HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/29
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang1
Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Kontroversi
mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila
dibandingkan dengan prosedur operasi manapun.
Konsensus umum yang beredar sekarang
menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan
dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada
anak-anak pada tahun-tahun yang lalu. Besarnya
jumlah ini karena keyakinan para dokter dan
orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan
bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis.
Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya
dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun juga
untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk
kesulitan makan, kegagalan penambahan berat
badan, overbite, tounge thrust, halitosis,
mendengkur, gangguan bicara dan enuresis.
Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi telah
mengalami penurunan bermakna, namun masih
menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini
diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun.
Pada pertengahan abad yang lalu, mulai
terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya
kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi
menuju kriteria yang lebih tegas dan jelas. Selama
ini telah dikembangkan berbagai studi untuk
menyusun indikasi formal yang ternyata
menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait.
Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk
memprediksi kemungkinan infeksi di kemudian hari
sehingga dianjurkan terapi dilakukan dengan
pendekatan personal dan tidak berdasarkan
peraturan yang kaku. American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah
mengeluarkan rekomendasi resmi mengenai
tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan
para ahli.
Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang
ekonomi mulai muncul dalam pertimbangan
pemilihan suatu tindakan, karena mulai munculnya
aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan
kesehatan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar
pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang
jelas dan terdokumentasi sebelum suatu prosedur
dilakukan. Selain itu, beberapa pembayar pihak
ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion.
Walaupun fenomena ini tidak membatalkan operasi
yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter,
namun ternyata dapat membantu dalam proses
seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar
dilakukan untuk kandidat yang tepat.
Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter THT,
dokter bedah umum, dokter umum dan dokter
keluarga selama lebih dari 50 tahun terakhir.
Namun, dalam 30 tahun terakhir, kebutuhan akan
adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan
pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. Saat
ini di Amerika Serikat tonsilektomi secara ekslusif
dilakukan oleh dokter THT.
Tingkat komplikasi, seperti perdarahan
pascaoperasi berkisar antara 0,1-8,1% dari jumlah
kasus. Kematian pada operasi sangat jarang.
Kematian dapat terjadi akibat komplikasi bedah
maupun anestesi. Tantangan terbesar selain
operasinya sendiri adalah pengambilan keputusan
dan teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya.
B. Permasalahan
Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa
masalah utama seputar tonsilektomi, yaitu
penentuan indikasi tonsilektomi baik bagi anak
maupun dewasa dan belum adanya koordinasi
antara masing-masing cabang ilmu kedokteran
spesialis dalam hal ini. Selain itu, ditinjau dari segi
keamanan, hingga kini belum ada acuan mengenai
teknik terpilih dalam melakukan tindakan
tonsilektomi.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar kebijakan
penerapan teknologi tonsilektomi di Indonesia.
2. Tujuan Khusus
Mengkaji dan menyeragamkan penentuan indikasi
operasi tonsiloadenoidektomi berdasarkan bukti ilmu
kedokteran yang mutakhir dan sahih (Evidence
Based Medicine).
 Mensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut
kepada seluruh dokter THT di Indonesia agar
dapat dilaksanakan dengan tetap
mempertimbangkan imbang “Manfaat dan
Risiko”.
 Mengkaji dan menentukan standarisasi
teknik operasi tonsiloadenoidektomi yang aman,
efektif dan efisien, serta dapat dikerjakan di
Indonesia.
 BAB II
METODOLOGI PENILAIAN

A. Penelusuran Kepustakaan
Derajat rekomendasi :
Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan A. Evidence yang termasuk dalam level
melalui kepustakaan elektronik: Pubmed, Cochrane Ia dan Ib.
Library, New England Journal of Medicine, British B. Evidence yang termasuk dalam level
Medical Journal, Laryngoscope, Archives IIa dan II b.
Otolaryngology Head Neck Surgery, American C. Evidence yang termasuk dalam level
Academy of Pediatrics, American Society of IIIa, IIIb dan IV.
Anaesthesiologist, dalam 20 tahun terakhir (1984-
2004). Informasi juga didapatkan dari beberapa
guidelines antara lain yang disusun oleh American C. Pengumpulan Data Lokal
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(AAO-HNS), Evidence Based Medicine Guidelines, Data lokal diperoleh dari jumlah operasi tonsilektomi
Scottish Intercollegiate Guidelines Network serta dan tonsiloadenoidektomi di RSUPNCM selama 5
hasil kajian HTA dari Catalonian Agency Health tahun terakhir dan Rumah Sakit Fatmawati selama 3
Technology Assessment Barcelona. tahun terakhir.

Kata kunci yang digunakan adalah

tonsillectomy, adenoidectomy, D. Ruang Lingkup
tonsilloadenoidectomy, tonsil, tonsillitis, technique,
anesthesia. Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini
dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik
anestesi terpilih untuk tonsilektomi.
B. Hierarchy of Evidence dan Derajat
Rekomendasi

Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai

berdasarkan evidence based medicine,
ditentukan hierarchy of evidence dan derajat
rekomendasi. Hierarchy of evidence dan
derajat rekomendasi diklasifikasikan
berdasarkan definisi dari Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, sesuai
dengan definisi yang dinyatakan oleh US
Agency for Health Care Policy and Research.

Hierarchy of evidence:
Ia. Meta-analysis of randomised
controlled trials.
Ib. Minimal satu randomised controlled
trials.
IIa. Minimal penelitian non-randomised
controlled trials.
IIb. Cohort dan Case control studies
IIIa. Cross-sectional studies
IIIb. Case series dan case report
IV. Konsensus dan pendapat ahli
 BAB III
TONSILEKTOMI
A. Definisi
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi
pengangkatan seluruh tonsil palatina.2,3
Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil
palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang
dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal. 4
B. Epidemiologi
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang
praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti
tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap
memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi
dari operator dalam pelaksanaannya.5 Di AS karena
kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan
pada operasi mayor.6,7 Di Indonesia, tonsilektomi
digolongkan pada operasi sedang karena durasi
operasi pendek dan teknik tidak sulit.8
Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah
dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi,
adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap
tahunnya di Amerika Serikat. 9 Angka ini
menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu
dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000
anak-anak di bawah 15 tahun menjalani
tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi.
Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani
tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%)
menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga
ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang
dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka
tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada
tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000
pada tahun 1996 (3.200 operasi).7
Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah
operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi
belum ada. Namun, data yang didapatkan dari
RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003)
menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah
operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat
pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan
puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan
terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). 10
Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam
3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan
kecenderungan kenaikan jumlah operasi
tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi
tonsiloadenoidektomi.11
C. Embriologi dan Anatomi Tonsil12
1. Embriologi
Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi
invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring
akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya
terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong
tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian
yang mengalami invaginasi akan membagi lagi
dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta.
Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6
kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan.
Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel
tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang
akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan
jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan
berasal dari mesenkim, dengan demikian
terbentuklah massa jaringan tonsil.
2. Anatomi
Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang
mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah
tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur
yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral
faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar
dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding
posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.
a. To
nsil Palatina
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid
yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut
orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior (otot
palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan
panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai
10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.
Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris,
daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa
supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring.
Dibatasi oleh:
 Lateral– m. konstriktor faring
superior
 Anterior – m. palatoglosus
 Posterior – m. palatofaringeus
 Superior – palatum mole
 Inferior – tonsil lingual
Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3
komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum
(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel
(terdiri dari jaringan linfoid).
Fosa Tonsil
Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot
orofaring, yaitu batas anterior adalah otot
palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya
adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior
mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga
mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi
lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang
ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius
dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas
hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada
tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak
terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di
bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah
terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan
dinding lateral faring.
Kapsul Tonsil
Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu
membran jaringan ikat, yang disebut kapsul.
Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya
kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa
kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5
bagian tonsil.
Plika Triangularis
Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub
bawah tonsil terdapat plika triangularis yang
merupakan suatu struktur normal yang telah ada
sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi
penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil
dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah
terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal
lidah.
Pendarahan
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A.
karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A.
fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A.
palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan
cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis
dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A.
faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian
anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan
bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara
kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris.
Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal
asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari
tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan
pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena
di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus
faringeal.
Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju
rangkaian getah bening servikal profunda ( deep
jugular node) bagian superior di bawah M.
Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar
toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil
hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan
sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak
ada.
Persarafan
Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut
saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan
bagian bawah dari saraf glosofaringeus.
Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang
mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan
limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit
B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di
darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim
imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel
membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen
presenting cells) yang berperan dalam proses
transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi
sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel
limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa
IgG.
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang
diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit
yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi
utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan
bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama
produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T
dengan antigen spesifik.
b. To
nsil Faringeal (Adenoid)
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan
terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang
terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut
tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari
sebuah ceruk dengan celah atau kantong
diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah
yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai
bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus.
Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring.
Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan
pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat
meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk
eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing- pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka
masing anak. Pada umumnya adenoid akan mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya
mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi
kemudian akan mengalami regresi. saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk
tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada
dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut,
D. Indikasi Tonsilektomi kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi
semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris
berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif kriptus dari tonsil (“cryptic tonsillitis”) dan pada
dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti
ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di
tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi
lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya
hipertrofi tonsil.9 satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien
Untuk keadaan emergency seperti adanya seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat
obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat
tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak
indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non mengancam nyawa.15
emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan Kontraindikasi
ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan
menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan
tidaknya dilakukan tonsilektomi.13 sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya
1. Indikasi Absolutx6 (AAO) dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan
tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan
a. Pembengkaka risiko”. Keadaan tersebut adalah: 8
n tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran 1. Gangguan perdarahan
napas, disfagia berat, gangguan tidur dan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
komplikasi kardiopulmoner 3. Anemia
b. Abses 4. Infeksi akut yang berat
peritonsil yang tidak membaik dengan
pengobatan medis dan drainase
c. Tonsilitis E. Persiapan Praoperasix8=gabungan
yang menimbulkan kejang demam
d. Tonsilitis 1. Penilaian Praoperasi
yang membutuhkan biopsi untuk menentukan Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi
patologi anatomi pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli
di bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung
2. In dan tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab
dikasi Relatifx6 (AAO) bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter
spesialis THT.
a. Terjadi 3 episode Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di
atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan
antibiotik adekuat pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk
b. Halitosis akibat menyatakan kelayakannya menjalani operasi
tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan tersebut. Karena sebagian besar pasien yang
pemberian terapi medis menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan
c. Tonsilitis kronik atau sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan
berulang pada karier streptokokus yang tidak kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan
membaik dengan pemberian antibiotik β- dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan
laktamase resisten penilaian preoperasi terhadap pasien. Dalam
beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi
Pada keadaan tertentu seperti pada abses kepada dokter spesialis anak maupun penyakit
peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh
dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses.8 dokter spesialis THT atau anestesi. Misalnya anak
dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit
tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan
morbiditas selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini
dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis THT
maupun spesialis anestesi.

Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan
meminimalkan pembatalan atau penundaan operasi (American Family Physician). Penilaian preoperasi secara
umum terdiri dari penilaian klinis yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan pemeriksaan fisik.
Penilaian laboratoris dan radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan baik di
kalangan klinisi maupun institusi pelayanan kesehatan dalam memilih pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan secara rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki dampak pada keselamatan pasien selain
meningkatnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga.

b. Anamnesis dan Rekam Medik

 Riwayat kesehatan.
 Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial pada anak
dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll.
 AFP: riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, infeksi
terakhir terutama infeksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan
jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya.
 Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi
c. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum
 Status gizi: malnutrisi
 Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda
gagal jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif menahun.
 Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan penyulit
berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien
ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu penting untuk
mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik.

d. Pemeriksaan Penunjang17

Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka pemeriksaan
penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut:
1) Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit
2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan atas indikasi. (lihat tabel 1)

TABEL 1. PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF17

PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban Rekomendasi Jawaban Rekomendasi

Darah tepi Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin
YA (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis,
trombosit) dilakukan pada anak usia<5
tahun, sedangkan untuk anak usia ≥ 5
tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan
atas indikasi, yaitu pasien yang
diperkirakan menderita anemia
defisiensi, pasien dengan penyakit
jantung, ginjal, saluran napas atau
infeksi .
Kimia darah Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila
TIDAK terdapat risiko kelainan ginjal, hati,
endokrin, terapi perioperatif, dan
Pemeriksaan darah tepi lengkap
TIDAK dilakukan pada pasien dengan
penyakit hati, riwayat anemia,
perdarahan dan kelainan darah
lainnya, serta tergantung tipe dan
derajat invasif prosedur operasi.
Pemeriksaan kimia darah rutin
TIDAK hanya dilakukan pada pasien usia
lanjut, adanya kelainan endokrin,
 pemakaian obat alternatif.
Hemostatis Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada
TIDAK pasien dengan riwayat atau kondisi
klinis mengarah pada kelainan
koagulasi, akan menjalani operasi yang
dapat menimbulkan gangguan
koagulasi (seperti cardiopulmonary by-
pass), ketika dibutuhkan hemostasis
yang adekuat (seperti tonsilektomi),
dan kemungkinan perdarahan
pascabedah (seperti operasi saraf).
PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun)
Jawaban Rekomendasi
Urinalisis Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada
TIDAK operasi yang melibatkan manipulasi
saluran kemih dan pasien dengan
gejala infeksi saluran kemih.
Foto toraks Pemeriksaan foto toraks rutin prabedah
TIDAK tidak perlu dilakukan.
EKG Hanya dilakukan atas indikasi
TIDAK
Fungsi Paru Hanya dilakukan atas indikasi
TIDAK
Puasa Lihat tabel 2
YA
e. Informed consent8 f.
Informed consent perlu diberikan kepada pasien Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan.
sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan
potensial akan dialami pasien. umur pasien.
kelainan fungsi ginjal dan hati,
pemakaian obat tertentu atau
pengobatan alternatif.
Pemeriksaan hemostasis dilakukan
TIDAK pada pasien yang memiliki riwayat
kelainan koagulasi, atau riwayat
terbaru yang mengarah pada
kelainan koagulasi, atau sedang
memakai obat antikoagulan,
pasien yang memerlukan
antikoagulan pascabedah, pasien
yang memiliki kelainan hati dan
ginjal.
DEWASA (>18 tahun)
Jawaban Rekomendasi
Pemeriksaan urin rutin dilakukan
TIDAK pada operasi yang melibatkan
manipulasi saluran kemih dan
pasien dengan gejala infeksi
saluran kemih.
Pemeriksaan foto toraks dilakukan
TIDAK pada pasien usia di atas 60 tahun,
pasien dengan tanda dan gejala
penyakit kardiopulmonal, infeksi
saluran napas akut, riwayat
merokok.
Pemeriksaan EKG dilakukan pada
TIDAK pasien dengan diabetes mellitus,
hipertensi, nyeri dada, gagal
jantung kongestif, riwayat
merokok, penyakit vaskular perifer,
dan obesitas, yang tidak memiliki
hasil EKG dalam 1 tahun terakhir
tanpa memperhatikan usia. Selain
itu EKG juga dilakukan pada pasien
dengan gejala kardiovaskular
periodik atau tanda dan gejala
penyakit jantung tidak stabil
(unstable), dan semua pasien
berusia usia >40 tahun.
Pemeriksaan spirometri dilakukan
TIDAK pada pasien dengan riwayat
merokok atau dispnea yang akan
menjalani operasi pintasan
(bypass) koroner atau abdomen
bagian atas; pasien dengan
dispnea tanpa sebab atau gejala
paru yang akan menjalani operasi
leher dan kepala, ortopedi, atau
abdomen bawah; semua pasien
yang akan menjalani reseksi paru
dan semua pasien usia lanjut.
Lihat tabel 2
YA
Persiapan praoperasi17
 Tabel 2. JANGKA WAKTU PUASA PERSIAPAN RUTIN PRABEDAH ELEKTIF17

Usia Jangka waktu puasa

Makanan padat Cairan jernih
Anak <6 bulan 4 jam 2 jam
6 –36 bulan 6 jam 3 jam
>36 bulan 8 jam 3 jam
Dewasa 8 jam 3 jam

2. Penilaian Praanestesia

Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation) merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan
sebelum melaksanakan pelayanan anestesi baik untuk prosedur bedah maupun nonbedah. Penilaian
preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri dari: 18

a. Anamnesis dan Evaluasi rekam medik

Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan dan
penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan atas yang
dapat mengganggu manajemen anestesi. Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan
persiapan untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang
bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan
anamnesis disamping data dari rekam medik.

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, test Malampatti untuk feasibility intubasi , evaluasi paru-
paru, jantung dan catatan mengenai tanda vital pasien.

Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pelaksanaan operasi.

b. Tes praoperasi

Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu.

F. Teknik Operasi Tonsilektomi

Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius
Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan. 9,19 Selama bertahun-tahun, berbagai teknik dan instrumen
untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas
yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Tidak
seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi
per sekundam.19

Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan
perioperatif dan pascaoperatif serta durasi operasi. 19 Selain itu juga ditentukan oleh kemampuan dan
pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung. 20 Beberapa teknik dan peralatan baru
ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi standar. 9
Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.

1. Guillotine

Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang
cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya
metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan
pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang
untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi.5

Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di
Cordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap dengan
teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti guillotine. Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke-
19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam
tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin. 5

Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik
Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negara-
negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan.
Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan cara diseksi. 5

Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil,
biaya kecil.21

2. Diseksi

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin
melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder.22 Di negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah
mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut
Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan
pada pasien anak.x11
Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk
tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum ( general
endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi
membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan
manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi
pada daerah tersebut dengan salin.9

Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada
tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum
tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman
diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan
jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah.
Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum
superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa
endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan
ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat
ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa
endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub
superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai
operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle. 1

Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa
endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya
wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan
kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak
ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi. 1

Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu:

1. Electrosurgery (Bedah listrik)20

Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya
ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan
operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas.

Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk
menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar
pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi
saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena
adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien
termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway).

Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar
dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk
memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat
melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai
tambahan pada prosedur operasi lain.

2. Radiofrekuensi24

Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda
cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6
minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan
juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel
yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan.
Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak.
Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada
frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation
system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi
sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas
tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi
keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini.

3. Skalpel harmonik25

Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan
dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan
elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur
sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 150 0C-4000C), sedangkan dengan
skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 50 0C -1000C). Sistim skalpel
harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.

Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5
kHz sejauh lebih dari 80 µm (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung
pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan
internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika
energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan
melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi.

Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu:
 Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal
karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan c harring, desiccation
(pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki
energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang
tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar.
 Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit
perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal.
 Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini
mengurangi nyeri pascaoperasi.
 Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi
kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien
yang mendapatkan terapi antikoagulan.

4. Coblation26

Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation;
radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation.

Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi ( radiofrequency
electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat
merusak jaringan sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe
diatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari 1000C).

National Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik
tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah
perdarahan.

5. Intracapsular partial tonsillectomy27

Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan

mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk
tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam
membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.

Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring
akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan “pelindung biologis” bagi otot dari sekret. Hal ini akan
mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri,
sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa
akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang
perlu mendapat perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan
untuk teknik ini.

Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding
tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik
ini.

6. Laser (CO2-KTP)28

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP ( Potassium Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan
mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan ‘recesses’ pada tonsil
yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.

LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini
nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik
ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau obstruksi
jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil.

G. Penyulit

Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi maupun
tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa:4
1. Kelainan anatomi:
- Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan)
 - Kelainan maksilofasial dan dentofasial
2. Kelainan pada komponen darah:
- Hemoglobin < 10 g/100 dl
- Hematokrit < 30 g%
- Kelainan perdarahan dan pembekuan (Hemofilia)
3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain
4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI)
5. Multiple Allergy
6. Penyakit lain, seperti:
- Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain
- Hipertensi dan penyakit kardiovaskular
- Obesitas, kejang demam, epilepsi

H. Teknik Anestesi29
Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan
keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. Di
Indonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi
kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.

Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum biasanya dilakukan untuk tonsilektomi pada anak-
anak dan orang dewasa yang tidak kooperatif dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi lokal bisa
merupakan keputusan pasien yang tidak menginginkan tonsilektomi konvensional atau dalam keadaan yang
tidak memungkinkan untuk menjalani anestesi umum. Biasanya ditujukan untuk tonsilektomi pada orang
dewasa. Dimana sebelumnya pasien telah diseleksi kondisi kesehatannya terlebih dahulu dan
mempertimbangkan tingkat keterampilan dokter bedah yang bersangkutan sehingga pasien dinilai dapat
mentoleransi teknik anestesi ini dengan baik.

Tujuan tindakan anestesi pada operasi tonsilektomi dan adenoidektomi:

1. Melakukan induksi dengan lancar dan atraumatik
2. Menciptakan kondisi yang optimal untuk pelaksanaan operasi
3. Menyediakan akses intravena yang digunakan untuk masuknya cairan atau obat-obatan yang dibutuhkan
4. Menyediakan rapid emergence.

Premedikasi30
Pemberian premedikasi ditentukan berdasarkan evaluasi preoperasi. Saat pemberian obat premedikasi
dilakukan setelah pasien berada di bawah pengawasan dokter/perawat terlatih. Anak-anak dengan riwayat
sleep apneu atau obstruksi saluran napas intermitten atau dengan tonsil yang sangat besar harus lebih
diperhatikan.

Anestesi Umum
Ada berbagai teknik anestesi untuk melakukan tonsiloadenoidektomi. Obat anestesia eter tidak boleh
digunakan lagi jika pembedahan menggunakan kauter/diatermi. Teknik anestesi yang dianjurkan adalah
menggunakan pipa endotrakeal, karena dengan ini saturasi oksigen bisa ditingkatkan, jalan napas terjaga
bebas, dosis obat anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Dokter ahli anestesi serta perawat anestesi
walaupun berada di luar lapangan operasi namun masih memegang kendali jalan napas. 31

1. Anestesi endotrakea30,31
- Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang elektroda dada untuk monitor ECG (bila tidak ada, dapat
menggunakan precordial stetoskop). Manset pengukur tekanan darah dipasang di lengan dan infus
dextrose 5% atau larutan Ringer dipasang di tangan.
- Jika sulit mencari akses vena pada anak kecil, induksi anestesi dilakukan dengan halotan. Karena halotan
menyebabkan dilatasi pembuluh darah superfisial, infus menjadi lebih mudah dipasang setelah anak tidur.
- Pada anak, induksi menggunakan sungkup dapat dilakukan dengan halotan atau sevoflurane dengan
oksigen dan nitrous oxide. Kehadiran orangtua di ruang operasi selama induksi inhalasi bisa membantu
menenangkan anak yang gelisah.
- Intubasi endotrakea dilakukan dalam anestesi inhalasi yang dalam atau dibantu dengan pelemas otot
nondepolarisasi kerja pendek. Untuk menghindari masuknya darah ke dalam trakea, jika ETT tidak
memiliki cuff, perlu diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik tepat di atas pita suara dan sekitar
endotrakeal tube.
- Selama maintenance, pernapasan dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled).
- Antisialalogue (atropin) dapat diberikan untuk meminimalkan sekresi di lapangan operasi.
- Setelah operasi selesai, faring dan trakea dibersihkan dengan penghisap (suction), dilakukan oksigenasi
dan kemudian ekstubasi. Setelah ekstubasi, dipasang pharyngeal airway dan oksigenasi dilanjutkan
dengan sungkup.
- Ekstubasi dapat dilakukan bila pasien sudah sadar, dimana jalan napas sudah terjagabebas ( intact
protective airway reflexes).32 Ekstubasi juga dapat dilakukan saat pasien masih dalam anestesi dalam.
Pemberian lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bisa mengurangi risiko batuk dan laringospasme pada saat ekstubasi.
- Pasien kemudian dibaringkan dengan dengan posisi lateral dengan kepala lebih rendah daripada panggul
(tonsil position) sehingga memudahkan sisa-sisa darah mengumpul di sekitar pipi dan mudah dihisap
keluar.
- Kejadian mual dan muntah setelah tonsilektomi adalah sebesar 60% sehingga dapat diberikan antiemetik
sebagai pencegahan.

Perdarahan pascatonsilektomi32
- Pada perdarahan pasca tonsilektomi, lambung pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan. Darah dalam
lambung dapat memicu muntah secara spontan maupun pada waktu induksi anestesi untuk re-operasi.
Pengosongan lambung dengan oro/nasogastric tube diperlukan sebelum anestesi.

Perkembangan baru adalah menggunakan Laryngeal Mask Airway (LMA) sebagai pengganti pipa endotrakeal.
Keuntungan LMA dibanding ETT adalah berkurangnya risiko stridor postoperasi. Obstruksi saluran napas
postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi cara ini memerlukan perhatian khusus seperti: 30
- Selama anestesi anak harus bernapas spontan. Pemberian ventilasi tekanan positif akan meningkatkan
risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas besar dan compliance paru rendah.
- Pemasangan LMA akan sulit pada pasien dengan pembesaran tonsil.
- LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar kembali.
- Manfaat penggunaan LMA pada tonsilektomi harus ditimbang juga dengan risiko yang mungkin terjadi
dan pengambilan keputusan harus berdasarkan pertimbangan per individu.

2. Modifikasi Crowe-Davis mouth gag31

Keberatan dokter ahli THT tentang penggunaan intubasi endotrakeal adalah karena pipa ETT menyita
lapangan operasi. Dengan modifikasi Crowe-Davis mouth gag ETT dapat diletakkan pada celah sepanjang
permukaan bawah dari bilah lidah. Sehingga lapang operasi menjadi bebas.

Pengamatan selama operasi

Selama operasi yang harus dipantau:
- Jalan napas tetap bebas, posisi ETT yang baik tidak mengganggu operasi
- Pernapasan dan gerak dada cukup
- (kalau ada) Saturasi oksigen di atas 95%
- Denyut nadi yang teratur
- Jumlah perdarahan dan jumlah cairan infus yang masuk

Alat monitoring tambahan yang dianjurkan:

- Pulse oxymetri
Pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk tatalaksana obstructive sleep apnea, ketersediaan
monitoring postoperatif dan pulseoksimetri merupakan keharusan. Begitu juga dengan pasien dengan
sindroma Down yang bisa mengalami depresi susunan saraf pusat untuk waktu yang lama setelah anestesi
umum selama tonsilektomi berlangsung.
Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit)
Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala
lebih rendah dan mendongak.33 Pasien diobservasi selama beberapa waktu di ruang pemulihan untuk
meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan efektivitas biaya dari pelayanan kesehatan. Saat ini,
pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien yang telah
diseleksi secara tepat sebelumnya. Belum ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum
pasien dipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam untuk mengawasi adanya
perdarahan dini.30
Evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan dokter spesialis
anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan
observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi secara
cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi yang timbul.

Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi, frekuensi
denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung kondisi pasien,
namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam.

Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring.
Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi:
- Kesadaran
2= sadar penuh
1= respons bila nama dipanggil
0= tidak ada respons

- Aktivitas atas perintah

2= menggerakkan semua ektrimitas
1= menggerakkan 2 ekstrimitas
0= tidak bergerak

- Pernapasan
2= bernapas dalam tanpa hambatan
1= dispneu, hiperventilasi, obstruksi
pernapasan
0= apneu
- Sirkulasi
2= tekanan darah dalam kisaran 20%
nilai preoperasi
1= tekanan darah dalam kisaran 50-
20% nilai preoperasi
0= tekanan darah 50% atau kurang
dari nilai preoperasi

- Saturasi oksigen
2= SpO2 > 92% pada udara ruangan
1= dibutuhkan tambahan O2 untuk
mempertahankan SpO2 > 92%
0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2

Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan PACU

Perawatan postoperasix20
Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas menyatakan bahwa
memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan perdarahan postoperatif. Bagaimanapun juga, pemberian
cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di
banyak senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai
intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa
dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral secara adekuat, muntah berlebihan atau
perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk tetap
mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli bedah daripada adanya bukti
yang jelas dapat menunjang keputusan tersebut.

Antibiotika postoperasi diberikan oleh kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized oleh Grandis
dkk. Menyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada pasien yang diberikan
antibiotika postoperasi. Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang aktif terhadap flora rongga mulut,
biasanya penisilin yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk infeksi akut atau abses
peritonsil atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika.
Penggunaan antibiotika profilaksis perioperatif harus dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan
jantung.

