KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN DASAR
Komplek Kemdikbud, Gedung D Lantai 15 Jl. Jenderal Sudirman Pintu 1, Senayan, Jakarta 10270
Telp : (021) 57974129, Fax (021) 57974129 e-mail : sekrepklk@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal ………………………………………...

Nomor…………………………….., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1. Rp.

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………..

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalanan dinas

Dra. Nike Kusumahani, M.Pd

NIP. 19621112 198803 2 001