9 - 2 4 - - 190 348 123 142
1 1 - 3 - 2 2 - - 316 158 474
77 239 62 96
1 - 0 6 - - 2 - - 216 107 323
107 109 61 46
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
538 265 803
2 1 - 9 - 2 4 - - 190 348 123 142
- - -
- - - -
- - -
- - - -
538 265 803
2 1 - 9 - 2 4 - - 190 348 123 142
538 265 803
2 1 - 9 - 2 4 - - 190 348 123 142
- - -
- - - -
538 265 803
2 1 - 9 - 2 4 - - 190 348 123 142
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
2 1 - 9 - 2 4 - - 538 265 803
190 348 123 142
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
2 1 - 9 - 2 4 - 538 265 803
- 190 348 123 142
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
- - -
- - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET TLIU SINI LUAR WILAYAH Total Total
No Elemen Data (Baru (Baru
L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama +Lam +Lam
a) a)
I Total Pasien Rawat
Inap :
1 Bulan ini - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Kumulatif s.d. - - - - - - 7 - - - - 31 - - 15 15
bulan lalu
- 2 - - - 1 - - - 1 - - - 6 - - - 3 - - - 6 - - - 2 - - - - - - - 3 -
II Kategori Penduduk
:
1 Keluarga miskin - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Bukan keluarga
miskin
III Kelompok Umur

Pasien :
1
0-7 hari
2
8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun -
8 20 – 44 tahun - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun
IV Diagnosa Penyakit
sesuai kode ICD 10
:Dilaporkan
melalui
lamp.ICD10 sesuai
kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Persalinan - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Tindak medis yang
bukan akibat
kecelakaan
3 Kecelakaan
4
Dll
V Asal Pasien :
1 Datang sendiri - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan :
1 Jumlah pasien yang - - - - - - - - - - - 2 - - 1 1
dirujuk
- 1 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
VII Kondisi Pasien
Keluar :
1 Sembuh - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal ≤ 48
Jam
5 Meninggal > 48
Jam
VIII Jumlah Pasien
Keluar :
1 Bulan ini - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Kumulatif s.d. - - - - - - 7 - - - - 31 - - 15 15
Bulan lalu
- 2 - - - 1 - - - 1 - - - 6 - - - 3 - - - 6 - - - 2 - - - - - - - 3 -
VIX Jumlah Hari
Perawatan :
1 Bulan ini - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Kumulatif s.d.
bulan lalu
X Pembayaran :
1 BPJS - - - - - - 5 - - - - 15 - - 15 15
- 1 - - - - - - - - - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 1 - - - - - - - 2 -
2 Non BPJS
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Mengetahui Oeekam, 05 MARET 2018
Kepala Puskesmas Oeekam Bidan Koordinator Puskesmas
Donatus Mandut, A.md.Kep Patrisia F. S. Rada, A.md.Keb

Nip : 196904211993031008 Nip : 197802012005022006
11 20 5 7 13 33 19 26 4 6 1 145
145 145
LAPORAN BULANAN
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
DESA PISAN BULAN AGUSTUS TAHUN 2019
KONE SENU HOINTON LANPUN

Total : L+P
Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Total Pengunjung R. Jalan Puskesmas :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
II Total Kunjungan R. Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan Polindes
- 4 - 14 - 2 - 17 - 1 - 4 - - - 10 - 52 52
IV Total Kunjungan Puskesmas Keliling - - - - - - - - - - - - - - - - -

-
IV Kelompok Umur :
1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0-7 hari
2
- 1 - 1 - - - - - - - - - - - - - 2 2
8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
- 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 1
4 1 – 4 tahun
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 5 – 9 tahun
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 10 – 14 tahun
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 15 – 19 tahun
- - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 1
8 20 – 44 tahun
- 2 - 12 - 2 - 14 - 1 - 4 - - - 8 - 43 43
9 45 – 54 tahun - - - 1 - - - 3 - - - - - -
- 1 5 5
10 55 – 59 tahun
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 60 – 69 tahun
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 > 70 tahun - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - - -
- -
1 Keluarga miskin
- - - 11 - - - 16 - - - 3 - - - 8 - 38 38
2 Bukan keluarga miskin
- 4 - 3 - 2 - 1 - 1 - 1 - - - 2 14 14
III Asal Pasien :
1 Datang sendiri
- 4 - 14 - 2 - 17 - 1 - 4 - - - 10 - 52 52
2 Rujukan
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KONE SENU HOINTON LANPUN

Total : L+P
Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total
VI Domisili :
1 Dalam wilayah
-
1 Dalam wilayah
- 4 - 14 - 2 - 17 - 1 - 4 - - - 10 - 52 52
2 Luar wilayah
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-
VII Jenis Pelayanan :
-
1 Poli umum
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- 2 - 6 - 2 - 3 - 1 - - - - - 2 16 16
2 KIA - ibu
- 2 - 1 - - - - - - - - - - - - 3 3
3 KIA - anak
- 2 - 6 - - - 13 - - - 4 - - - 8 33 33
4 KB
5 Poli gigi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Unit gawat darurat
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Unit rawat inap
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Lain-lain
- - - - - - - - - - - - - - - - -
VIII Cara Pembayaran :
-
1 BPJS/JKS/KIS - - - 11 - - - 16 - - - 3 - - - 8 - 38 38
2 Non BPJS/Bayar - 4 - 3 - 2 - 1 - 1 - 1 - - - 2 14 14
Mengetahui Pisan, 27 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Oeekam yang melapor
Donatus Mandut ,Amd Kep Marce Defrita Missa,A.Md.Keb

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PISAN DAN JEJARINGNYA
DI DESA PISAN BULAN AGUSTUS TAHUN 2019
KONE SENU HOINTON LANPUN LW Total

No Elemen Data Total
L
L P L P L P L P L P
P
I Total Pengunjung Baru : 2 1 1
4 4
1 Bulan ini 2 - 1 - 1 - - - -
- 4 4
#REF! #REF! #REF!
II Umur : - - -
1 0-7 hari - - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - - - -
3 29 - < 1 tahun - - - - - - - - - - - -
4 1 – 4 tahun - - - - - - - - - - - -
5 5 – 9 tahun - - - - - - - - - - - -
6 10 – 14 tahun - - - - - - - - - - - -
7 15 – 19 tahun - - - - - - - - - - - -
8 20 – 44 tahun 2 - 1 - 1 - - - - - 4 4
9 45 – 54 tahun - - - - - - - - - - - -
10 55 – 59 tahun - - - - - - - - - - - -
11 60 – 69 tahun - - - - - - - - - - - -
12 > 70 tahun - - - - - - - - - -- -
#REF! -
#REF!
III Domisili : - - -0 0 0 - 0 - - -
1 Dalam wilayah - 2 - 1 - 1 - - - - - 4 4
2 Luar wilayah - - - - - - - - - - -- -
#REF! -
#REF!
IV Kategori Penduduk : 0 -0 -0 -0 0 - -
1 Keluarga miskin - - - - 1 - - - - - - -
2 Bukan keluarga miskin 2 - 1 - - - - - - #REF! - -- -
#REF!
0 0 0 0 0 0 0 0
V Cara Pembayaran : - - - - - - - - -
1 BPJS/KIS/JKS - - - - 1 - - - - - 1 1
2 Non BPJS 2 - 1 - - - - - - - 3 3

Kepala Puskesmas Oeekam Yang Melaporkan
Donatus Mandut ,Amd Kep Marce Defrita Missa, A.Md.Keb

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN FEBUARI 2018
OEEKAM MNELAANEN PISAN TELUKH NIFUKIU MAULEUM BILLA OEELET TLIU SINNI LUAR WILAYAH Total TOATAL
No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Total Kunjungan Poli

I Gigi :
- -
1 Bulan ini 1 1 1 1 1 3 1 3 4
- -
Kumulatif s.d. Bulan
2 lalu 1 5 2 1 1 1 9 1 9 10
- - - - -
II Kelompok Umur : - -
≤ 5 tahun - - - - -
1 - -
5 – 9 tahun - - - - -
2 - -
10 – 14 tahun - -
3 1 - 1 - 1 1
15 – 19 tahun - - 1
4 1 - 1 - 1
20 – 44 tahun -
5 1 1 - - 2 - 2 2
6 45 – 54 tahun - - - - - - -
7 55 – 59 tahun - - - - - - -
8 60 – 69 tahun - - - - - - -
9 > 70 tahun - - - - - - -
III Kelompok Sasaran : - - - - - - -
1 Bumil 1 - - - 1 - 1 1
2 Balita - - - - - - -
3 Anak SD/MI - - - - - - -
4 Lain-lain 1 1 1 - - 1 2 1 2 3
IV Asal Pasien : - - - - - - -
1 Datang sendiri 1 1 1 1 - - 1 3 1 3 4
2 Rujukan - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - -
V Diagnosa : - - - - - - -
1 Karies - - - - - - -
2 Penyakit Gingivitis - - - - - - -
3 Penyakit Pulpa - - - - - - -
4 Penyakit periodontitis 1 - - 1 - 1 - 1
5 Trauma gigi - - - - - - -
6 Persistensi - - - - - - -
7 Abses
Gangguan gigi dan
1 - - - 1 - 1 1
8 jaringan penyangga 1
9 Lain-lain 1
VI Tindakan : - - - - - - -
701 Konsultasi
Konsultasi Diluar Jam
1 - - - 1 - 1 1
702 Dinas - - - - - - -
703 Tumpatan sementara - - - - - - -
704 Tumpatan tetap - - - - - - -
Pembersihan karang
705 gigi - - - - - - -
706 Insisi abses - - - - - - -
707 Pencabutan gigi sulung
Pencabutan gigi
- - - - - - -
708 permanen - - - - - - -
709 Medikasi 1 1 1 1 - 1 1 2 1 3
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Jumlah/Pemakaian Stok awal

No Elemen Data Satuan
Obat
I Total Resep Ke Apotik : 14

1 Bulan ini 9
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Sumber/Asal Resep :
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
7 Lain-lain
III Pemberi Resep :
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Perawat gigi
IV Jenis Obat dan Jumlah:
1 Alopurinol tab 100 mg 100 tablet/strip/blister , 20
kotak 700
2 Aminofilin tab 200 mg 55
100 tablet / botol
3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml

30 ampul / kotak
4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
5 Amoksisilin kapsul 250 mg 120 kapsul/strip/blister,
kotak
6 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet/botol/strip, 4036
kotak 7702
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml 92
Botol 60 ml
264
8 Metampiron tablet 500 mg
1000 tablet / botol
Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak

9
10 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al. 796
Hidroksida. 200 mg 1000 tablet / botol
2500
11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +
Polimiksin 10.000 IU/g 25 tube @ 5 g / kotak
12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi

10 supp / kotak
13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam

24 pot @ 30 g / kotak
Salisilat 3%
14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
100 tablet / botol
15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg +

100 tablet/strip/blister ,
Levodopa 250 mg kotak
16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen 21

10 vial @20 ml / kotak
48
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg 3617
1000 tablet / botol
3900
18 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak 137
19 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
20 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
500 tablet / botol
21 Atropin Sulfat tetes mata 0,5%

24 btl @ 5 ml / kotak
22 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
23 Betametason krim 0.1% 96

25 tube @ 5 g / kotak
84
24 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml 23
100 ampul /kotak
68
25 Deksametason tablet 0,5 mg 1433
1000 tablet / botol
4297

Obat
26 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril
Botol 500 ml
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml

Botol 60 ml
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg
1000 tablet / botol
29 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
30 Diazepam tablet 2 mg
1000 tablet / botol
31 Diazepam tablet 5 mg
250 tablet / botol
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml

30 ampul / kotak
33 Digoksin tablet 0,25 mg

100 tablet / kotak
34 Efedrin HCl tablet 25 mg

1000 tablet / botol
35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg

1000 tablet / botol
36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj 0,1%-

30 ampul /kotak
1ml
37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
Botol 300 ml
38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg

250 kapsul / botol
39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
40 Fenobarbital tablet 30 mg
1000 tablet / botol
41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg

100 tablet / botol
42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg

100 tablet / botol
43 Fenol Gliserol tetes telinga 10%

44 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml 30

30 ampul / kotak
45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg

100 tablet / botol
600
46 Furosemid tablet 40 mg
250 tablet / botol
47 Gameksan krim 1 %
Botol 30 ml
48 Garam Oralit untuk 200 ml air

