LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Nama : Tn.D

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Grobogan, Jawa Tengah

Status : Kawin

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

No. CM : C620478

Tgl masuk : 17 Mei 2017

Ruang : Rajawali 6B

1.2 Data Dasar

Data dasar pasien adalah sebagai berikut:

a. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada pada tanggal 19 Mei 2017 pukul

17.00 WIB di Rajawali 6B

Keluhan utama : lemas seluruh tubuh

Riwayat penyakit sekarang

Onset dan kronologis :

3 hari SMRS pasien merasakan lemas yang dirasakan di seluruh

tubuh sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Lemas diperberat dengan

melakukan aktivitas dan berkurang dengan istirahat.

1
 1 hari SMRS pasien merasakan lemas semakin memberat

dirasakan di seluruh tubuh sehingga membuat pasien hanya dapat berbaring di

tempat tidur. Lemas diperberat dengan melakukan aktivitas dan berkurang dengan

istirahat.

Lokasi : Seluruh tubuh

Kuantitas : Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin berat

Kualitas : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Faktor memperberat : Beraktivitas

Faktor memperingan : Beristirahat

Gejala penyerta :

Batuk (-), sesak nafas (-), pusing (+), kaki/tangan bengkak (-), berdebar-debar (-),

kejang (-), demam (-), rambut rontok (-), nyeri dada saat menarik nafas (-),

penurunan berat badan yang cepat (-), tidur dengan bantal tinggi (-), mual (-),

muntah (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), frekuensi kencing normal, jumlah kencing

cukup, kencing berbuih (-), warna kencing merah (-), nyeri saat BAK(-), terbangun

malam hari untuk kencing (-), buang air besar (BAB) lancar, warna kuning

kecoklatan, BAB hitam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat gagal ginjal 4 bulan yang lalu dan dirawat inap di RSUD

Wongsonegoro Semarang selama 1 bulan. Setelah keadaan pasien membaik,

pasien mengaku rutin melakukan HD seminggu 2 kali di Klinik Ginjal. Pasien

mengaku melakukan HD terakhir pada tanggal 17 Mei 2017

• Riwayat didiagnosis darah tinggi 1 tahun yang lalu (+) terkontrol dengan obat

Amlodipin 1x setiap hari 10mg

• Riwayat minum minuman berenergi 1x setiap hari selama >10 tahun (+)

2
 • Riwayat kencing manis (-)

• Riwayat sakit jantung (-)

• Riwayat sakit liver (-)

• Riwayat infeksi saluran kencing (-)

• Riwayat batu saluran kemih (-)

• Riwayat menggunakan obat – obatan/ jamu – jamuan lama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat sakit seperti ini disangkal

● Riwayat sakit ginjal disangkal

● Riwayat kencing manis disangkal

● Riwayat darah tinggi disangkal

● Riwayat sakit jantung disangkal

● Riwayat sakit liver disangkal

Riwayat Sosial ekonomi

• Pasien dulunya bekerja sebagai penjual makanan di Jakarta namun sekarang

sudah tidak bekerja sejak didiagnosis gagal ginjal dan mempunyai 2 anak yang

belum mandiri.

Istri pasien adalah seorang buruh.

• Biaya pengobatan dengan JKN NON PBI

• Kesan sosial ekonomi : kurang

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Mei 2017 pukul 17.10 WIB di

Rajawali 6B

Keadaan Umum : tampak lemas, dispneu (-), terpasang infus NaCl 0.9%

8 tpm

3
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5= 15

Tanda vital :

 Tekanan darah : 150/100 mmHg

 Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

 Frekuensi napas : 22 x/menit

 Suhu : 36.70 C (axiller)

VAS :0

Berat badan : 60kg

Tinggi badan : 168 cm

Body Mass Index : 21.3 kg/m2 (Nomoweight)

Kulit : turgor baik, ruam diskoid (-), purpura (-), ikterik (-)

Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), kelopak

mata bengkak (-/-), conjunctival bleeding (-)

Wajah : malar rash (-), moon face (-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)

Mulut : bibir pucat (-), ulkus mulut (-), mukosa gingiva pucat (-),

perdarahan gingiva (-), atrofi papil lidah (-)

Leher : trakea ditengah (+), JVP R+0cm, pembesaran nnll coli (-),

kaku kuduk (-), buffalo hump (-)

Thoraks : bentuk dada simetris, retraksi otot intercosta (-), retraksi

suprastrenal (-), retraksi supraklavikula (-), sela iga melebar (-)

