3 Pendukung SDLB 2014

I.
STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP.
Sesuai dengan muatan KTSP*

No Komponen muatan KTSP
Sesuai Tidak sesuai
1 Mata pelajaran
2 Mata pelajaran muatan lokal:**
..........................................................
..........................................................
3 Program khusus **
..........................................................
4 Kegiatan pengembangan diri:**
..........................................................
..........................................................
5 Pengaturan beban belajar
6 Ketuntasan belajar
7 Kenaikan kelas dan kelulusan
8 Pendidikan kecakapan hidup:**
..........................................................
..........................................................
9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan
global: **
..........................................................
..........................................................
Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Sesuai” atau “Tidak Sesuai”
** Isilah dengan jenis kegiatan yang dilakukan di sekolah
2. Ketersediaan dokumen tentang keterlibatan berbagai pihak dalam pengembangan

kurikulum.
Ketersediaan*
No Komponen
Ada Tidak
1 Berita acara rapat
2 Tanda tangan
 Guru mata pelajaran
 Guru bimbingan konseling/konselor
 Ketua komite atau lembaga penyelenggara pendidikan
Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai
hal.1/40
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SDLB
3. Tersedianya dokumen tertulis pengembangan kurikulum.
Ketersediaan*
No Dokumen pengembangan kurikulum
Ada Tidak
1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan

kepentingan siswa dan lingkungannya
2 Beragam dan terpadu
3 Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan,
teknologi, dan seni
4 Relevan dengan kebutuhan kehidupan
5 Menyeluruh dan berkesinambungan
6 Belajar sepanjang hayat, dan
7 Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah
4. Tersedianya dokumen pelaksanaan kurikulum.
Ketersediaan*
No Komponen
Ada Tidak
1 Dokumen remedial untuk prinsip perbaikan layanan
pembelajaran
2 Dokumen tambahan jam pembelajaran untuk prinsip
pengayaan layanan pembelajaran
3 Dokumen pembelajaran di alam untuk prinsip
mendayagunakan kondisi alam
4 Dokumen kegiatan sosial dan budaya untuk prinsip
mendayagunakan kondisi sosial budaya
5. Sekolah melaksanakan kurikulum pendidikan khusus sebanyak .... mata pelajaran,

seperti nampak pada tabel berikut ini.
No Mata pelajaran Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
hal.2/40
6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah.
a).
b).
c).
Keterlibatan berbagai pihak dalam penyusunan mata pelajaran muatan lokal.
Bukti keterlibatan*
No Komponen
Ada Tidak
1 Kepala Sekolah
2 Guru
3 Komite sekolah atau penyelenggara pendidikan
4 Dinas Pendidikan
5 Instansi terkait lainnya:**
...................................................................
...................................................................
...................................................................

** Isilah dengan instansi lain yang terlibat dalam penyusunan muatan lokal
7. Sekolah melaksanakan program khusus selama ......... jam/minggu.
Melaksanakan program khusus *

No Kelas
Ya Tidak
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
Ket.: * Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai
hal.3/40
8. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler
yang dilaksanakan sekolah.
No. Kegiatan ekstrakurikuler
9. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan layanan konseling

yang dilaksanakan sekolah.
No. Jenis layanan konseling Ada* Tidak*
1 Konseling karir
2 Konseling belajar
3 Konseling pribadi
4 Konseling sosial
10. Dokumen silabus dan RPP mata pelajaran program khusus yang menunjukkan
kesesuaian antara SK, KD, dan indikator.
Kurang
No Mata pelajaran Seusai
sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
Ket.: * Isilah tanda cek () pada kolom jawaban “Sesuai” atau “Kurang Sesuai”
hal.4/40
11. Beban belajar yang ditetapkan.
No Kegiatan pembelajaran Waktu
1 Tatap muka menit
2 Jumlah jam pembelajaran per minggu

a. Kelas I-III jam
b. Kelas IV-VI jam
3 Jumlah minggu efektif per tahun minggu
12. Guru yang memberikan tugas terstruktur.
Dokumen tugas terstruktur*

No. Nama guru
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
Guru yang merancang kegiatan mandiri tidak terstruktur.
Dokumen kegiatan mandiri*

