1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Vaskulitis adalah reaksi kutaneus maupun sistemik,

yang secara mikroskopik
digambarkan sebagai infiltrasi sel-sel inflamatorik pada dinding pembuluh darah,
dengan derajat nekrosis sel endotel dan dinding pembuluh darah yang bervariasi.
Ukuran pembuluh darah yang terkena bervariasi, mulai dari arteri besar (giant cell
arteritis) sampai kapiler dermis dan venula (lekocytoclastic vasculitis). Ukuran
pembuluh yang terlibat, komposisi sel yang menginfiltrasi, gejala dan tanda klinis
yang muncul, serta temuan laboratoris memungkinkan penegakan diagnosis yang
lebih teliti (Kasper, 2006).
Vaskulitis Kutaneus Alergika / Vaskulitis hipersensitivitas / Angiitis

Leukositotoksik / Small Vessel Vaskulitis / Vaskulitis Nekrosis yang mengenai

pembuluh darah kecil digunakan untuk menamai sekelompok penyakit heterogen

yang ditandai oleh sindroma vaskulitis yang diperkirakan berkaitan dengan reaksi

hipersensitivitas setelah pajanan suatu antigen misalnya infeksi, obat atau bahan

asing (Freedberg, et.al 2003).

Epidemiologi

Tentang jenis kelamin jumlah penderita pria dan wanita sama banyaknya dan
dapat mengenai semua umur (Djuanda, 2009).

Klasifikasi

Klasifikasi vaskulitis didasarkan pada beberapa kriteria, di antaranya adalah

ukuran pembuluh darah yang terkena, manifestasi klinis, gambaran histopatologi,
dan penyebab. Termasuk dalam golongan pembuluh darah besar adalah aorta serta
arteri dan vena ukuran besar; golongan pembuluh darah sedang adalah arteri dan
vena dengan ukuran sedang dan kecil; golongan pembuluh darah kecil adalah
arteriola, venula, dan kapiler (Kasper, 2006)

Klasifikasi vaskulitis yang paling bermanfaat untuk aplikasi klinis adalah

klasifikasi berdasarkan etiologi, yang dapat digunakan untuk membedakan penyebab

2
primer (idiopatik) dan sekunder (ada penyakit lain yang mendasarinya). Kira-kira
50% kasus vaskulitis tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), sementara penyebab
yang diketahui di antaranya adalah infeksi (15- 20%), inflamasi (15-20%), obat-
obatan (10- 15%), dan keganasan (<5%) (Micheletti, 2015).

Tabel 1. Sindrom Vaskulitis (Kasper, 2006).

Konsensus Konferensi Chapel Hill dalam Penamaan Vaskulitis Sistemik

Vaskulitis pembuluh darah besar*

Arteritis sel giant Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama
(temporal) dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta
sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini
diderita oleh pasien di atas 50 tahun dan sering
dihubungkan dengan polymyalgia rematik.†
Arteritis Takayasu Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya.
Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.

Vaskulitis pembuluh darah sedang*

Poliarteritis nodosa Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa
glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler
maupun vena.
Kawasaki disease Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang
berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus
mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta
maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.

Vaskulitis pembuluh darah kecil*

Granulomatosa Wegener‡ Inflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang
berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis

3
 necrotizing adalah yang paling umum
Sindrom Churg-Straus‡ Inflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus
respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan
eosinofilia dan asma
Mikroskopik poliangiitis‡ Vaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada
deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis
arteritis pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi.
Nekrosi glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary
sering terjadi
Henoch Schonlen purpura Vaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan
Ig A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit
dan glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai
Essential Vaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada
cryoglobulinemic pembuluh darah kecil.
vasculitis
Angiitis leukositoklastik Angiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik atau
kutaneus glumerulonefritis
Tabel 2. Klasifikasi Vaskulitis