Pemberian obat antinyeri berdasarkan keperluan, bagaimanapun juga, analgesia yang berlebihan bisa
menyebabkan berkurangnya intake oral karena letargi. Selain itu juga bisa menyebabkan bertambahnya
pembengkakan di faring. Sebelum operasi, pasien harus dimotivasi untuk minum secepatnya setelah operasi
selesai untuk mengurangi keluhan pembengkakan faring dan pada akhinya rasa nyeri.

I. Komplikasi

Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga
komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar
1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi
dalam 5-7 hari setelah operasi.35

1. Komplikasi anestesi30
Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi
(brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun
komplikasi yang dapat ditemukan berupa:
- Laringospasme
- Gelisah pasca operasi
- Mual muntah
- Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi32
- Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan
henti jantung32
- Hipersensitif terhadap obat anestesi

2. Komplikasi bedahx22

a. Perdarahan.

Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus). 37 Perdarahan dapat terjadi selama operasi,
segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1
dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi
darah.

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau
“reactionary haemorrage” dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama
operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi
sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat
jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.
Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder.
Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%.
Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang
menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras.

b. Nyeri
Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi
dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali
oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi.

Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter
menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik “cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa
dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat
kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani
di rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.

3. Komplikasi lain

Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan
uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.
 BAB IV
HASIL DAN DISKUSI
A. Indikasi
Catalonian Agency Health Technology Assessment
(CAHTA) dalam laporannya tahun 1999 menyatakan
bahwa meskipun bukti empiris praktek tonsilektomi
masih sedikit, tetapi terdapat kesepakatan diantara
para ahli mengenai kegunaan tonsilektomi pada
kasus infeksi berulang. Akan tetapi terdapat
kontroversi mengenai keparahan dan frekuensi
infeksi tersebut dan waktu yang optimal untuk
melakukan tindakan karena kurangnya bukti ilmiah
yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan dan
tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk
praktek tonsilektomi, umumnya berusaha mereview
bukti ilmiah yang ada dan karena kurangnya bukti
ilmiah, rekomendasi sebagian besar berdasarkan
konsensus diantara tenaga ahli.3
Cochrane review (2004) melaporkan bahwa
efektivitas tonsilektomi belum dievaluasi secara
formal. Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk
pengobatan tonsillitis akut atau kronik, tetapi tidak
ada bukti ilmiah randomized controlled trials untuk
panduan klinisi dalam memformulasikan indikasi
bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan
studi RCT yang mengkaji efektivitas tonsilektomi
pada dewasa. Pada anak ditemukan 5 studi RCT
(Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970;
Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang
diikutkan dalam review hanya 2 studi (Paradise
1984; Paradise 1992) sedang 3 studi lain tidak
memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise
(1984), dilakukan pada anak yang dengan infeksi
tenggorok berat. Dari studi ini tidak dapat dibuat
kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi karena
adanya keterbatasan metodologi yaitu adanya
perbedaan kelompok operasi dengan kelompok
kontrol dalam hal riwayat episode infeksi sebelum
mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak
dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial
ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status
sosial ekonomi yang lebih tinggi) serta kelompok
tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi dilaporkan
sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi
ini meliputi hanya anak dengan infeksi tenggorok
berat, pada pemantauan, banyak kelompok kontrol
yang memiliki episode infeksi sedikit dan biasanya
ringan. Studi kedua oleh Paradise (1992) meliputi
anak dengan infeksi sedang tidak dapat dievaluasi
karena saat review dilakukan tidak ada data yang
lebih detil dari desain dan bagaimana penelitian ini
dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk
abstrak).2
Darrow dan Siemens (2002) melakukan review
uji klinis untuk memberikan dasar bagi klinisi dalam
memutuskan bedah adenotonsilar untuk pasiennya.
Dilaporkan bahwa indikasi absolut
tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
adenotonsilar dengan obstructive sleep apnea, gagal
tumbuh (failure to thrive) atau perkembangan
dentofacial abnormal; kecurigaan keganasan; dan
(untuk tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi
relatif tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
adenotonsilar dengan obstruksi saluran nafas atas,
disfagia, penurunan kemampuan bicara dan
halitosis. Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi
saja adalah otitis media dan rinosinusitis atau
adenoiditis rekuren atau kronik. Indikasi relatif lain
untuk tonsilektomi saja adalah faringotonsilitis
rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan infeksi
streptokokus.6
1. Anak
a. Infeksi Tenggorok Berat dan
Berulang 2,7,38
Paradise dkk. (1984) melakukan randomized dan
nonrandomized clinical trials secara paralel pada
187 anak yang berusia 3-15 tahun dengan infeksi
tenggorok berat dan berulang. Dilaporkan bahwa
pada pemantauan selama 2 tahun pascaoperasi,
insiden infeksi tenggorok pada kelompok operasi
lebih rendah dan bermakna secara statistik (p≤0,05)
dibanding kelompok nonoperasi. Setelah tiga tahun
pemantauan tidak terdapat perbedaan bermakna
diantara kedua kelompok. Pada pemantauan tiap
tahun kelompok nonoperasi, ditemukan bahwa
episode infeksi < 3 kali dan sebagian besar infeksi
ringan.
Hasil studi ini mendukung tonsilektomi untuk
anak-anak dengan kriteria yang sesuai dengan studi
ini (memiliki ≥7 episode infeksi tengggorokan pada
tahun sebelumnya atau ≥5 episode tiap tahun pada
2 tahun sebelumnya atau ≥3 episode tiap tahun
pada 3 tahun sebelumnya; episode ditandai dengan
gambaran klinik spesifik [temperatur >38,5 0C,
adenopati servikal >2 cm, terdapat eksudat pada
tonsil atau kultur positif streptokokus -hemolitikus
kelompok A (GABHS)]; telah diobati dengan
antibiotika ketika infeksi streptokokus diduga atau
terbukti; dan setiap episode didokumentasikan),
tetapi juga mendukung untuk penanganan
nonoperasi, sehingga pilihan terapi untuk anak-anak
tersebut harus berdasarkan individualisasi. Saat ini
penelitian ini hanya dipublikasikan dalam bentuk
abstrak sehingga tidak dapat dilakukan telaah lebih
lanjut.
 c. Infeksi Tenggorok Ringan39
b. Infeksi Tenggorok Sedang dan Staaj dkk. (2004) melakukan sebuah RCT yang
Berulang7 melibatkan 300 pasien anak berusia 2 sampai 8
tahun yang mengalami infeksi tenggorok berulang,
Paradise dkk. (1992) melakukan 2 randomized, obstruksi saluran napas atau infeksi saluran napas
unblinded, controlled trials secara paralel di atas berulang dan membutuhkan
Pittsburgh pada 203 anak. Keluaran utama berupa tonsiloadenoidektomi.
timbulnya episode infeksi tenggorok dalam follow up
selama 3 tahun. Dilaporkan bahwa insidens infeksi Anak-anak yang menjalani tonsiloadenoidektomi
tenggorok secara signifikan lebih rendah pada mengalami episode demam 0.21 lebih rendah (95%
kelompok yang menjalani operasi dibandingkan CI -0.12 – 0.54) dibandingkan anak-anak yang
dengan kelompok kontrol selama 3 tahun hanya diobservasi ketat. Pada 6 bulan pertama
pemantauan. Namun, di antara pasien dalam observasi, jumlah episode demam lebih sedikit pada
kelompok kontrol, episode infeksi sedang maupun kelompok tonsiloadenoidektomi, namun setelah 6
rendah secara rata-rata memang rendah (berkisar bulan tidak terdapat perbedaan pada kedua
antara 0.16-0.43 per tahun). kelompok. Dibandingkan dengan kelompok
observasi ketat, pasien pada kelompok
Untuk studi ini, kriteria inklusi yang digunakan tonsiloadenoidektomi memiliki episode infeksi
untuk sampel adalah berusia 3 sampai 15 tahun dan tenggorok yang lebih rendah (0.21, 95% CI 0.06-
memiliki riwayat infeksi tenggorok berulang 0.36), episode nyeri tenggorok yang lebih rendah
(tonsilitis, faringitis, atau tonsilofaringitis). Selain itu, (0.60, 95% CI 0.30-0.90) dan episode infeksi
pasien harus memenuhi kriteria frekuensi atau saluran napas atas yang lebih rendah (0.5,95% CI
gambaran klinis atau dokumentasi dan tidak 0.08-0.97)
memiliki lebih dari 1 kriteria tersebut (penjelasan
kriteria sama dengan penelitian sebelumnya untuk Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa
infeksi tenggorok berat dan berulang). Kriteria tindakan tonsiloadenoidektomi pada pasien dengan