100 kantong / kotak
2800
49 Gentian Violet larutan 1 %
Botol 10 ml
50 Glibenklamid tablet 5 mg
100 tablet / botol
46
51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
1000 tablet / botol
52 Gliserin
Botol 100 ml
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal)

Botol / plastik 500 ml
40
10
10 amp @ 25 ml, kotak
56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg

100 tablet / botol
90
57 Haloperidol tablet 0,5 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
58 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg
1000 tablet / botol
100
60 Hidrokortison krim 2,5 % 65
24 tube @ 5 g / kotak
202
61 Ibuprofen tablet 200 mg 97
100 tablet / botol
1800
62 Ibuprofen tablet 400 mg 296
100 tablet / botol
772
63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
100 tablet / kotak
90

Obat
64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 2056
1000 tablet / botol
4776
65 Kaptopril 12,5 mg 351
Ktk 10x10 tablet
3851
66 Kaptopril 25 mg 297
Ktk 10x10 tablet
934
67 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet/strip/blister,
kotak
68 Ketamin injeksi 10 mg/ml
10 vial @ 20 ml, kotak
69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize

100 kapsul / botol
70 Kloramfenikol kapsul 250 mg

250 kapsul / botol
71 Kloramfenikol tetes telinga 3 %

24 botol @ 5 ml / kotak
72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1937

1000 tablet / botol
5544
73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg

1000 tablet / botol
76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg

250 tablet / botol
77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg +

Sulfadoxin 500 mg 100 tablet / botol
78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg

botol 60 ml
118
79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg 156
100 tablet / botol
900
80 Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg:
100 tablet / botol
81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet/strip/blister,

kotak 39
82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
30 ampul / kotak
83 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% + 20

30 ampul / kotak
Epinefrin 1:80.000 - 2 ml 65
84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
10 vial / kotak
85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml

10 vial / kotak
20
86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr /
kotak
87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
Botol 30 ml
88 Mebendazol tablet 100 mg 30 tablet/strip/blister,

kotak
89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 100 tablet/strip/blister,
0,125 mg kotak
90 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
30 ampul / kotak
91 Metronidazol tablet 500 mg 400

100 tablet / botol
1500
92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
1000 tablet / botol
93 Natrium Fluoresein tetes mata 2%

94 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) 20

160
95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
10 ampul / kotak
96 Nistatin tablet salut 500.000 IU 100 tablet/strip/blister,

kotak
97 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g 100 tablet/strip/blister,
kotak 236
98 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Botol 100 ml
99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %

25 tube @ 3,5 g / kotak
100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %

tube

Obat
Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak

101
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 30 ampul / kotak
102 100 200
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol Plastik 60 ml
103 136 138
Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet / botol
104
Parasetamol tablet 500 mg 1000 tablet / botol
105
Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak
106
60 tablet/strip/blister,
Pirantel tablet 125 mg
107 kotak
Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet / botol

108 1650
Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml
109
Povidon Iodida 10 % (60 ml/btl) Botol 300 ml
110
Prednison tablet 5 mg 1000 tablet / botol
111
Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet / botol
112 200
Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet / botol
113
Propranolol HCl tablet 40 mg 100 tablet / botol
114
Reserpin tablet 0,10 mg 250 tablet / botol
115
Reserpin tablet 0,25 mg 1000 tablet /botol
116
Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml
117 90
Salep 2-4, kombinasi :
118
Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak
119 16
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak
120
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak
121
Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) 10 vial / kotak
122
Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) 10 ampul / kotak
123
124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)
10 vial / kotak
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml 41

100 ampul / kotak
51
126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %
127 Tetrakain HCl tetes mata 0,5%

128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg

1000 kapsul / botol
129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100 kapsul/strip/blister,

kotak
130 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg

1000 tablet / botol
132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp

Ampul @ 10 ml
133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
134 Vaksin Rabies Vero
1 kuur / set
135 Vitamin B Kompleks tablet 3200

1000 tablet / botol
4100
136 Vaksin BCG Ampul
137 Vaksin TT Vial
138 Vaksin DT Vial
139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial

Obat
140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial
141 Vaksin DTP-HB Vial
142 Vaksin Hepatitis 0,5ml ADS Vial
143 Polio 20 dosis Vial
144 Vial
sisa stok
680
445
8,666
172
4,704
50
77
3,283
137
38
45
2,864
sisa stok
90
600
2,800
46
40
10
100
137
1,703
2,476
sisa stok
2,720
3,500
637
3,607
118
744
39
145
20
1,100
140
236
-
sisa stok
100
170
4,000
1,650
200
90
16
10
3,900
sisa stok
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN JANUARI TAHUN 2018
Jumlah
No Elemen Data
L P
I Total Kunjungan Laboratorium : 13 26
1 Bulan ini 13 26
II Peminta Tes Laboratorium : 13 26
1 Poli umum 13 21
2 KIA - 5
3 Rawat inap
5 Lain-lain (sebutkan)
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium :
801 Golongan darah : -
1 A - -
2 O - -
3 B -
4 AB -
5 Rhesus +
6 Rhesus -
802 Hb : - -
a. 12 -17 gr /dl - 1
b. 11 -16 gr /dl 2 3
803 Leukosit :
a. 4,0 - 6,2 103/μl
b. 6,0 - 17,5 103/μl
804 Eritrosit :
a. 4,0 - 6,2 106/μl
b. < 4,0 106/μl
c. > 6,2 106/μl
805 Trombosit :
a. 150 - 450 103/μl
b. < 150 103/μl
c. > 450 103/μl
806 Hematokrit / Hct :
a. 31 - 47 %
PISAN MNELAANEN TELUKH
No Elemen Data
L P L P L P
I Jumlah Posyandu :
a. Ada 4 5 2
b. Lapor 4 5 2
II Jumlah Kader :
a. Ada 8 12 8 17 3 7
b. Aktif 8 12 8 17 3 7
3 Balita yang ada (S) :
0 - 5 bulan 4 5 6 6 5 3
6 - 11 bulan 11 12 22 24 9 10
12 - 23 bulan 23 21 40 33 19 20
24 -59 bulan 62 48 54 56 39 37
100 86 122 119 72 70
4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku KIA (K) :
0 - 5 bulan 4 5 6 6 5 3
6 - 11 bulan 11 12 22 24 9 10
12 - 23 bulan 23 21 40 33 19 20
24 -59 bulan 62 48 54 56 39 37
100 86 122 119 72 70
5 Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan 4 5 6 5 5 3
6 - 11 bulan 11 10 21 21 8 10
12 - 23 bulan 20 18 38 31 16 17
24 -59 bulan 60 45 49 54 35 33
95 78 114 111 64 63
II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) :

0 - 5 bulan 3 3 4 4 4 3
6 - 11 bulan 9 8 20 19 7 8
12 - 23 bulan 16 12 33 24 11 12
24 -59 bulan 55 38 41 48 28 27
83 61 98 95 50 50
2 Balita yang tidak naik (T) :

0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 1 0 0 0 1 2
12 - 23 bulan 2 3 5 5 3 4
24 -59 bulan 5 4 5 5 4 4
3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut (2T):
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 2 1 1 0
24 -59 bulan 3 2 1 0 0 2
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 1 1 1 1 0
24 -59 bulan 2 1 1 1 1 1
5 Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu (O) :
0 - 5 bulan 1 1 1 0 1 0
6 - 11 bulan 1 2 1 2 0 0
12 - 23 bulan 2 3 0 2 2 1
24 -59 bulan 0 3 3 1 2 2
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
0 - 5 bulan 0 1 1 1 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0
III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di identifikasi bermasalah)
a. Status Gizi berdasarkan berat badan menurut tinggi badan :
1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB)

0 - 5 bulan 3 2 1 0 0 2
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0
Sangat Kurus/Gizi buruk :
2 (BB/TB)
a. Baru : - - - - - -
0 - 5 bulan - - - - - -
6 - 11 bulan - - - - - -
12 - 23 bulan - - - - - -
24 -59 bulan - - - - - -
b. Kumulatif sampai bulan ini :
0 - 5 bulan - - - - - -
6 - 11 bulan - - - - - -
12 - 23 bulan - - - - - -
24 -59 bulan - - - - - -
3 Gizi Lebih (B+)
0 - 5 bulan - - - - - -
6 - 11 bulan - - - - - -
12 - 23 bulan - - - - - -
24 -59 bulan - - - - - -
4 Gizi Baik (B)
0 - 5 bulan 7 3 5 5 4 5
6 - 11 bulan 5 3 15 15 5 8
12 - 23 bulan 13 14 31 25 17 12
24 -59 bulan 63 48 56 59 28 31
b. Status Gizi berdasarkan indikato 91 73 115 111 54 55
1 Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 1 2 4 2 0 0
12 - 23 bulan 3 3 4 5 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0
2 Sangat Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan
6 - 11 bulan - - - - - -
12 - 23 bulan - - - - - -
24 -59 bulan - - - - - -
3 Normal - - - - - -
4 Tinggi - - - - - -
IV Penanganan Gizi Kurang dan
- - - - - -
Gizi Buruk
1 Gizi Kurang yang ditangani
a. Konseling/Penyuluhan saja - - - - - -
b. Diberi PMT Pemulihan - - - - - -
Gizi Buruk yang mendapat
2 perawatan - - - - - -
Baru :
a. Rawat Inap - - - - - -
b. Rawat Jalan - - - - - -
Lama :
3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal :
Bulan ini : - - - - - -
Kumulatif s/d bulan lalu - - - - - -
V Pemberian ASI Eksklusif (0-6)

1 Eksklusif (√) - - - - - -
2 Tidak Eksklusi (X) - - - - - -
3 Tidak hadir (A) - - - - - -
VI Pemberian kapsul Vitamin A - - - - - -
1 bayi 6-11 bulan - - - - - -
2 balita 12- 59 bulan - - - - - -

1 Gizi Kurang yang ditangani
a. Konseling/Penyuluhan saja - - - - - -
b. Diberi PMT Pemulihan - - - - - -
Gizi Buruk yang mendapat
2 perawatan - - - - - -
Baru :
Lama :
3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal :
Bulan ini : - - - - - -
Kumulatif s/d bulan lalu - - - - - -
V Pemberian ASI Eksklusif (0-6)

1 Eksklusif (√) - - - - - -
2 Tidak Eksklusi (X) - - - - - -
3 Tidak hadir (A) - - - - - -
VI Pemberian kapsul Vitamin A

1 bayi 6-11 bulan - - - - - -
2 balita 12- 59 bulan - - - - - -

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN DESEMBER TAHUN 2017
NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET

