36 36

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1) Identitas / Biodata
Inisial Nama : By Ny.S
Tempat/tgl.lahir : Cilacap, 18 November 2017
Umur : 26 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn.S/ Ny. S
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Cilacap
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Tanggal MRS : 29November 2017 Pukul : 15:00 WIB
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2017
No.Register : 832xxx
Ruangan :Perinatalogi Rumah Sakit Umum Banyumas
Berat Bayi : 2600 gram
Panjang Badan : 47 cm
Usia Gestasi : 40 minggu
Berat Badan : 2600 gram Panjang Badan : 47 cm
Indikasi persalinan :
Tidak Ada (√) Ada ( )
Aspirasi mekonium : Tidak Ada

Denyut jantung janin abnormal ( ya )

Prolaps tali pusat/ lilitan tali pusat ( tidak )

Ketuban pecah dini ( ya )

Berat Ibu : 55 kg
 37

Usia Gravida Partus Abortus

19 tahun 0 1 0

Persalinan :

Pervaginam ( ada )

Sectio Caesarea ( tidak ) ; Alasan : -

Komplikasi Kehamilan :

 Komplikasi kehamilan ( tidak )

 Perawatan antenatal ( ya )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( tidak )
 Pre eklampsia / toxcemia ( tidak )
 Suspect sepsis ( ya )
 Persalinan premature / post matur ( tidak )
 Masalah lain :

B. Pemeriksaan Fisik

Instruksi : Beri tanda cek ( ) pada istilah yang tepat /sesuai dengan data-
data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif,
gunakan kolom data tambahan bila perlu.

SISTEM PERSEPSI SENSORI

1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis : Tepat ( √ ) terpisah ( ) menjauh ( )
tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah simetris ( √ ) asimetris ( )
d. Molding ( ) caput succedaneum ( ) cephalhematoma ( )
 38

2. Mata
Bersih ( ) sekresi ( √ )
sklera : putih ( √ ) ikterik ( )

3. Bibir
a. Bibir : normal ( ya )
b. Sumbing langit-langit/ palatum (tidak)

4. Telinga, hidung, tenggorokan

a. Telinga : Normal ( ya ) abnormal ( ) sekret ( )
b. Hidung : simetris ( ya ) asimetris ( ) sekret ( ) nafas cuping
hidung ( )
c. Tenggorok : Tonsil ( √ ), radang ( )

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masakah Keperawatan

SISTEM RESPIRASI
7. Toraks
Simetris ( ) Retraksi dada ( √ ) klavikula normal ( )

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( √ )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( √ ) sekresi ( )
Wheezing ( ) vesikuler ( ) tidak spontan ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( √ )

Alat bantu nafas :

( √ ) Nasal kanul

( ) O2

Konsentrasi O2 : 0,1 liter/menit

 39

Data Tambahan :Ibu klien mengatakan anaknya jika menangis

terdengar suara ngorok, ibu klien mengatakan di mulut anaknya penuh
liur, mulut kotor dan bau. Mulut klien tampak penuh air liur, suara
nafas klien tampak ronchi, penurunan curah jantung, terdapat retraksi
dada, klien tampak gelisah, terdapat sekret.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

SISTEM KARDIOVASKULER

Jantung

Inspeksi : melebar

Palpasi : kardiomegali (tidak) (Ya)

Perkusi : pekak

Auskultasi : suara jantung murmur

Data Tambahan :Ibu klien mengatakan jika anaknya menangis

sekitar mulut sampai hidung berubah menjadi kebiruan, klien tampak
kebiruan pada saat menangis. Warna kulit klien tampak pucat, pada saat
auskultasi terengar suara jantung murmur.

Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung

SISTEM PENCERNAAN

Mulut

Trimus ( ), Halitolis ( √ )

Bibir : lembab ( ), pucat (√ ), sianosis ( ), labio/palatoskizis (

), stomatitis ( )

Gusi ( √ ), plak putih ( ), lesi ( )

 40

Gigi: Normal ( ), Ompong ( √ ), caries ( ), jumlah gigi : 0

Lidah : bersih ( ), kotor/putih ( √ ), jamur ( )

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 2600 gram BB sakit: 2505 gram

Makanan yang disukai: -

Selera makan : -

Alat makan yang digunakan : OGT

Pola minum : 37,5 cc / 2 jam sekali

jenis air minum : Susu BBLR

Abdomen

Inspeksi : bentuk: simestris (√ ), tidak simetris ( ), kembung ( )

Palpasi : massa ( ), nyeri ( √ )

Auskultasi : bising usus 4 x/menit

Perkusi : timpani (√ ), redup ( )

BAB : warna (kuning) frekuensi (1x/hari)

Konsistensi : lembek ( √ ) lendir ( ), darah ( ), ampas ( )

Konstipasi ( )

Data Tambahan :Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa

menghisap karena terpasang selang di mulut, klien terpasang
OGT, klien tidak dapat menelan, klien tampak tidak dapat
menghisap

Masalah keperawatan : Ketidak efektifan pola makan bayi

 41

SISTEM REPRODUKSI

Genitalia dan anus

Laki-laki

Penis : normal/ ada ( √ ), Abnormal:

Scrotum dan testis: normal (√ ), hernia ( ), hidrokel ( )

Anus : normal / ada ( √ ), atresia ani ( )

Perempuan

Vagina : sekret ( ), warna ( )

Anus : normal/ ada ( ), atresia ani ( )

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM REPRODUKSI

Reflek

Moro : ada

Mengisap : lemah

Rooting :lemah

Dan lain-lain :

ROM:

Tonus / aktifitas

a. Aktif ( √ ) tenang ( ) letargi ( ) kejang ( )

b. Menangis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( )
 42

Ektremitas

Amelia ( ), sindaaktili ( ), polidaktili ( )

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SISTEM INTEGUMEN

Kulit

a. Warna pink ( ) pucat ( √ ) jaundice ( )

Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( √ ); sebutkan: di kuping sebelah kiri terdapat
skin tag
d. Turgor kulit elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
lanuago ( √ )

Suhu

a. Lingkungan
Penghangat radiasi ( ) pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( √ )

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 43

HUBUNGAN PERAN

Struktur keluarga ( genogram 3 generasi ) :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

: Tinggal satu rumah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Bahasa Utama : Jawa

Perencanaan makanan bayi : ASI

Masalah sosial yang penting : Ibu klien berharap anaknya cepat sembuh
dan cepat pulang
 44

Hubungan orangtua dan bayi : Baik

- Orang terdekat yang dapat dihubungi: orang tua

- Orangtua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )
- Orangtua berespon terhadap hospitalisasi :ya ( √ ) tidak ( )

- Riwayat anak lain :

Jenis kelamin Riwayat Riwayat imunisasi

anak persalinan

- -
-
- -
-
- -
-

TERAPI

No Nama Dosis Cara Golongan Indikasi Kontra

Terapi Pemberian Obat indikasi

Captopril 2x0.5 IV ACE Captopril sebagai Hipersensitif

1
ml Inhibitor vasodilator terhadap
(menurunkan captopril
tahanan vaskuler dan obat-
sistemik dan obat ACE
meningkatkan inhibitor
kapasitas sistem lainnya.
vena), sangat
berperan pada
neonatus dengan
gagal jantung
 45

kongestif.
O2 0.1 Nasal Ketidakmampuan Tidak ada
2
liter canul jantung untuk konsentrasi
memompa darah pada
dalam jumlah pemberian
yang cukup terapi
untuk memenuhi oksigen
kebutuhan dengan
jaringan terhadap syarat
nutrien dan pemberian
oksigen jenis dan
jumlah
aliran yang
tepat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kimia Darah

Tgl 29 November 2017

Test full Test item Result Flag Unit Reference

name

C-reaktif CRP 11.8 H Ug/ml 0-2.5

2. Darah Rutin

WBC 15.7 10e3/uL

NEU 12.6* 80.4*%

LYM 2.08* 13.2*%

 46

MONO ,201* 1.28*%

EOS ,011* ,070*%

BASO ,793* 5.05*%

RBC 4.74 10e6/uL

HGB 16.5 g/dL

HCT 42.6 %

MCV 89.8 fL

MCH 34.7 Pg

MCHC 38.7 g/dL

RDW 15.9 %

PLT 82.0 10e3/uL

MPV 9.51 fL

3. Echocardiography
Echo (+) paru dilatasi
- Kontrolitus LU baik
- VSD malali 3 menit ϕ 5,5 mm
- IAS gap (+) dengan aliran kurang jelas
- Tidak terdapat PS/PDA
- AVS Aorta di kaki