4
Paru depan :

I : hemitoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis

Pa: Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Pe: sonor di seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Au: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi basah halus SIC V

kebawah (+/+), friction rub (-)

Paru belakang :

I : hemitoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis

Pa: Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Pe: sonor di seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Au: terdengar suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi basah halus

setinggi VTh 6 kebawah (+/+), friction rub (-)

Jantung :

I : Iktus kordis tak tampak

Pa : Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra, kuat

angkat(-), melebar (-) pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal

lift (-)

Pe : batas atas pada SIC II linea parasternal sinistra

batas kanan pada linea parasternal dextra

batas kiri SIC V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra

pinggang jantung mendatar

Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

I : datar, venektasi (-), striae (-)

Au : bising usus (+) Normal

5
 Pe : timpani pada 9 regio, undulasi (-), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area

traube timpani, nyeri ketok CVA (-/-), liver span 8 cm

Pa : supel, nyeri tekan (-) dan nyeri lepas (-) pada 9 regio, hepar dan lien tidak

teraba, ballotement ginjal (-/-)

Ekstremitas Superior Inferior

Pitting edema -/- -/-

Efusi sendi -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Petechie -/- -/-

Lesi diskoid -/- -/-

Vaskulitis -/- -/-

Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”

1.3 Pemeriksaan Penunjang

Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai rujukan
( 17/5/2017 )
Darah rutin
Hemoglobin 6,4 (↓) g/dL 13-16
Hematokrit 19,2 (↓) % 40-54
Eritrosit 2,04 (↓) 10^6/µL 4,4-5,9
MCH 31,4 Pg 27-32
MCV 94,1 fL 76-96
MCHC 33,3 g/dL 29-36
Leukosit 5,4 10^3/µL 3,8-10,6
Trombosit 162 10^3/µL 150-400
RDW 14,6 % 11,6-14,8

6
MPV 9,3 fL 4,00-11,00
Kimia klinik
GDS 85 mg/dL 80-160
Ureum 98 (↑) mg/dL 15-39
Kreatinin 10,3 (↑) mg/dL 0,6-1,3
Magnesium 1,3 (↑) mmol/L 0,74-0,99
Kalsium 2,51 mmol/L 2,12-2,52
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 4,0 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 103 mmol/L 98-107

Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai rujukan
( 19/5/2017 )
Hematologi
Gambaran Darah Hitung jenis
Eosinofil 20 % 1-3
Basofil 0 % 0-2
Batang 0 % 2-5
Segmen 57 % 47-80
Limfosit 9 % 20-40
Monosit 12 % 2-10
Lain-lain Mielosit : 1%
Metamielosit : 1%
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit Sebaran eritrosit agak longgar
Anisositosis ringan (normosit, makrosit)
Poikilositosis ringan (ovalosit, pear shape cell, tear drop cell)
Polikromasi (+)
Trombosit Jumlah normal
Didominasi bentuk normal
Leukosit Jumlah tampak menurun
Eosinofilia

7
 Monositosis
Kimia Klinik
TIBC 174 (↓) ug/dL 250-450
Serum Iron/Fe 22 (↓) ug/dL 50-175
Phosphat Anorganik 5,6 (↑) mg/dL 2,4-5,1

Laju Filtrasi Glomerulus berdasarkan rumus Cockcroft-Gault:

(140−umur) x BB(kg)
LFG =
72 x Serum creatinin
(140−44) x 60(kg)
LFG =
72 x 10.3 mg/dL
LFG = 7.76 mL/menit/1,73 m2

Kesimpulan: LFG <15 yang termasuk kedalam CKD Stage V.

8
 PEMERIKSAAN FOTO THORAKS (17/05/2017)

Tampak terpasang catheter double lumen dari arah subclavia kanan dengan ujung distal
pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra 8
COR :
 Apeks jantung bergeser ke lateral
Pulmo :
 Corakan vaskular tampak meningkat disertai cephalisasi
 Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Kesan :
 Catheter double lumen dari arah subclavia kanan dengan ujung distal pada
paravertebra kanan setinggi corpus vertebra 8

9
 Cardiomegali (LV,LA)
 Gambaran cephalisasi, cenderung congestive pulmonum

PEMERIKSAAN EKG (17/5/2017)

