Lampiran 1

JUMLAH AKSEPTOR KB IUD

BULAN NOVEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

Jenis Kegiatan
Jumlah
No Tanggal Nama Petugas Bongkar
Pasang Total
Pasang
1 12/11/2015 1. dr. Listya T 20 pasien 5 pasien 25 pasien
2. Fitriana D
3. Izati N
4. Putri M
5. Norma Happy
6. Sri Ngatini
7. Khoiria N.W
8. Novita M
9. Ersa A
10. Sri Turyati
11. Tangguh F.D
12. Kirno
13. Felentina
14. Fauzi
15. Ipung
16. Ria
17. Helda
18. Septiana
19. Dewi
20. Joanita
21. Dita
22. Ratih
23. Joko
24. Tim HD 4 Orang
25. Tim OK 5 Orang
2 25/11/2015 1. dr. Listya 4 pasien 1 pasien 5 pasien
2. Fitriana D
3. Izati N
4. Putri M
5. Heni
6. Fauzi
7. Hilda
8. Helda
9. Joko
10. Tangguh
Jumlah Total 24 pasien 6 pasien 30 pasien
 JUMLAH AKSEPTOR KB IUD
BULAN DESEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

Jenis Kegiatan Jumlah Total

No Tanggal Nama Petugas Bongkar
Pasang
Pasang
1 2/12/2015 1. dr. Listya 1 pasien 5 pasien 6 pasien
2. Putri M
3. Septiana
4. Fitriana D
5. Norma Happy
6. Tangguh
7. Helda
Total 1 pasien 5 pasien 6 pasien
Lampiran 2

JUMLAH AKSEPTOR KB IMPLANT

BULAN NOVEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO
Jenis Kegiatan
No Tanggal Nama Petugas Bongkar Jumlah Total
Pasang
Pasang
1 12/11/2015 1. dr. Listya T 34 pasien 12 pasien 46 pasien
2. Fitriana D
3. Izati N
4. Putri M
5. Norma Happy
6. Sri Ngatini
7. Khoiria N.W
8. Novita M
9. Ersa A
10. Sri Turyati
11. Tangguh F.D
12. Kirno
13. Felentina
14. Fauzi
15. Ipung
16. Ria
17. Helda
18. Septiana
19. Dewi
20. Joanita
21. Dita
22. Ratih
23. Joko
24. Tim HD 4
Orang
25. Tim OK 5
Orang
2 20/11/2015 1. dr. Listya 6 pasien 10 pasien 16 pasien
2. Fitriana D
3. Sri Turyati
4. Yayu
5. Norma Happy
6. Septiana
7. Wenda
8. Sinta
9. Fauzi
10. Ipung
11. Helda
 12. Joko
13. Tangguh
3 23/11/2015 1. dr. Listya 5 pasien 1 pasien 6 pasien
2. Fitriana D
3. Putri M
4. Sri Turyati
5. Yayu
6. Joko
7. Sinta
8. Khoiria N.W
9. Tangguh F.D
10. Helda
11. Ani
4 25/11/2015 1. dr. Listya 3 pasien 2 pasien 5pasien
2. dr. Hera
3. Fitriana D
4. Izati N
5. Putri M
6. Heni
7. Fauzi
8. Hilda
9. Helda
10. Joko
11. Tangguh
5 26/11/2015 1. dr. Listya 3 pasien 0 pasien 3 pasien
2. Norma Happy
3. Fitriana D
4. Tanguh F.D
5. Wenda
6. Joko
7. Felentina
8. Helda
6 27/11/2015 1. dr. Listya 3 pasien 1 pasien 4 pasien
2. dr. Gayuh
3. Fitriana D
4. Sri Ngatini
5. Wenda
6. Tanggguh F.D
7. Joko
8. Helda
Jumlah Total 54 pasien 26 pasien 80 pasien
 JUMLAH AKSEPTOR KB IMPLANT
BULAN DESEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

Jenis Kegiatan Jumlah Total

No Tanggal Nama Petugas Bongkar
Pasang
Pasang
1 2/12/2015 1. dr. Listya 11 pasien 4 pasien 15 pasien
2. Putri M
3. Septiana
4. Fitriana D
5. Norma Happy
6. Tangguh F.D
7. Joko
8. Helda
2 3/11/2015 1. dr. Listya 0 pasien 1 pasien 1 pasien
2. Norma Happy
3. Helda
4. Fitriana D
Jumlah Total 11 pasien 5 pasien 16 pasien
Lampiran 3