Saran : Jika akan dilakukan penutupan bedah/ kateterisasi depan di

rujuk ke Runah Sakit terkait.
 47

ANALISA DATA

ANALISA
DATA ETIOLOGI
MASALAH
DS : Penyakit Rubella, Alkohol,
- Ibu klien mengatakan Sinar Radiasi, Herediter
jika anaknya menangis
sekitar mulut sampai Endotoksin pada Ibu hamil
hidung berubah
menjadi kebiruan Invasi pada embrio retal

DO : pembentukan stuktur
- Klien tampak kebiruan kardiovaskuler tidak
di daerah mulut dan sempurna
hidung pada saat
menangis perubahan sruktur jantung
- Wana kulit klien
tampak pucat Penyakit Jantung Bawaan
Penurunan curah
- Pada saat auskultasi
jantung
terengar suara jantung VSD
murmur
- Tampak retraksi dada Tekanan Ventrikel Kiri-
- Terdapat sekret kanan
Vital Sign
S : 37,1̊ C Piral ventrikel kiri-kanan
N : 162 x/m
RR : 55 x/m Volume ventrikel kiri turun
SpO2 : 96
VSD Ø 5,5 mm Penurunan cidera output

Penurunan Curah Jantung

 48

DS : Penyakit Rubella, Alkohol, Ketidak efektifan

- Ibu klien mengatakan Sinar Radiasi, Herediter bersihan jalan nafas
anaknya jika menangis
terdengar suara ngorok Endotoksin pada Ibu hamil
- Ibu klien mengatakan
di mulut anaknya Invasi pada embrio retal
penuh liur, mulut
kotor dan bau. pembentukan stuktur
kardiovaskuler tidak
DO : sempurna
- Mulut klien tampak
penuh air liur perubahan sruktur jantung
- Suara nafas klien
tampak ronchi Penyakit Jantung Bawaan
- Terdapat retraksi dada
- Klien tampak gelisah VSD
- Terdapat sekret
Vital Sign Tekanan Ventrikel Kiri-
S : 37,1̊ C kanan
N : 162 x/m
RR : 55 x/m Piral ventrikel kiri-kanan

Volume ventrikel kanan

meningkat

Aliran darah ke paru

meningkat

Peningkatan tekanan paru

Peningkatan tekanan kapiler

paru
 49

Kerusakan kapiler

Keluarnya cairan dari

Intravaskuler ke
ekstravaskuler

Cidera pulmonal

Ronchi basah

Insisi mukosa paru

Penumpukan sekret

Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas
DS : Penyakit Rubella, Alkohol, Ketidakefektifan pola
- Ibu klien mengatakan Sinar Radiasi, Herediter makan bayi
anaknya tidak bisa
menghisap karena Endotoksin pada Ibu hamil
terpasang selang di
mulut Invasi pada embrio retal
DO :
- Klien terpasang OGT pembentukan stuktur
- Klien tidak dapat kardiovaskuler tidak
menelan sempurna
- Klien tampak tidak
dapat menghisap perubahan sruktur jantung
Vital Sign
S : 37,1̊ C Penyakit Jantung Bawaan
N : 162 x/m
 50

RR : 55 x/m VSD

Tekanan Ventrikel Kiri-

kanan

Piral ventrikel kiri-kanan

Volume ventrikel kiri turun

Penurunan cidera output

Suplai darah ke jaringan

turun

Metabolisme meningkat

Gangguan bayi menghisap

dan menelan

Ketidakadekuatan nutrisi oral

Ketidakefektifan Pola
Makan Bayi
MASALAH KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola makan bayi
3. Penurunan curah jantung

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi bertahan
2. Ketidakefektifan pola makan bayi b/d keterlambatan neurologis
3. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas
 51

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi bertahan
3. Ketidakefektifan pola makan bayi b/d keterlambatan neurologis
 52