Klasifikasi Vaskulitis Hipersensitivitas

 Berhubungan dengan infeksi  Berhubungan dengan neoplasma
Virus Hepatitis B Lymphoproliferative disease
Virus Hepatitis C Kanker ginjal
Streptococcus hemolitik grup A  Berhubungan dengan autoimun
Staphylococcus aureus SLE
Mycobacterium leprae Rheumatoid arthritis
dll  Berhubungan dengan disproteinemia
 Berhubungan dengan obat Cryoglobulinemia
Sulfonamides Paraproteinemia
Penicillin Hypergammaglobulinemia
Serum Kelainan kongenital
dll Idiopatik

Tabel 3. Etiologi Vaskulitis Hipersensitivitas (Freedberg, et.al 2003)

Patofisiologi dan Patogenesis

Secara umum, sebagian besar sindrom vaskulitis diasumsikan dimediasi

setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopatogenik yang terjadi dalam respon
terhadap rangsangan antigen tertentu. Keadaan imunologi yang dapat menerangkan

4
timbulnya aktivasi imunologi ditentukan oleh beberapa keadaan, yaitu jumlah
antigen, kemampuan tubuh mengenai antigen, kemampuan respon imun untuk
mengeliminasi antigen dan route (target organ) yang dirusak. Beberapa mediator
yang dapat terlibat dalam vaskulitis, misalnya Interleukin (sitokin) yaitu suatu
molekul yang dihasilkan oleh sel yang teraktivasi oleh respon imun yang dapat
berpengaruh terhadap mekanisme imunologi selanjutnya. Interleukin yang berperan
pada vaskulitis ialah : IL-1, IL-2, IL-6, IL-4, TNF alfa, dan Interferon gamma.
Mediator inflamasi lainnya yang terlibat misalnya histamine, serotonin, PAF dan
endotelin. Dengan ditemukannya ANCA (Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody)
patogenesis beberapa vaskulitis dapat diterangkan (Sukmana, 2006).

Gambaran histologi patologis khas vaskulitis hipersensitivitas adalah adanya

vaskulitis pembuluh darah kecil. Venula pascakapiler merupakan pembuluh darah
yang sering terkena, kapiler dan arteriol terkena dengan frekwensi yang lebih rendah.
Vaskulitis ini ditandai oleh suatu leukositoklsis yang mengacu kepada adanya debu
inti sisa dari nautrofil yang menyebuk ke dalam dan sekitar pembuluh darah selama
fase akut (Kasper, 2006). Pada stadium subakut atau kronik, sel mononukleus
predominan, pada subkelompok tertentu dijumpai sebukan eosinophil. Eritrosit
sering mengalami ekstravasasi dari pembuluh yang terkena, menyebabkan timbulnya
palpable purpura. Endapan kompleks imun umumnya dianggap sebagai mekanisme
imunopatogenik vaskulitis jenis ini, namun bukti formal tentang hal ini belum
dipastikan untuk semua subkelompok (Feedberg, et.al, 2003). Vaskulitis
hipersensitivitas dapat dipecah secara empiris menjadi dua kelompok besar
bergantung pada jenis antigen putative yang berperan pada reaksi hipersensitivitas.
Pada antigen pertama, antigen bersifat asing bagi penjamu, misalnya obat, mikroba,
atau protein asing. Pada kategori dua, antigen diperkirakan bersifat endogen bagi
penjamu, contoh adalah antigen tumor, keganasan limfoid (Sukmana, 2006).

Kemungkinan mekanisme patogenik kerusakan pembuluh darah pada sindroma

vaskulitis
Mekanisme Imunopatogenik
 Pembentukan in situ atau deposit kompleks imun di dinding pembuluh darah
 Kerusakan langsung yang diperantarai oleh antibody terhadap sel endotel
atau komponen jaringan lainnya
 Sitotoksisitas seluler dependen-antibodi terhadap jaringan pembuluh darah
 Limfosit T sitotoksik terhadap komponen pembuluh darah
 Pembentukan granuloma di dinding pembuluh darah atau dekat dengan

5
 pembuluh darah
 Ekspresi molekul adhesi untuk leukosit pada sel endotel yang diinduksi oleh
sitokin (interleukin-1, TNF-)
Mekanisme Non-imunopatologik
 Infiltrasi dinding pembuluh darah atau jaringan sekitar oleh mikroba
 Invasi langsung dinding pembuluh darah oleh jaringan neoplastic
 Mekanisme tidak diketahui
Tabel 4. Mekanisme Patogenik pada Sindroma Vaskulitis (Kasper, 2006).