Irama Sinus
Frekuensi 79 x/menit
Axis Normoaxis

10
 Zona Transisi V4-V5
Gelombang P P pulmonal (-), P mitral (-)
Interval P-R 0,08 detik
Gelombang QRS 0,08 detik
Gelombang T Tall T (-), T inverted (-)
Segmen ST Isoelektrik, elevasi (-), depresi (-)
R/S V1<1, SV1 + R V5/V6 < 35 mm,
Lain-lain RSR’ aVL
Kesan Sinus Rhythm

1.4 Daftar Abnormalitas

1. Lemas

2. Pusing

3. Riwayat didiagnosa CKD stage V 4 bulan yang lalu

4. Riwayat HD rutin 2x seminggu

5. Riwayat minum-minuman berenergi

6. Conjungtiva palpebra anemis (+/+)

7. RBH (+/+) SIC V kebawah paru anterior

8. RBH (+/+) VT 6 kebawah paru posterior

9. Hipertensi stage II (150/100 mmHg)

10. Gambaran radiologi Cardiomegaly (LV,LA)

11. Gambaran radiologi cephalisasi cenderung congestive pulmonum

12. Hemoglobin 6,4 g/dl

13. Hematokrit 19,2 %

14. Eritrosit 2,04x10^6/µL

15. Ureum 98 mg/dl

16. Kreatinin 10,3 mg/dl

17. Magnesium 1,3 mmol/L

11
 18. TIBC 174 ug/dL

19. Serum Fe 22 ug/dL

20. Phosphat anorganik 5,6 mg/dL

21. Gambaran darah tepi eritrosit { Sebaran eritrosit agak longgar, anisositosis

ringan (normosit, makrosit), poikilositosis ringan (ovalosit, pear shape cell,

tear drop cell), polikromasi (+) }

22. Gambaran darah tepi leukosit (jumlah tampak menurun, eosinofilia,

monositosis)

23. Apeks dan batas kiri jantung bergeser ke SIC V lateral linea midclavicula

sinistra

24. LFG 7,76 mL/menit/1,73 m2

1.5 Analisis dan Sintesis

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,24 CKD Stage V on HD

1,2,6,12,13,14,18,19,21,22 anemia berat normositik normokromik

1,2,9,10hipertensi stage II

10,23Heart failure stage B

1.6 Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 CKD Stage V on HD 19/5/17

2 Anemia berat NN 19/5/17

3 Hipertensi stage II 19/5/17

4 Heart failure AHA stage 19/5/17

12
1.7 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. CKD Stage V on HD

Assessment : Atasi kegawatan

Komplikasi CKD-MBD

IPDx :

IPRx : - O2 nasal kanul 3 lpm

- Infus NaCl 0,9% 8 tpm

- Diet uremia 1700 kkal, rendah garam <2gr/hari, protein 1,2

g/kgbb/hari

- Natrium Bicarbonat 500 mg / 8 jam po

- CaCO3 500 mg/8 jam po

- Asam folat 1x1mg po

- ISDN 3x5 mg po

- Inj furosemide 40 mg/24 jam IV (pagi)

IPMx : KU, TV, SpO2, balance cairan/24 jam, Diuresis/ 24 jam,

Kalium/3hari

IPEx : - Mengedukasi pasien untuk hanya mengkonsumsi makanan yang

disediakan oleh rumah sakit

- Mengedukasi pasien untuk membatasi minum. Jumlah cairan

yang masuk sebaiknya sama dengan jumlah cairan yang keluar.

- Mengedukasi pasien untuk minum obat secara teratur

- Mengedukasi pasien mengenai tanda kegawatan beserta

komplikasi penyakit pasien.

Problem 2. Anemia Berat Normositik Normokromik

Assessment : Perdarahan akut, hemolisis, defisiensi Fe, Gangguan metabolisme

IpDx : Retikulosit

IpRx : Transfusi PRC4 kolf, 1 kolf/hari sampai mencapai target Hb

13
 10g/dL premedikasi difenhidramin + furosemide 1 ampul

IpMx : keadaan umum, tanda – tanda vital, reaksi transfusi, dan Hb post

transfusi

IPEx : - Mengedukasi kepada pasien mengenai rencana dilakukannya

tranfusi darah

- Mengedukasi kepada pasien kemungkinan reaksi yang timbul

akibat tranfusi darah

Problem 3 Hipertensi stage II

Assessment : faktor resiko PJI lainnya

IPDx : cek profil lipid, asam urat

IPRx : Amlodipin 10 mg/24 jam po

Valsartan 1x60 mg/24 jam po

IPMx : Tekanan darah/24 jam (pagi)