L P L P L P L P L
3 4 5 4 3
3 4 5 4 3
7 8 6 9 7 18 8 12 6
7 7 6 9 7 18 8 12 6
4 4 10 10 10 9 6 6 5
8 10 22 23 20 22 15 15 15
18 16 34 38 38 36 32 27 24
31 44 62 50 65 60 52 55 43
61 74 128 121 133 127 105 103 87
4 4 10 10 10 9 6 6 5
8 10 22 23 20 22 15 15 15
18 16 34 38 38 36 32 27 24
31 44 62 50 65 60 52 55 43
61 74 128 121 133 127 105 103 87
4 3 10 10 9 9 6 6 5
7 9 21 21 18 20 14 13 15
17 12 30 30 35 30 29 24 21
26 40 58 45 60 54 51 52 41
54 64 119 106 122 113 100 95 82
3 2 7 9 7 7 4 4 4
6 8 18 19 14 16 14 12 13
15 9 22 23 25 21 25 18 17
19 35 53 38 48 43 44 45 37
43 54 100 89 94 87 87 79 71
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 3 2 0 0 0
2 2 6 5 7 7 2 4 2
4 7 9 8 4 6 3 4 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 3 1 2 3 0 1 0
1 2 4 2 1 2 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 2 1 2 1 0 1
0 2 2 0 2 1 0 1 0
0 1 1 0 0 1 0 0 0
0 0 2 1 1 2 0 1 2
0 1 2 2 3 2 2 2 2
3 1 1 0 3 3 3 1 1
1 0 2 1 2 1 2 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 4 2 1 2 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
6 3 4 10 8 10 6 4 6
8 8 20 14 16 13 9 10 7
16 12 25 31 35 26 28 23 15
24 45 66 47 71 64 52 60 44
54 69 118 102 132 115 96 98 75
0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 2 1 0 0 2
1 1 1 0 1 2 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
OELET TLIU SINNI Total
P L P L P L P L+P
3 2 1 33
3 2 1 33
9 5 5 2 3 60 100 160
9 5 5 2 3 43 73 116
7 4 4 2 3 56 57 113
18 8 7 3 3 133 144 277
22 10 9 6 7 244 229 473
45 28 23 18 12 454 430 884
92 50 43 29 25 887 860 1747
7 4 4 2 3 56 57 113
18 8 7 3 3 133 144 277
22 10 9 6 7 244 229 473
45 28 23 18 12 454 430 884
92 50 43 29 25 887 860 1747
7 4 4 2 3 55 55 110
16 8 7 3 3 126 130 256
22 9 8 5 6 220 198 418
42 25 22 16 12 421 399 820
87 46 41 26 24 822 782 1604
5 2 3 2 2 40 42 82
15 8 6 3 3 112 114 226
16 6 5 3 5 173 145 318
36 21 21 14 9 360 340 700
72 37 35 22 19 685 641 1326
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 7 7 14
4 1 2 2 1 32 37 69
1 1 2 2 2 39 43 82
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 8 8 16
0 0 0 0 0 12 11 23
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 8 8 16
1 1 0 0 0 9 8 17
0 1 0 0 1 5 4 9
0 0 1 0 0 7 9 16
2 2 1 0 0 15 16 31
2 2 0 1 1 19 14 33
2 1 1 0 0 10 9 19
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 12 11 23
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
3 3 3 1 1 50 47 97
7 4 4 2 1 91 83 174
15 11 6 5 7 196 171 367
42 27 22 19 12 450 430 880
69 46 38 28 22 787 731 1518
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 2 0 2
2 0 2 1 0 13 16 29
0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - -
- - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET TLIU SINI LW Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan :
Bulan ini 0 5 2 0 0 2 4 2 1 2 1 19
Kumulatif s/d bulan lalu 0 7 2 1 1 7 5 6 2 3 1 35
II Asal Pasien Bulin :

1 Datang sendiri 0 5 1 0 0 2 4 2 1 0 2 17
2 Rujukan
3 Kiriman kader/dukun
III Bulin mendapat :

1 Fe 0 5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
2
5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 0
IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 0 0 0 0
2. Mayarakat
V Ibu Bersalin dirujuk 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 4

1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek 1 0 0 1 0 3 0 0 1 0 0 6
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
Fasilitas Keseh. Lainnya
8 (sebutkan)
VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 3
2 Faskes :
Puskesmas RI
Puskesmas Memadai 0 5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
Puskesmas Poned
RSUD Ponek
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB
Fasilitas Keseh. Lainnya
(sebutkan)
VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 0 5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
2 Dokter
3 Nakes lainnya
4 Dukun 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 3
5 Keluarga/Lainnya
VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 0 5 2 0 0 2 4 2 1 0 2 18
2 Ekstraksi Vakum/Forcet
3 Sectio Caesaria
IX Kondisi Bulin
1 Sehat 0 5 2 0 0 0 4 2 1 0 2 16
2 Sakit
3 Meninggal
Bulin usia < 20 tahn
Bulin usia 20 - 34 tahn
Bulin usia ≥35 Thn
X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah
Perdarahan DiniPersalinan
Paska (KPD)
2 (PPP)
3 Infeksi
4 Partus Lama
5 Eklamsia
6 Pre Eklamsia
B Ibu NifasResti Bufas yang

Deteksi
I ditemukan dan ditangani :
1 Nakes 0 5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
2 Masyarakat
II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
Fasilitas Keseh. Lainnya Faskes
8 lainnya (sebutkan)
III Bufas Komplikasi

Perdarahan Paska: Persalinan
1 (PPP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi
3 Eklamsia
4 Pre Eklamsia
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 0 5 2 0 0 2 4 2 1 0 2 18
2 Sakit
3 Meninggal
Bufas usia < 20 tahn
Bufas usia 20 - 34 tahn
Bufas Usia ≥35 Thn
V Penyebab Kematian
Perdarahan
Infeksi
Dll (sebutkan)
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 0 5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
2 KF2 0 5 1 0 0 2 2 2 1 0 2 15
3 KF3 0 1 - - 1 - 1 - - - - 3
NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 1 0 0 0 2 0 13 13
II Lahir Kembar :
Kondisi Neonatal Paska
III Persalinan
1 Lahir Hidup 0 0 3 2 2 0 0 0 0 0 2 0 2 2 1 1 1 0 0 0 1 1 12 6 18
2 Lahir mati
IV Sebab Kematian Neonatus

(Dilaporkan pada Surveilan
1 Asfiksia
Kematian)
2 Tetanus
3 BBLR
4 Sepsis
5 Kelainan Kongenital
6 Ickterus
7 Hipotermis
8 Trauma Lahir
9 Infeksi lainnya
10 Lain-lain (IUFD)
V Berat Badan Lahir :

1 BBL < 2500 gram 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
2 BBL > 2500 gram 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 9 4 13
VI Alasan Neonatus Dirujuk :

1 Prematur
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
VII Kunjungan Neonatus :
1 KN1 0 0 3 2 1 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 10 5 15
2 KN2 0 0 3 2 1 0 0 0 0 0 2 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 10 5 15
3 KN3 - - 1 - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - 1 2 3
VIII NEONATUS RESTI 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
Mengetahui Oeekam, 05 MARET 2018

Kepala Puskesmas Oeekam Bidan Koordinator
Donatus Mandut ,Amd Kep Patrisia F. S. Rada, Amd. Keb

NIP:196904211993031008 Nip. 19780201 200502 2 006
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Pisan Mnelaanen Telukh Nifukiu Mauleum Oeekam Billa Oelet Tliu Sini Luar Wilayah Total
No Elemen Data
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke
Puskesmas :
0 - 7 hr 4 2 2 6 4 2 2 6 2 2 18 14 32
8 - 28 hr 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 9 7 16
29 - <1 thn - - -
1 - < 5 thn - - -
II Kategori Penduduk : - - -
1 Keluarga miskin 1 - 5 2 - - 3 - 2 - 8 6 1 3 5 8 - 2 - - 2 - 27 21 48
2 Bukan keluarga miskin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
III Pelayanan Bayi dan Balita - - -
1 Vit.A Biru (6-11 bulan) - - -
2 Vit A Merah (12-59 bulan) - - -
3 MTBM (0 < 2 bln) 1 - 5 2 - - 3 - 2 - 8 6 1 3 5 8 - 2 - - 2 - 27 21 48
4 MTBS (2 bln - 5 thn) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
IV Diagnosa Penyakit - - -
Sesuai ICD 10 - - -
V Kondisi Bayi - - -
a Sehat 1 - 5 2 - - 3 - 2 - 8 6 1 3 5 8 - 2 - - 2 - 27 21 48
b Meninggal - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Pisan Mnelaanen Telukh Nifukiu Mauleum Oeekam Billa Oelet Tliu Sini Luar Wilayah Total
No Elemen Data
VI Rujuk - - -
Puskesmas Rawat Inap - - -
Rumah sakit - - -
Faskes lainnya - - -
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang : - - -
a. Ya 1 - 5 2 - - 3 - 2 - 8 6 1 3 5 8 - 2 - - 2 - 27 21 48
b. Tidak - - -
VIII Asal Pasien: - - -
1 Datang sendiri 1 - 5 2 - - 3 - 2 - 8 6 1 3 5 8 - 2 - - 2 - 27 21 48
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader - - -
Oeekam, 05 Februari 2018
Donatus Mandut ,Amd Kep Patrisia F. S. Rada, Amd. Keb
NIP:196904211993031008 Nip. 19780201 200502 2 006

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA TIMOR TENGAH SELATAN BULAN MARET TAHUN 2018
LUAR
No Elemen Data PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET SINNI TLIU Total
WILAYA
I Total Kunjungan ANC :
1 Seluruh kunjungan bulan ini 10 24 12 12 25 28 22 12 5 2 0 152
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 16 34 17 16 28 41 30 19 2 6 0 209
0
II K1 seluruhnya : 0
1 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu 8 14 9 10 13 25 18 8 2 2 0 109
2 K1 Murni 0 3 0 0 3 2 0 1 0 2 0 11
3 K1 akses 1 0 2 2 2 1 1 0 0 0 0 9
0
III K4 seluruhnya : 0
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu 15 14 4 5 9 13 9 6 1 0 0 76
2 K4 Murni 5 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 7
3 K4 AKSES 4 2 1 2 4 0 5 0 1 0 0 19
0
IV Ibu Hamil Resti : 0
1 Kumularif Bulan lalu 2 3 3 4 4 5 4 1 0 0 0 26
2 Bulan ini 2 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 6
3 Paritas > 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2
4 Jarak kehamilan < 2 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
5 TB < 145 cm 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BB Trimester III < 45 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2
7 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 HDK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
V Pelayanan : 0
1 Buku KIA/KMS 1 3 2 2 5 3 1 1 2 0 0 20
2 Fe3 (90 tablet) 1 3 2 2 5 3 1 1 2 0 0 20
PISAN MNELA TELUKH NIFUKIU MAULEUM OE'EKAM BILLA OELET SINNI TLIU LW TOTAL
VI TT ibu hamil :
1 TT1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 3
2 TT2 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 3
3 TT3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TT4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TT5 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 HB 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
2 Hepatitis (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 HIV (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 IMS (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Malaria (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TB (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII
Jenis Komplikasi :
1 Pendarahan 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2
2 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Hb < 11 gr % 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 0 1 2 0 3 0 1 0 1 0 0 8
7 Kelainan letak janin 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 3
8 Penyakit penyerta(sebutkan) 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2
IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat 10 24 12 12 25 28 22 12 5 2 0 152
2 Meninggal :
Kematian s/d bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PISAN MNELA TELUKH NIFUKIU MAULEUM OE'EKAM BILLA OELET SINNI TLIU LW TOTAL
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kematian bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X Rujuk :
- Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Rumah Sakit 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3
- Fasilitas Kes. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XI Sebab Kematian
Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit penyerta (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XII Deteksi Resti oleh :

Nakes 2 3 5 1 5 3 2 0 1 0 0 22
Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 24 12 12 25 28 22 12 5 2 0 152
XIII JUMLAH BUMIL REAL
Mengetahui Oe'ekam, 05 April 2018

Kepala puskesmas oeekam Bidan Koordinator
Donatus Mandut, Amd.Kep Margarita S Tafui, Amd.Keb

Nip 196904211993031008 Nip 19800603 200604 2 034
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Pisan Mnelaanen Telukh Nifukiu Mauleum Oe Ekam Billa Oelet Tliu Sini Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini 0 26 0 27 0 9 0 15 0 5 0 28 0 45 0 36 0 8 0 11 0 210 210
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 3 93 3 77 0 25 0 37 0 38 4 89 4 105 0 115 0 35 0 37 14 651 665
0 0
II Peserta KB : 0 0
1 Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 1 0 1 0 2 0 4 0 3 0 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0 18 18
5 Implant 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
7 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Aktif : (KB Baru dan Lama)

1 Pil 0 1 0 5 0 2 0 0 0 8 0 5 0 2 0 1 0 0 0 0 0 24 24
2 IUD 0 1 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 7 7
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 109 0 89 0 47 0 54 0 67 0 164 0 115 0 130 0 67 0 42 0 884 884
5 Implant 0 4 0 16 0 8 0 5 0 16 0 26 0 21 0 9 0 9 0 2 0 116 116
6 MOW 0 1 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 3 0 1 0 0 0 10 10
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB Pasca Bersalin :

1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 3 0 1 0 0 0 9 9
5 Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. ELEMEN DATA
No. ELEMEN DATA
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kontrasepsi gagal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ada efek samping

Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Drop-out
Pil 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. ELEMEN DATA
No. ELEMEN DATA
IV Di rujuk :
1 Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (seb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V PUS miskin ber KB :

1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 26 0 25 0 9 0 15 0 5 0 27 0 45 0 36 0 8 0 0 0 196 196
5 Implant 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
VI PUS 4 T Ber KB 0
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 17 0 8 0 7 0 8 0 3 0 13 0 18 0 24 0 4 0 11 0 113 113
5 Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI Kontrasepsi diterima :
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 300
5 Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No. ELEMEN DATA
No. ELEMEN DATA
VII Penggunaan :
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 26 0 25 0 9 0 15 0 5 0 27 0 45 0 34 0 8 0 11 0 205 205
5 Implant 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Sisa/Stok Kontrasepsi
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 237
2 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 195
5 Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI PUS 4 TERLALU
a < 20 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b > 45 th 0 10 0 1 0 2 0 1 0 0 0 4 0 3 0 15 0 2 0 0 0 38 38
c Anak > 3 0 7 0 7 0 5 0 7 0 3 0 10 0 15 0 9 0 2 0 1 0 66 66
d Jararak anak < 2 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2
Mengetahui Oeekam, 05 April 2018