Gambaran Klinis

Tanda utama vaskulitis hipersensitivitas adalah perdominasi kelainan kulit.

Lesi kulit mungkin muncul sebagai lesi khas, yaitu purpura palpable, istilah yang
menggambarkan petechiae yang dapat diraba, terlihat merah terang, dengan makula
yang berbatas tegas, papul di tengah, titik seperti perdarahan (petechiae karena
kelainan koagulasi atau trombositopenia dengan makula yang tidak dapat teraba)
dapat ditemukan urtikaria, edema dan bula. Lesi purpura tidak pucat (dengan glass
slide). Lesi mula-mula berwarna kemerahan, kemudan berubah menjadi ungu bahkan
kehitaman di bagian tengah. Pada kasus inflamasi yang berat, papul purpura dapat
berubah menjadi lepuhan yang disertai darah, yang dapat menyebabkan nekrosis atau
bahkan ulkus (Feedberg, et.al 2003). Lokasi lesi dapat scattered, diskret, confluent.
Walaupun lesi kulit pada kenyataannya mendominasi, system organ lain juga dapat
terkena dengan derajat bervariasi. Gejala dan tanda sistemik, yaitu demam, malese,
myalgia, nyeri pada perut, dan anoreksia. Lesi kulit mungkin terasa gatal atau bahkan
nyeri, disertai rasa tersengat atau terbakar. Lesi umumnya timbul di ekstremitas
bawah, tumit atau di daerah sacrum pada pasien tirah baring akibat efek hidrostatik
pada venula pascakapiler dan lengan, ststis dapat memperburuk dan menyebabkan
endapan. Lesi tertentu dapat disertai oleh edema, dan sering timbul hiperpigmentasi
di lesi yang berulang atau kronik (Kasper, 2006).

6
 A B
A.Gambaran khas Vaskulitis Kutaneus Alergika adalah “palpable purpura” terutama pada ekstremitas
bawah. B. Pada keadaan vaskulitis yang lebih berat. Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s:
Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.

Multipel purpura pada pasien Vaskulitis Kutaneus Alergika akibat obat-obatan

Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s: Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.

Pemeriksaan Penunjang

7
  Pemeriksaan hematologi : untuk menyingkirkan diagnostis banding
thrombocytopenic purpura
 Laju endap darah umumnya mengingkat
 Serologi : komplemen serum dapat berkurang atau normal tergantung
penyakit penyerta.
 Urinalisis : dapat ditemukan sel darah merah dan albumin dalam urin.
 Histopatologi : dapat terlihat deposisi material eosinofilik (fibrinoid) pada
dinding postkapiler venules di atas dermis, perivenular dan infiltrat akibat
inflamasi intramural terutama neutrofil. Ekstravasasi sel darah merah dan
neutrofil berfragmen (nuclear dust). Nekrosis dinding pembuluh darah. Pada
teknik immunofluorescent dapat terlihat intramural C3 dan deposisi
immunoglobulin.
 Pemeriksaan sesuai penyakit penyerta
 Tes alergi (Djuanda, 2009).
Histologi Kulit normal Histopatologi pada Vaskulitis Hipersensitivits

Diagnosis

Diagnosis vaskulitis hipersensitivitas ditegakkan dengan membuktikan

adanya vaskulitis pada biopsi dan gejala klinis yang terlihat . Karna kelainan kulit
sering ditemukan, biasanya dapat diperoleh bahan biopsi. Pada biopsi akan terlihat
suatu endapan (deposit) kompleks imun dengan suatu aktivasi komplemen (Kasper,
2006).

