01-Dokumen Penawaran Teknis

L.
DATA ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : L. ABDUL MANAN,ST

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. TRI DAYA UTAMA
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 29 Praya - Lombok Tengah
Telepon / Fax : 0370-6172641
Email : el.manon76@gmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan / koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan :
Akte Pendirian No : 02 Tanggal : 08 September 2015
Nama Notaris : NASRUDIN, SH.,M.Kn
Akte Perubahan No : - Tanggal : -
Nama Notaris : -
2. Saya bukan sebagai pegawai

SATKER BALAI WILAYAH SUNGAI NT.I
dan bukan sebagai pegawai yang cuti diluar tanggungan negara;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan,tidak pailit,dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1 Nama Badan Usaha : CV. TRI DAYA UTAMA
2 Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Jalan Basuki Rahmat No. 29 Praya - Lombok Tengah
Nomor Telepon : 0370-6172641
3 Nomor Fax : 0370-6172641
E-Mail : el.manon76@gmail.com
Alamat Kantor Cabang : ---
4
Nomor Telepon : ---
Nomor Fax : ---
E-Mail : ---
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 02
b.Tanggal : 08 September 2015
c. Nama Notaris : NASRUDIN, SH.,M.Kn
d. Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM (untuk yang : --
berbentuk PT )
2. Akta / Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor : -
b.Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Badan Usaha
NO NAMA NO IDENTITAS JABATAN DALAM BADAN USAHA

1. L. ABDUL MANAN,ST 5202012810760001 DIREKTUR
2. Lalu Muhamad Zulkarnaen 5202012107840001 Komisaris
3.
D. Izin Usaha
1. Nomor Surat Izin Usaha : 503.05/238/2016 Tanggal : 17 Februari 2016

2. Masa berlaku izin usaha : 26 Januari 2019
3. Instansi pemberi izin usaha : Kepala BPM dan P2T Kabupaten Lombok Tengah
4. Kualifikasi Usaha : KECIL
5. Klasifikasi Usaha : SIPIL
E. Izin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha)
1. Nomor Surat Izin SBU : 0-5202-06-131-1-23-006688 Tanggal : 27 Januri 2016

2. Masa berlaku SBU : 26 Juli 2018
3. Instansi pemberi SBU : Rp682,288,500.00
F. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV / Firma )
NO NAMA NO IDENTITAS ALAMAT PERSENTASE

1 L. ABDUL MANAN,ST 5202012810760001 Jln. Basuki Rahmat No. 29 Praya - Lombok Tengah 75%
2 Lalu Muhamad Zulkarnaen 5202012107840001 Kampung Marde RT/RW : 001/001 Kel. Praya Kec. Praya - Lombok Tengah 25%
3 --- --- --- ---
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : S-05000739/PPWBIDR/WPJ.31/KP.0703/2016 Tangggal : 19 Februari 2016
c. Bukti Laporan Bulanan(tiga bln terakhir)
:
1.PPh Pasal 21 : Nomor : S-01012422/PPH2114/WPJ.31/KP.0103/2014 Tangggal : 17 Desember 2014
2.PPh Pasal 23 : Nomor : -- Tangggal : --
3.PPh Pasal 25/Pasal 29 : Nomor : S-01012419/PPH25/WPJ.31/KP.0103/2014 Tangggal : 17 Desember 2014
4.PPN : Nomor : S-01013669/PPN1111/WPJ.31/KP.0103/2014 Tangggal : 17 Desember 2014
d. Surat Keterangan Fiskal(sebagai
: Nomor : Tangggal :
pengganti huruf b dan c)
G. Data Personal (Tenaga ahli / Teknis/Terlampir badan usaha)
TINGKAT PENGALAMAN TAHUN SERTIFIKAT