Donatus Mandut ,Amd Kep Patrisia F. S. Rada, A.md.Keb

NIP:196904211993031008 Nip : 197802012005022006
REKAPITULASI KE
DESA PIS
KONE
No. ELEMEN DATA
L P
I Total Kematian :
Bulan ini 1 -
Kumulatif s.d. bulan ini 9 -
Kumulatif s.d. bulan Lalu 8- -
II Kematian Menurut Keluarga - -
0 - 28 hari - -
29 hari - < 1 thn - -
1 - 4 thn - -
5- 9 thn - -
10 - 14 thn - -
20 - 44 thn - -
45 -54 thn - -
55 - 59 thn - -
60 - 69 thn 1 -
KONE
No. ELEMEN DATA
L P
70 thn - -
Kematian Bumil ( kel. Umur dan sebab kematian ada pada rekapitulasi ibu hamil)
Kematian ibu Bersalin ( kel. Umur dan sebab kematian ada pada rekapitulasi ibu bersalin ) - -
Kematian ibu Nifas ( kel. Umur dan sebab kematian ada pada rekapitulasi ibu Hamil ) -- --
b. Sebab Kematian - -
Malaria - -
Diare - -
TB.Paru - -
DBD - -
Sakt akut/mendadak - -
Sakit lama/kroni 1 -
Kecelakaan - -
Asma - -
Srtoke - -
Lumpuh - -
Kanker Hati - -
Hipertensi - -
Hpatitis - -
KONE
No. ELEMEN DATA
L P
Ca Usus - -
Kanker Mamae - -
Tumor - -
Ca Kolon - -
Suspek Hidrosefalus - -
Dll Sebutkan 0- 0-
VI Autopsi Verbal ( AV )
1 Dilkukan Av - -
2 Tdk
HIV dilakukan 0- 0-
VII Asal Pasien
Laporan Kepolisian/TNI - -
Masyarakat/kader - -
Tenaga kesehatan - -
ain-lain ( sebutkan ) 0- 0-
Mengetahui
KONE
No. ELEMEN DATA
L P
Donatus Mandut ,Amd Kep

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
SENU HOINTON LANPUN Total

L P L P L P L P L P L P L+P
- - - - - - 1 - 1
4 2 5 - - - 18 2 20
- - - - -- -- 8 - 8
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
-- -- -- -- -- -- 0 0 -- -- --
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - 1 - 1
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
0- 0- 0- 0- 0- 0- 0- 0- 0-
- - - - - - - - -
0- 0- 0- 0- 0- 0- 0 0- 0- 0-
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
0- 0- 0- 0- 0- 0- - - -
Pisan, 27 Agustus 2019

yang melapor
Marce Defrita Missa,A.Md,Keb

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PISAN DAN JEJARINGNYA
PISAN LW Total Total

L P L P L P L P L L P P
No Elemen Data (Baru (Baru+
L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama +Lam Lama)
a)
I Total Kunjungan Usila :
- Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II Posyandu Usila :
- Jumlah : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Yang melapor : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Pelayanan :
Obat
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60-69 th 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rujuk
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60-69 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Konseling
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60-69 th 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV Lansia dengan kelainan :

1 Kemandirian A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kemandirian B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kemandirian C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Berat Badan (IMT) Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Berat Badan (IMT) Lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Berat Badan (IMT) Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tekanan darah tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tekanan darah rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mental Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kencing manis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Gagal ginjal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Pelayanan :
1 Obat 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
2 Rujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Konseling 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
4 Penyuluhan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Mandiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas Oeekam Yang Melaporkan
Donatus Mandut ,Amd Kep Marce Defrita Missa, A.Md.Keb

NIP:196904211993031008
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DA
Oe ekam Mauleum Mnelaanen Pisan telukh Billa

No Elemen Data
L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Malaria :

1 Bulan ini 1 3 - 1 2 3 1 - - 1 1
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 11 26 4 14 7 18 7 9 2 8 8
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 1 2 - 1 2 2 1 - - 1 2
2 Rujukan - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - -
IV Ibu Hamil :
1 Disekrening - 1 - - - 2 - - - -
2 Positip - - - - -
V Diagnosa :
1 Malaria Klinis - - - - - - - - - - -
2 Mikroskopis 1 2 - 1 2 2 1 - - 1 1
3 RDT/Dips - 1 - - - 1 - - - - -
VI Penderita Positip :
1 0-7 hari - - - - - - - - - - -
2 8-28 hari - - - - - - - - - - -
29 - < 1 tahun
3 - - - - - - - - - - -
1 – 4 tahun
4 - - - - - - - - - - -
5 – 9 tahun
5 - - - - - - - - - - -
10 – 14 tahun
6 - - - - - - - - - - -
15 – 19 tahun
7 - - - - - - - - - - -
20 – 44 tahun
8 - - - - - - - - - - -
45 – 54 tahun
9 - - - - - - - - - - -
55 – 59 tahun
10 - - - - - - - - - - -
60 – 69 tahun
11 - - - - - - - - - - -
> 70 tahun
12 - - - - - - - - - - -
VII Jenis Plasmodium

1 Plasmodium falcifarum - - - - - - - - - - -
2 Plasmodium vivax - - - - - - - - - - -
3 Plasmodium Malariae - - - - - - - - - - -
4 Plasmodium ovale - - - - - - - - - - -
5 Plasmodium mix - - - - - - - - - - -
VIII Keadaan Pasien :

1 Komplikasi - - - - - - - - - - -
2 Non komplikasi - - - - - - - - - - -
VIII Pengobatan :
1 ACT - - - - - - - - - - -
2 Non ACT - - - - - - - - - - -
3 Klinis - - - - - - - - - - -
IX Keadaan Pasien :
1 Sembuh - - - - - - - - - - -
2 Dirujuk - - - - - - - - - - -
3 Meninggal - - - - - - - - - - -
IX Rujuk
1 Puskesmas R. Inap
2 Rumah Sakit
3 Faskes lainnya
X Bumil Diberi Kelambu:

1 Diberi kelambu - - - - - - - - - - -
2 Kumulatif Diberi kelambu - - - - - - - - - - -
Mengetahui
Donatus Mandut,Amd.Kep
Nip.19690421 199303 1 008
ORAN BULANAN
DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JANUARI TAHUN 2018
Billa Oelet Tliu Sinni Nifukiu luar wilayah Total
P L P L P L P L P L P L P L+P
3 - 2 - - - 1 1 - 2 3 8 17 25
15 10 17 1 6 3 5 5 8 12 21 11 147 158
- -
- -
2 - 2 1 - - 1 1 - 2 3 10 14 24
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
1 - 1 - - - - - - - - 5 5
- - - - - - -- --
- -
- - - - - - - - - - - - - -
2 - 2 1 - - 1 1 - 2 3 10 14 24
1 - - - - - - - - - - - 3 -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
1 - - - - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - -- 1- 1-
- - -
1 - - - - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
1 - - - - - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
Yang Melapor
Pengelola Program
Jonathan A. Kou
Nip : 19850311 200903 1 007
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJAR
PUSKESMAS OEEKAM BULAN JANUARI 2018
Mnelaane
Pisan Telukh Nifukiu Oe Ekam Billa
No Elemen Data n
L P L P L P L P L P L P
I Imunisasi 9 23 11 17 9 9 10 16 17 44 22 32
1 Hb (0 ˂ 7 Hari) 1 1 - - - - 1 - 2 2 1 -
2 BCG - 2 - - - - 2 4 - 4 5 6
3 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1) 1 3 2 1 1 - 1 - 2 4 3 2
4 DPT1/Hb2 - HiB1 (Pentavalen2) 2 3 2 5 2 2 1 1 1 4 2 2
5 DPT1/Hb3 - HiB1 (Pentavalen3) 1 3 1 1 1 1 - 1 1 1 1 3
6 Polio 1 1 2 2 1 1 - 1 1 - 6 3 3
7 Polio 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 4 2 3
8 Polio 3 2 4 2 2 1 1 1 2 1 4 2 3
9 Polio 4 - 3 1 1 1 2 - - - 2 - -
10 Campak - - - - - - 1 1 8 7 3 6
11a Imunisasi Wanita Usia Subur (WUS) :
TT1 - - - - - - - - - - - -
TT2 - - - - - - - - - - - -
TT3 - - - - - - - - - - - -
TT4 - - - - - - - - - - - -
TT5 - - - - - - - - - - - -
11b Imunisasi Bumil:

TT1 - 1 - 1 4 2
TT2 - 2 - 1 1 - -
TT3 - 1 - - - 1 1
TT4 - - - - 2 - 1
TT5 - - - - - 1 -
Lanjutan pada usia 18 bln DPT-

12 HB-HiB Boster (Pentavalen - - - - - - - - - - - -
Lanjutan pada usia 24 bln Campak
13 Boster)
Dosis kedua - - - - - - - - - - - -
14 Imunisasi Dasar Lengkap - - - - - - 1 1 8 7 3 6
Mengetahui
NIP:196904211993031008
AN
USKESMAS DAN JEJARINGNYA
JANUARI 2018
Oelet Sini Mauleum Tliu Total

L P L P L P L P L P L+P
9 16 2 1 13 27 9 3 111 188 299
1 3 - - 1 - 1 - 8 6 14
1 4 - - 4 7 - - 12 27 39
- - - - - 4 3 - 13 14 27
- 1 - - 1 2 - - 11 20 31
3 1 - - - 2 1 - 9 13 22
1 1 - - 2 3 3 - 14 17 31
1 3 - - 2 6 - - 13 24 37
- - - - 3 2 - - 12 18 30
- - 1 - - - 1 - 4 8 12
2 2 1 1 - - - 2 15 19 34
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - 8 8
- - - - 4 4
- - - - 3 3
- - - - 3 3
1 - 1 1 4 4
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
2 2 1 1 - - - 2 15 19 34
Yang melapor
Jonathan A. Kou
Nip : 19850311 200903 1 007
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OE'EKAM BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
PISAN MNELA ANEN TELUK NIFUKIU MAULEUM OE'EKAM BILLA OELET TLIU SINI LUAR WILAYAH
No Elemen Data TOTAL T
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
< 1 tahun
2 1 1 2 1 2 5 4 9
1 – 4 tahun
1 1 1 2 2 2 1 6 4 10
> 5 tahun
1 2 3 1 1 1 2 1 6 6 12
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 2 - 8 10 - - 4 1 - 2 9 10 5 4 1 1 2 - 1 - - - 32 28 60
- - -
II Asal Pasien : - - -
1 Datang sendiri 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
2 Rujukan - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
III Jenis Diare : - - -
1 Diare akut 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
2 Diare persisten 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Diare berdarah/lendir 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
IV Status Dehidrasi : - - -
1 Tanpa dehidrasi 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
2 Dehidrasi ringan/sedang - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Dehidrasi berat - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
V Pengobatan : - - -
1 Antibiotika 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Anti diare - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Oralit 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
4 Infus 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Zink 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - -
1 Kolera positif - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
VII Kondisi Pasien : - - -
1 Sehat 1 - 5 4 - - - - - 1 4 4 3 4 1 1 2 - 1 - - - 17 14 31
2 Meninggal - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
VIII Rujuk : - - -
1 Puskesmas - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rumah sakit - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Faskes lainnya - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Donatus Mandut ,Amd Kep Imelda P. Baunsele

