C.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, 1. Penurunan bunyi napas menunjukkan
nafas tidak efektif keperawatan selama 2 x 60 kecepatan, irama, kedalaman, dan atelektasis, ronki menunjukkan akumulasi
menit, diharapkan bersihan penggunaan otot bantu napas) sekret dan ketidakefektifan pengeluaran
jalan napas menjadi selalu sekresi yang selanjutnya dapat
efektif. menimbulkan penggunaan otot bantu
napas dan peningkatan kerja pernapasan.
Kriteria hasil:
1. Pernapasan klien normal 2. Kaji kemampuan klien mengeluarkan 2. Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat
(16-20 x/ menit) sekresi, catat karakter, volume kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak
2. Tidak ada penggunaan otot sputum dan adanya bahaya adekuat). Sputum berdarah bila ada
bantu napas. hemoptisis. kerusakan (kavitas) paru atau luka
3. Suara napas normal, tidak bronkial dan memerlukan intervensi lebih
ada ronki, wheezing, gerakan lanjut.
pernapasan normal
3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 3. Intake cairan yang adekuat dapat
2500 ml/hari kecuali tidak membantu mengencerkan sekret sehingga
diindikasikan. sekret mudah untuk dikeluarkan.

4. Bersihkan sekret dari mulut dan 4. Mencegah obstruksi dan aspirasi.

trakea, bila perlu lakukan Penghisapan diperlukan bila klien tidak
penghisapan (suction). mampu mengeluarkan sekret.

5. Kolaborasi pemberian obat sesuai 5. Agen mukolitik menurunkan kekentalan

indikasi: Agen mukolitik, dan perlengketan sekret paru untuk
bronkodilator, kortikosteroid. memudahkan pembersihan. Bronkodilator
meningkatkan diameter lumen
percabangan trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap aliran
 udara. Kortikosteroid berguna pada
keterlibatan luas dengan hipoksemia dan
bila reaksi inflamasi mengancam
kehidupan.

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi yang nyaman, 1. Meningkatkan inspirasi maksimal,
Pola Nafas keperawatan selama dalam biasanya dengan peninggian kepala meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
waktu 1 shift dinas setelah tempat tidur. Balik kesisi yang sakit. pada sisi yang tidak sakit.
intervensi diharapkan adanya Dorong klien untuk duduk sebanyak
peningkatan, pola napas mungkin.
kembali efektif.
2. Observasi fungsi pernapasan, 2. Distress pernapasan dan perubahan pada
Kriteria hasil: dispnea, atau perubahan tanda-tanda tanda vital dapat terjadi sebagai akibat
1. Memperlihatkan frekuensi vital. stress fisiologi dan nyeri atau dapat
pernapasan yang efektif menunujukkan terjadinya syok
2. Mengalami perbaikan sehubungan dengan hipoksia.
pertukaran gas-gas pada paru
3. Adaptif mengatasi faktor- 3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan 3. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
faktor penyebab. tersebut dilakukan untuk menjamin mengembangkan kepatuhan klien
keamanan. terhadap rencana terapeutik.

4. Jelaskan pada klien tentang 4. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat

etiologi/factor pencetus adanya sesak mengurangi ansietas dan
atau kolaps paru-paru. mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana terapeutik.

5. Pertahankan perilaku tenang, bantu 5. Membantu klien mengalami efek fisiologi

klien untuk control diri dengan hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
 menggunakan pernapasan lebih sebagai ketakutan/ansietas.
lambat dan dalam.

6. Tarulah kantung resusitasi disamping 6. Kantung resusitasi/manual ventilasi

tempat tidur dan manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan
untuk sewaktu-waktu dapat fungsi pernapasan jika terjadi gangguan
digunakan. pada alat ventilator secara mendadak.