inklusi ini lebih ketat bila dibandingkan dengan keluhan infeksi tenggorok atau hipertrofi
national guidelines yang dikeluarkan oleh the adenotonsiler ringan hanya memberikan sedikit
American Academy of Otolaryngology-Head and manfaat klinis dibandingkan dengan observasi ketat.
Neck Surgery (3 atau lebih infeksi pada tonsil dan Perbedaan klinis hanya nampak pada 6 bulan
atau adenoid per tahun dengan terapi medis yang pertama setelah tindakan dilakukan.
adekuat).
Pada penilaian kualitas hidup anak yang
Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat menderita penyakit tonsil dan adenoid ditemukan
manfaat tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga bahwa status kesehatan secara keseluruhan dan
kemungkinan risiko yang akan ditemui, morbiditas kualitas hidup anak dengan penyakit tonsil dan
serta biaya operasi. Dalam keadaan biasa, kriteria adenoid bermakna lebih buruk dibandingkan anak
indikasi tonsilektomi yang digunakan dalam yang sehat (studi cross-sectional oleh Stewart dkk. 40
penelitian ini dan yang berasal dari national 2000). Keadaan ini ditunjukkan oleh rendahnya
guidelines sudah cukup untuk digunakan sebagai beberapa nilai rata-rata Child Health Questionnaire
pedoman dalam praktek sehari-hari. version PF28 (CHQ-PF28), meliputi kesehatan
umum, fungsi fisik, perilaku, bodily pain, dan
pengaruh terhadap orang tua (emosional), yang
menunjukkan status kesehatan yang jelek.
Tabel 3. Nilai rata-rata subskala CHQ-PF28 pada anak-anak dengan penyakit tonsil dan adenoid serta anak sehat 40
Subskala Anak-anak dengan penyakit tonsil Anak-anak sehat
dan adenoid (n= 55)* (n= 391)
Fungsi fisik 75,2 (67,3-83,1) 95,0‡
Keterbatasan peranan/sosial
- perilaku/emosional 83,0 ( 74,5-91,5) 92,5‡
81,7 (72,6-90,8) 93,7‡
- fisik
Bodily pain/discomfort 63,5 (54,8-72,3) 81,3‡
Perilaku 59,1 (53,2-64,9) 70,8‡
Kesehatan mental 76,1 (70,9-81,4) 79,7
Kepercayaan diri 77,0 (69,7-84,4) 80,1
Persepsi kesehatan umum 58,5 (52,6-64,5) 74,0‡
Pengaruh terhadap orangtua (emosional) 53,2 (45,5-60,9) 81,3‡
Aktivitas famili 66,3 (56,3-76,4) 88,4‡
Kohesi famili 62,5 (54,3-70,7) 91,1‡
78,4 (73,2-83,7) 72,4‡
* (95% CI) ‡ perbedaan bermakna secara statistik (P<0.05)
 Dari studi pengamatan sebelum dan sesudah
operasi yang dilakukan oleh Goldstein dkk. 41 (2002),
dilaporkan bahwa kelainan perilaku dan emosional
yang ditemukan pada anak dengan sleep-disordered
breathing preoperasi membaik setelah dilakukan
operasi dan nilai dari pegukuran standar perilaku
(the Child Behavior Checklist/CBCL) berhubungan
bermakna dengan nilai survei kualitas hidup
(Pediatric Obstructive Sleep Apnea [OSA-18]). Studi
ini melibatkan 64 anak dengan usia 2-18 tahun yang
menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi untuk
penanganan sleep disorder breathing dan tonsilitis
rekuren. Nilai rata-rata OSA-18 preoperasi 3,9 (1,5)
dan perubahan nilai setelah operasi 2,3 (95% CI
1,9-2,7), perubahan paling besar terhadap kualitas
hidup terjadi untuk gangguan tidur, caregiver
concern dan gejala fisik (perubahan skor ≥ 1,5).
Total problem score rata-rata 7,3 poin lebih rendah
setelah operasi (95% CI 4,9-9,7) dan bermakna
secara statistik ( P<0,001). Total problem score
preoperasi konsisten dengan kelainan perilaku pada
16 anak (25%), dan pascaoperasi skor abnormal
hanya pada 5 anak (8%), P=0,03. S urvey score
rata-rata OSA-18 preoperasi berhubungan fair to
good dengan CBCL total problem T score preoperasi
(r=0,50, P<0,01) dan perubahan skor OSA-18
berhubungan fair to good dengan perubahan nilai
CBCL total problem T score (r=0,54, P<0,001).
2. Dewasa
Muis dkk.42 (1998) melaporkan hasil studi analisa
retrospektif dari 240 rekam medik pasien yang
berusia 16 tahun atau lebih yang menjalani
tonsilektomi pada tahun 1988-1993 di California.
Jumlah kunjungan dokter rata-rata dan penggunaan
antibiotik untuk infeksi tenggorok bermakna lebih
tinggi sebelum tonsilektomi dibandingkan sesudah
tonsilektomi. Perbedaan jumlah kunjungan dokter
sebelum dan sesudah tonsilektomi 3,5 (P<0,001)
dan perbedaan penggunaan antibiotik 2,11
(P<0,001). Pada 35 pasien dengan kultur tenggorok
positif streptokokus, kunjungan klinik sebelum
Tabel 4. Dampak Tonsilitis Kronis Sebelum dan Sesudah Tonsilektomi 43
Rata-rata (SD)
Pengukuran keparahan penyakit 12 bulan
sebelum
tonsilektomi
Jumlah minggu mendapat antibiotik 6,9 (7,0)
Jumlah kehilangan hari kerja 8,0 (11,,3)
Jumlah kunjungan dokter 5,8 (5,9)
operasi juga lebih sering (p=0,01), begitu juga
dengan penggunaan antibiotik (P<0,01) bila
dibandingkan dengan pasien yang streptokokusnya
negatif. Perbedaan diantara kedua kelompok tidak
bermakna lagi setelah operasi baik untuk kunjungan
dokter maupun penggunaan antibiotik. Saat survei
melalui telepon, sebagian besar responden
melaporkan radang tenggorok mereka jarang
muncul dan merekomendasikan operasi ini (88%
pasien), radang tenggorok yang muncul lebih ringan
(87% pasien) dan kehilangan hari kerja atau
sekolah lebih sedikit (90% pasien). Disimpulkan
bahwa tonsilektomi dini pada pasien dengan infeksi
tenggorok berulang dapat memperbaiki kepuasan
pasien, kesehatan dan penggunaan sumber
pengobatan.
Bhattacharya dkk.43 (2001) melaporkan studi
cross-sectional pada 65 pasien yang berusia rata-
rata 27,3 tahun (16-60 tahun) yang telah menjalani
tonsilektomi minimal satu tahun sebelumnya. Waktu
pemantauan pada studi ini rata-rata 46,2 bulan
(15,9 bulan-76,2 bulan). Dari studi ini ditemukan
adanya perbaikan Glasgow Benefit Inventory (GBI)
yang bermakna secara statistik (P<0,001), yakni
pada skor total (+27,1), subskor kesehatan umum
(+34,7), subskor fungsi sosial (+14,4) dan subskor
fungsi fisik (+9,5). Hal ini menunjukkan adanya
keuntungan tonsilektomi yang bermakna terhadap
kesehatan. Setelah tonsilektomi, juga dicatat
adanya penurunan yang bermakna secara statistik
(P<0,001) dalam jumlah rata-rata minggu
menerima antibiotik (-7,8 minggu), rata-rata
kunjungan dokter (-5,4) dan rata-rata kehilangan
hari kerja (-6,3 hari).
Disimpulkan bahwa tonsilektomi pada dewasa
bermakna memperbaiki kualitas hidup pada pasien
dengan tonsilitis kronik. Tonsilektomi bermakna
mengurangi penggunaan sumber pengobatan dan
kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi. Faktor
tersebut harus dimasukkan dalam pengambilan
keputusan untuk melakukan tonsilektomi.
12 bulan Mean net Nilai P
sesudah change
tonsilektomi
0,6 (0,9) -7,8 <0,001
0,5 (1,4) -6,3 <0,001
0,3 (0,8) -5,4 <0,001
B. Teknik Operasi
Berbagai kepustakaan yang didapatkan mengenai
perbandingan berbagai teknik terbaru tonsilektomi
tidak ada yang membandingkan secara langsung
keuntungan dan kerugian dari masing-masing
teknik. Kebanyakan dari kepustakaan tersebut
membandingkan 2 teknik terbaru. Penilaian
umumnya berdasarkan durasi operasi, perdarahan
intra dan pascaoperasi serta nyeri pascaoperasi.
Cochrane review44 (2004) yang membandingkan
morbiditas dihubungkan teknik tonsilektomi diseksi
dengan diatermi menyimpulkan bahwa data yang
ada tidak cukup untuk menunjukkan keunggulan
salah satu dari metode tonsilektomi. Terdapat bukti
bahwa nyeri lebih banyak terjadi dengan teknik
diseksi monopolar dibandingkan cold dissection.
RCT yang lebih besar dengan desain yang baik
diperlukan untuk menjelaskan metode yang
optimum untuk tonsilektomi. dari review ini
ditemukan sejumlah 22 studi tetapi 20 studi tidak
diikuitkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi
untuk metode randomisasi, kontrol dan kriteria
outcome. Sejumlah 2 studi yang memenuhi kriteria,
salah satu membandingkan monopolar dissection
diathermy dengan conventional cold dissection pada
anak dan yang lainnya membandingkan microscopic
bipolar dissection dengan cold dissection pada anak
dan dewasa. Pada kedua studi tersebut, perdarahan
intraoperasi pada kelompk diatermi lebih sedikit
dibanading kelompok diseksi. Tidak ada perdarahan
primer dilaporkan pada kedua studi. Kejadian
perdarahan sekunder jarang pada kedua studi dan
tidak ada perbedaan antara kelompok diseksi
dengan diatermi. Kebutuhan akan analgesik pada 24
jam pertama tidak berbeda diantara kedua
kelompok. Tetapi dosis total yang dibutuhkan dalam
12 hari pertama bermakna lebih tinggi (p=0,02)
pada kelompok diatermi. Tidak ada perbedaan yang
bermakna secara statistik dari jumlah hari sebelum
kembali ke aktivitas normal. Tidak ada perbedaan
waktu operasi rata-rata diantara kedua keklompok
ditemukan pada salah satu studi.
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan
dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT
yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan
teknik Sluder. Holmer dkk.22 (2000) melaporkan
studi prospektif skala kecil (N=86 pasien) yang
membandingkan nyeri pascaoperasi pada teknik
diseksi dan guillotine. Dari studi didapatkan bahwa
teknik Guillotine lebih sedikit menimbulkan nyeri
pascaoperasi dibandingkan teknik diseksi (p<0.001).
Risiko relatif untuk mengalami nyeri pascaoperasi
yang berat pada teknik Guillotine adalah 0.36 (95%
CI 0.18-0.72). Penemuan ini terutama bermakna
pada pasien anak-anak. Berdasarkan hal ini, maka
teknik Guillotine dapat direkomendasikan terutama
untuk anak-anak.
C. Teknik Anestesi
1. Anestesia umum
Secara umum, dilakukan dengan anestesi
endotrakea. Belum ditemukan cukup artikel ilmiah
yang memaparkan tentang efektivitas penggunaan
anestesi umum dengan anestesi endotrakea.
Adapun artikel yang didapatkan sejauh ini hanya
berupa daftar pustaka dari artikel berbahasa Rusia,
Jerman, Jepang, Brazil dan Belanda. Artikel-artikel
