FR-FK-20-74

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Data Pribadi
 Nomor Nim PSPD :
 Nama Lengkap :
 Jenis Kelamin :
 Kota Lahir :
 Tanggal Lahir :
 Nomor KTP :

Keterangan Pendidikan
 Tahun Masuk FK UNTAR :
 Awal Masuk PSPD :
 Jumlah SKS S. Ked. :
 Jumlah IPK S. Ked. :
 No. Seri Ijasah S. Ked. :
 Tanggal Lulus/Yud. S. Ked. :

Nomor Telepon/E-Mail
 No. HP :
 Telepon Rumah :
 E-Mail :

Alamat Rumah/Korespondensi
 Jalan :
 Provinsi :
 Kabupaten/Kota :
 Kecamatan :
 Kelurahan :
 RT :
 RW :
 Kode Pos :

Jenis Uji Kompetensi

 First Taker (CBT/OSCE) :
 Retaker (CBT/OSCE) :
 Pilihan Ujian Hari Minggu
Karena Pemeluk Advent :
 Periode UKMPPD :
 Pilihan Lokasi Ujian CBT : UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar
Jakarta, 2018
Yang membuat pernyataan

_xxx_
Lampiran :
1. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 = 2 lembar, 4 x 6 = 2 lembar
2. Foto copi KTP
3. Foto copi Ijasah S. Ked dan Transkrip Nilai yang sudah dilegaliser = 1 lembar
4. Akte Lahir = 1 lembar
5. Bagi peserta Retaker agar melampirkan foto copi Kartu Peserta Ujian
6. Semua data dicopi dalam CD format : jpeg, pdf (ukuran 200 x 300 px/512kb)