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : By Ny “S” Ruang : Perinatologi
Umur : 26 hari No.RM : 832****

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
Penurunan curah jantung NOC : Ketidak Efektifan Pompa Jantung NIC : Perawatan Jantung Akut
berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Auskultasi suara jantung
kontraktilitas 1x1 jam diharapkan dapat terjadi penurunan 2. Auskultasi paru-paru.adakah ronkhi atau suara
DS : curah jantung tambahan lain
- Ibu klien mengatakan jika . Dengan kriteria hasil : 3. Monitor efektivitas terapi oksigen,
anaknya menangis sekitar mulut No Kriteria Awal Tujuan sebagaimana mestinya
sampai hidung berubah menjadi Suara jantung 4. Monitor cairan masuk dan keluar, urine
1 4 5
kebiruan abnormal output, timbang berat badan harian,
Dyspnea dengan sebagaimana mestinya
2 1 5
DO : aktivitas ringan
- Klien tampak kebiruan di daerah 3 Pucat 1 5
mulut dan hidung pada saat 4 Sianosis 1 5
menangis
- Warna kulit klien tampak pucat
 53

- Pada saat auskultasi terengar Indikator :

suara jantung murmur 1. Deviasi berat dari kisaran normal
- Tampak retraksi dada 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
- Terdapat sekret 3. Deviasi sedang dan kisaran normal
Vital Sign 4. Deviasi ringan dan kisaran normal
S : 37,1̊ C 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
N : 162 x/m
RR : 55 x/m
SpO2 : 96
VSD Ø 5,5 mm
Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : Status Pernafasan : Kepatenan jalan NIC : Monitor Tanda-Tanda Vital
nafas nafas 1. Monitor nadi, suhu, dan status pernafasan
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan tepat.
- Ibu klien mengatakan anaknya diharapkan bersihan jalan napas efektif. 2. Monitor irama dan laju pernafasan (misa:
jika menangis terdengar suara Dengan kriteria hasil : kedalaman dan kesimetrisan)
ngorok No Kriteria A T 3. Monitor sianosis sentral dan veriver
- Ibu klien mengatakan di mulut NIC : Moitor Pernafasan
Suara nafas 3 5
anaknya penuh liur, mulut kotor 1 1. Monitor kecepatan irama, kedalaman, dan
tambahan
dan bau. kesulitan bernafas
2 Tersedak 2 4
DO : 2. Monitor suara nafas tambahan seperti
 54

- Mulut klien tampak penuh air liur 3 Batuk 4 5 ronchiatau mengik

- Suara nafas klien tampak ronchi 3. Monitor pola nafas
Akumulasi 3 5
- Penurunan curah jantung 4 4. Auskultasi suara nafas, catat area dimana
sputum
- Terdapat retraksi dada terjadi penurunan atau tidak adanya fentilasi
- Klien tampak gelisah dan keberadaan suara nafas tambahan
- Terdapat sekret Indikator 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
Vital Sign tersedasi sesuai dengan protokol yang ada
1. Sangat berat
S : 37,1̊ C NIC : Terapi Oksigen
N : 162 x/m 2. Berat 1. Bersihkan mulut hidung dan sekresi
RR : 55 x/m dengan tepat
3. Cukup
2. Pertahankn kepatenan jalan nafas
4. Ringan 3. Berikan oksigen tambahan seperti yang
di perintahkan
5. Tidak ada
4. Monitor aliran oksigen
5. Pastiken penggantian masker oksigen
atau kanul setiap kali perangkat di ganti
6. Monitor efektifitas terapi oksigen 9mis:
tekanan esimetri ) dengan tepat
7.
 55