NIP:196904211993031008 NIP:198605222011012012
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OEEKAM MAULEUM MNELA PISAN TELUKH BILLA OELET SINI TLIU NIFUKIU LW Total
No Elemen Data
I Penderita ISPA/Pneumonia :
1 Bulan ini 11 18 8 14 7 12 8 12 5 9 9 16 7 12 5 7 5 8 7 12 8 17 80 137 217
2 Kumulatif s.d. bulan lalu -
-
II Asal Pasien : -
1 Datang sendiri 11 18 8 14 7 12 8 12 5 9 9 16 7 12 5 7 5 8 7 12 8 17 80 137 217
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Klasifikasi Penyakit :
1 Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
<1 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
≥ 5 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pneumonia 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
<1 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
1 - 4 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bukan Pneumonia 11 18 8 14 7 12 8 12 5 9 9 16 7 12 5 7 5 8 7 12 8 17 80 137 217
<1 thn 3 5 2 5 2 3 2 4 1 3 2 6 2 4 2 2 1 3 2 3 2 3 21 41 62
1 - 4 thn 3 6 3 3 2 2 3 4 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 3 2 5 24 35 59
> 5 tahun 5 7 3 6 3 7 3 4 2 4 5 7 3 5 1 3 3 3 3 6 4 9 35 61 96
- - -
IV Pengobatan : - - -
1 Diberi antibiotika 11 18 8 14 7 12 8 12 5 9 9 16 7 12 5 7 5 8 7 12 8 17 80 137 217
V Rujuk :
1. Puskesmas 11 18 8 14 7 12 8 12 5 9 9 16 7 12 5 7 5 8 7 12 8 17 80 137 217
2. RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Faskes Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0 -0 -0 -0 0 0 0
VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh 11 18 8 14 7 12 8 12 5 9 9 16 7 12 5 7 5 8 7 12 8 17 80 137 217
2 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Donatus Mandut ,Amd Kep Theresia Berek

NIP:196904211993031008 NIP. 196805081989032015
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No. ELEMEN DATA KONE SENU HOINTON LANPUN Total

I Total Kegiatan Promkes : -
1 Bulan ini 1 1 1 1 - - 4
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - - - - - - - -
II Jenis Kegiatan/Penyuluhan :
1 Penyuluhan individu 10 5 1 2 - 18
2 Penyuluhan keluarga - - - - - - - -
3 Penyuluhan masyarakat 37 16 14 21 88
4 Penyuluhan institusi 20 13 - - - - - -
5 Lain-lain - - - - - -
Jumlah Sasaran :
III Individu 10 5 1 2 - 18
1 Keluarga - - - - - - - -
2 Kelompok masyarakat 37 16 14 21 88
3 Institusi 20 13 - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - -
5 Lokasi :
Puskesmas - - - - - - - -
IV Pustu -
1 Poskesdes - - - - - - -
2 Posyandu 1 1 1 1 - 4
3 Pemukiman warga/ Posbindu - 1 - - - - - 1
4 Institusi pendidikan 1 1 - 1 - - - 3
5 Lain-lain / POLINDES 1 - - - - - - 1
6 Materi Promosi Kesehatan :
7 DIARE - - - - - - - -
IMUNISASI 1 1 1 1 4
V STBM - - - - - - - -
1 VIT A 1 1 1 1 - - - 4
2 GIZI/GAKI
4 KIA/KB 1 1 1 1 - - - 4
5 TBC - - - - - - - -
6 Malaria - - - - - -
7 Ispa - - - - - - - -
8 Kesling - - - - - - - -
9 Kes. Gigi - - - - - - - -
10 HIV/AIDS - - - - - - - -
11 Sarana Air Bersih - - - - - - -
12 Cacingan - - - - - -
13 Bahaya Merokok - - - - - - -
14 Suspec TB - - - - - - - -
Mengetahui Pisan, 27 Agustsu 2019

Kepala Puskesmas Oeekam yang Melapor
Donatus Mandut ,Amd Kep Marce Defrita Missa,Amd.Keb

NIP:196904211993031008
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET TLIU SINNI Luar wilayah Total
No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
TOTAL RUMAH 46 33
I Total Kunjungan Rumah :

1 Bulan ini
46 33
Rumah sehat
1 10
Rmh tdk sehat
45 23
46 74 33
II Sarana Sanitasi :
1 Pembuangan kotoran/JAGA
1 34 11 0 3 30 1 37
2 Penyediaan air bersih
0 46 0 0 33 0 0 79
3 Pembuangan sampah
44 2 0 26 7 0 70 9
4 Pembuangan air limbah/SPAL
32 10 4 0 3 30 32 13
5 Ventilasi
0 13 33 0 12 21 0 25
6 Lubang asap dapur
46 0 0 33 0 0 79 0
7 Ruang tidur
0 13 33 0 12 21 0 25
8 Penerangan/cahaya
0 13 33 0 12 21 0 0
III Kualitas Lingkungan :
1 Bebas jentik
46 0 21 12 67
Bebas tikus
2 23 23 8 25 31
Kepadatan lalat
3 0 46 0 33 0
Pekarangan bersih
4 0 46 0 33 0
Pekarangan dimanfaatkan
5 0 46 0 33 0
Kandang pisah-bersih
6 0 46 0 33 0
MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM SINNI Luar wilayah Total
No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
IV STBM :
1 Stop buang air besar
sembarangan 1 45 0 33 1
2 Cuci tangan pakai sabun
42 3 33 0 75
3 Pengelolaan air minum dan
makanan 0 46 0 33 0
4 Pengelolaan sampah
44 2 26 7 70
5 pengelolaan air limbah rumah
tangga 32 14 3 30 35
Catatan/Keterangan : No. II : No. III : No. IV :

o tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak ada
1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 jika ada 2 jika ada
2 Ada sarana MS
Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas Oeekam Pengelola Program
Donatus Mandut,Amd.Kep Damaris Tefa, A.Md Kesling

Nip.19690421 199303 1 008 NIP.198402042010012025
Total Persentase
2 0 1 2
79
79
11
68
153
41 1 47 52
0 0 100 0
0 89 11 0
34 41 16 43
54 0 32 68
0 100 0 0
54 0 32 68
54 0 0 68
12 27 15
48 10 61
79 0 100
79 0 100
79 0 100
79 0 100
Total Persentase
2 0 1 2
78 1 99
3 95 4
79 0 100
9 89 11
44 44 56
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET TLIU SINNI Luar Wilayah Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Klinik Sanitasi :
1 2 2 2 1 2 2 3 2 5 12
1 Bulan ini 1 2 2 2 1 2 2 3 2 5 12
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 2 2 3 3 1 2 2 3 2 6 14
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan 1 2 2 2 1 2 2 3 2 5 12
3 Kiriman kader
4 Lain-lain
III Jenis Pelayanan :
1 Konseling 2 2 2 1 2 2 3 2 5 11
2 Edukasi Kesehatan
3 Kunjungan rumah 1 2 2 1
IV Jenis Penyakit/Masalah
1 GEA
2 DBD
3 Kecacingan 0 0
4 Malaria
5 Diare 1 1 2 1 1 2 2 3 5 8
6 Ispa
7 Penyakit Kulit
8 TBC 1 1 2 1
9 Suspek TBC
10 Infeksi Telinga
11 Asma
12 Malaria
13 Dll (sebutkan)
Kepala Puskesmas Oeekam Pengelola Program
Donatus Mandut,Amd.Kep
Damaris Tefa, A.Md Kesling
Nip.19690421 199303 1 008
NIP.198402042010012025
Total
L+P
17
17
20
17
16
13
1
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS OEEKAM BULAN FEBUARI TAHUN 2018
OEEKAM OELET SINNI TLIU MAULEUM BILLA MNELAANEN PISAN TELUKH NIFUKIU Total
No. ELEMEN DATA
I Total Kunjungan UKS :
1 Bulan ini 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
2 Kumulatif s.d bulan lalu 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 3
II Jumlah SD/MI seluruhnya
5 0 0 0 0 2 0 0 0 0
Jumlah SD/MI yang
diperiksa
a 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Jumlah murid SD/MI seluruhnya dari
sekolah yang diperiksa
b 58 58 0 0 0 0 0 0 0 0 63 62 0 0 0 0 0 0 0 0 121 120 241
Kelas 1 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0 12 11 0 0 0 0 0 0 0 0 19 21 40
Kelas 2 12 11 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7 0 0 0 0 0 0 0 0 21 18 39
Kelas 3 10 8 0 0 0 0 0 0 0 0 14 13 0 0 0 0 0 0 0 0 24 21 45
Kelas 4 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 9 14 0 0 0 0 0 0 0 0 18 23 41
Kelas 5 8 11 0 0 0 0 0 0 0 0 9 8 0 0 0 0 0 0 0 0 17 19 36
Kelas 6 12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 10 9 0 0 0 0 0 0 0 0 22 18 40
Jumlah Murid SD/MI yang
diperiksa :
c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas I 7 6 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 16 15 31
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kelas II 10 11 0 0 0 0 0 0 0 0 7 4 0 0 0 0 0 0 0 0 17 15 32
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kelas III 8 7 0 0 0 0 0 0 0 0 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0 15 17 32
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Kelas IV 8 9 0 0 0 0 0 0 0 0 7 12 0 0 0 0 0 0 0 0 15 21 36
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Kelas V 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 14 17 31
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
6 Kelas VI 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 32
No. ELEMEN DATA
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
III Jumlah SMP seluruhnya :
Jumlah SMP yang diperiksa

:
a
b Jumlah murid SMP
seluruhnya dari sekolah
yang diperiksa:
- - -
Kelas 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
c Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IV Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
- - -
a Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
- - -
b Jumlah murid SMA/SMK
seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
- - -
Kelas I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
c Jlh murid yang diperiksa :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas 1 : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
No. ELEMEN DATA
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
V Status Gizi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Gizi lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Gizi berlebih (obesitas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VI Identifikasi Murid : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Yang mendapat konseling
Kes. remaja
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Yang mendapat yodium
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Yang mendapat Obat
Cacing&Filariasis
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Yang ditimbang BB 46 50 0 0 0 0 0 0 0 0 46 51 0 0 0 0 0 0 0 0 92 101 193
5 Yang Merokok(non
pemadat)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
6 Pengguna NAPZA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
7 Yang mendapat
Penyuluhan
46 50 0 0 0 0 0 0 0 0 46 51 0 0 0 0 0 0 0 0 92 101 193
8 Imunisasi campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
9 Imunisasi DT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
10 Imunisasi Td 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VII Jumlah sekolah yang
diperiksa Kes.Lingk.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Sekolah yang memenuhi
syarat kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 - 2
Murid Dirujuk :
VIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Puskesmas - - -
Rumah sakit - - -
Faskes lainnya - - -
No. ELEMEN DATA
Donatus Mandut ,Amd Kep N O V I T A K U D J I
NIP:196904211993031008 NIP:198311202006042025
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OEEKAM OELET SINNI TLIU BILLA PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM Total Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data L P (Baru+L (Baru+L
ama) ama) L + P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Filariasis :

1 Bulan ini
II Kelompok Umur :
> 2 tahun - 5 tahun
6 - 15 tahun
15 - 45 thn
> 15 tahun
II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Pengobatan :
1 Diethyl carbamazine citrate
2 Albendazole
3 Paracetamol
IV Alasan Ditunda :
1 Anak < 2 thn
2 Ibu hamil
3 Balita gizi buruk
4 Sedang sakit berat
5 Kronis Filariasis
6 Lain-lain
V Kasus Kronis :
1 Limfodema
2 Lymph scrotum
3 Kiluria
4 Hidrokel
VI Penanganan Kasus Kronis :
1 Operasi
2 Obat
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 R.Sakit
3 Faskes lainnya

Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
PISAN MNELA TELUK NIFUKIU MAULEUM OE'EKAM BILA OELET TLIU SINI LW Total
No. ELEMEN DATA
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang
diberikan asuhan keperawatan 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 3 0 0 0 0 3 8 11
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan
asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pembinaan Keluarga 0 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2
Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 8 8
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per
kode sasaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 4
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan
Kesehatan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0
- TB Paru 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan
Kesehatan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d
F: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.1 Kasus TBC 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2
G.2. Kasus .............................. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus ................................ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik
kasus sbb : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus
penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus
penyakit tidak menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan
(deteksi dini) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN 0 0 0
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga
sebelum dibina
KM I 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
setelah dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Pengelola program
Kepala puskesmas oe'ekam
Donatus Mandut,Amd.Kep Imelda P. Baunsele,Amd.kep