NO NAMA TGL /BLN /THN LAHIR
PENDIDIKAN JABATAN DALAM PEKERJAAN KERJA (TAHUN ) PROFESI / KEAHLIAN / IJASAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 AMJUSNI SLAMET JAYAS 26821 S.1. KEPALA PELAKSANA 10 TAHUN SKA AHLI ELEKTRONIKA MADYA 1997
2 PAOZAN AZIM 05/01/1980 SMU PELAKSANA 6 TAHUN MANAJEMENT INFORMATIKA 1999
3 AGUS ARHADITHA SYAHPUTRA 14/08/1982 D.3 ADMINISTRASI KEUANGAN 0 MANAJEMENT INFORMATIKA 2008
4 L. AGUS HADININGRAT 11/08/1983 S.1. ADMINISTRASI TEKNIK 0 SKT JURU UKUR 2010
5 MINTARDJO ADI 02/02/1958 STM LOGISTIK 0 SKT JURU GAMBAR 2005
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan (cantumkan jika disyaratkan oleh POKJA ULP )
KAPASITAS ATAU
JENIS FASILITAS/PERALATAN/ KONDISI ( LOKASI
NO JUMLAH OUTPUT PADA SAAT MERK DAN TYPE TAHUN PEMBUATAN BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN %) SEKARANG
INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PICKUP 1 2500 CC PANTHER 2015 BAIK Mataram MILIK
2 DOUBLE CABIN 1 2700 CC FORD RANGER 2008 BAIK Mataram MILIK
3 SEPEDA MOTOR 5 110 CC HONDA 2014 BAIK Mataram MILIK
4 DESKTOP PC ALL IN ONE 5 CORE i5 ASUS 2015 BAIK Mataram MILIK
5 LAPTOP 3 CORE i7 ASUS 2015 BAIK Mataram MILIK
6 PRINTER 3 A.3 CANON IX 6560 2015 BAIK Mataram MILK
7 PRINTER 4 A.4 CANON MP 280 2013 BAIK Mataram MILIK
I. Data Pengalaman Perusahaan

( Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir )
TANGGAL SELESAI PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK
RINGKASAN LINGKUP BERDASARKAN
NO NAMA PAKET PEKERJAAN SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT / TELEPON NO / TANGGAL NILAI KONTRAK BA SERAH TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

( Untuk Perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih, Untuk Perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini )
TANGGAL SELESAI PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK
RINGKASAN LINGKUP BERDASARKAN
NO NAMA PAKET PEKERJAAN SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT / TELEPON NO / TANGGAL NILAI KONTRAK BA SERAH TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK PROGRES TERAKHIR

NO NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG /SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI
ALAMAT /
NAMA NILAI KONTRAK RENCANA (%) PRESTASI KERJA (%)
TELEPON NO / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 02.25/60.75/0687/2016
Tanggal : 13 April 2016
Nama Bank : Bank NTB
Nilai : Rp100,000,000 ( Seratus Juta Rupiah)
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan Badan Usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Praya,20 April 2016
CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah :

Jabatan : DIREKTUR CV. TRI DAYA UTAMA
Nomor KTP : 5202012810760001
Berkenaan dengan Perusahaan kami akan mengikuti pelaksanaan pengadaan barang/jasa untuk Paket
Pekerjaan :
PENGADAAN ALAT PENUNJANG PENGOLAH DATA DAN INFORMASI SDA

ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sanggup dan tunduk terhadap peraturan yang berlaku dan disepakati bersama;
2. Perusahaan dan Manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, tidak dalam menjalani sanksi pidana;
3. Salah satu dan/atau semua Pengurus dan Badan Usaha kami tidak masuk dalam daftar Hitam;
4. Tidak akan melakukan tuntutan berupa apapun, jika dana yang tersedia untuk paket yang ditawarkan berkurang atau
terjadi pemotongan dana pada DIPA yang ada dan/atau pembatalan paket pekerjaan akibat dari ketentuan/kebijakan
Pemerintah;
5. Sanggup dikenakan sanksi jika semua dokumen yang disampaikan/diajukan dalam dokumen penawaran ternyata
tidak benar/palsu;
6. Sanggup membayar retribusi daerah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah ditetapkan;
7 Sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan yang telah diperhitungkan dalam biaya umum kontraktor;
8
Sanggup melaksanakan Rencana Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada saat pelaksanaan pekerjaan;
9 Sanggup dan bersedia menyiapkan tempat/fasilitas guna kelancaran pekerjaan yang dilaksanakan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor Identitas : 5202012810760001
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan
: CV. TRI DAYA UTAMA
atas nama
Dalam rangka pengadaan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme (KKN );

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum
dan atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, ber
sedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam , digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
DAFTAR PERSONIL INTI
SATKER : SATUAN KERJA BALAI WILAYAH SUNGAI NUSA TENGGARA.I

PEKERJAAN : PENGADAAN ALAT PENUNJANG PENGOLAH DATA DAN INFORMASI SDA
LOKASI : MATARAM
TAHUN ANGGARAN : 2016
NO NAMA DISKRIPSI JUMLAH PENDIDIKAN PENGALAMAN SERTIFIKAT
1 AMJUSNI SLAMET JAYAS KEPALA PELAKSANA 1 S.1. 10 TAHUN SKA AHLI ELEKTRONIKA MADYA
2 PAOZAN AZIM PELAKSANA 1 SMU 10 TAHUN CERTIFIKAT PILOT DRONE
3 AGUS ARHADITHA SYAHPUTRA ADMINISTRASI KEUANGAN 1 D.3 6 TAHUN MANAJEMENT INFORMATIKA
4 L. AGUS HADININGRAT ADMINISTRASI TEKNIK 1 S.1. 6 TAHUN SKT JURU UKUR
5 MINTARDJO ADI LOGISTIK 1 STM 6 TAHUN SKT JURU GAMBAR
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
CURICULUM VITAE
1. Nama : AMJUSNI SLAMET JAYAS