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 1. Salah satu tanda dan gejala adanya
jaringan serebral keperawatan selama 1x60 peka terhadap panas/dingin/ kerusakan pada serebral adalah gangguan
menit diharapkan tidak terjadi tajam/tumpul pada sensori ekstremitas
gangguan perfusi jaringan
serebral 2. Pantau Tingkat kesadaran pasien 2. Adanya penurunan kesadaran pasien
merupakan salah satu indikasi adanya
NOC : kelainan pada neurologis pasien
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral 3. Monitor skala GCS. 3. GCS merupakan salah satu alat ukur
tingkat kesadaran pasien
Kreteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status 4. Monitor ukuran pupil, ketajaman, 4. Adanya pelebaran pada pupil merupakan
sirkulasi yang ditandai kesimetrisan dan reaksi. salah satu indikasi adanya kelainan pada
dengan tekanan sistol dan fungsi neurologis pasien
diastole dalam rentan yang
diharapkan 5. Monitor adanya parase 5. Kelumpuhan dapat terjadi pada salah satu
2. Tidak ada tanda-tanda ektremitas yang disebabkan adanya
peningkatan tekanan gangguan pada serebral
intrakranial (tidak lebih dari 6. Batasi gerakan pada kepala, leher 6. Cedera kepala baik disengaja atau tidak
15 mmHg) dan punggung (15-30o) harus dibatasi gerakannya untuk tidak
menambah keparahan
 7. Kolaborasi pemberian manitol dan 7. Manitol digunakan untuk
dexamethasone memperlancar dieresis dan ekskresi
material toksik dalam urine sehingga
mengurangi edema serebral

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Hambatan Tujuan: setelah diberikan 1. Ajarkan dan berikan dorong pada 1. Meningkatkan kemampuan klien dalam
mobilitasi di tindakan keperawatan selama klien untuk melakukan program mobilisasi
tempat tidur 2x24 jam klien menunjukkan : latihan secara rutin.

NOC : 2. Berikan penguatan positif pada klien 2. Mendorong klien dalam melakukan
Joint Movement : Active untuk berlatih dalam batasan peningkatan mobilisasi

Kriteria Hasil 3. Kolaborasi program terapi fisik 3. Program terapi fisik sangat membantu
1. Klien meningkat dalam untuk program latihan dalam peningkatan mobilisasi klien
aktivitas fisik di tempat tidur
(bisa miring kiri miring 4. Ajarkan klien bsagaimana merubah 4. Perubahan posisi secara berkala dapat
kanan) posisi dan berikan bantuan jika membantu klien agar terhindar dari
2. Mengerti tujuan peningkatan diperlukan cedera akibat tirah baring yang lama
mobilitas
3. Pergerakan sendi meningkat 5. Ajarkan keluarga untuk melakukan 5. ROM pasif dapat membantu klien
(dari skala 1 menjadi skala 2) ROM pasif melakukan mobilisasi secara bertahap

6. Ajarkan klien tekhnik nafas dalam 6. Meningkatkan fungsi respirasi sebagai

dan batuk efektif dampak terjadinya imobilitas

7. Melakukan postural drainage 7. Mencegah terkumpulnya secret

 Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan
cairan keperawatan selama 1x24 jam
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
1. Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis,
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek 1. Tingkat kesadaran, reflek batuk, dan
keperawatan selama masa batuk, dan kemampuan menelan.
perawatan diharapkan tidak
Intervensi Rasional
1. Pantau pengeluaran urine, catat 1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan
jumlah dan warna saat dimana pekat karena penurunan perfusi ginjal.
diuresis terjadi Posisi terlentang membantu diuresis
sehingga pengeluaran urine dapat
ditingkatkan selama tirah baring
2. Pantau/hitung keseimbangan 2. Terapi diuretik yang diberikan dapat
pemasukan dan pengeluaran selama menyebabkan kehilangan cairan tiba-
24 jam. dan terapkan terapi diuretic tiba/berlebihan sehingga terjadi
hipovolemia.
3. Pertahakan pasien duduk atau tirah 3. Posisi tersebut meningkatkan filtrasi
baring dengan posisi semifowler ginjal dan menurunkan produksi ADH
selama fase akut sehingga meningkatkan dieresis
4. Kaji bisisng usus. Catat keluhan 4. Kongesti visceral (terjadi pada GJK
anoreksia, mual, distensi abdomen lanjut) dapat mengganggu fungsi
dan konstipasi gaster/intestinal
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 5. Pasien perlu diberikan diet yang tepat
menentukan diet yang akan untuk memenuhi kebutuhan kalori dalam
dilakukan oleh pasien pembatasan natrium
Intervensi Rasional
kemampuan menelan dapat menjadi
indikasi terjadinya aspirasi jika tidak
 terjadi aspirasi dengan kriteria
hasil:
1. Respirasi dalam rentang
normal
2. Ritme dalam batas normal
3. Ekspansi dada simetris
4. Tidak ada sputum
5. Tidak ada penggunaan otot-
otot tambahan.
6. Tidak ada retraksi dada
7. Tidak ditemukan dispneu
8. Dispneu saat aktivitas tidak
ditemukan
9. Napas pendek-pendek tidak
ditemukan
10. Tidak ditemukan taktil
fremitus
11. Tidak ditemukan suara
napas tambahan
dimonitor secara terus-menerus.
2. Monitor status paru-paru 2. Akan terjadi perubahan suara paru-paru
dan kemampuan fungsi paru menandakan
adanya aspirasi.
3. Pertahankan airway 3. Airway yang adekuat dapat mencegah
terjadinya aspirasi.
4. Beri makanan dalam jumlah kecil 4. kondisi pasien dengan metabolisme yang
menurun untuk mencegah aspirasi.
5. Cek posisi NGT sebelum 5. Untuk menghindari masuknya selang
memberikan makan NGT ke paru-paru.
6. Hindari pemberian makanan jika 6. Resiko yang banyak dapat mempersulit
residu banyak absobsi pada pencernaan.