Nip:196904211993301008 Nip.198605222011012012
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No. ELEMEN DATA
I Total Kunjungan UKGS :
1 Bulan ini 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
2 Kumulatif s.d. bulan ini 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
II Jumlah SD seluruhnya
5 2 2
Jumlah SD/MI yang diperiksa
1 1 1
Jumlah murid SD seluruhnya
58 58 0 0 0 0 0 0 0 0 63 62 0 0 0 0 0 0 0 0 121 120 241
Jumlah SD/MI yang diperiksa : 0 0 0 0 46 51 0 0 0 0 0 0 0 0
46 50 0 0 0 0 92 101 193
1 Murid Kelas I seluruhnya 7 10 0 0 0 0
0 0 0 0 12 11 0 0 0 0 0 0 0 0 19 21 40
Yang diperiksa
7 6 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 16 15 31
Yang perlu perawatan
2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 9
Yang dirawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kelas II seluruhnya
12 11 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7 0 0 0 0 0 0 0 0 21 18 39
Yang diperiksa
10 11 0 0 0 0 0 0 0 0 7 4 0 0 0 0 0 0 0 0 17 15 32
Yang perlu perawatan 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 6 0 0 0 0 9 6 15
Yang dirawat 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kelas III seluruhnya
10 8 0 0 0 0 0 0 0 0 14 13 0 0 0 0 0 0 0 0 24 21 45
Yang diperiksa
8 9 0 0 0 0 0 0 0 0 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0 15 19 34
3 6 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 5 9 14
Yang dirawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Kelas IV seluruhnya 0 0 0 0 9 14 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 0 0 0 0 18 23 41
Yang diperiksa 8 9 0 0 0 0
0 0 0 0 7 12 0 0 0 0 0 0 0 0 15 21 36
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 7
Yang dirawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Kelas V seluruhnya
8 11 0 0 0 0 0 0 0 9 8 0 0 0 0 0 0 0 0 17 19 36
Yang diperiksa
7 10 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 14 17 31
2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 9
No. ELEMEN DATA
Yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
6 Kelas VI seluruhnya
12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 10 9 0 0 0 0 0 0 0 0 22 18 40
Yang diperiksa
7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 32
8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9 2 11
Yang dirawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
III Jumlah SMP seluruhnya :
- - -
Jumlah SMP yang diperiksa :
- - -
Jumlah murid SMP seluruhnya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Jumlah murid SMP yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diperiksa : 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas I seluruhnya 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang diperiksa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas II seluruhnya
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang diperiksa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirawat 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas III seluruhnya
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang diperiksa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirawat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk
- - -
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
- - -
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
- - -
Jumlah murid SMU/SMK seluruhnya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Jumlah murid SMU/SMK yang diperiksa : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas I seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
No. ELEMEN DATA
Yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas II seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Kelas III seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang perlu perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
V Diagnosa : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Karies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Penyakit gusi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Penyakit pulpa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Penyakit Periodontal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VI Tindakan/Perawatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Tumpatan sementara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tumpatan tetap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Pencabutan gigi sulung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Pencabutan gigi permanen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VII Sikat Gigi Massal : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Sekolah yang melakukan keg.
Sikat Gigi Massal
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIII Penyuluhan :
Yang mendapat penyuluhan - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80 70 80 70 150


NIP:196904211993031008 NIP:198311202006042025
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OEEKAM OELET SINNI TLIU MAULEUM BILLA MNELAANEN PISAN TELUKH NIFUKIU LW Total Total :
No. ELEMEN DATA
I Total Penderita AFP :
1 Bulan ini
II Umur
1 0 - 15 tahun
2 > 15 tahun
III Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Status Imunisasi Polio :
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum imunisasi
V Pengambilan Spesimen :
1 Spesimen I positif
2 Spesimen II positif
3 Spesimen follow up 60 hr
VI Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OEEKAM OELET SINNI TLIU MAULEUM BILLA MNELAANEN PISAN TELUKH NIFUKIU LW Total
NO ELEMEN DATA
I Total Penderita Antraks :
1 Bulan ini
II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Klasifikasi Antraks :
1 AK = Anthraks kulit
2 AI = Anthraks intestinal
3 AK dan AI
4 Antraks Pernapasan
5 Antraks Lain
IV Pengambilan Spesimen :
1 Diambil
2 Hasil positif
3 Tidak diambil
V Tindakan :
1 Diobati
2 Tidak diobati
VI Kondisi Terakhir :
1 Meninggal
2 Sembuh
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data
I Total Penderita Campak :
1 Bulan ini
II Umur :
1 < 1 th
2 1 - 4 th
3 5 - 9 th
4 10-14 th
5 15-19 th
6 > 20 th
IV Vaksinasi Sebelumnya :
1 Pernah
2 Tidak tahu/tidak pernah
1 Darah
Darah positif Rubella
2 Urin
Urin positif Rubella
VI Pemberian Vit A :
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita :
1. Sembuh
2. Mati
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII KLASIFIKASI FINAL
1 Lab. Positip (Rubella)
2 Epidemiologi
3 Klinis
Mengetahui
Kepala Puskesmas Oeekam Yang melapor
NIP:196904211993031008
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L L P L P
L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
I Total Penderita Lepra :

Bulan ini
Kumulatif sampai bulan ini
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jumlah Penderita :
1. PB (Pausibasiler )
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
2. MB (Multibailer)
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
V Tingkat Cacat :
1 Tingkat Cacat 0
2 Tingkat Cacat 1
3 Tingkat Cacat 2
VI Pengobatan :
1 MB dapat MDT
2 MB Dapat MDT lengkap
3 PB dapat MDT
VII Berhenti Pengobatan :
1 RFT
1. PB
2. MB
2 Default
3 Lain-lain

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
I Total kunjungan/yang diperiksa :

1 Bulan ini
II Total Penderita yang ditemukan
1. Menular
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
2. Tidak Menular
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
III Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Pemeriksaan :
1 Mikroscopik (positif)
2 Serologi VDRL/RPR (positif)
3 Serologi TPHA (positif)
VI Pengobatan :
1 Penisilin
2 Bukan penisilin
VII Rujukan :
1 Puskesmas Rawat Inap
2 Rumah Sakit
3 Faskes lainnya


NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Total
L+P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data
I Total Penderita DBD :
1 Penderita baru bulan ini
II Kelompok Umur Penderita
1 Umur < 1 tahun
2 Umur 1 - 4 tahun
3 Umur 5 - 15 tahun
4 Umur > 15 tahun
III Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Penanganan Penderita :
1 Diobati
2 Konsultasi
V Rujuk :
1 Pusk. Rawat Inap
2 Rumah Sakit
3 Faskes lainnya
VI Kondisi Terakhir :
1 Sembuh
2 Meninggal


NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA HIV/AIDS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No. ELEMEN DATA
I Total Penderita HIV/AIDS :
1 Bulan ini
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman LSM/Kader
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS :
1 HIV
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
2 AIDS
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
≥ 50 thn
IV Faktor Risiko :
1 Homoseksual
2 Pengguna narkoba suntik
3 Biseksual
4 Perinatal
5 Seks Multi Partner/Heteroseksual
V Kondisi Pasien :
1 Dalam pengobatan
2 Terminally ill
VI Pengobatan :
1 ART (Bukan Kumulatif)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII Kelompok Risti :
1 WPS (Wanita Pekerja Seks)
2 PPS (Pria Pelanggan Seks)
3 Waria
No. ELEMEN DATA
4
LSL (Laki-laki Seks dengan laki-
laki)
5 WBP (Warga Binaan Lapas)
6 IDU (Pengguna Narkoba )
7 Pasangan Risti
VIII Mengikuti VCT
1. Mengikuti VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita :
Sembuh
Meninggal
XI Dirujuk ke :
1. RS
2. Puskesmas
3. Faskes lainnya


NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
OEEKAM OELET SINNI TLIU BILLA PISAN MNELAANEN TELUKH NIFUKIU MAULEUM Total
No Elemen Data (Baru+L (Baru+L
ama) ama) L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita IMS :

1 Bulan ini
II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Kasus :
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
IV Diagnosa :
1 Klinis
2 Laboratorium
V Kategori Klinis :
1 Duh tubuh vagina
2 Erosi Partio
3 Condiloma acuminata
4 Duh tubuh urethra
5 Ulkus vagina
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 STO
2 GO
3 Clue cell
4 Candida
5 Tricho
6 Syphilis
7 PMN > 30/LP
VII Pelayanan :
1 Dapat kondom
2 Rujuk
3 Konseling


NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P P+L
I Total Penderita Influenza :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu
II Kelompok Umur Penderita
≤ 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
III Asal Pasien :
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
IV Klasifikasi :
1 Suspek
2 Probable
3 Konfirmasi
1 Diambil
2 Hasil positif
VI Kondisi Terakhir pasien :
1 Sembuh
2 Meninggal
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya


NIP:196904211993031008
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
No Elemen Data
I Total Penderita Rabies :
1 Bulan ini
II Kelompok Umur
≤ 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
III Asal Pasien :

1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Hewan Penggigit :
1 Anjing
2 Kera
3 Kucing
4 Lainnya
IV Suntikan Vaksin:
1 HO (hari digigit)
2 H7 (hari setelah digigit)
3 H21 (hari setelah digigit)
V Kondisi Terakhir :
1 Sembuh
2 Meninggal
Mengetahui

NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PUSKESMAS
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)

Total
NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 6 3 0 15 5 4 0 25 14 39
Jumlah kunjungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Diabetes Melitus (Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Manis)
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total
10 Penyakit Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lintas
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Cedera Akibat Kekerasan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Tangga
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Donatus Mandut,Amd.Kep Imelda P. Baunsele

Total
Nip.19690421 199303 1 008 NIP:198605222011012012
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PISAN MNELA TELUKH NIFUKIU MAULEUM OEEKAM BILLA OELET TLIU SINI LW Total
No Elemen Data
I Total Penderita TB :
1 Triwulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
2 Kumulatif s.d. Triwulan ini 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 4 2 6
II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Tipe Penderita :

1 Kasus baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
0 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 24 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 - 34 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
45 - 54 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 - 65 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 65 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kasus kambuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kasus default 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kasus gagal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kasus Pindahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV Pengawas Minum Obat (PMO) :

1 Tidak ada PMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Petugas Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kader/tomas/toga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Anggota keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
5 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Lokasi Penyakit :
1 TB Paru (P) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
2 TB Extra Paru (EP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI Pemeriksaan Dahak/RO :
1 Suspek Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kumulatif Suspek diperiksa 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 4 6 10
3 Dahak (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Dahak (-) RO (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII Hasil Pengobatan :

1 Sembuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pengobatan lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pindah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Default 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gagal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Donatus Mandut ,Amd Kep Theresia Berek

NIP:196904211993031008 NIP:19680508 198903 2 015
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
MAULEU
OEEKAM OELET SINNI TLIU BILLA MNELAANEN PISAN TELUKH NIFUKIU LW Total
No. ELEMEN DATA M
Jumlah Penderita PD3I :
1 Penderita Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pertusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tetanus Non Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Polio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hepatitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


NIP:196904211993031008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMRIKSAAN KANKER
Total
No. ELEMEN DATA
Pemeriksaan Kanker :
1 Pemeriksaan dini kanker leher
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
rahim :
1. Pemeriksaan IV A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok Umur
≤ 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 19 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 - 54 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 - 59 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pemeriksaan dini Payudara
Kelompok Umur
≤ 14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 19 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 - 54 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 - 59 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Oeekam, 05 April 2018

Donatus Mandut, A.md.Kep Patrisia F. S. Rada, A.md.Keb

Nip : 196904211993031008 Nip : 197802012005022006
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
No. ELEMEN DATA
I Total Kegiatan Penjaringan :
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
II Sekolah SD/MI : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Jumlah SD/MI seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Jumlah murid kelas I seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5. Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
secara berkala
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
III Sekolah SMP/MTs : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5. Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan secara berkala
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IV Sekolah SMA/SMK/SK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5. Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan secara berkala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
V Status Gizi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Gemuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Kurus sekali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VI Tajam Penglihatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VII Ada Serumen (kotoran Telinga) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VIII Ada Otitis Media (OM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IX Tajam Pendengaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
X Keadaan Gigi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Sehat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Karies : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- Lubang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- Tambal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- Hilang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- Sisa Akar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
XI Status Imunisasi TL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 - Saat Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 - Imunisasi Kelas 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 - Imunisasi Kelas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 - Imunisasi Kelas 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
XII Gangguan ME 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
XIII Masalah Kes.Produksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
XIV Hasil Pemeriksaan Penunjang : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Hb Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Cacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
XV Kesegaran Jasmani : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
1 Bugar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak Bugar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -


NIP:196904211993031008 NIP:198311202006042025
CATATAN PEMAKAIAN HARIAN VAKSIN
Nama Puskesmas : Oe Ekam
Kode Puskesmas :
Unit Layanan : Puskesmas Oe ekam
Tgl Pengeluaran Jenis Vaksin No Batch Jumlah Dikeluarkan Sisa Pemakaian

