Tahun Anggaran : 2015

Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2015
Uang Sejumlah : Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas an Mrnita Afrinelsi, SKM dkk dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Koto
Baru dan Medan Baik pada tanggal 19,20 Juni 2015
Berdasarkan : Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 243/ST/HC-KB/BOK/VI/2015
: Tanggal : 18 Juni 2015

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Murnita Afrinelsi, SKM Petugas Promkes 2 50.000,- 100.000,- 1…………

2 Erlinda Staf Puskesmas 2 50.000,- 100.000,- 2…………

Jumlah 200.000,-

Koto Baru, 22 Juni 2015

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Andri Dedi, SKM.MM Ervita Suzanti,SKM

NIP. 19781116 199803 1 002 NIP. 19751231 199903 2 008
 Tahun Anggaran : 2015
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2015
Uang Sejumlah : Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas an Murnita Afrinelsi, SKM dkk dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Tampunik, Lubuk
Sariak, Koto Kandis
Dan Ganting Pada tanggal 11,12,13 dan 14 Agustus 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 247/ST/HC-KB/BOK/VIII/2014
: Tanggal : 11 Agustus 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Yusmawarti Satf Puskesmas 4 35.000,- 140.000,- 1

2 Elmawati Staf Puskesmas 4 35.000,- 140.000,- 2

Jumlah 280.000,-

Koto Baru, 14 Agustus 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2014
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2014
Uang Sejumlah : Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Kampung Akad
Nagari Kambang Utara Pada tanggal 1,2 Agustus 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 237/ST/HC-KB/BOK/VIII/2014
: Tanggal : 1 Agustus 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Yusmawarti Satf Puskesmas 2 50.000,- 100.000,- 1

2 Elmawati Staf Puskesmas 2 50.000,- 100.000,- 2

Jumlah 200.000,-

Koto Baru, 2 Agustus 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2014
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2014
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh Ribu Rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Tampunik
Nagari Kambang Timur Pada tanggal 16 Juli 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 224/ST/HC-KB/BOK/VII/2014
: Tanggal : 15 Juli 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Yoly Marlina Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 17 Juli 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Nyiur Gading
Pada tanggal 01 Mei 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 275/16/ST/IV/2013
: Tanggal : 30 April 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Elmawati Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 02 Mei 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. M. John Abrahim Afrizal Iswanto

NIP. 19801018 201101 1 009 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Medan Baik
Pada tanggal 24 April 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 269/01/ST/IV/2013
: Tanggal : 23 April 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Elmawati Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 24 April 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. M. John Abrahim Afrizal Iswanto

NIP. 19801018 201101 1 009 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Koto Baru
Pada tanggal 08 April 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 233/01/ST/IV/2013
: Tanggal : 06 April 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 09 April 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. M. John Abrahim Afrizal Iswanto

NIP. 19801018 201101 1 009 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Ganting Kubang, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 01 Juni 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 347/01/ST/V/2013
: Tanggal : 31 Mei 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 50.000,- 50.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 50.000,- 50.000,- 2

Jumlah 100.000,-

Koto Baru, 03 Juni 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. M. John Abrahim Afrizal Iswanto

NIP. 19801018 201101 1 009 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Akad, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 03 Juni 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 347/07/ST/VI/2013
: Tanggal : 01 Juni 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 50.000,- 50.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 50.000,- 50.000,- 2

Jumlah 100.000,-

Koto Baru, 04 Juni 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. M. John Abrahim Afrizal Iswanto

NIP. 19801018 201101 1 009 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Pasie Laweh, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 08 Juli 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 414/01/ST/VII/2013
: Tanggal : 06 Juli 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 50.000,- 50.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 50.000,- 50.000,- 2

Jumlah 100.000,-

Koto Baru, 09 Juli 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Sumbaru, Nagari Kambang
Pada tanggal 15 Juli 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 420/01/ST/VII/2013
: Tanggal : 13 Juli 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 16 Juli 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Padang Limau Manis, Nagari Kambang
Pada tanggal 22 Agustus 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 474/01/ST/VIII/2013
: Tanggal : 21 Agustus 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 23 Agustus 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Kayu Kalek, Nagari Kambang
Pada tanggal 23 Agustus 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 476/01/ST/VIII/2013
: Tanggal : 22 Agustus 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 24 Agustus 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Kapau, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 24 Agustus 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 477/01/ST/VIII/2013
: Tanggal : 23 Agustus 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 26 Agustus 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Baru, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 09 September 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 515/09/ST/IX/2013
: Tanggal : 07 September 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 10 September 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Lubuk Sariak, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 02 September 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 491/03/ST/VIII/2013
: Tanggal : 31 Agustus 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 03 September 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Koto Kandis, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 07 Oktober 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 583/01/ST/X/2013
: Tanggal : 05 Oktober 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Elvida A.M Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 08 Oktober 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Pauh, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 07 Oktober 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 583/02/ST/X/2013
: Tanggal : 05 Oktober 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 08 Oktober 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Koto Pulai, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 08 Oktober 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 584/02/ST/X/2013
: Tanggal : 07 Oktober 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Elvida A.M Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 09 Oktober 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Tampunik, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 01 November 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 612/01/ST/X/2013
: Tanggal : 31 Oktober 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 02 November 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 70.000,- ( Tujuh Puluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi TTU, TPM & TP Pestisida ke Kampung Ganting, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 02 November 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 613/01/ST/XI/2013
: Tanggal : 01 November 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 1 35.000,- 35.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 1 35.000,- 35.000,- 2

Jumlah 70.000,-

Koto Baru, 04 November 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

Ardiansyah Putra, SKM Afrizal Iswanto

NIP. 19800313 200604 1 008 NIP. 19720430 199503 1 001