2. Alamat tinggal : Jl. Seruni Raya No.1. Mataram
3. Tempat dan tgl. Lahir : Jakarta, 29 September 1957
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Pendidikan Terakhir : S.1.
6. Riwayat Pengalaman Kerja :
Pengalaman Bekerja :
1 Tahun 2003 KEPALA PELAKSANA
CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Pemeliharaan Berkala Jalan Wakul - Pagutan

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Pemeliharaan Berkala Jalan Sukarara - Batu Beduk

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Pembangunan Jalan Ruas Pengembur - Mawun
Kabupaten Lombok Tengah

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Peningkatan Jalan Ruas Open - Emboan

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Pembangunan Jalan Jalur Dua (Tahap I) Praya

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Penataan Lingkungan Permukiman Nelayan di Labuhan Haji
Kabupaten Lombok Timur

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Pekerjaan Jalan Lingkungan dan Dreinase Kelurahan Bertais
Kota Mataram
Demikian Curiculum Vitai ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui : Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA Yang Bersangkutan
L. ABDUL MANAN,ST AMJUSNI SLAMET JAYAS

DIREKTUR
CURICULUM VITAE
1. Nama : PAOZAN AZIM

2. Alamat tinggal : Jl. Danau Limboto No.4. Mataram
3. Tempat dan tgl. Lahir : Rembang, 20 Februari 1958
5. Pendidikan Terakhir : SMU
1 Tahun 2003 PELAKSANA
CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Kota Mataram
Demikian Curiculum Vitai ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

L. ABDUL MANAN,ST PAOZAN AZIM

DIREKTUR
CURICULUM VITAE
1. Nama : AGUS ARHADITHA SYAHPUTRA

2. Alamat tinggal : Petamburan , Tanah Abang Jakarta Pusat.
3. Tempat dan tgl. Lahir : Jakarta, 01 Juni 1973
5. Pendidikan Terakhir : D.3
1 Tahun 2003 ADMINISTRASI KEUANGAN
CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Kota Mataram
Demikian Curiculum Vitai ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

L. ABDUL MANAN,ST AGUS ARHADITHA SYAHPUTRA

DIREKTUR
CURICULUM VITAE
1. Nama : L. AGUS HADININGRAT

2. Alamat tinggal : Jl. Rawa Jaya No.3 Pondok Kopi Jaktim
3. Tempat dan tgl. Lahir : Jakarta, 26 Juni 1982
5. Pendidikan Terakhir : S.1.
1 Tahun 2003 ADMINISTRASI TEKNIK
CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Kota Mataram
Demikian Curiculum Vitai ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

L. ABDUL MANAN,ST L. AGUS HADININGRAT

DIREKTUR
CURICULUM VITAE
1. Nama : MINTARDJO ADI

2. Alamat tinggal : Bandung
3. Tempat dan tgl. Lahir : Bandung, 29 Nopember 1977
5. Pendidikan Terakhir : STM
1 Tahun 2003 LOGISTIK
CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :

CV. TRI DAYA UTAMA
Pada Proyek :
Kota Mataram
Demikian Curiculum Vitai ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

L. ABDUL MANAN,ST MINTARDJO ADI

DIREKTUR
DAFTAR PERALATAN UTAMA

LOKASI : MATARAM
KAPASITAS JUMLAH KEBUTUHAN

NO JENIS /MERK ALAT KETERANGAN
MINIMAL MINIMAL
1 PICKUP 2500 CC 1 MILIK
2 DOUBLE CABIN 2700 CC 1 MILIK
3 SEPEDA MOTOR 110 CC 5 MILIK
4 DESKTOP PC ALL IN ONE CORE i5 5 MILIK
5 LAPTOP CORE i7 3 MILIK
6 PRINTER A.3 3 MILK
7 PRINTER A.4 4 MILIK
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
STRUKUR ORGANISASI
LOKASI : MATARAM
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
AMJUSNI SLAMET JAYAS

KEPALA PELAKSANA
PAOZAN AZIM AGUS ARHADITHA SYAHPUTRA

PELAKSANA ADMINISTRASI KEUANGAN
L. AGUS HADININGRAT MINTARDJO ADI

ADMINISTRASI TEKNIK LOGISTIK
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangandibawah ini:

