RENCANA KEPERAWATAN

Dx :

1. Penurunan curah jantung

Definisi : ketidakedekuatan darah yang di pompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.

Batasan Karakteristik :

- Perubahan frekuensi / irama jantung

Aritmia

Bradikardi, takikardi

Perubahan EKG

Palpitasi

- Perubahan preload

Penurunan tekanan vena central ( cemtral venous pressure, CVP )

Penenrunan tekanan arteri paru ( Pulmonary wedge pressure, PAWP )

Edema , Keletihan

Peningkatan CVP

Peningkatan PAWP

Distensi vena jugular

Murmur

Peningkatan berat badan

- Perubahan Afterload

.Kulit lembab

.penurunan nadi perifer

.Penurunan resistansi vascular sistematik ( sistematik vaskular resistense, SVR )

.Dipsnea

.Peningkatan SVR

.Oliguria

.Pengingisn kapiler memanjang

.Perubahan warna kulit

.Variasi pada pembacaan tekanan darah

-Perubahan kontraktilitas

.batuk, Cackle

.Penurunan indeks jantung

.Penurunan fraksi injeksi

.Ortopnea

.Dispnea paroksismal noktural

.Penurunan LVSWI ( left ventricular stroke work indeks)

.Penurunan volume stroke indeks

.Bunyi S3 , bunyi S4

-Perilaku/emosi

.Asietas, Gelisah

-Faktor yang berhubungan

.Perubahan perilaku

.perubahan kontraktilitas

.perubahan frekuensi jantung

.perubahan preload

.perubahan irama

.perubahan volume sekuncup.

NOC :

-Cardiac Pump effectiveness

-Curculation Status

-Vital sign status

Kriteria Hasil

- Tanda vital dalam rentan normal ( tekanan darah , nadi , respirasi )

- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

- Tidak ada edema paru , perifer dan tidak ada asites

- Tidak ada penurunan kesadaran

NIC :

Cardiac Care

- evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)

- catat adanya disritmia jantung

- catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

- monitor status ckardiovaskular

- monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

- monitor abdomen sebagai inficator penurunan perfusi

- monitor balence cairan

- monitor adanya perubahan tekanan darah

- monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

- atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

- monitor tolerasi aktifitas pasien

- monitor adanya dispnea, fetigue, tekipneu, dan ortopneu

- anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

- monitor TD, nadi suhu dan RR

- catat adnaya fluktuasi tekanan darah

- monitir VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri

- aukultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

- monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

- monitor kualitas dari nadi

- monitor adanya pulpus paradoksus

- monitor adanya pulpus alterans

- monitor jumlah dan irama jantung

- monitor bunyi jantung

- monitor frekuensi dan irama pernafasan

- monitor suara paru

- monitor pola pernafasan abnormal

- monitor suhu, warna dan kelembapan kulit

- monitor sianosis perifer

- monitor adanya chshing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi , peningkatan sistolik )

- identifikasi penyebab dari perubahan bital sign

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan karakteristik

- kram abdomen

- nyeri abdomen

- menghindari makanan

- berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal

- kerapuhan kapiler

- diare

- kehilangan rambut berlebihan

- bising usus hiperaktif

- kurang makanan

- kuarang informasi

- kurang minat pada makan

- penuruan berat badan dengan asupan makanan adekuat

- kesalahan konsepsi

- kesalahan informasi

- membran mukosa pucat

- ketidak mampuan memakan makanan

- tonus obat menurun

- mengeluh gangguan sensasi rasa

- mengeluh asupan makanan kurang dari RDA ( recommanded daily allowance )

- cepat kenyang setelah makan

- sariawan rongga mulut

- steatorea

- kelemahan otot pengunyah

- kelemahan otot untuk menelan

Faktor-faktor yang berhubungan :

- faktor biologis

- faktor ekonomi

- ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

- ketidakmampuan menelan makanan

- faktor psikologis

NOC :

- Nutritional Status : food and fluid

- Intake

- Nutritional Status : nutrient intake

- Weight control

Kriteria Hasil :

- adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

- berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

- mampu mengidentifikasi kenutuhan nutisi

- tidak ada tanda tanda malnutrisi

- menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

- Kaji adanya alergi makanan

- kalorasi dengam ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe

- anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c

- berikan substansi gula

- yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencagah konstipasi

- beriakan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )

- ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

- monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- beriakan informasi tentang kebutuhan nutrisi

- kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang di butuhkan

Nutrition Monitoring

- BB lasien dalam batas normal

- monitor adanya penurunan berat badan

- monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

- monitor interkasi anak atau orang tua selama makan

- monitor lingkungan selama makan

- jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

- monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- monitor turgor kulit

- monitor kekeringan, rambutvkusam dan mudah patah

- monitor mual dan muntah

- monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht

- monitor perubahan dan perkembangan

- monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva

- monitor kalori intake nutrisi

- catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral

- catat jika lidah bewarna magenta, scarlet