1 2 3 4 5
Jan-18 BCG GSV 030/14 7 0
Jan-18 DPT/HB 2711013 25 15
Jan-18 POLIO 2012414 25 15
Jan-18 CAMPAK 2532014 5 0
Jan-18 HB 0-7 Hari 3651113 15 17
Jan-18 TT O203313 0 0
Jan-18 Td 412513 1 7
Jan-18 Dt 400913 0 0
Jan-18 IPV 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Donatus Mandut
Nip: 19690421 199303 1 008
AN HARIAN VAKSIN
Kecamatan : Amanuban Timur
Desa :
Periode (Bulan/Tahun) : Januari 2018
Diterima Dari Jumlah Diterima Vaksin Rusak Tgl Kadaluarsa

6 7 8 9
7 Jul-18
40 Jul-18
40 May-18
5 Jul-18
32 Aug-18
0 Dec-17
8 6/1/2018
0 6/1/2019
0 6/2/2018
Yang melapor
Pengelola SIK Puskesmas
Jonathan A. Kou
Nip : 19850311 200903 1 007
DTD LB
1
101
102
103
104
105
2
201
202
203
204
3
301
302
305
4
402
403
405
406
407
408
5
501
502
506
507
508
6
601
602
603
604
606
7
701
703
704
705
706
707
8
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
9
901
902
903
905
906
907
908
910
911
10
1001
1002
1003
1004
1005
11
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1110
12
1201
1202
1203
1204
1207
13
1301
1302
1303
1306
1307
1308
1312
14
1401
1402
1403
1404
1406
1407
1408
15
15A1
15A2
15A3
15A4
15A5
15B1
15B3
15B4
15B5
15B6
15B7
15B8
15C1
15C2
15C3
15D1
15D9
15 E1
15 E2
15 E4
15 E6
15 F8
15G2
16
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1610
1613
1614
1615
1617
17
1701
1702
1703
1704
1706
1707
1708
1710
1711
1713
1714
1715
1716
1718
1719
1720
1721
1727
1728
1729
1731
1734
18
1801
1802
803
1804
1805
1807
19
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1915
1919
1920
1922
1925
1926
1931
1932
1934
1936
20
2001
2002
2003
2004
2006
2008
2009
2012
2013
2014
2015
2016
2018
2019
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2035
21
2101
2102
2104
2105
2106
2107
2109
2111
2112
2122
22
2201
2202
2203
2204
2208
2209
2210
2212
2218
2219
2220
2227
2231
2233
2234
2240
2243
2245
2248
2255
2261
2268
2286
2288
2289
2292
2296
2299
22A4
22A7
22C4
22C5
22C8
22C9
22D2
22D3
22D6
22D7
22D8
22D9
22 E6
22 E7
22F2
22F6
22G1
22G2
Kode Puskesmas
Puskesmas : Oe'ekam
Kecamatan : Amanuban Timur
Pustu yang ada
Kabupaten : Timor Tengah Selatan
NAMA DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

Kolera
DIARE (termasuk tersangka kolera)
Disentri penyebab tak diketahui
infeksi penyakit usus lain
Desentri Amoeba
PENYAKIT TUBERKULOSA
TB PARU bta (+)
TB extra paru
Suspeck TBC
TB paru BTA (+), rontgen (+)
PENYAKIT BAKTERI
Kusta I/T (MB)
Kusta B/L (PB)
Tetanus
PENYAKIT VIRUS
Campak/morbili
Hepatitis/radang hati menular
DHF (Demam Berdarah Dengue)
Varicella
Condioma acuminata
Serosis hepatitis
RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROP
Malaria denga pemeriksaan lab
Malaria klinis
Malaria Falsifarum (Tropika)
Malaria vivax
Malaria mix
PENYAKIT KELAMIN
Infeksi Gonokok
Non gonokok
IMS / Infeksi menular seksual
Sifilis
Gonorrhce (G O)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBA
Frambusia
Filariasis
Penyakit Kecacingan
Scabies
Ankilostomiasis
Askariasis
GANGGUAN MENTAL
Gangguan Neurotik
Retardasi Mental
Gangguan kesehatan jiwa bermula pada bayi,a
Penyakit jiwa lainnya
Psikosomatis
Gangguan extrapyramidal/tremor
Insomnia
Psikosa/schizofernia
Depresi berat
Depresi ringan
Depresi sedang
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
Epilepsi
Penyakit dan susunan syaraf lainnya
Migren
Kejang demam
Vertigo
Hidrochepalus
Meningitis bakterial
Neuralgia
Tremor
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
Glaukoma
Katarak
Kelaninan refraksi
Kelainan kornea
Penyakit mata lain
PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
Infeksi telinga tengah
Infeksi mastoid (mastoiditid)
Sinusitis
Sinusitis Etmodalis
Rhinitis Alergica
Epistaksis
Gangguan telinga lain
PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
Hypertensi essential
Hypertensi partial
Stroke (CVA)
Hypertensi malygnan
Oedema Anarsarka
PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATA
Tonsilitis
Infeksi salruan pernafsan atas akut
Penyakit lain pada saluran pernafsan bagian at
Pharingitis accuta
Pharingitis chronis
Batuk
Rhinitis Alergica
PENYAKIT LAIN PADA SALURAN PERNAFASAN B
Pneumonia
Bronchitis acut
Atshma Bronchiale
penyakit lain pada saluran pernafasan bagian b
Broncho Penumonia
Bronchitis cronic
Obserfasi Dispneu
PENYAKIT RONGGA MULUT
Karies terhenti
Karies email tanpa kavitas
Karies dentin/karien email dengan kavitas
Karies semen
Odonlo klasia
Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (1502)
Pulpitis krinik
Pulpa nekrosis/gangren
Periodentitis apicalis
Abses periopical acut
Periodontitis apikalis kronik
Abses periopical kronik
Penyakit ginggivitis dan periodental (1503)
Ginggivitis acut
Ginggivitis Kronic
Gangguan gigi dan jar. Penyangga lainnya (150
Erosi
Penyakit rongga mulut,kelenjar ludah,rahang d
Kista mulut
Stomatitis
Penyakit pada lidah
Kelainan letak gigi
Ulkus lidah
PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
ISK/ Urethtritis acut
Nephrotic syndrom
Nephritis acut
Nephritis cronic
C R F (Chronic Renal Failure)
Infeksi kandung kemih
Abdominal pain
Poliuri
Hematuri
Sistitis
Retensi urine
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
Keguguran
Perdarahan pada uterus dan vagina
Keracunan kehamilan
Partus lama
Hyperemesis gravidarum
Abortus Immenen
Abortus Insipien
Abortus provokatus
Kelainan congenital
Amenorhroe secundary
Amenorhroe primair
Menometrorhagica
metrorrhagia
myoma uteri
Emdometriosis
Molahydatidosa
Gemelli
Leuchorrea
Vaginitis
Flour albus
Condiloma acuminata
Prolaps uteri
KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
Trauma lahir
Asfiksia
Tetanus neonatorum
Kwashiorkor
Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
IUFD
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
Keracuna bahan kimia
Keracunan bahan makanan
Fraktur lengan atas dan bahu
Fraktur lengan bawah
Commotio cerebri
Contusio cerebri
Vulnus apertum
Vulnus scizum
Vulnus Excoriasi
Vulnus lacerasi
Naegel extrasi
Haemotom krn trauma
Shock Anapylactic
Fraktur calvikula
Alergi tanpa sebab yang jelas
Cedera kepala
Trauma pada jari kaki
Vulnus Punchtum
Fraktur mandibula
Fraktur maxilla
Fraktur jari tngan
Fraktur femur
PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
Dermatitis
Penyakit kulit alergi
Penyakit kulit karena jamur
Furuncel
Exzema
Urtikaria
Impetigo
Acne
Abses
PurpurA
Insect bite
Candidiasis
Tinea corporis
Basalioma
Oedema
Iritasi Pempers
Erisipelas
Prurigo
Tinea Manus
Gangrene
Keloid
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT & JAR. PENGIKA
(PENY. TULANG BELULANG,RADANG SENDI TER
Rheumatic arthitis acut
Rheumatic arthitis cronic
Myalgia
Athralgia
Cepalgia
Haemorhoid tanpa koplikasi
LBP (Low Back Pain)
Osteoporosis
Penyakit otot dan jaringan ikat
Dislokasi pergelamggan kaki
PENYAKIT LAINNYA
Appendicitis acuta
Appendicitis chronica
Ascites
Alergi udara dingin
Melena
Colic abdomen
Conjungtivitis
Cerumen prop
Gastritis acut
Gastritis cronic
Ikterus
Herpes simplek
Influenza
Ca Mamae
Infeksi telinga luar
Obstipasi
Phymosis
Rabun senja
Struma
Observasi Febris
Muntah berak
Menorrhagica
Infeksi jar kulit pos immunisasi
Diabetes Melitus
Dismenorhe
Invaginasi pada bayi
Lipoma
Combustio
Anemia
Incontnensia urina
Anoreksia
Dispepsia
Mastitis
Kelainan syaraf mata
Malaise (lesu dan lelah)
Malnutrisi
Hipotensi
Limfadenitis
Gizi kurang
Hyperthiroid
Snake bite
Hidrokel
Aritmia cordis
Priteinurea
Dog bite
Fistula anus
JUMLAH TOTAL KASUS

Catatan :Jenis Penyakit yang tidak masuk dalam daftar dii
Mengetahui
Kepala Puskesmas Oe Ekam
Donatus Mandut, Amd. Kep
19690421 199303 1 008
LAPORAN BULANAN DATA KES
ICD 10 DTM ICD 10

0 - 7 hr
A00 1 0
A09 5 0
A069 4 0
A049 6 0
A069 4 0
A150 7 0
A18 8 0
A151 7 0
A153 7 0
0
A300 11 0
A305 11 0
A35 13 0
B059 35 0
B19 38 0
A91 32 0
B019 34 0
A530 21 0
K74 194 0
B538 43 0
B54 43 0
B509 43 0
B519 43 0
B52 43 0
A549 22 0
N341 217 0
A64 24 0
A510 20 0
A541 22 0
A663 24 0
B749 51 0
B81 53 0
B86 57 0
0
B77 53 0
F489 117 0
F79 118 0
F09 119 0
F489 117 0
F450 117 0
G25 129 0
F519 119 0
F209 115 0
F323 116 0
F320 116 0
F321 116 0
G409 124 0
G98 129 0
G43 125 0
R560 270 0
G44 125 0
G919 129 0
G009 120 0
M792 207 0
R251 270 0
H409 135 0
H269 133 0
H52 137 0
H163 132 0
H57 139 0
H604 140 0
H70 140 0
J019 167 0
J012 167 0
J303 172 0
R040 270 0
H619 142 0
I10 145 0
I15 146 0
I64 155 0
I152 146 0
R601 270 0
J039 165 0
J069 167 0
J39 174 0
J02 165 0
J312 172 0
R05 270 0
J304 172 0
J189 169 0
J20 170 0
J459 176 0
J22 179 0
J180 169 0
J42 175 0
R068 270 0
K023 180 0
K020 180 0
K021 180 0
K022 180 0
K024 180 0
K04 181 0
K042 181 0
K041 181 0
K043 181 0
K044 181 0
K045 181 0
K047 181 0
K05 181 0
K050 181 0
K051 181 0
K08 181 0
K032 181 0
K088 181 0
K134 182 0
K121 182 0
K149 182 0
K073 181 0
K148 182 0
N342 217 0
N04 212 0
N00 211 0
N03 212 0
N18 214 0
N302 216 0
R103 267 0
R35 270 0
N399 217 0
N309 216 0
R33 270 0
O039 234 0
N939 233 0
O149 237 0
O639 242 0
O210 242 0
O200 242 0
O054 236 0
O074 236 0
Q899 265 0
N911 230 0
N910 230 0
N921 230 0
N926 230 0
D259 92 0
N809 227 0
O019 236 0
O300 239 0
0
N771 226 0
0
0
N814 228 0
P15 247 0
P21 248 0
A33 12 0
E40 105 0
O923 244 0
P209 248 0
X49 0
A058 6 0
S42 274 0
S52 274 0
S061 281 0
S062 274 0
T141 281 0
Y28 0
T140 281 0
T148 281 0
S681 280 0
T799 288 0
T782 287 0
S420 274 0
T784 287 0
S09 281 0
T135 281 0
T812 288 0
S026 271 0
S024 271 0
S626 274 0
S729 273 0
0
L239 199 0
B49 42 0
L028 198 0
L309 199 0
L509 199 0
L010 198 0
L703 199 0
L029 198 0
D692 99 0
W57
B379 42 0
B354 42 0
C433 70 0
R60 270 0
L22 199 0
A269 18 0
L282 199 0
B352 42 0
R02 270 0
L910 199 0
EUMATIK)
M069 200 0
M139 200 0
M791 207 0
M949 210 0
R42 270 0
I849 163 0
M545 206 0
M828 208 0
M159 201 0
S930 276 0
K359 186 0
K36 186 0
R18 270 0
J302 172 0
K921 197 0
R104 267 0
H109 131 0
H612 142 0
K291 184 0
K295 184 0
E607 111 0
B009 41 0
J111 168 0
D059 96 0
H603 142 0
K590 192 0
C609 78 0
E507 106 0
E012 101 0
R501 268 0
K599 192 0
N920 230 0
0
E108 104 0
N946 233 0
0
E882 111 0
T300 283 0
D509 97 0
R32 265 0
R630 270 0
K30 185 0
O912 244 0
G520 127 0
R53 270 0
E46 105 0
I950 164 0
I880 164 0
E639 111 0
E050 106 0
X20 0
N433 220 0
I499 150 0
N392 217 0
W54 0
K603 192 0
0
yang kosong (perhatikan daftar ICD X)
ANAN DATA KESAKITAN (LB1)
JUMLA
8-28 hr 1bl <1 th1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th
0 0 0 0 0 0
0 13 13 6 3 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 2
0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 2 8 3 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 5 3 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 1 0
1 56 76 55 32 11
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 1 4 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 1
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 2 7 3 1 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 3 13 13 4 4
0 7 10 5 5 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 7 0 2 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 10 5 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0
2 92 147 118 68 36
JUMLAH PENDERITA
20-24 th25-29 th30-34 th35-39 th40-44 th45-49 th
0 0 0 0 0 0
1 2 2 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 0 4 4 7 1
0 0 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 0 2
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 4 0 3 1 1
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 0 1 5 6 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
21 24 32 23 35 13
0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 2 3 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 2 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 4 0 0 2 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 2 6 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 5 6 2 3 1
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 4 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 5 2
0 1 1 0 1 0
7 7 10 2 6 7
0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 1 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 2 3 1 2 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 0 3 0 1 0
0 0 2 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 1 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
12 4 18 14 15 13
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
56 67 97 77 107 51
Oe Ekam, 05 MARET 2018