tersebut diterbitkan sekitar tahun 1960 dan 70-an.
Mengenai pemakaian LMA, didapatkan beberapa
abstrak yang mendukung penggunaannya sebagai
alternatif intubasi endotrakeal.
Sebuah metaanalisis yang dilaporkan oleh Kretrz
FJ dkk.45 pada tahun 2000 menyatakan bahwa
laryngeal mask airway (LMA) terbukti merupakan
sebuah alternatif lain untuk intubasi yang aman
pada tonsiloadenoidektomi dengan anestesi umum.
Webster AC dkk.46 (1993) melaporkan hasil studi
RCT mengenai perbandingan teknik anestesi
intubasi endotrakea dengan penggunaan LMA pada
tonsiloadenoidektomi. Studi ini dilakukan pada 109
anak. Didapatkan hasil bahwa patensi jalan napas
dapat diperoleh lebih cepat pada kelompok dengan
LMA dan keadaan ini dapat dipertahankan selama
operasi. Selain itu, LMA tidak menghalangi akses ke
lapangan operasi. Detak jantung, tekanan darah
rerata dan jumlah darah yang hilang bermakna lebih
rendah daripada kelompok dengan ETT. Pada akhir
operasi, dengan fibreoptic laryngoscopy tidak
ditemukan darah pada laring pada 19 pasien
dengan LMA.
2. Anestesia lokal
Bredenkamp JK dkk.47 (1990) melaporkan hasil
analisis retrospektif 64 kasus tonsilektomi pada
remaja dan dewasa, ditemukan bahwa anestesi
lokal merupakan alternatif yang aman dan efektif
serta lebih cost-effective bila dibandingkan dengan
anestesi umum. Anestesi lokal diberikan bersama
dengan sedasi intravena dan dilakukan dalam ruang
operasi minor. Operasi dilakukan oleh residen dan
dokter ahli THT. Dari studi ini didapatkan jumlah
darah yang hilang pada anestesi lokal 42 ml, tidak
ada kasus perdarahan postoperasi, sedangkan pada
anestesi umum jumlah darah yang hilang 198 ml
dan 2 kasus perdarahan postoperasi.
 Sebuah studi RCT dilakukan oleh Agren K dkk. 48
(1989) untuk membandingkan anestesi umum
dengan anestesi lokal pada tonsilektomi. Parameter
yang dinilai adalah lama pasien berada di ruang
operasi, durasi operasi, perdarahan preoperasi,
jumlah ikatan yang dibutuhkan untuk hemostasis,
perdarahan postoperasi, infeksi dan penurunan
berat badan. Selain itu, juga dianalisis rasa tidak
nyaman pada pasien setelah operasi yang diukur
melalui skala analog visual dan tes minum.
Konsumsi analgesik selama postoperasi juga
dilaporkan. Dari keseluruhan parameter tersebut,
dapat disimpulkan bahwa anestesi lokal merupakan
alternatif yang aman untuk anestesi umum. Selain
itu, anestesi lokal dapat menghemat beberapa
sumber daya yang harus digunakan bila
menggunakan anestesi umum.
Hasil serupa juga dilaporkan oleh McClairen WC
Jr dan Strauss M pada tahun 1986, bahwa dengan
anestesi lokal didapatkan perbedaan yang signifikan
pada beberapa parameter, yaitu durasi operasi lebih
singkat, perdarahan intraoperasi lebih sedikit dan
biaya yang dikeluarkan lebih kecil. Namun, tidak
terdapat perbedaan yang bermakna untuk insidens
komplikasi postoperasi atau morbiditas antara kedua
teknik ini. Studi dilakukan dengan analisis
restrospektif pada 73 pasien dewasa yang menjalani
tonsilektomi dalam periode 8,5 tahun.49
3. Infiltrasi anestesi lokal pada tonsilektomi.
Saat ini banyak dokter ahli THT menyarankan
pemberian anestesi lokal berupa infiltrasi pada
tonsilektomi, namun belum ada bukti ilmiah yang
sahih dan mutakhir yang jelas-jelas mendukung
penggunaannya untuk mengurangi nyeri. Adapun
penelitian-penelitian yang telah ada terbatas pada
besar sampel yang kecil baik yang pro maupun
kontra.
Kountakis SE50 (2002) melaporkan bahwa tidak
ada perbedaan yang bermakna dari intensitas rasa
nyeri yang dirasakan pasien yang diberikan infiltrasi
lokal bupivacaine pada tonsilektomi dibandingkan
kelimpok kontrol. Sampel RCT ini terdiri dari 34
pasien dewasa dan keluaran yang dinilai adalah
intensitas rasa nyeri postoperasi.
Olhms LA melakukan sebuah analisis mengenai
injeksi anestesi lokal pada anak-anak berdasarkan
studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan
anestesi lokal tersebut adalah untuk mengurangi
nyeri, jumlah darah yang hilang dan memudahkan
proses diseksi. Kehilangan darah dapat dikurangi
sedikit dengan penyuntikan anestesi lokal dengan
epinefrin. Namun, keadaan tersebut hanya
bermakna pada beberapa keadaan seperti pada
anak yang sangat kecil. Namun, secara keseluruhan,
penggunaannya untuk mengurangi kehilangan
darah pada kebanyakan pasien tidak bermakna
secara klinis. Sedangkan untuk kemudahan dalam
diseksi, sangat ditentukan oleh keahlian dari dokter
yang melakukan pembedahan itu sendiri. Komplikasi
yang terjadi tetap harus diperhitungkan, walaupun
jarang, dilaporkan komplikasi dapat berat dan
mengancam nyawa. Sehingga berdasarkan studi
yang ada mengenai pemakaian anestesi lokal dan
manfaat serta risiko dari penggunaannya, sampai
saat ini, sebelum dilakukan studi dengan kontrol dan
besar sampel yang mencukupi, risiko pemakaian
anestesi lokal tetap lebih besar daripada manfaat
yang diterima pasien.51
D. Komplikasi
The British Association of Otorhinolaryngologists -
Head and Neck Surgeons (BAO-HNS) bersama
dengan the Clinical Effectiveness Unit of The Royal
College of Surgeons of England (CEU-RCS)
melakukan audit tonsilektomi terhadap 13.554 kasus
tonsilektomi pada tahun 2003-2004. Dilaporkan
sebanyak 0,5% pasien yang menjalani tonsilektomi
mengalami perdarahan primer dan 2,9% lainnya
mengalami perdarahan sekunder. Dua pertiga di
antaranya dikategorikan mengalami perdarahan
berat dan membutuhkan operasi ulang dan atau
transfusi darah. Komplikasi lain yang menyebabkan
penundaan waktu kepulangan pasien seperti nyeri,
demam, atau muntah dialami oleh 0,9% pasien. 52
Studi oleh Paradise dkk. Tahun 1992 tentang
efektivitas tonsilektomi pada infeksi tenggorok
sedang dan berulang melaporkan: dari 203 pasien,
16 pasien (7,9%) mengalami komplikasi operasi
baik intraoperatif maupun pascaoperatif.7
Penelitian-penelitian terbaru menemukan bahwa
risiko terjadinya perdarahan pasca tonsilektomi
adalah 2-4% dengan mortalitas 1 per 20.000
prosedur.53
Krishna dan Lee (2001) melakukan sebuah
meta-analisa dari 4 studi prospektif dan 8 studi
retrospektif, didapatkan bahwa insiden komlikasi
perdarahan pascatonsilektomi antara 2.3%-11.2%,
dengan sensitifitas 0.00-0.16 dan spesifitas 0.93-
1.00.53
 BAB V
BIAYA
Suatu jenis terapi untuk dapat diterima baik oleh
pemberi layanan kesehatan, perencana pelayanan
kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus
terbukti efektif secara klinis dan cost-effective dalam
penanganan suatu penyakit.54
Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Saat ini
jumlah operasi ini telah menurun bermakna, namun
masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
Diperkirakan pengeluaran pelayanan medik untuk
operasi ini mencapai setengah triliun dolar per
tahun.1
Dari studi kohort yang dilakukan oleh
Bhattacharya dan Kepnes (2002) dilaporkan bahwa
pada populasi dewasa, tonsilektomi terbukti efektif
secara klinis, dimana setelah dilakukan tonsilektomi
terdapat perbaikan kualitas hidup yang bermakna
(skor total GBI +27,54 [±95%CI ±4,63, p<0,001]).
Setelah 12 bulan tonsilektomi juga ditemukan
penurunan rata-rata pertahun yang bermakna
dalam jumlah minggu penggunaan antibiotik
(menurun 5,9 minggu [p<0,001]), jumlah
kehilangan hari kerja karena tonsilitis (menurun 8,7
hari [p<0,001]) dan jumlah kunjungan dokter untuk
tonsilitis (menurun 5,3 kunjungan [p<0,001]).54
Selain terbukti efektif secara klinis, tonsilektomi
pada pasien dewasa juga memiliki pengaruh
ekonomi. Setelah 12 bulan tonsilektomi ditemukan
adanya penghematan biaya sebesar
$1,275,82/tahun dibanding sebelum dilakukan
tonsilektomi.54
Tabel 5. Dampak Ekonomi Tonsilektomi54
12 bulan sebelum
tonsilektomi
Biaya rata-rata pengobatan $242,89/pasien
tonsilitis kronis
Biaya rata-rata dihubungkan $1,128,88/pasien
dengan kehilangan hari kerja
akibat tonsilitis kronis
Total penghematan biaya
ekonomi
Di Amerika serikat, total biaya yang harus
dikeluarkan oleh pasien untuk operasi tonsilektomi
adalah sebesar $3,094.34. Biaya ini terdiri atas
biaya medik (jasa bedah, anestesi, rumah sakit dan
pengobatan pasca operasi) yakni sebesar $2,444,91
dan biaya yang hilang (pengaruh ekonomi) karena
tidak bekerja selama 5 hari yakni sebesar $649,43.
Break-event point biaya medik tonsilektomi tercapai
setelah 12,7 tahun, sedangkan break-event point
pengaruh ekonomi secara keseluruhan (biaya medik
dan biaya akibat kehilangan hari kerja) tercapai
setelah 2,3 tahun. Break event point adalah saat
dimana biaya yang telah dikeluarkan untuk suatu
intervensi (contoh tindakan bedah) tertutupi oleh
penurunan biaya pelayanan kesehatan (contoh
berkurangnya penggunaan obat atau kunjungan
dokter) pada penanganan suatu penyakit dalam
tahun-tahun setelah dilakukan intervensi.
Di Indonesia belum ada studi yang menilai
efektivitas tonsilektomi secara klinis dan cost-
effectiveness tonsilektomi. Pada kajian ini baru
dapat disajikan data mengenai tarif tonsilektomi di
rumah sakit pemerintah ataupun swasta di
Indonesia. Data yang ada diwakili oleh satu rumah
sakit pemerintah di Jakarta dan Yogyakarta dan satu
rumah sakit swasta di Jakarta. Dari data tersebut
didapatkan bahwa untuk operasi tonsilektomi, total
biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien bervariasi
dari Rp 1.450.000,00-Rp 4.000.000,00 untuk rumah
sakit pemerintah dan Rp 3.111.500,00-Rp 6.
054.000,00 untuk rumah sakit swasta. Besarnya
biaya ini tergantung pada jenis perawatan pilihan
pasien.
12 bulan sesudah Penghematan biaya
tonsilektomi
$14,17/pasien $228,72/tahun
$81,78/pasien $1,047.10/tahun
$1,275,82/tahun
 BAB VI
REKOMENDASI

