7*

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : ll. Lintas Sumatera Km.2 Pulau Punjung
Telp.No. (0754) 40053, 40347,40118 Fax. (0754) 4A347

SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT JASMANI
No: aB9lTPK/RSUD 12018

Dokter Penguji Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Sungai Dareh, menerangkan bahwa :

Nama SALMAN
Tempat /TanggalLahir Sei Dareh, 01-08-1975

Jenis Kelamin Laki- laki

Agama Islam
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Jr. Sei Salak, Kel.Sungai Duo, Kec.Sitiung, Kab.Dharmasraya

Berdasarkan pemeriksaan Kesehatan Jasmani, nama bakal calon yang bersangkutan pada saat ini
dinyatakan : ( Sehat fasmani / iWMi *)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik
lndonesia Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pencalonan Anggota DPR,DPRD Propinsi, dan DPRD
Kabupaten/Kota Pemilihan Umum tahun 2019. ,-;i3-.--'-
,l;..;:,,1'1 fr1f ,'-,
. t ..\," ../""'
j' .'-' / "f,*:,\
ll .-vgtau fpnjun&:'lo Juli 2ol8
ii .pokterYafr|i;Memeriksa,

D)
Nip.19701016 201001 I 002

Catatan:
*) coret yang tidak diperlukan