Pelapor
dr. Diana Nubatonis
LB1
Halaman
Bulan : Februari
Tahun : 2018
TOTAL
50-54 th55-59 th60-64 th65-69 th> 70 th
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 44
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
11 7 4 7 5 57
0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 6
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 3 0 4
0 0 0 0 3 11
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
7 6 5 7 6 45
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 6
17 8 13 7 14 438
0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 6
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 2 8
0 0 0 2 0 2
0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 7
1 0 1 1 3 6
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 3 13
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 2 2 0 1 10
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 16
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 0 3
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 2 1 0 5 45
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 13
0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 9
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 3 17
1 8 2 1 2 17
3 4 1 6 1 56
0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 9
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 2 8
0 0 0 0 0 0
1 0 3 0 2 16
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 1
1 0 0 1 3 49
0 1 0 0 0 33
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 9
1 0 0 0 1 8
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
13 10 10 12 18 157
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0
69 55 49 52 77 1220
05 MARET 2018
Pelapor
iana Nubatonis
LAPORAN BULANAN
15 PATRON RAWAT JALAN
KABUPATEN/KOTA TIMOR TENGAH SELATAN BULAN FEBRUARI TAHUN 2018
No Nama Penyakit CODE ICD L P TOTAL
1 ISPA J069 221 217 438

2 DISPEPSIA K30 91 66 157
3 SUSP. TBC A151 32 25 57
4 CEPHALGIA R42 29 27 56
6 OBSERVASI FEBRIS R501 20 29 49
7 DERMATITIS 24 21 45
8 HIPERTENSI ESSENTIAL I10 31 14 45
9 DIARE (termasuk tersangka kolera) A09 23 21 44
5
MUNTAH BERAK K599 16 17 33
10
SCABIES B86 12 8 20
11
ATRALGIA M949 11 6 17
12
MYALGIA M791 12 5 17
13
VULNUS APPERTUM T300 9 7 16
14
GASTRITIS AKUT K291 5 11 16
15 RHINITIS ALERGICA J303 7 7 14
Mengetahui
Kepala Puskesmas Oeekam Pelapor
Donatus Mandut, A.Md.Kep dr. Diana Nubatonis

(NIP 19690421 1993 03 1008)
UN 2018
Identitas Peserta
Tanggal
No Provinsi Asal Kota / Kab Asal No Telp/
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *
Pasien* Pasien* HP
1 13/08/2019 Nusa_Tenggara_
Dortia Nenoliu PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
2 Nusa_Tenggara_
Nimrot Selan LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
3 Nusa_Tenggara_
Efrosina Snae PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
4 Nusa_Tenggara_
Imanuel nenoliu 06 Mei 1983 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
5 5302046509590001 Nusa_Tenggara_
Marta Selan 25/09/1959 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
6 Nusa_Tenggara_
Erni Fallo PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
7 Nusa_Tenggara_
Ester Nabuome 6-Sep-1987 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
8 Nusa_Tenggara_
Marten Missa LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
9 5302044507680001 Nusa_Tenggara_
Rosalina Liunima 5-Jun-1968 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
10 Nusa_Tenggara_
Yuliana Soinbala 2-Jul-1956 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
11 Nusa_Tenggara_
Nikodemus Missa LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
12 Nusa_Tenggara_
Marta Fallo PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
13 Nusa_Tenggara_
Anika Manu 1-Apr-1976 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
14 Nusa_Tenggara_
Yafet Sesfao LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
15 Nusa_Tenggara_
Marten Fallo LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
16 Nusa_Tenggara_
Yunus Fallo LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
17 Nusa_Tenggara_
Taroci Nenoliu PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
18 Nusa_Tenggara_
Efrosina Feo PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
19 Nusa_Tenggara_
Anitunia Selan PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
20 Nusa_Tenggara_
Tobias Selan 11 Okt 1987 LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
21 Nusa_Tenggara_
Yehuda Selan LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
22 Nusa_Tenggara_
Filmon Boiyani LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
23 Nusa_Tenggara_
Aksamina Sette 3-Sep-1987 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
24 Nusa_Tenggara_
Risto Manu LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
25 Nusa_Tenggara_
Ketreda Fallo 29 Agus 1987 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
26 Nusa_Tenggara_
Elisabet Nabunome 7-Nov-1983 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
27 Nusa_Tenggara_
Yuni Manu PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
28 Nusa_Tenggara_
Antunius Manu 9-Nov-1983 LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
29 Nusa_Tenggara_
Maria D Fallo 30 Mei 1980 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
30 Nusa_Tenggara_
Meriana Nabunome 01 Mei 2004 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
31 Nusa_Tenggara_
Efrosina Banu PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
32 5302045010750002 Nusa_Tenggara_
Ferderika Fallo 10 Okt 1975 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
33 Nusa_Tenggara_
Melkior Nitbani 02 Mei 1982 LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
34 Nusa_Tenggara_
Hendrik Manu LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
35 Nusa_Tenggara_
Esti Fallo 03 Okt 1992 PEREMPUAN Timur PROTESTAN SENU
36 Nusa_Tenggara_
Kristofel Manu 24 Okt 1972 LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
37 Nusa_Tenggara_
Thomas Naitboho LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
38 Nusa_Tenggara_
Yohanis Naitboho LAKI-LAKI Timur PROTESTAN SENU
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Se
Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke
IBU RUMAH MENIKA

TANGGA H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH
TANGGA BELUM
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH
TANGGA BELUM
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH
TANGGA BELUM
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
IBU RUMAH MENIKA
TANGGA H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
MENIKA
PETANI H
idak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Kurang Lingkar
Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan Gangguan Gangguan
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Gula Kolesterol
Asma Kanker Tinggi dan Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Payudara Penglihatan Pendengaran
Fisik
Buah
90 60 148.00 42.00 67.00
120 70 141.00 39.00 75.00
120 70 164.00 30.00 61.00
100 60 160.00 53.00 69.00
100 60 153.00 50.00 79.00
100 60 145.00 45.00 79.00
110 80 143.00 54.00 92.00
120 80 155.00 40.00 67.00
100 70 155.00 53.00 81.00
110 70 141.00 39.00 66.00
120 80 155.00 47.00 73.00
90 50 153.00 47.00 74.00
110 70 152.00 47.00 73.00
120 60 143.00 42.00 80.00

100 70 153.00 51.00 75.00
100 70 168.00 58.00 76.00
120 60 150.00 38.00 73.00
90 60 142.00 44.00 72.00
110 60 143.00 56.00 85.00
120 70 174.00 69.00 83.00
120 70 165.00 55.00 78.00
90 60 154.00 45.00 70.00
100 60 145.00 45.00 78.00
100 60 160.00 46.00 70.00
120 60 152.00 50.00 78.00
80 50 141.00 39.00 74.00
140 90 149.00 54.00 81.00
100 70 151.00 54.00 84.00
100 60 141.00 49.00 81.00
80 50 140.00 33.00 61.00
100 70 157.00 56.00 82.00

90 60 144.00 43.00 77.00
120 70 165.00 52.00 71.00
100 70 155.00 47.00 68.00
100 60 149.00 44.00 70.00
110 80 153.00 52.00 84.00
100 70 164.00 61.00 86.00
100 60 158.00 43.00 73.00

DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Rujuk Benjolan Riwayat
Edukasi Hasil Periksa Curiga Terapi
FKTP Abnormal Pemeriksaan Pap Smear Krioterapi Anamnesa
IVA Kanker Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Payudara IVA
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Pelayanan
Penyuluhan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan
tahun/sekali

Maret 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Maret 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

501. Malaria dengan pemeriksaan

504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis

505. Penyakit Ricketsia lain (Demam

805. Penyakit jiwa lainnya

1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn

PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki

22C1. Tumor Rahim

2408. Neoplasma ganas lain padaa alat

25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN

2502. Neoplasma ganas batang tenggorok

2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok

26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin

3103. Karsinoma insitu kulit

3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan

32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK

33 Penyakit endokrin dan metabolik

3302. Penyakit kelenjar gondok lain

3402. Marasmus Gizi

4006. Vena dan thrombosis

41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN

4103. Radang umbai cacing

4201. Hipertrophy prostat

4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul

4305. Tumbung uterovaginal

4701. Spina bifida dan busung kepala

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot

4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya

51 5102. Geser Otak

5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul

5203. Luka terbuka pada anggota gerak

5404. Luka bakar pada togok

5406. Luka bakar pada organ dalam

5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada

6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan

6802. Perawatan bayi sehat lahir di

6806. Pemasangan gigi

6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan

6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa

No Elemen Data 0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Total

Mengetahui Yang Melapor,

Donatus Mandut,Amd.Kep Theresia. Berek

No Elemen Data TOTAL

Mengetehui Oe Ekam, 05 April 2018

Donatus Mandut, Amd.Kep Patrisia F. S. Rada, Amd.Keb

III Asal Pasien :

Mengetahui Yang melapor

Donatus Mandut,Amd.Kep Veronica Wungubelen

2 Bukan keluarga miskin 10 5 5 2 14 23 5 8 1 - - 10 10 3 3 4 5 5 2 50 35 20 20 11 20 10 5 5 3 6 5 2 4 1

1 Datang sendiri 19 35 10 5 34 73 10 38 1 4 - 1 16 13 6 9 7 20 25 22 61 105 26 40 31 63 19 15 15 23 16 10 3 8 2

1 Puskesmas Rawat Inap

VIII Pemberi Layanan :

Mengetahui Yang melapor

Donatus Mandut ,Amd Kep Imelda P. Baunsele

TLIU SINI LUAR WILAYAH Total Total

III Kelompok Umur

Mengetahui Oeekam, 05 MARET 2018

Kepala Puskesmas Oeekam Bidan Koordinator Puskesmas

Donatus Mandut, A.md.Kep Patrisia F. S. Rada, A.md.Keb