FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN KOMUNITAS

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG

I. DATA INTI (DEMOGRAFI)

A. Data Khusus
Nama KK : .........................................................
Umur : .........................................................
Alamat : .........................................................
No. Telp : .........................................................
B. Data Keluarga
Jenis
Pendidikan
No Nama Kelami Umur Suku Agama Pekerjaan
Terakhir
n
1
2
3
4
5
6
7
C. Data Sosial Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan ;
❑ kurang dari Rp 500.000 ❑ Rp 500.000 – Rp 1.000.000
❑ lebih dari Rp 1.000.000
2. Apakah keluarga menabung ? ❑ Ya ❑ Tidak

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
a. Kepemilikan : ❑ Sewa ❑ Numpang ❑ milik sendiri
b. Jenis : ❑ permanen ❑ semi permanen ❑ non permanen
c. Jenis lantai : ❑ tanah ❑ papan ❑ tekhel/semen
d. Ventilasi : ❑ baik ❑ cukup ❑ kurang
e. Apakah jendela dibuka tiap hari ? ❑ Ya ❑ Tidak
f. Penerangan : ❑ baik ❑ cukup ❑ kurang
g. Luas Kamar tidur : ❑ baik ❑ cukup ❑ kurang (sesuaikan luas kamar dg jml penghuni)
h. Berapa luas rumah :...............m2
2. Halaman Rumah
a. Pemanfaatan Pekarangan : ❑Ya ❑Tidak
b. Jenis Pemanfaatan Pekarangan : ❑ sayuran ❑ tanaman ❑ buah-buahan ❑ lain2, sebutkan ...................
3. Pembuangan
a. Kebiasaan BAB ; ❑ Sungai ❑ WC ❑ Kebun/pekarangan ❑ lain2, sebutkan ...................
b. Kepemilikan Jamban : ❑ Ya ❑ Tidak
c. Jika “Ya”, Jenis WC : ❑ leher angsa ❑ Duduk ❑ cemplung ❑ sungai
d. Jarak dengan sumber air : ❑ kurang dari 10 m ❑ lebih dari dari 10 m
e. Kondisi kamar mandi dan WC : ❑ bersih ❑ kurang
4. Sumber air
a. Penyediaan air bersih
❑ PDAM ❑ sumur gali ❑ sungai
❑ sumur pompa ❑ mata air ❑ beli
b. Penyediaan air minum
❑ PDAM ❑ sumur gali ❑ sungai
❑ sumur pompa ❑ mata air ❑ beli (isi Ulang/beli galon)
c. Pengelolaan air minum : ❑Dimasak ❑ Tidak dimasak
5. Tempat penampungan air
a. Jenis tempat penampungan air : ❑bak ❑ Gentong ❑ ember ❑ lain2, Sebutkan...............
b. Kondisi : ❑tertutup ❑ terbuka
c. Pengurasan : ❑ya ❑tidak
d. Jika “Ya”, berapa kali dalam seminggu : ❑2 kali ❑3 kali ❑ lebih dari 3 kali
e. Kondisi air : ❑berbau ❑ berasa ❑berwarna ❑ tidak berbau, berasa dan berwarna
6. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah : ❑ditimbun ❑dibakar ❑ tempat sampah umum ❑ lain2, Sebutkan.............
b. Tempat pembuangan sampah : ❑ada ❑tidak
1
 Jika “Ada” : ❑tertutup
c. ❑ terbuka
Pembuangan air limbah : ❑got ❑sungai
d. ❑ sembarang tempat
Kondisi saluran limbah : ❑terbuka
e. ❑tertutup ❑ lancer ❑ tergenang
f.
Binatang yang banyak berkeliaran ditempat pembuangan sampah :
❑lalat ❑tikus ❑nyamuk
❑kecoa ❑kucing ❑lain2, sebutkan.............
g. Apakah sering terjadi banjir : ❑ya ❑tidak
7. Ternak
a. Apakah memiliki ternak : ❑ya ❑tidak
b. Jenis ternak : ............................
c. Jumlah : ❑1 – 5 ❑5 – 10 ❑>10
d. Kepemilikan kandang ternak : ❑ya ❑tidak
e. Jika “Ya”, letak kandang ternak : ❑didalam rumah ❑diluar rumah
f. Kondisi kandang ternak : ❑ terawat ❑ tidak terawatt
8. Binatang peliharaan
a. Apakah memiliki binatang peliharaan : ❑ya ❑tidak
b. Jenisnya : ............................................
c. Kepemilikan kandang binatang peliharaan : ❑ya ❑tidak
d. Perawatan untuk binatang peliharaan : ..................................................