IPEx :

 Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk

mencari adanya faktor resiko lainnya

 Edukasi untuk mengkonsumsi obat secara teratur

Problem 4 Heart Failure AHA Stage B

Assessment : DA = LVH, LAH

DE = HHD

DF = LVEF

IPDx : Echocardiography

IPRx : Valsartan 1x60 mg/24 jam po

IPMx : KU, TV/24 jam

14
IPEx :

 Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk

mencari fungsi jantung

 Edukasi untuk mengkonsumsi obat secara teratur

15
 Rencana Tindakan,
Tanggal Jam Catatan Kemajuan
dan Terapi
19 Mei 07.00 S : tidak ada keluhan P:
2017 O : KU : baik 1. Infus NaCl
Kesadaran : composmentis 0,9% 8 tpm
TD : 160/100 mmHg 2. Diet uremia
N : 86x/menit 1700 kkal,
RR : 22x/menit rendah garam
T : 36,5o C <2gr/hari,
rendah protein
1,2
RBH g/KgBB/jam
3. Valsartan 60
mg/24 jam po
A: 4. Inj Furosemide
1. CKD stage V on HD 1x40 mg IV
2. Hipertensi stage II 5. Asam Folat 1
3. Anemia berat normositik normokromik mg/24 jam
4. Heart failure stage B 6. Bicnat 500
mg/8 jam
UO: 600ml/24jam 7. PRC transfusi 4
kolf, 1 kolf/hari
Konsul mata: (premed inj
ODS: papil n II bulat, batas tegas, CDR 0.3, Furosemide 1
kuning kemerahan; retina edem (-), perdarahan ampul +
(-), eksudat; makula refleks fovea (+), cemerlang Difenhiramine)
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada 8. Amlodipin 10
pemeriksaan funduskopi mg/24 jam
Saran: tidak ada penanganan di bidang mata 9. ISDN 3x5 mg
PO
Lab: Program :
Hasil Nilai 1. HD rabu-sabtu
Pemeriksaan Satuan 2. Funduskopi,
( 19/5/2017 ) rujukan
asam urat,
Hematologi cholesterol
Gambaran Darah Hitung jenis total, LDL,
Eosinofil 20 % 1-3 HDL
3. Echocardiografi
Basofil 0 % 0-2
Batang 0 % 2-5
Segmen 57 % 47-80
Limfosit 9 % 20-40

16
 Monosit 12 % 2-10
Lain-lain Mielosit : 1%
Metamielosit : 1%
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit Sebaran eritrosit agak longgar
Anisositosis ringan (normosit,
makrosit)
Poikilositosis ringan (ovalosit,
pear shape cell, tear drop cell)
Polikromasi (+)
Trombosit Jumlah normal
Didominasi bentuk normal
Leukosit Jumlah tampak menurun
Eosinofilia
Monositosis
Kimia Klinik
TIBC 174 (↓) ug/dL 250-
450
Serum 22 (↓) ug/dL 50-175
Iron/Fe
Phosphat 5,6 (↑) mg/dL 2,4-5,1
Anorganik
20 Mei S : tidak ada keluhan P:
2017 O : KU : baik 1. Infus NaCl
Kesadaran : composmentis 0,9% 8 tpm
TD : 160/90 mmHg 2. Diet uremia
N : 80x/menit 1700 kkal,
RR : 20x/menit rendah garam
T : 37o C <2gr/hari,
rendah protein
1,2
g/KgBB/jam
ST (-/-) SDV (+/+)
3. Valsartan 60
mg/24 jam po
4. Inj Furosemide
A: 1x40 mg IV
1. CKD stage V on HD 5. Asam Folat 1
2. Hipertensi stage II mg/24 jam

17
 3. Anemia berat normositik normokromik 6. Bicnat 500
mg/8 jam
UO: 900ml/24jam 7. PRC transfusi 4
kolf, 1 kolf/hari
Lab: (premed inj
Hasil Lab tanggal 20 Mei 2017: Furosemide 1
Hb 8,6 g/dL ampul +
Ht 25,1 % Difenhiramine)
Eritrosit 3,05*10^6/uL 8. Amlodipin 10
Leukosit 6,3*10^3/uL mg/24 jam
Trombosit 130*10^3/uL 9. ISDN 3x5 mg
MCH 28,2 pg PO
MCV 82,3 fL Program :
MCHC 34,3 g/dL 1. HD rabu-sabtu
RDW 20,7% 2. Echocardiografi
MPV 9,2 fL
Ureum 103 mg/dL
Kreatinin 10,6 mg/dL
Natrium 136 mmol/L
Kalium 4,3 mmol/L
Chlorida 96 mmol/L