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Risiko Infeksi. Setelah dilakukan tindakan Infection Control
keperawatan selama masa Bagi Perawat
Faktor risiko: perawatan diharapkan tidak 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, 1. Sabun antiseptic dapat mengurangi
pemasangan terjadi infeksi pada pasien. dan turgor kulit. jumlah bakteri (Ackley, 2011).
prosedur invasif
berupa NOC: 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Standard precaution harus diterapkan
pemasangan Infection protection and tindakan keperawatan. pada semua pasien, semua pasien
NGT, ETT, infus control diasumsikan sebagai pembawa pathogen
dan kateter urine
Dengan kriterian hasil:
1. Pasien tidak menunjukan
adanya tanda-tanda infeksi
(1: selalu menunjukkan)
2. Tidak ada gangguan
gastrointestinal (3: sedang,
tidak selalu menunjukkan)
3. Respirasi dalam batas
normal (16-24 x/menit) (2:
hampir selalu menunjukkan)
4. Temperatur dalam batas
normal (37,5°C) (2: hampir
selalu menunjukkan)
(CDC, 2007).
3. Gunakan sabun antiseptic untuk 3. Studi surveillance prospective tentang
cuci tangan. infeksi yang didapat dari perawatan
tidak diketahui asalnya sebagai tanda
klinik yang penting dan umum terjadi
(Engelhart et al, 2002).
4. Ikuti standard precautions dan 4. Mandi setiap hari dapat membantu
gunakan sarung tangan ketika mengurangi jumlah bakteri pada kulit
bersentuhan dengan darah, pasien. Infeksi umumnya terjadi di oral
membran mukosa, kulit terbuka, cavity (Coughlan & Healy, 2008).
atau substansi tubuh lainnya.
Gunakan juga goggle dan
celemek sesuai kebutuhan.
Kolaborasi:
5. Observasi dan laporkan tanda 5. Self-report dari pasien dapat membantu
infeksi seperti kemerahan, pus, mempercepat proses penyembuhan
pada tempat pemasangan infus dan pasien secara tidak langsung (Ackley,
pemasangan kateter. Serta dan 2011).
peningkatan suhu tubuh sebagai
salah satu tanda infeksi
Bagi Keluarga
6. Lakukan perawatan hygiene 6. Intake nutrisi yang adekuat dapat
pasien yang tepat dengan cuci mempertahankan system imun yang
tangan; mandi; perawatan mulut; baik (Ackley, 2011).
dan perawatan kuku, rambut, serta
perineal.
7. Ajarkan keluarga tentang tanda 7. Mempertahankan istirahat yang cukup
dan gejala infeksi. juga dapat mempertahankan system
 imun yang adekuat (Ackley, 2011).

8. Dorong masukan nutrisi yang 8. Pemberian edukasi untuk persiapan

cukup dan istirahat perawatan pasien di rumah agar
perawatan tetap berlangsung
berkesinambungan.