Kriteria Diagnostik Vaskulitis Hipersensitivitas (Ditemukan 3 dari 5 Kriteria)

Kriteria Definisi
Usia saat awitan penyakit > 16 tahun
Pengobatan saat awitan penyakit Pengobatan yang didapat yang mungkin
menjadi faktor persipitasi

8
Purpura palpable Tidak berhubungan dengan
trombositopenia
Ruam makulopapular
Gambaran biopsi arteriol dan venul Adanya gambaran granulosit pada
perivascular dan ekstra vaskular
Tabel 5. Kriteria Diagnosis Vaskulitis Hipersensitivitas4

Diagnosis Banding

1. Thrombocytopenic purpura
Thrombocytopenic purpura adalah kelainan darah yang menyebabkan
gumpalan darah terbentuk dalam pembuluh darah kecil di seluruh tubuh, dan
menyebabkan platelet yang rendah (trombositopenia).1,3
Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s: Color Atlas & Synopsis of Clinical

Dermatology.

2. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana
bekuan-bekuan darah kecil tersebar diseluruh aliran darah, menyebabkan
penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya factor
pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan pendarahan. DIC
dikarakteristikkan oleh akselerasi proses koagulasi di mana trombosis dan
hemoragi terjadi secara simultan.3,4

9
 Diambil dari : http://www.dermnetnz.org/vascular/img/DIC/index.html

3. Pigmented purpura (Capillaritis)

Capillaritis ditandai dengan kebocoran sel darah merah dari pembuluh darah
superfisial yang menghasilkan pinpoint seperti perdarahan (petechiae).
Capillaritis sering ditemukan pada pasien yang bekerja atau sering berdiri
sepanjang hari. Reaksi hipersensitivitas kulit, salisilat dan obat anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) adalah penyebeb paling sering dikaitkan
dengan capillaritis , meskipun penyebab yang tepat belum diketahui.1,3

Vaskulitis Kutaneus Trombositopeni DIC Capillaritis

Purpura
Alergika

Diambil dari :
http://www.dermnetnz.org/vascular/img/ca
pillaritis/index.html

10
Etiologi: Etiologi: Etiologi: Etiologi:
- Infeksi, - idiopatik,infeksi - infeksi, - idiopatik,
induksi obat, virus, intoksikasi keganasan,lu reaksi obat-
keganasan, obat,autoimun ka bakar, obatan
autoimun,seb Gambaran Klinis : reaksi Gambaran klinis:
agai tanda - Bintik bintik hemolitik, - makula
penyakit lain merah, gigitan ular, patch
Gambaran Klinis : bergerombol, penyakit kecoklatan/
- Purpura menyerupai rash, hepar kemerahan
palpale timbul purpura Gambaran klinis: disertai
berbentuk tanpa sebab, - petechiae, bintik-
multiple, perdarahan jaundice, bintik,
disertai hidung dan gusi. purpura, biasanya
- Nyeri, kelelahan,
papaul, bullae pada kaki
sulit
pustule, hemoragik, tapi dapat
berkonsntrasi
vesikel, akral pula
ulkus, sianotik, diseluruh
nekrosis nekrosis bagian
terutama di pada tubuh, tidak
eks.bawah. ekstremitas ada gajala
- Dapat
bawah, khas
disertai rasa
gangrene,
gatal,terbakar
hematom,
, demam,
thrombosis
malese, - Keluhan
arthralgia, sistemik
myalgia

Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan vaskulitis

(Sukmana, 2006).

11
Tatalaksana

Non-Farmakologi:

 Istirahat
 Menaikkan kaki saat tidur
 Mengurangi aktivitas berdiri dalam jangka waktu yang lama
 Menghindari pajanan antigen

Farmakologi :

Prinsip pengobatan vaskulitis hipersensitivitas adalah menghindari faktor

pencetus timbulnya gajela. Pemberian steroid dalam dosis terbagi dapat dimulai bila
menemukan vaskulitis, karena efek anti-inflamasi steroid dapat segera terlihat lebih
cepat disbanding pemberian siklofospamid. Dosis prednisone dimulai
1mg/kgBB/hari, dapat diberikan tiap 6-8 jam. Dosis permulaan diberikan antara 7-10
hari dan setelah itu dapat diberikan pagi hari sampai 2 minggu berikutnya. Pemberian
ini umumnya disebut sebagai dosis induksi. Setelah dosis induksi, permberian steroid
diturunkan secara bertahap dosis 60 mg diberikan secara selang sehari untuk waktu
1-2 bulan berikutnya. Setelah itu dosis diturunkan secara perlahan sampai dosis
pemeliharaan yang bergantung pada gambaran klinis. Pemberian colchicine dan
antibiotik, dan antihistamin dapat diberikan bila ada indikasi (Lebwohl, et.al 2002).