A. BATASAN (Derajat Rekomendasi C)

c. Halitosis akibat tonsilitis kronik
1. Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan yang tidak membaik dengan pemberian
seluruh tonsil palatina. terapi medis.
2. Tonsiloadenoidektomi adalah operasi (Derajat rekomendasi C)
pengangkatan seluruh tonsil palatina dan tonsil d. Tonsilitis kronik atau berulang
faringeal (adenoid). pada karier streptokokus B-hemolitikus yang
3. Tonsiloadenoidektomi dilakukan oleh dokter tidak membaik dengan pemberian antibiotik
spesialis THT berdasarkan kompetensi. resisten β-laktamase.
(Derajat rekomendasi C)

B. INDIKASI 3. Operasi tonsilektomi pada anak-anak

tidak selalu disertai adenoidektomi,
1. Indikasi absolut adenoidektomi dilakukan hanya bila ditemukan
a. Hipertrofi tonsil yang pembesaran adenoid.
menyebabkan: (Derajat rekomendasi C)
- Obstruksi saluran napas misal pada
OSAS (Obstructive Sleep Apnea
Syndrome) C. PERSIAPAN OPERASI
(Derajat rekomendasi C)
- Disfagia berat yang disebabkan 1. Anamnesis untuk mendeteksi
obstruksi adanya penyulit (lihat bab penyulit)
(Derajat Rekomendasi C) 2. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi
- Gangguan tidur adanya penyulit (lihat bab penyulit)
(Derajat Rekomendasi C) 3. Pemeriksaan penunjang
- Gangguan pertumbuhan dentofacial a. Pemeriksaan darah tepi: Hb,
(Derajat Rekomendasi C) leukosit, hitung jenis, trombosit
- Gangguan bicara (hiponasal) b. Pemeriksaan hemostasis: BT/CT
(Derajat Rekomendasi C) dan atau PT/APTT
- Komplikasi kardiopulmoner
(Derajat Rekomendasi C) D. TEKNIK OPERASI
b. Riwayat abses peritonsil.
(Derajat Rekomendasi C) 1. Teknik tonsilektomi yang
c. Tonsilitis yang membutuhkan direkomendasikan adalah teknik Guillotine dan
biopsi untuk menentukan patologi anatomi teknik Diseksi
terutama untuk hipertrofi tonsil unilateral. 2. Pelaksanaan operasi dapat
(Derajat Rekomendasi C) dilakukan secara rawat inap atau one day care.
d. Tonsilitis kronik atau berulang 3. Dianjurkan untuk melakukan
sebagai fokal infeksi untuk penyakit- penelitian untuk membandingkan teknik
penyakit lain. Guillotine dan Diseksi di rumah sakit pendidikan.
(Derajat Rekomendasi C) 4. Dianjurkan untuk
mengembangkan teknik Diseksi modern
2. Indikasi relatif khususnya di rumah sakit pendidikan.
a. Terjadi 7 episode atau lebih
infeksi tonsil pada tahun sebelumnya, atau E. TEKNIK ANESTESI
5 episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun
pada 2 tahun sebelumnya atau 3 episode 1. Anestesi yang digunakan adalah
atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 3 anestesi umum dengan teknik perlindungan
tahun sebelumnya dengan terapi antibiotik jalan nafas.
adekuat. 2. Pemantauan ditujukan atas fungsi
(Derajat rekomendasi B) nafas dan sirkulasi. Pulse oxymeter dianjurkan
b. Kejang demam berulang yang sebagai alat monitoring.
disertai tonsilitis.
Tabel 6. Indikasi tonsilektomi dari Berbagai Sumber

NO. SUMBER INDIKASI

1. American Academy of Otolaryngology-Head and Indikasi Absolut
Neck Surgery (AAO-HNS)14  Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner
 Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
 Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
 Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
Indikasi Relatif
 Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
 Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
 Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten
 Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network55 Indikasi tonsilektomi pada anak dan dewasa berdasarkan bukti ilmiah, observasi klinis dan hasil audit klinis dimana pasien harus memenuhi semua kriteria di bawah:
 Sore throat yang disebabkan oleh tonsilitis
 5 atau lebih episode sore throat per tahun
 Gejala sekurang-sekurangnya dialami selama 1 tahun.
 Keparahan episode sore throat sampai mengganggu pasien dalam menjalani fungsi kehidupan normal
3. Evidence Based Medicine Guidelines56  Tonsilitis bakterialis berulang (>4x/tahun). Dengan catatan hasil kultur bakteri harus dicantumkan dalam surat rujukan
 Tonsilitis akut dengan komplikasi: abses peritonsiler, septikemia. Pasien dengan abses peritonsiler berusia <40 tahun langsung diterapi dengan tonsilektomi.
 Curiga adanya keganasan (pembesaran asimetri atau ulserasi)
 Sumbatan jalan napas yang disebabkan tonsil (T3-T3), sleep apnea, kelainan oklusi gigi
Tonsilitis kronik, merupakan indikasi relatif tonsilektomi. Tindakan dianjurkan apabila pasien mengalami halitosis, nyeri tenggorok, gagging, dan keluhan tidak hilang
dengan pengobatan biasa.
4. INSALUD (National Institute of Health) Spanyol3 Indikasi absolut
 Kanker tonsil
 Penyumbatan saluran nafas berat pada rinofaring dengan desaturasi atau retensi CO2
Indikasi relatif
 Infeksi rekuren dengan eksudat, dapat dibedakan dengan jelas dari common cold, dengan 7 atau lebih episode pada tahun
ini, atau 5 episode pertahun pada 2 tahun sebelumnya, atau 3 episode pertahun pada 3 tahun sebelumnya.
 Abses peritonsilar
Tidak diindikasikan
 Otitis media akut atau kronik
 Sinusitis akut atau kronik
 Ketulian
 Infeksi saluran nafas atas atau bawah
 Penyakit sistemik
5. National Health & Medical Research Council , 1991  Faringitis rekuren
(Australia)3  Faringitis kronik
 Obstruksi jalan nafas
 Dugaan neoplasma
6. Henry Ford Medical Group, 1995 (USA)3 Berdasarkan hasil literatur review:
 Tonsilitis
 Hipertrofi tonsil
 Experience
7. Infectious Disease Society of America3 Berdasarkan hasil literatur review:
 Faringitis streptokokus rekuren
8. American Academy of Pediatrics3 Berdasarkan hasil literatur review:
Faringitis rekuren
 DAFTAR PUSTAKA