III. STATUS KESEHATAN

1. Sarana Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat :
❑RS ❑Balai pengobatan ❑dokter praktek
❑puskesmas ❑posyandu ❑perawat/bidan
b. Pemanfaatan sarana kesehatan : ❑ya ❑tidak
c. Bila “tidak”, alasannya : ❑sulit dijangkau ❑biaya ❑lain2, sebutkan ................
2. Masalah kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit 1 thn terakhir ; ❑ya ❑tidak
b. Jika “ya”, sebutkan ...........................................
c. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan, tindakan apa yang biasanya dilakukan oleh keluarga ;
❑beli obat took ❑minum jamu ❑pijat ❑lain2, sebutkan ...........................
Jika menggunakan obat bebas ;
 Obat apa yang digunakan .............................................................
 Dalam sehari berapa kali minum obat ...........................................
 Jika kondisi tidak membaik setelah minum obat, apa yang keluarga lakukan ;
❑berobat ke petugas kesehatan ❑ganti minum obat lain
d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit ;
❑RS ❑dukun ❑dokter praktek
❑puskesmas ❑perawat/bidan ❑lain2, sebutkan...................
e. Sarana transportasi yg mudah untuk menuju pusat pelayanan kesehatan ;
❑angkot ❑jalan kaki ❑sepeda motor
❑becak ❑mobil pribadi ❑lain2, sebutkan .........................
f. Apakah terdapat kader kesehatan disekitar lingkungan ; ❑ya ❑tidak
g. Jika “ya” apakah keluarga sudah merasakan manfaatnya ; ❑sudah ❑belum
h. Jika “sudah”, sebutkan manfaatnya ; ................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 1 thn terakhir ; ❑ya ❑tidak
b. Jika “ya”, disebabkan karena ; ❑sakit ❑kecelakaan ❑lain2, sebutkan ..............................
4. KIA/KB
a. PUS (Pasangan Usia Subur) ; 20 – 35 tahun
1. Apakah ada PUS ; ❑ya ❑tidak
2. Jika “ya”, apakah ikut KB ; ❑ya ❑tidak
3. Jika “ya”, jenis KB ;
❑IUD/spiral ❑suntik ❑susuk ❑steril istri
❑pil ❑kondom ❑steril suami

4. Jika “tidak”, alasannya ;

❑dilarang suami ❑agama
❑tidak tahu ❑lain2, sebutkan ............................................
5. Apakah ada PUS yang putus KB ; ❑ya ❑tidak
6. Jika “ya”, alasannya ;
❑dilarang suami ❑agama ❑tidak tahu
❑ingin punya anak ❑penyakit ❑Lain2, sebutkan .........................