Jabatan : DIREKTUR
Dengan ini menyatakan bahwa SPESIFIKASI TEKNIS yang kami tawarkan mengikuti SPESIFIKASI TEKNIS
DOKUMEN PENGADAAN untuk Paket Pekerjaan :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN MINAT
MENGIKUTI PENGADAAN PELELANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama: : CV. TRI DAYA UTAMA
No. Telepon / Fax : 0370-6172641
E - mail : el.manon76@gmail.com
Kode Pos :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh :
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Dengan Nilai Diatas 200 Juta Dilingkungan
Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai NT.I Tahun Anggaran 2016
, maka dengan ini saya menyatakan minat

untuk mengikuti proses pelelangan pengadaan paket :
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM “ DAFTAR HITAM” PERUSAHAAN
Yang bertand atangan dibawah ini :

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. TRI DAYA UTAMA
Telp/Fax : 0370-6172641
Email : el.manon76@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam perusahaan jasa
konstruksi atau tidak sedang di black list oleh Instansi atau lembaga Pemerintah. Jika pernyataan ini
tidak benar maka kami bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)
Kepada Yth :
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Dengan Nilai Diatas
200 Juta Dilingkungan Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai NT.I Tahun
Anggaran 2016
JL. PEJANGGIK NO.110. MATARAM
di.-
Mataram
A. Data Perusahaan
Nama Perusahaan : CV. TRI DAYA UTAMA
Bidang Usaha : SIPIL
Golongan Usaha : KECIL
B. DATA KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI
No Kegiatan Tahun Nilai Pekerjaan
Rp0.00
C. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
KD = Kemampuan Dasar
NPt = Nilai - nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang yang sesuai
KD = 3 x NPt
= Rp -
Praya,20 April 2016
CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
Kepada Yth :
Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Dengan Nilai
Diatas 200 Juta Dilingkungan Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai
NT.I Tahun Anggaran 2016
JL. PEJANGGIK NO.110. MATARAM
di'-
Mataram
A. Data Perusahaan
Nama Perusahaan : CV. TRI DAYA UTAMA
Bidang Usaha : SIPIL
Golongan Usaha : KECIL
Kekayaan Bersih Rp : 682,288,500.00
B. DATA KEGIATAN YANG SEDANG DITANGANI
No Kegiatan Tahun Nilai Pekerjaan

1
C. TABEL NILAI FAKTOR KP
No Kualifikasi Faktor FL Faktor FP KP
1 Menengah 0.6 7 5
2 Besar 0.8 8 8
D. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET (KP)

SKP = KP - Jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
SKP = 3 Buah
Praya,20 April 2016

CV. TRI DAYA UTAMA
L. ABDUL MANAN,ST
DIREKTUR
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DI RE KTORAT J ENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP NUSA TENGGARA
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PRAYA
LA'ANANTNFoRT\rAl\B[ft l[Elt''il"t?*t,,i8'Bo.,o^(021)r500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

N omor : S-050007 39/PPWB D R/WPJ. 3.l /K P.07
I 03 I 201 6
Tanggal : 19 Februari 2016
Nama TRI DAYA UTAMA NPWP 73.982.059.5-91 5.000
Alamat JL. BASUKI RAHMAT NO.29 KPP Terdaftar KPP PRATAMA PRAYA
KAMPUNG MARDE (UTARA SDN 5
Jenis Pajak SPT Tahunan PPh 1771 Tahun Pajak 2015
Status SPT NIHIL Pembetulan Ke 0
ERIMA,
1 052006021 002
',i& I,,
I
roKoufiIIB0TABAAU',
#-%
r3 $u.f*
;pa{pR\" Jl. sandubaya Blok No. 19 Telp/Fax {0370) 674286 '6175574
c
' cakranegara, Tgl. *9:.p}I!.f*zaW..
swErA - CAKRANEGARA
ruan AbAv\ V\awat ,
Menyediakan : Alat'alat Pertanian

roko c?rtra - Larleng ) .
Mesin-mesin Diesel Alat'alat Perikanan
dan PeriengkaqannYa
N0TA : 09914
BANYAKNYA NAIVlA BARANG HARGA JUMLAH
s Cfr|") , Z tco tq ,l aw'dff),' \,qqarubi

