Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Landak

Di
Ngabang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : THERESIA
Alamat : Dusun Moro Betung, Desa Moro Betung, Kec. Meranti
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 16 November 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1993
Nomor STRP : 20 02 3 2 2 17-1501714

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada Puskesmas Meranti Kecamatan Meranti.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas
b. Foto copy ijasah
c. Foto copy STR
d. Foto copy KTP
e. Surat Keterangan Sehat
f. Foto copy SK pengangkatan PNS
g. Surat rekomendasi dari IBI
h. Pas Photo 4X6 cm = 2 lembar, 3x4 cm = 1 lembar

Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Meranti, 26 Maret 2018

Yang memohon,

THERESIA