22 Mei S : tidak ada keluhan P:

2017 O : KU : baik 1. Infus NaCl
Kesadaran : composmentis 0,9% 8 tpm
TD : 180/100 mmHg 2. Diet uremia
N : 88x/menit 1900 kkal,
RR : 30x/menit rendah garam
T : 36.7o C <2gr/hari,
rendah protein
A: 1,2
1. CKD stage V don HD g/KgBB/jam
2. Hipertensi stage II 3. Valsartan
3. Anemia berat normositik normokromik 1x160 mg PO
4. Heart failure Stage B 4. Inj Furosemide
1x40 mg IV
UO: 750ml/24jam 5. Asam Folat 1
mg/24 jam
6. Bicnat 500
mg/8 jam
7. CaCO3 3x500
mg PO

18
 8. Amlodipin 10
mg/24 jam
9. ISDN 3x5 mg
PO
10. SF 2x1 tab PO
Program :
1. HD rabu-sabtu
2. Echocardiografi
3. Cek DR
4. Transfusi PRC
1 kolf intra HD
23 Mei S : Tidak ada keluhan P:
2017 O : KU : baik 1. Infus NaCl
Kesadaran : composmentis 0,9% 8 tpm
TD : 150/100 mmHg 2. Diet uremia
N : 88x/menit 1720 kkal,
RR : 24x/menit rendah garam
T : 36,7o C <2gr/hari,
rendah protein
A: 1,2
1. CKD stage V on HD g/KgBB/jam
2. Hipertensi stage II 3. Valsartan
3. Anemia berat normositik normokromik 1x160 mg PO
4. Heart failure Stage B 4. Inj Furosemide
1x40 mg IV
Hasil Lab tanggal 22 Mei 2017: 5. Asam Folat 1
Hb 9,1 g/dL mg/24 jam
Ht 26,5 % 6. Bicnat 500
Eritrosit 3,22*10^6/uL mg/8 jam
Leukosit 6*10^3/uL 7. CaCO3 3x500
Trombosit 150*10^3/uL mg PO
MCH 28,3 pg 8. Amlodipin 10
MCV 82,3 fL mg/24 jam
MCHC 34,3 g/dL 9. ISDN 3x5 mg
RDW 19% PO
MPV 9,1 fL 10. Bisoprolol
1x2.5 mg PO

Program :
1. HD rabu-sabtu
2. Usul
echocardiografi

19
 3. Transfusi PRC
1 Kolf intra HD
4. BLPL

20
 BAB II

PEMBAHASAN

Kasus ini berisi mengenai seorang laki-laki, Tn. D yang berusia 44 tahun yang

menderita CKD (Chronic Kidney Disease) Stage V on HD dengan Overhidrasi, Anemia

Normositik Normokromik, dan Hipertensi Stage II. Tn. D datang ke IGD RSDK pada

tanggal 17 Mei 2017 dengan keluhan utama lemas. Lemas dirasakan oleh Tn.D sejak 3 hari

yang lalu. Lemas semakin lama semakin memberat sehingga 1 hari yang lalu Tn. D hanya

bisa berbaring di tempat tidur. Keluhan lemas ini bertambah berat dengan melakukan

aktivitas dan bertambah ringan saat istirahat. Untuk gejala penyerta didapatkan pusing dan

tidak didapatkan batuk, sesak nafas, kaki/tangan bengkak, berdebar-debar, nyeri dada,

demam, mual, muntah, kencing merah, dan sebagainya. BAB dan BAK dalam batas normal.