JUMLAH AKSEPTOR MOW

BULAN NOVEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

Nama Petugas
No Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Total
1 12/11/2015 1. dr. Listya MOW 11 pasien
2. Fitriana D
3. Izati N
4. Putri M
5. Norma Happy
6. Sri Ngatini
7. Khoiria N.W
8. Novita M
9. Ersa A
10. Sri Turyati
11. Tangguh F.D
12. Kirno
13. Felentina
14. Fauzi
15. Ipung
16. Ria
17. Helda
18. Septiana
19. Dewi
20. Joanita
21. Dita
22. Ratih
23. Joko
24. Tim HD 4 Orang
25. Tim OK 5 Orang
2 22/11/2015 1. dr. Listya MOW 23 pasien
2. Fitriana D
3. Izati N
4. Putri M
5. Norma Happy
6. Sri Ngatini
7. Khoiria N.W
8. Novita M
9. Sri Turyati
10. Heni
11. Tangguh F.D
12. Kirno
13. Felentina
 14. Fauzi
15. Ipung
16. Helda
17. Septiana
18. Joanita
19. Dita
20. Ratih
21. Joko
22. Tim HD 4 Orang
23. Tim OK 5 Orang
3 29/11/2015 1. dr. Listya MOW 21 pasien
2. Fitriana D
3. Izati N
4. Putri M
5. Norma Happy
6. Sri Ngatini
7. Khoiria N.W
8. Novita M
9. Tangguh F.D
10. Kirno
11. Fauzi
12. Ria
13. Helda
14. Septiana
15. Joanita
16. Dita
17. Ratih
18. Joko
19. Tim HD 4 Orang
20. Tim OK 5 Orang
21. Embun
22. Satpam 2 orang
Total 55 pasien
 JUMLAH AKSEPTOR MOW
BULAN DESEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

No Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Jumlah Total

1 6/11/2015 1. dr. Listya MOW 3 pasien
2. Septiana
3. Norma Happy
4. Izati
5. Putri M
6. Tim OK 5 orang
7. Tim HD 4 orang
Total 3 pasien
Lampiran 4

TOTAL PEMASUKAN DAN PENGELUARAN IUD COPPER T

BULAN NOVEMBER-DESEMBER 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO
No Bulan Pemasukan
1 Maret 25 buah
2015
2 November 50 buah
2015
Total 75 buah

No Bulan Pengeluaran
1 November 30 buah
2015
2 Desember 6 buah
2015
Total 36 buah

Sisa IUD Copper T (Pemasukan-

Pengeluaran)
Pemasukan 75 buah
Pengeluaran 36 buah
Total 39 buah

TOTAL PEMASUKAN DAN PENGELUARAN IMPLANT 3 TAHUN

BULAN NOVEMBER-DESEMBER 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO
No Bulan Pemasukan
1 Maret 2015 120 buah
Total 120 buah

No Bulan Pengeluaran
1 November 2015 80 buah
2 Desember 2015 16 buah
Total 96 buah

Sisa Implant 3 Tahun

(Pemasukan-
Pengeluaran-Rusak)
Pemasukan 120 buah
Pengeluaran 96 buah
Rusak 2 buah
Total 22 buah
Lampiran 5

JUMLAH PASIEN KONTROL AKSEPTOR KB IUD, IMPLANT, DAN MOW

BULAN NOVEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

No Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Jumlah Total

1 19/11/2015 1. Norma Happy 1. Kontrol post 7 pasien
2. Fitriana D IUD
3. Septiana 2. Kontrol post 1 pasien
4. dr.Listya Implant
5. dr. Hera 3. Kontrol post 11 pasien
MOW
2 30/11/2015 1. dr. Listya 1. Kontrol post 1 pasien
2. Norma Happy IUD
3. Fitriana D 2. Kontrol post 6 pasien
4. Wenda MOW
5. Tangguh F.D
6. Joko
Total 26 pasien

JUMLAH PASIEN KONTROL AKSEPTOR KB IUD, IMPLANT, DAN MOW

BULAN DESEMBER TAHUN 2015
DI RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

No Tanggal Nama Petugas Jenis Kegiatan Jumlah Total

1 2/12/2015 1. dr. Listya 1. Kontrol post 1 pasien
2. Putri M IUD
3. Septiana 2. Kontrol post 1 pasien
4. Fitriana D MOW
5. Norma Happy
6. Tangguh F.D
7. Joko
8. Helda
2 7/12/2015 1. dr. Listya 1. Kontrol post 2 pasien
2. Fitriana D MOW
3. Helda
3 9/12/2015 1. dr. Listya 2. Kontrol post 4 pasien
2. Fitriana D IUD
3. Helda
Total 8 pasien