2
b. BUMIL (Ibu Hamil)
1. Apakah ada BUMIL ; ( ) ya ( ) Tidak
2. Bila ” ya”, umur kehamilan : trimester : ❑I (0-3 bulan) ❑II (3-6 bulan) ❑III (7-9 bulan)
3. Bila “ya”, kehamilan yang ke : ❑1 ❑ 2 ❑3 ❑>3
❑ Berapa usia Bumil ; ❑Kurang dari 20 tahun ❑20-30 tahun ❑> 30 tahun
4. Apakah mendapatkan TT ; ❑ya ❑tidak
5. Bila ya, ❑lengkap ❑tidak
6. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? ❑ya ❑tidak
7. Bila “ya”, Trimester I ............... kali
Trimester II .............. kali
Trimester III ............. kali
8. Bila “ya”, dimana :
❑ Rumah Sakit ❑ Dukun ❑ ke perawat / bidan praktik
❑ Dokter Praktik ❑ ke Puskesmas ❑ lain-lain, sebutkan..............
9. Bila “tidak” alasannya :
❑ dilarang suami ❑ agama ❑ lain-lain, sebutkan.............
❑ biaya ❑ tidak tahu
10. Adakah penyakit atau keluhan yang dirasakan bumil :
❑ badan dan kaki bengkak ❑ mual dan muntah lebih dari 3 bulan
❑ kurang darah ❑ tekanan darah tinggi
❑ tekanan darah rendah ❑ lain-lain, sebutkan .............
c. Persalinan
1. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
❑ nakes ❑ dukun terlatih ❑ dukun tidak terlatih
2. Bila ke dukun alasannya :
❑ tidak tahu ❑ biaya
❑ budaya ❑ lain-lain, sebutkan..............
3. Tempat pertolongan persalinan ;
❑ rumah sakit ❑ Puskesmas ❑ bidan/dokter praktek
❑ Polindes ❑ rumah
4. Kondisi bayi ;❑ lahir hidup ❑ lahir mati ❑ lahir cacat
5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 tahun terakhir : ❑ ya ❑ tidak
6. Bila ” ya”, apa penyebabnya : ❑ tetanus ❑ diare ❑ batuk pilek ❑lain2, sebutkan..................
d. Buteki ( Ibu meneteki )
1. Apakah ada buteki : ❑ ya ❑ tidak
2. Bila ” ya”, apakah ibu meneteki anaknya: ❑ ya ❑ tidak
3. Bila ” ya”, sampai anak usia berapa:
❑ 1 hr-6 bulan ❑ lebih 2 tahun
❑ 6 bln – 2 tahun
4. Bila tidak alasannya:
❑ dilarang suami ❑ pekerjaan ❑ tidak tahu
❑ penyakit ❑ kecantikan ❑ lain-lain, sebutkan..................
5. Sejak usia berapa ibu memberikan makanan tambahan : .........................
6. Jenis makanan tambahan yang diberikan :
❑ susu formula ❑ buah
❑ bubur/makanan halus ❑ air tajin
❑ makanan saring/jus buah sayur ❑ lain-lain, sebutkan......................
❑ Nasi tim Alasannya .........................................
e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ; ❑ ya ❑ tidak
2. Imunisasi yang diberikan ;
0 bulan ; ❑hepatitis B 1 bulan ; ❑BCG
2 bulan ; ❑DPT ❑HB combo I ❑Polio I
3 bulan ; ❑DPT ❑HB combo II ❑Polio II
4 bulan ; ❑DPT ❑HB combo III ❑Polio III
5 bulan ; ❑polio IV 9 bulan ; ❑campak
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun ; ❑ ya ❑ tidak
4. Jika “ya”, imunisasi yang sudah diberikan ; ❑lengkap ❑ tidak lengkap ❑tidak imunisasi
5. Jika tidak diimunisasi, alasannya ;
❑tidak tahu ❑tidak ada manfaatnya ❑lain2, sebutkan .......................................
6. Apakah anak punya KMS ; ❑ ya ❑ tidak
7. Apakah keluarga dapat membaca hasil KMS ; ❑ ya ❑ tidak
8. Apakah tiap bulan anak pergi ke posyandu ; ❑ ya ❑ tidak
9. Jika “ya”, apakah BB anak ; ❑naik ❑ tetap ❑ turun
10. Jika “tidak” ke posyandu, alasannya ;
❑jauh ❑tidak ada waktu ❑merasa tdk ada manfaatnya ❑lain2, sebutkan .................

3
 11. Status gizi balita ; ❑hijau ❑kuning ❑merah
12. Apakah anak mendapatkan makanan tambahan ; ❑ ya ❑ tidak
13. Apakah anak mendapatkan vitamin A ; ❑ ya ❑ tidak
5. Remaja
a. Apakah ada remaja ; ❑ ya ❑ tidak
b. Jika “ya”, apa kegiatan yang dilakukan ;
❑ olah raga ❑ karang taruna
❑ keagamaan ❑ lain2, sebutkan ......................................
c. Penggunaan waktu luang ;
❑begadang ❑rekreasi
❑kursus ketrampilan ❑lain2, sebutkan ......................................
d. Kebiasaan yang dilakukan ; ❑merokok ❑minum-minuman keras ❑narkoba
6. Usia lanjut
a. Adakah usia lanjut ; ❑ ya ❑ tidak
b. Jika “ya”, berapa usianya : ❑ < 65 tahun ❑ 65 – 70 tahun ❑ > 70 tahun
c. Apakah lansia punya keluhan sakit ; ❑ ya ❑ tidak
Jika “ya”, sebutkan ;
❑asma ❑reumatik
❑TBC ❑katarak
❑darah tinggi ❑linu2
❑DM ❑lain2, sebutkan...............................
d. Upaya yang dilakukan ;
❑ke PKM ❑ke dukun ❑diobati sendiri
❑ke dokter praktek ❑perawat/bidan ❑lain2, sebutkan ........................
e. Penggunaan waktu senggang ; ❑berkebun ❑senam/jongging ❑lain2, sebutkan .................
f. Adakah kelompok/paguyuban lansia ; ❑ ya ❑ tidak
g. Jika “ya”, adakah kegiatannya ; ❑ ya, sebutkan................................. ❑ tidak
h. Adakah kader posyandu lansia ; ❑ ya ❑ tidak
i. Apakah anda tahu tentang posyandu lansia ; ❑ ya ❑ tidak
j. Apakah anda mengikuti posyandu lansia ; ❑ ya ❑ tidak
k. Jika “tidak”, alasannya ;
❑sibuk kerja
❑malas
❑tidak tertarik
❑lain2, sebutkan ......................................
l. Harapan anda tentang posyandu lansia ; ..............................................................................................................
................................................................................................................................................................................