Tn. D memiliki riwayat didiagnosa gagal ginjal sekitar 4 bulan yang lalu kemudian dirawat

inap selama 1 bulan di RSUD Wongsonegoro Semarang. Setelah membaik, pasien rutin

melakukan HD di Klinik Ginjal selama 2x seminggu yakni hari Rabu dan Sabtu. Pasien juga

memiliki darah tinggi yang diketahuinya sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku rutin

mengkonsumsi Amlodipin 10 mg 1x sehari. Pasien juga mengaku rutin mengkonsumsi

minuman berenergi 1x sehari selama lebih dari 10 tahun. Pasien menyangkal memiliki

riwayat kencing manis, sakit jantung, sakit liver, infeksi saluran kemih, serta batu kemih. Di

keluarga pasien; riwayat sakit serupa, darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit liver

juga disangkal. Pasien dulunya bekerja sebagai penjual makanan namun semenjak

didiagnosa gagal ginjal pasien berhenti bekerja. Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang

anak yang belum mandiri. Biaya oleh JKN Non PBI, kesan ekonominya kurang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan beberapa kelainan. Pasien tampak lemah dan

tidak ada dispneu, serta GCS 15. Tekanan darah pasien saat diukur yakni 150/100 mmHg.

Didapatkan konjungtiva palpebra pucat pada kedua mata pasien. Pada auskultasi paru

21
didapatkan RBH pada kedua paru anterior setinggi SIC V kebawah serta paru posterior

setinggi VTh 6 kebawah. Pada palpasi jantung, jantung teraba pada SIC V 2 cm lateral linea

midclavicula sinistra. Pada perkusi jantung didapatkan pinggang jantung mendatar dan batas

kiri didapatkan pada SIC V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra. Sedangkan pada

pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan Hb (6,4 g/dL), HT (19,2 %), Eritrosit (2,04

*10^6) serta peningkatan ureum (98 mg/dL) serta kreatinin (10,3 mg/dL). Selain itu

didapatkan penurunan TIBC (174 ug/dL) serta Serum Fe (22 ug/dL). Penghitungan LFG

menggunakan rumus Cockcroft-Gault juga didapatkan LFG 7,76. Sedangkan pada Xfoto

Thoraks semi erect (17/5/2017) didapatkan kesan Cardiomegali (LV,LA) serta gambaran

edema pulmonum congestive. Pada EKG didapatkan SV1 + RV5/V6 > 35 sehingga

didapatkan kesan LVH. Dari kesemua penemuan ini didapatkan lima problem yakni CKD

Stage V on HD, Anemia berat normositik normokromik, Hipertensi Stage II, serta Heart

failure AHA Stage B.

Yang pertama adalah Chronic Kidney Disease Stage V on HD. Penyakit Ginjal

Kronik (PGK) merupakan suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam,

mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan

keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, pada suatu

derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau

transplantasi ginjal. Menurut National Kidney Foundation kriteria penyakit ginjal kronik

adalah:

1. Kerusakan ginjal ≥3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional dari ginjal, dengan

atau tanpa berkurangnya laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi berupa kelainan

patologi atau kelainan laboratorik pada darah, urin, atau kelainan pada pemeriksaan

radiologi.1

2. LGF 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

22
 Prevalensi penyakit gagal ginjal kronik saat ini terus mengalami peningkatan di

seluruh belahan dunia. Diperkirakan lebih dari 50 juta penduduk dunia mengalami PGK dan

1 juta dari mereka membutuhkan terapi pengganti ginjal. Penelitian di Jepang

memperkirakan sekitar 13 % dari jumlah penduduk 8 atau sekitar 13,3 juta orang yang

memiliki penyakit ginjal kronik pada tahun 2005. Menurut data dari CDC tahun 2010, lebih

dari 20 juta warga Amerika Serikat yang menderita penyakit ginjal kronik, angka ini

meningkat sekitar 8% setiap tahunya.1

Lebih dari 35% pasien diabetes menderita penyakit ginjal kronik, dan lebih dari 20%

pasien hipertensi juga memiliki penyakit ginjal kronik dengan insidensi penyakit ginjal

kronik tertinggi ditemukan pada usia 65 tahun atau lebih. Studi di Indonesia menyebutkan

angka insidensi pasien PGK sebesar 30,7 perjuta penduduk dan angka kejadianya sebesar

23,4 perjuta penduduk. Jumlah pasien yang menderita penyakit ginjal kronik diperkirakan

akan terus meningkat, peningkatan ini sebanding dengan bertambahnya jumlah populasi,

peningkatan populasi usia lanjut, serta peningkatan jumlah pasien hipertensi dan diabetes.1

Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi, etiologi yang sering menjadi

penyebab penyakit ginjal kronik diantaranya adalah :