| (;d. ) 5 t"u*ye. ,+ h,\e,s r", Mrrtc |",1 \ L4(4 Yf V lm 'aoo i
3tp, *;$Pb
,![fna) -t-irr.4o
*4 \ v aro a,a' lty tc. loo,ooo,
t&d s1^"1 Uf,*"t, ,),
[o rrn ,\^rh_Hl
L
landa Terima, PERHATIAN JUMLAH RP. rzl zd) tN,
earang yanE suddh dibetl tidak
ddp€t difur(aruta u di kembalikan
ro*o"mm(}Te$*ffiw
#Hffi cakranegara, Tgt. .!* :..W*l{'/.W.f za tf ..
rdfBFt Jr. sandubava B"[$ffi
:uiffiiiE10370i
t?42ss' 617w4
ADAvI Ulanan.L.
Manyadiakan : Alat*alat Pertanian Toko cP'ot'a- Lrt-r1)
Mesin-mesin Diesal Alet-alat Perikanan -.
dan parlengkapannya
ffiOTA i a8207
BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH
2 q^it I av,ctvla Vib ralor NlrrrL flrrro ft.p 'b .en' aao , ?q luam,
A il.h,t"t
b,r Lt,t i\' \,k.1' N\akifa [f 1ry oaz i k7 \, 5N crcl
2 tttr\t (eaw, nl-r, s@t [\,tait i Pp tgos@ t

Y ^^v\tv1v- W 1'qab6ar
(,rv V1 Yvx
tuwf
l"
tl tl foo,aa) I
qVt t [,[oc,^ ([ru^

) ' o
,-. .
Tanda Terima, PERHATIAN

Barang yang sudah dlbell tidak
JUMLAH Rp. 3; ab.ooCI i
dapat dilukar atau dikembalikan

01-Dokumen Penawaran Teknis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01-Dokumen Penawaran Teknis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

L.

DATA ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L. ABDUL MANAN,ST

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya bukan sebagai pegawai

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

1 Nama Badan Usaha : CV. TRI DAYA UTAMA

2 Status : Pusat Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

NO NAMA NO IDENTITAS JABATAN DALAM BADAN USAHA

1. Nomor Surat Izin Usaha : 503.05/238/2016 Tanggal : 17 Februari 2016

E. Izin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha)

1. Nomor Surat Izin SBU : 0-5202-06-131-1-23-006688 Tanggal : 27 Januri 2016

1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV / Firma )

NO NAMA NO IDENTITAS ALAMAT PERSENTASE

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

G. Data Personal (Tenaga ahli / Teknis/Terlampir badan usaha)

TINGKAT PENGALAMAN TAHUN SERTIFIKAT

I. Data Pengalaman Perusahaan

TANGGAL SELESAI PEKERJAAN

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

TANGGAL SELESAI PEKERJAAN

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK PROGRES TERAKHIR

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : L. ABDUL MANAN,ST

PENGADAAN ALAT PENUNJANG PENGOLAH DATA DAN INFORMASI SDA

SATKER BALAI WILAYAH SUNGAI NT.I

Praya,20 April 2016

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L. ABDUL MANAN,ST

Dalam rangka pengadaan :

SATKER BALAI WILAYAH SUNGAI NT.I

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme (KKN );

Praya,20 April 2016

SATKER : SATUAN KERJA BALAI WILAYAH SUNGAI NUSA TENGGARA.I

NO NAMA DISKRIPSI JUMLAH PENDIDIKAN PENGALAMAN SERTIFIKAT

Praya,20 April 2016

1. Nama : AMJUSNI SLAMET JAYAS

2 Tahun 2004 KEPALA PELAKSANA

3 Tahun 2006 KEPALA PELAKSANA

4 Tahun 2007 KEPALA PELAKSANA

5 Tahun 2008 KEPALA PELAKSANA

6 Tahun 2009 KEPALA PELAKSANA

7 Tahun 2010 KEPALA PELAKSANA

Mengetahui : Praya,20 April 2016

L. ABDUL MANAN,ST AMJUSNI SLAMET JAYAS

1. Nama : PAOZAN AZIM

2 Tahun 2004 PELAKSANA

3 Tahun 2006 PELAKSANA

4 Tahun 2007 PELAKSANA

5 Tahun 2008 PELAKSANA

6 Tahun 2009 PELAKSANA

7 Tahun 2010 PELAKSANA

Mengetahui : Praya,20 April 2016

L. ABDUL MANAN,ST PAOZAN AZIM

1. Nama : AGUS ARHADITHA SYAHPUTRA

2 Tahun 2004 ADMINISTRASI KEUANGAN

3 Tahun 2006 ADMINISTRASI KEUANGAN

4 Tahun 2007 ADMINISTRASI KEUANGAN

5 Tahun 2008 ADMINISTRASI KEUANGAN

6 Tahun 2009 ADMINISTRASI KEUANGAN