Ketidakefektifan pola makan pada NOC : Pencegahan Aspirasi NIC : Pemberian Makan dengan Tabung
bayi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Enteral
DS : diharapkan mampu untuk menghisap atau 1. Berikan zat penahan di kulit dan amankan
- Ibu klien mengatakan anaknya menelan selang makan dengan plester/perekat.
tidak bisa menghisap karena Dengan kriteria hasil : 2. Monitor status cairan dan elektrolit
terpasang selang di mulut No Kriteria Awal Tujuan 3. Konsultasi dengan anggota tim perawatan
DO : Mempertahankan kesehatan lain nya dalam memilih jenis dan
1 1 5
- Klien terpasang OGT kebersihan mulut presentase makanan.
- Klien tidak dapat menelan Memilih makanan 4. Gunakan teknik yang bersih dalam
- Klien tampak tidak dapat 2 sesuai dengan 3 5 memberikan makanan lewat selang
menghisap kemampuan menelan 5. Monitor pasien jika muntah
Vital Sign Memilih makanan dn 6. Periksa tingkat air, menurut peraturan
S : 37,1̊ C cairan dengan peralatan
3 1 5
N : 162 x/m konsistensi yang 7. Monitor tinggi pertumbuhan/perubahan berat
RR : 55 x/m tepat badan

Indikator :
1.Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan
 56

4. Sering dilakukan
5. Dilakukan secara konsisten
 57

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : ByNy “S” Ruang : Perinatologi
Umur : 26 hari No.RM : 832***

No Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Tanggal/ Evaluasi

Waktu Waktu
1 Penurunan curah Rabu, 1. Mengauskultasi suara jantung Rabu, S:
jantung berhubungan 13/12/2017 R/ Terdengar suara murmur 13/12/2017 - - Ibu klien mengatakan jika anaknya
dengan perubahan 2. Mengauskultasi paru-paru adakah menangis sekitar mulut dan hidungnya
kontraktilitas Jam 16.00 ronkhi atau suara tambahan lain Jam 16.15 berubah warna kebiruan
DS : R/ Terdengar suara ronchi O:
- Ibu klien mengatakan 3. Memonitor efektitivitas terapi - Wana kulit klien tampak pucat
jika anaknya oksigen - Pada saat auskultasi terengar suara jantung
menangis sekitar R/ Oksigen diberikan 0,1 liter murmur
mulut sampai hidung 4. Memonitor cairan masuk dan Vital Sign
berubah menjadi keluar, urine output, timbang S : 36,8 C
kebiruan berat badan harian N : 156 x/m
R/ Sonde diberikan per 3 jam RR : 52 x/m
sekali 37.5 cc SpO2 : 94
Echo (+)
 58

DO : - VSD Ø 5,5 mm
- Klien tampak A : Masalah belum teratasi
kebiruan di daerah No Kriteria AL TN AK
mulut dan hidung Suara jantung 3
1 3 5
pada saat menangis abnormal
- Wana kulit klien Dyspnea dengan 4
2 3 5
tampak pucat aktivitas ringan
- Pada saat auskultasi 3 Pucat 3 5 3
terengar suara jantung 4 Sianosis 3 5 3
murmur
- Tampak retraksi dada P : Intervensi dilanjutkan
- Terdapat sekret 4. Mengauskultasi suara jantung
Vital Sign 5. Mengauskultasi paru-paru adakah ronkhi
S : 37,1̊ C atau suara tambahan lain
N : 162 x/m 6. Memonitor efektitivitas terapi oksigen
RR : 55 x/m 7. Memonitor cairan masuk dan keluar, urine
SpO2 : 96 output, timbang berat badan harian.
VSD Ø 5,5 mm
 59

2 Ketidakefektifan Rabu, 1. Memonitor nadi, suhu, dan status Rabu, S:

bersihan jalan nafas 13/12/2017 pernafasan dengan tepat 13/12/2017 - Ibu klien mengatakan anaknya masih
berhubungan dengan R/ RR : 52 x/m mengorok
sekresi berlebihan Jam 16.00 Jam 16.30 O:
DS : 2. Memonitor suara nafas tambahan - Masih ada suara ronchi
- Ibu klien mengatakan seperti mengorok atau mengik - Mulut penuh air liur
anaknya jika R/ Terdapat suara ronchi - Vital Sign
menangis terdengar S : 36,8 C
suara ngorok 3. Memonitor saturasi oksigen pada N : 156 x/m
- Ibu klien mengatakan pasien yang tersedia dengan RR : 52 x/m
di mulut anaknya protocol yang ada SpO2 : 94
penuh liur, mulut R/ SpO2: 94 Echo (+)
kotor dan bau. VSD Ø 5,5 mm
4. Bersihkan mulut hidung dan A : Masalah belum teratasi
DO : sekresi dengan tepat No Kriteria AL TN AK
- Mulut klien tampak R/ Mulut bersih Suara nafas 5
1 3 3
penuh air liur tambahan
- Suara nafas klien 2 Sianosis 3 5 3
tampak ronchi Dispneu saat 5
3 3 4
- Penurunan curah aktivitas ringan
 60