1. Glomerulonefritis. Glomerulonefritis (GN) adalah penyakit parenkim ginjal

progesif dan difus yang sering berakhir dengan gagal ginjal kronik, disebabkan oleh

respon imunologik dan hanya jenis tertentu saja yang secara pasti telah diketahui

etiologinya. Secara garis besar dua mekanisme terjadinya GN yaitu circulating

immune complex dan terbentuknya deposit kompleks imun secara in-situ. Kerusakan

glomerulus tidak langsung disebabkan oleh kompleks imun, berbagai 9 faktor seperti

proses inflamasi, sel inflamasi, mediator inflamasi dan komponen berperan pada

kerusakan glomerulus. Glomerulonefritis ditandai dengan proteinuria, hematuri,

penurunan fungsi ginjal dan perubahan eksresi garam dengan akibat edema, kongesti

23
 aliran darah dan hipertensi. Manifestasi klinik GN merupakan sindrom klinik yang

terdiri dari kelainan urin asimptomatik, sindrom nefrotik dan GN kronik. Di

Indonesia GN masih menjadi penyebab utama penyakit ginjal kronik dan penyakit

ginjal tahap akhir.

2. Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karateristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja

insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan

kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama

mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah. Masalah yang akan dihadapi oleh

penderita DM cukup komplek sehubungan dengan terjadinya komplikasi kronis baik

mikro maupun makroangiopati. Salah satu komplikasi mikroangiopati adalah

nefropati diabetik yang bersifat kronik progresif. Perhimpunan Nefrologi Indonesia

pada tahun 2000 menyebutkan diabetes mellitus sebagai penyebab nomor 2

terbanyak penyakit ginjal kronik dengan insidensi 18,65%.

3. Hipertensi merupakan salah satu faktor pemburuk fungsi ginjal disamping

faktor lain seperti proteinuria, jenis penyakit ginjal, hiperglikemi dan faktor lain.

Penyakit ginjal hipertensi menjadi salah satu penyebab penyakit ginjal kronik.

Insideni hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal ginjal kronik <10%.

Selain Glomerulonephritis, diabetes mellitus dan hipertensi, terdapat penyebab lain

penyakit ginjal kronik seperti kista dan penyakit bawaan lain, penyakit sistemik

(lupus, vaskulitis), neoplasma, serta berbagai penyakit lainya.

Indikasi terapi dialisis pada gagal ginjal kronik adalah jika laju filtrasi glomerulus <

6 mEq/L, Ureum darah >200 mg/dl, pH darah < 7,1, Anuria berkepanjangan (>5 hari), Fluid

overloaded.4

24
 Penyakit ginjal kronik dapat diklasifikasikan menurut 2 hal yaitu, menurut diagnosis

etiologi dan menurut derajat (stage) penyakit. Menurut diagnosis etiologi, penyakit ginjal

kronik dapat di golongkan menjadi penyakit ginjal diabetes, penyakit ginjal non diabetes,

dan penyakit pada transplantasi sebagai berikut :

Pada pasien Tn.D penyakit ginjal kronik yang diderita termasuk kedalam derajat G5

atau stage V dikarenakan LFG pada pasien ini hanya 7,76 mL/menit/1,73 m2 (<15

25
mL/menit/1,73 m2). Pada pasien ini juga termasuk kedalam penyakit ginjal non diabetes.

Hal ini karena Tn.D tidak menderita Diabetes namun memiliki Hipertensi. Hipertensi telah

diderita Tn. D sejak 1 tahun yang lalu. Walaupun begitu, kemungkinan besar Tn.D telah

menderita HT jauh lebih lama dari 1 tahun karena Tn.D tidak melakukan pemeriksaan

kesehatan rutin.

Selanjutnya adalah anemia berat normositik normokromik. Anemia secara

fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah masa eritrosit sehingga tidak dapat

memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen ke jaringan perifer (penurunan oxygen

carrying capacity). Anemia dapat ditunjukan dengan keadaan kadar hemoglobin, hematokrit

dan disusul hitung eritrosit yang berada dibawah batas normal. Harga normal hemoglobin

bervariasi tergantung pada umur, jenis kelamin, adanya kehamilan, dan ketinggian tempat

tinggal. WHO menetapkan kadar hemoglobin cut off point anemia pada pria dewasa adalah

<13 g/dL dan untuk wanita dewasa yang tidak sedang hamil adalah <12g/dL.2

Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit, sehingga selain

menegakan diagnosis anemia, sedapat mungkin menentukan penyakit dasar yang

menyebabkan anemia tersebut. Pendekatan diagnosis anemia dengan cara gabungan dari

penilaian klinik dan laboratorik adalah cara yang paling ideal. Pendekatan diagnostik klinik

meliputi kecepatan timbulnya penyakit, berat ringanya anemia, serta gejala yang menonjol.