Tujuan mengevaluasi pasien dengan kutaneus vaskulitis adalah untuk

mengidentifikasi penyebab timbulnya proses hipersensitivitas. Evaluasi dimulai dari

12
riwayat penyakit dahulu pasien dan pemeriksaan fisik, diikuti beberapa pemeriksaan
untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Prognosis

Prognosis bergantung pada kausanya. Bila karena induksi obat setelah obat
dihentikan kelainan kulit akan cenderung menyembuh jadi prognosisnya baik.
Demikian pula jika karena infeksi prognosisnya baik setelah infeksinya diobati
(Djuanda, 2009).

BAB III

13
 KESIMPULAN

Vaskulitis bisa mengenai pembuluh darah besar sampai pembuluh darah kecil
(seperti kapiler dan venula). Vaskulitis dapat terjadi akibat penyakit kronis dan dapat
dipresipitasi oleh infeksi atau obat-obatan. Namun, sebagian besar kasus bersifat idiopatik.
Gambaran klinisnya bervariasi sesuai dengan pembuluh darah yang terkena. Di samping
pemeriksaan histopatologis, pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara histopatologis,
diagnosis vaskulitis ditegakkan apabila terdapat sekurang- kurangnya satu kriteria mayor
(adanya PMN dan nuclear dust pada dinding pembuluh darah, atau nekrosis sel endotel dan
deposit fibrin pada dinding pembuluh darah) ditambah dua atau lebih kriteria minor (edema
sel endotel, perdarahan kontinu pada pembuluh darah, trombosis, nekrosis epidermal, vesikel
epidermal/subepidermal, dan infiltrasi campuran–termasuk sel mononukelar dan eosinofil–
pada tunika adventisia). Tipe vaskulitis harus diketahui, dan diberikan terapi yang tepat. Bila
penyebabnya diketahui, seperti penyakit kronis, infeksi, atau obat-obatan, penyebabnya
harus segera ditangani sebagaimana mestinya. Organ dalam yang terkena juga harus diterapi
dengan tepat dan adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

14
Adhi Djuanda. Vaskulitis Kutis. In: Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2009. p. 337.
Critieria for Hypersensitivity Vasculitis diunduh dari :
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/hsvtree.asp
Freedberg IM, Fitzpatrick TB. (2003). Vasculitis Dalam: Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub.
Division. P 397-399
Kasper et.al, Penyunting. Vaskulitis Hipersensitivitas Dalam : Harrison’s Manual
of Medicine. 16th ed. New York : Mc.Graw Hill inc; 2006 ; 1866-1867
Lebwohl M.G., Heymann W.R., Berth-Jones J., Coulson I., Leukocytoclastic
Vasculitis. Dalam : Treatment of Skin Disease: Comprehensive and Theraupetic
Strategis. USA: Mosby Inc. 2002. p. 118-120
Nanang Sukmana, 2006, Vaskulitis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I
edisi IV ; Jakarta : FKUI. p. 281-284
Paller AS, Mancini AJ. 2006. Vasculitic Disorder. Dalam : Hurwitz Clinical
rd
Pediatric Dermatology. 3 ed. Elsevier Inc, Philadelphia: 483-496.
Rheumatic Disease Clinics of North America Volume 41 issue 1 2015 [doi
10.1016%2Fj.rdc.2014.09.006] Micheletti, Robert G.; Werth, Victoria P. -- Small
Vessel Vasculitis of the Skin.pdf . Diunduh 8 Maret 2015
Swerlick RA, Lawley TJ. Hypersensitivity vasculitis - not always benign? Lancet
1997; 350: 306–07. Diunduh dari
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781416002468500292
The American Journal of Medicine Volume 100 issue 2-supp-S1 1996 [doi
10.1016%2Fs0002-9343%2897%2989545-9] Gene Hunder -- Vasculitis-
Diagnosis and therapy.pdf. Diunduh 6 Maret 2015

15