jantung 4 Akumulasi sputum 3 5 3

- Terdapat retraksi dada P : Intervensi dilanjutkan
- Klien tampak gelisah 1. Memonitor nadi, suhu, dan status
- Terdapat sekret pernafasan dengan tepat
Vital Sign
S : 37,1̊ C 2. Memonitor irama dan laju pernafasan
N : 162 x/m (missal: kedalaman dan kesimetrisan)
RR : 55 x/m
3. Memonitor suara nafas tambahan seperti
mengorok atau mengik

4. Memonitor saturasi oksigen pada pasien

yang tersedia dengan protocol yang ada

5. Bersihkan mulut hidung dan sekresi

dengan tepat
 61

3 Ketidakefektifan pola Rabu, 1. Memberikan zat penahan di kulit dan Rabu, S:

makan bayi 13/12/2017 amankan selang makan dengan 13/12/2017 - Ibu klien mengatakan anakanya susah
berhubungan dengan plester/perekat. untuk mengisap dan menelan
keterlambatan Jam 19.15 R/ Plester terpasang dan melekat Jam 19.20 O : - Klien minum susu menggunakan selang
neurologi 2. Memonitor status cairan dan elektrolit Vital Sign
DS : R/ Sonde masuk 37.5 cc S : 36,8 C
- Ibu klien mengatakan 3. Berkonsultasi dengan anggota tim N : 156 x/m
anaknya tidak bisa perawatan kesehatan lainnya dalam RR : 52x/m
menghisap karena memilih jenis dan presentase makanan SpO2 : 94
terpasang selang di R/ Klien minum susu BBLR Echo (+)
mulut 4. Memonitor pasien jika muntah VSD Ø 5,5 mm OGT
DO : R/ Klien tidak muntah/gumah A : Masalah belum teratasi
- Klien terpasang OGT 5. Memonitor tinggi pertumbuhan dan No Kriteria AL TN AK
- Klien tidak dapat perubahan berat badan Mempertahankan 3
1 3 5
menelan R/ BB 2520 gram kebersihan mulut
- Klien tampak tidak Memilih makanan 4
dapat menghisap 2 sesuai dengan 4 5
Vital Sign kemampuan menelan
S : 37,1̊ C Memilih makanan 3
3 4 5
N : 162 x/m dan cairan dengan
 62

RR : 55 x/m konstipasi yang tepat

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan zat penahan di kulit dan
amankan selang makan dengan
plester/perekat.
2. Memonitor status cairan dan elektrolit
3. Berkonsultasi dengan anggota tim
perawatan kesehatan lainnya dalam
memilih jenis dan presentase makanan
4. Menggunakan teknik yang bersih dalam
memberikan makanan lewat selang
5. Memonitor pasien jika muntah
6. Memonitor tinggi pertumbuhan dan
perubahan berat badan
 63

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : ByNy “S” Ruang : Perinatologi
Umur : 26 hari No.RM : 832***

No Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Tanggal/ Evaluasi

Waktu Waktu
1 Penurunan curah Kamis , 1. Mengauskultasi suara jantung Kamis, S:
jantung berhubungan 14/12/2017 R/ Suara jantung murmur 14/12/2017 - - Ibu klien mengatakan jika anaknya
dengan perubahan 2. Mengauskultasi paru-paru adakah menangis sekitar mulut dan hidungnya
kontraktilitas Jam 08.00 ronkhi atau suara tambahan lain Jam 08.00 berubah warna kebiruan
DS : R/ Terdapat ronchi O:
- Ibu klien mengatakan 3. Memonitor efektitivitas terapi - Wana kulit klien tampak pucat
jika anaknya oksigen - Pada saat auskultasi terengar suara jantung
menangis sekitar R/ Oksigen masuk 0,1 lt murmur
mulut sampai hidung 4. Memonitor cairan masuk dan - Vital Sign
berubah menjadi keluar, urine output, timbang S : 37,0 C
kebiruan berat badan harian N : 160 x/m
DO : R/ BB 2520 gram RR : 54 x/m
- Klien tampak SpO2 : 95
kebiruan di daerah Echo (+)
 64