1. Eibling DE. Tonsillectomy. In: 18. Pasternak LR, Arens JF, Caplan
Myers EN, editor. Operative Otolaryngology RA, Connis RT, Fleisher LA, Flowerdew R, et al.
Head and Neck Surgery. Philadelphia: WB Practice advisory for preanesthetic evaluation.
Saunders Company 1997.p.186-97 A report by the American Society of
2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia
Tonsillectomy versus non-surgical treatment for Evaluation 2003
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane 19. Bäck L. Paloheimo M, Ylikoski J.
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Traditional tonsillectomy compared with bipolar
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. radiofrequency thermal ablation tonsillectomy
3. Larizgoita I. Tonsillectomy: in adults. Arch otolaryngol Head Neck Surg
scientific evidence, clinical practice and 2001;127:1106-12
uncertainties. Barcelona: CAHTA 1999 20. Maddern BR. Bedah listrik for
4. Bailey BJ. Tonsillectomy. In: tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112:11-13
Bailey BJ, Calhour KH, Friedman NR, Newlands 21. Nawawi F. Studi Perbandingan
SD, Vrabec JT, editors. Atlas of Head and Neck cara Guillotine dan Diseksi. FKUI 1990
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia:Lippincott 22. Webster AC, Morley-Forster PK,
Williams & Wilkins 2001.2nd edition.p.327-2- Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ.
327-6 Anesthesia for adenotonsillectomy: a
5. Mathews J, Lancaster J, Sherman comparison between tracheal intubation and
I, Sullivan GO. Historical article guillotine the armoured laryngeal mask airway. Can J
tonsillectomy: a glimpse into its history and Anaeth 1993;40:757-8 [Abstract]
current status in the United Kingdom. The 23. x11
Journal of Laryngology and Otology 24. Plant RL. Radiofrequency
2002;116:988-91 treatment of tonsillar hypertrophy.
6. Darrow DH, Siemens C. Laryngoscope 2002:112;20-2
Indications for tonsillectomy and 25. Wiatrak BJ, Willging JP. Skalpel
adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112:6-10 harmonik for tonsillectomy. Laryngoscope
7. Paradise JL, Bluestone CD, 2002:112;14-16
Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs- 26. National Institute for Clinical
Lasky M. Tonsillectomy and adenoidectomy for Excellence. Coblation tonsillectomy. Available
recurrent throat infection in moderately from: http://www.nice.org.uk/ip175overview
affected children. Pediatrics 2002;110:7-15 27. Koltai PJ, Solares A, Mascha EJ,
8. Hasil rapat Tim Ahli Tonsilektomi Meng Xu. Intracapsular partial tonsillectomy for
pada Anak dan Dewasa, HTA Indonesia. tonsillar hypertrophy in children. Laryngoscope
9. Younis RT, Lazar RH. History and 2002,112:17-19.
current practice of tonsillectomy. Laryngoscope 28. American Academy of
2002;112:3-5 Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
10. Data operasi Tonsillectomy procedures. Available from:
Tonsiloadenoidektomi tahun 1999-2003 Bagian http://www.entlink.net/KidsENT/tonsil_procedu
THT FKUI-RSUPNCM. res.cfm
11. Data operasi 29. Practice advisory for
Tonsiloadenoidektomi tahun 2002-2004 RS preanesthesia evaluation. A report by the
Fatmawati. American Society of anesthesiologists task
12. Zuniar. Kumpulan karya ilmiah: force on preanesthesia evaluation. 2003.
Gambaran mikrobiologi pada tonsilitis kronis 30. Ferrari LR, Vassalo SA.
dari hasil usapan tenggorok dan bagian dalam Anesthesia for otolaryngology procedures. In:
tonsil. FKUI-PPDS bidang studi ilmu THT 2001. Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG,
13. Berkowitz RG, Zalzal GH. editors. A Practice of anesthesia for infants and
Tonsillectomy in children under 3 years of age. children. Philadelphia: WB Saunders Company
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 2001. 3rd ed.p.461-67.
116:685-6.[Abstract] 31. Tonsillectomy and
14. Drake A. Carr MS. Tonsillectomy. adenoidectomy. In: Snow JC. Anesthesia in
October, 2004. Available at: otolaryngology and ophthalmology.USA:Charles
http://www.emedicine.com/ent/topic315.htm C Thomas 1979.p.245-57.
15. Bhattacharya N. When does an 32. Joseph MM. Anesthesia for ear,
adult need tonsillectomy? Cleveland Clinic nose, and throat surgery. In: Longnecker DE,
Journal of Medicine 2003:70;698-701 Tinker JH, Morgan GE,editors. Principles and
16. x8=gabungan mona practice of anesthesiology. London: Mosby
17. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa 1998.2nd ed.p.2208-10.
I, Umbas R, Thayeb U, Windiastuti E, dkk. 33. Keith Allman, Iain Wilson. Oxford
Persiapan rutin prabedah elektif. HTA Handbook of Anaesthesia, 1 st Edition. Oxford
Indonesia 2003 University Press, 2001, 517
34. x20
35. Frey RJ. Gale Encyclopedia of 49. McClairen WC Jr, Strauss M.
Medicine. Published December, 2002 by the Tonsillectomy: a clinical study comparing the
Gale Group effects of local versus general anesthesia.
36. x22 Laryngoscope 1986;96:308-10 [Abstract]
37. Randal DA, Hoffer ME. 50. Kountakis SE. Effectiveness of
Complication of tonsillectomy and perioperative bupivacaine infiltration in
adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg tonsillectomy patients. Am J Otolaryngol
1998;118:61-8 2002;23:76-80
38. Paradise JL, Bluestone CD, 51. Ohlms LA. Injection of local
Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor anesthetic in tonsillectomy. Arch Otolaryngol
FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent Head Neck Surg 2001;127:1276-8
throat infection in severely affected children. 52. National Prospective
Result of parallel randomized and Tonsillectomy Audit. Interim report 2004.
nonrandomized clinical trials. JAMA Available from: http://www.tonsil-audit.org
1984;310:674-683 [Abstract] 53. Krishna P, Lee D. Post-
39. van Staaij BK, van den Akker EH, tonsillectomy bleeding: A meta-analysis.
Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder Laryngoscope 2001;111:1358-61
AGM. Effectiveness of adenotonsillectomy in 54. Bhattacharya N, Kepnes LJ.
children with mild symptoms of throat Economic benefit of tonsillectomy in adults with
infections or adenotonsillar hypertrophy: open, chronic tonsillitis. Arch of Otolaryngol and Head
randomised controlled trial. BMJ, Neck Surg 2002;127:1347-50
doi:10.1136/bmj.38210.827917.7C (published 55. Scottish Intercollegiate Guidelines
10 September 2004) Network. Management of sore throat and
40. Stewart MG, Friedman EM, Sulek indications for tonsillectomy. January, 1999.
M, Hulka GF, Kuppersmith RB, Harrill WC, et al. Available at:
Quality of life and health status in pediatric http://www.sign.ac.uk/pdf/sign34.pdf
tonsil and adenoid disease. Arch Otolaryngol, 56. EBM Guidelines. Sore throat and
Head Neck Surg 2000;126:45-8 tonsillitis. April, 2001. Available at:
41. Goldstein NA, Fatima M, Campbell http://www.ebm-guidelines.com
TF, Rosenfeld RM. Child behavior and quality of
life before and after tonsillectomy and
adenoidectomy. Arch Otolaryngol, Head Neck
Surg 2002;128:770-5
42. Muis S, Rasgon BM, Hilsinger RL
Jr. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat
infection in adults. Laryngoscope
1998;108:1325-8
43. Bhattacharya N, Kepnes LJ,
Shapiro J. Efficacy and quality-of-life impact of
adult tonsillectomy. Arch of Otolaryngol and
Head Neck Surg 2001;127:1347-50
44. Pinder D, Hilton M. Dissection
versus diathermy for tonsillectomy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue
3,2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
45. Kretz FJ, Reimann B, Stelzner J,
Heumann H, Lange-Stumpf U. The laryngeal
mask in pediatric adenotonsillectomy. A meta-
analysis of medical studies. Anaesthetist
2000;49:706-12 [Abstract] Article in German
46. Ebster AC, Morley-Forster PK,
Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ.
Anesthesia for adenotonsillectomy: a
comparison between tracheal intubation and
the armoured laryngeal mask airway. Can J
Anaeth 1993;40:757-8.[Abstract]
47. Bredenkamp JK, Abemayor E,
Wackym PA, Ward PH. Tonsillectomy under
local anesthesia: a safe and effective
alternative. Am J Otolaryngol 1990;11:18-22
[Abstract]
48. Agren K, Angquiat S, Danneman
A, Feychting B. Local versus general anesthesia
in tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1989;14:97-
100 [Abstract]
PANEL AHLI
dr.Bambang Hermani, SpTHT
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Darnila Fachrudin, SpTHT

Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Syahrial M.H., SpTHT

Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Bambang Udjidjoko Riyanto, SpTHT

Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta

dr. Susilo, SpAnKIC

Departemen Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. H.N. Nazar, FinaCS

Ikatan Dokter Bedah Indonesia

TIM TEKNIS
Ketua : Prof.Dr.dr. Sudigdo Sastroasmoro, SpA(K)
Anggota : Prof.Dr.dr. H.R.Eddy Rahardjo, SpAn, KIC
Dr.dr. Akmal Taher, SpB, SpU
dr. Ratna Mardiati, SpKJ
dr. Wuwuh Utami N., MKes
dr. Monalisa Nasrul
dr. Mutiara Arcan
dr. Nastiti Rahajeng