Anemia ikut berkontribusi untuk penurunan kualitas hidup pada pasien dengan

penyakit ginjal kronik. Meskipun biasanya dalam tahap sedang dan tidak terdapat simptom

yang jelas, terjadinya anemia pada pasien PGK menyebabkan outcomes yang buruk serta

peningkatan biaya yang tinggi. National Kidney Foundation mendefinisikan anemia pada

penyakit ginjal kronik apabila kadar Hb ≤13.5 g/dl pada pria dan 12.0 g/dl pada wanita.

Gejala dan tanda dari anemia pada pasien penyakit ginjal kronik adalah uremia, kelelahan,

berkurangnya nafsu makan, dan vasodilatasi pembuluh darah perifer.3

26
27
 Hipertensi lebih dikenal dengan istilah penyakit tekanan darah tinggi. Batas tekanan

darah yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menentukan normal atau tidaknya tekanan

darah adalah tekanan sistolik dan diastolik. Bedasarkan JNC (Joint National Comitee) VII,

seorang dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan

diastolik 90 mmHg atau lebih. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten

dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada

populasi lanjut usia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan

tekanan diastolik 90 mmHg. Klasifikasi tekanan darah oleh JNC VII untuk pasien dewasa

berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih

kunjungan klinis. Klasifikasi tekanan darah mencakup 4 kategori, dengan nilai normal

tekanan darah sistolik (TDS) <120 mmHg dan tekanan darah diastolik (TDD) <80mmHg.

Prehipertensi tidak dianggap sebagai kategori penyakit tetapi mengidentifikasikan pasien-

pasien yang tekanan darahnya cenderung meningkat ke klasifikasi hipertensi dimasa yang

akan datang. Ada dua tingkat (stage) hipertensi, dan semua pasien pada kategori ini harus

diterapi obat. Pada Tn.D termasuk stage 2 karena TDD 100 mmHg.

Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana seorang pasien harus

memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau

saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau

28
edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung

saat istrahat. Gagal jantung sering juga diklasifikasikan sebagai gagal jantung dengan

penurunan fungsi sistolik (fraksi ejeksi) atau dengan gangguan fungsi diastolik (fungsi

sistolik atau fraksi ejeksi normal), yang selanjutnya akan disebut sebagai Heart Failure with

Preserved Ejection Fraction (HFPEF). Selain itu, myocardial remodeling juga akan berlanjut

dan menimbulkan sindroma klinis gagal jantung.

Tn. D memiliki HF menurut AHA berada pada Stage B. Hal ini disebabkan pada HF

Stage B didapatkan kelainan struktural jantung tanpa disertai tanda serta gejala gagal jantung.

Pada Tn.D didapatkan gambaran pembesaran jantung pada X Foto Thoraks disertai kelainan

perkusi jantung yaitu bergesernya apeks ke SIC V lateral LMCS. Jadi meskipun belum ada

tanda dan gejala HF namun pasien ini sudah termasuk kedalam resiko terjadinya HF pada

29
waktu yang akan datang. Sesuai dengan panduan AHA, maka terapi yang dapat diberikan

adalah ACEI/ARB serta B-blocker. Pada pasien ini tidak diberikan B-blocker dikarenakan

masih adanya edema pulmonum pada hasil Foto tanggal 17/5 yang diperkuat dengan masih

ditemukannya RBH basal paru pada 19/5.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al., 3rd ed.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing 2009:1035-1040.

2. Kdoqi, National Kidney F. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice

Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. American journal of kidney

diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2006 [cited 2013 sept 3];

47(5 Suppl 3):S11- 145. Available from: Elsevier.

3. Robinson BE. Epidemiology of chronic kidney disease and anemia. Journal of the

American Medical Directors Association [Internet]. 2006 [cited 2013 okt 4]; 7(9 Suppl):S3-

6; quiz S17-21. Available from : Elsevier.

4. Kusman Ibrahim ST, Kittikorn Nilmanat. Coping and Quality of Life among Indonesians

Undergoing Hemodialysis. Thai J Nurs Res [Internet]. 2009 [cited 2013 okt 4]; 13(2):117-

109. Available from : http://antispam.kmutt.ac.th/index.php/PRIJNR/article/view/6435

31