mulut dan hidung VSD Ø 5,5 mm

pada saat menangis A : Masalah belum teratasi
- Wana kulit klien No Kriteria AL TN AK
tampak pucat Suara jantung 3
1 3 5
- Pada saat auskultasi abnormal
terengar suara jantung Dyspnea dengan 4
2 3 5
murmur aktivitas ringan
- Tampak retraksi dada 3 Pucat 3 5 3
- Terdapat sekret 4 Sianosis 3 5 3
Vital Sign
S : 37,1̊ C P : Intervensi dihentikan (klien pulang paksa)
N : 162 x/m
RR : 55 x/m
SpO2 : 96
VSD Ø 5,5 mm

2 Ketidakefektifan Kamis, 1. Memonitor nadi, suhu, dan status Kamis, S:

bersihan jalan nafas 14/12/2017 pernafasan dengan tepat 14/12/2017 - Ibu klien mengatakan anaknya masih
berhubungan dengan R/ RR: 54x/m ngorok
sekresi berlebihan Jam 08.00 2. Memonitor suara nafas tambahan Jam 08.00
DS : seperti mengorok atau mengik O:
 65

- Ibu klien mengatakan R/ Ronchi ada - Masih ada suara ronchi

anaknya jika 3. Bersihkan mulut hidung dan sekresi - Mulut penuh air liur
menangis terdengar dengan tepat - Vital Sign
suara ngorok R/ Mulut bersih S : 37,0 C
- Ibu klien mengatakan N : 160 x/m
di mulut anaknya RR : 54 x/m
penuh liur, mulut A : Masalah belum teratasi
kotor dan bau. No Kriteria AL TN AK
Suara nafas 3
1 3 5
DO : tambahan
- Mulut klien tampak 2 Sianosis 3 5 3
penuh air liur Dispneu saat 4
3 3 5
- Suara nafas klien aktivitas ringan
tampak ronchi 4 Akumulasi sputum 3 5 3
- Penurunan curah P : Intervensi dihentikan (klien pulang paksa)
jantung
- Terdapat retraksi dada
- Klien tampak gelisah
- Terdapat sekret
Vital Sign
 66

S : 37,1̊ C
N : 162 x/m
RR : 55 x/m

3 Ketidakefektifan pola Kamis, 1. Memberikan zat penahan di kulit dan Kamis, S:

makan bayi 14/12/2017 amankan selang makan dengan 14/12/2017 - Ibu klien mengatakan anaknya susah
berhubungan dengan plester/perekat. untuk mengisap dan menelan
keterlambatan Jam 08.00 R/ Plester terpasang dan melekat Jam 08.00 O : - Klien minum susu menggunakan selang
neurologi 2. Memonitor status cairan dan elektrolit OGT
DS : R/ Sonde masuk 37.5 cc - Vital Sign
- Ibu klien mengatakan 3. Berkonsultasi dengan anggota tim S : 37,0 C
anaknya tidak bisa perawatan kesehatan lainnya dalam N : 160 x/m
menghisap karena memilih jenis dan presentase makanan RR : 54 x/m
terpasang selang di R/ Klien minum susu BBLR SpO2 : 95
mulut 4. Memonitor pasien jika muntah Echo (+)
DO : R/ Klien tidak muntah/gumah VSD Ø 5,5 mm
- Klien terpasang OGT 5. Memonitor tinggi pertumbuhan dan A : Masalah belum teratasi
- Klien tidak dapat perubahan berat badan No Kriteria AL TN AK
menelan R/ BB 2520 gram Mempertahankan 4
1 3 5
- Klien tampak tidak kebersihan mulut
 67

dapat menghisap Memilih makanan 4

Vital Sign 2 sesuai dengan 4 5
S : 37,1̊ C kemampuan menelan
N : 162 x/m Memilih makanan 4
RR : 55 x/m 3 dan cairan dengan 4 5
konstipasi yang tepat

P : Intervensi dihentikan (klien pulang paksa)