No. Nama guru
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
hal.5/40
13. Dokumen KTSP yang telah disetujui oleh Dinas Pendidikan
Nama Pejabat Dinas Pendidikan yang menandatangani Tanggal Tandatangan
14. Kalender akademik sekolah.
Ketersediaan komponen*
No. Komponen kalender akademik
Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif
3 Pembelajaran efektif
4 Hari libur
II. STANDAR PROSES
15. Proses pengembangan silabus.
No. Cara pengembangan silabus Ya* Tidak*

1 Melalui kelompok guru mata pelajaran di sekolah
2 Masing-masing guru mata pelajaran
3 Melalui kelompok guru dari beberapa sekolah
4 Mengadopsi contoh yang sudah ada
16. Mata pelajaran yang memiliki RPP.
No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal.6/40
17. Prinsip penyusunan RPP yang telah dipenuhi sekolah.
Tidak
No. Prinsip-prinsip penyusunan RPP Memenuhi
memenuhi
1 Memperhatikan perbedaan individu siswa
2 Mendorong partisipasi aktif siswa
3 Mengembangkan budaya membaca dan menulis
4 Memberikan umpan balik dan tindak lanjut
5 Keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD,
materi dan pengembangannya, kegiatan
pembelajaran, indikator pencapaian
kompetensi, penilaian, dan sumber belajar
6 Menerapkanteknologi informasi dan komunikasi.
18. Persyaratan pelaksanaan pembelajaran.
No. Persyaratan pelaksanaan pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, maksimal = siswa
2 Guru yang memenuhi persyaratan minimal tatap muka = %
3 Perbandingan antara jumlah buku teks/kumpulan bahan pelajaran
dengan siswa = :
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
19. SK Pembagian Tugas Mengajar Guru: No. tanggal
20. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan guru di sekolah.
Tidak
No. Langkah-langkah pembelajaran Dilakukan
Dilakukan
Kegiatan pendahuluan (kesiapan fisik dan psikis
1
dan peralatan khusus yang diperlukan)
Kegiatan inti (eksplorasi, elaborasi, dan
2
konfirmasi)
kegiatan penutup (rangkuman, reviu, dan
3
penilaian, serta merencanakan tindak lanjut)
hal.7/40
21. Pemantauan pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.
Tanggal
No. Guru yang dipantau Tahap yang dilakukan
pemantauan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
22. Tindak lanjut supervisi pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.
Guru yang Tangal Tindak lanjut yang dilakukan

No.
disupervisi supervisi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
hal.8/40
23. Evaluasi pembelajaran dan kinerja guru yang dilakukan kepala sekolah.
Tanggal Aspek yang dievaluasi

No. Guru yang dievaluasi
evaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
24. Penyampaian hasil pengawasan pembelajaran oleh kepala sekolah.
Tanggal
No. Pihak yang mendapat laporan Keterangan
Penyampaan
1
2
3
25. Tindak lanjut hasil pengawasan pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
hal.9/40
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
26. Mata pelajaran yang memuat tugas yang memberikan kesempatan berpikir logis.
No. Mata pelajaran Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
27. Mata pelajaran yang membahas tentang pemecahan masalah sederhana dalam
kehidupan sehari-hari yang dihadapi siswa.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
28. Mata pelajaran yang memperkenalkan gejala alam dan sosial secara sederhana di
lingkungan sekitar.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal.10/40
29. Program pembiasaan mencari informasi tentang lingkungan sekitar.
No. Nama Program Keterangan

1
2
3
4
5
30. Kegiatan belajar yang menunjukkan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.
No. Jenis kegiatan Keterangan

1
2
3
4
5
31. Kegiatan seni dan budaya yang diikuti oleh siswa.

1
2
3
4
5
32. Kegiatan yang siswa untuk mengenal kekurangan dan kelebihan diri sendiri.

1
2
3
4
5
33. Kegiatan penegakan aturan-aturan sosial yang diikuti siswa.

1
2
3
4
5
hal.11/40
34. Kegiatan yang dilaksanakan untuk membiasakan siswa hidup bersih, sehat dan
bugar.

1
2
3
4
5
35. Kegiatan siswa untuk berkomunikasi secara jelas dan sederhana.

1
2
3
4
5
36. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pembelajaran secara berkelompok.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
37. Kegiatan siswa untuk melaksanakan ajaran agama tahap perkembangan siswa.

1
2
3
4
5
hal.12/40
38. Kegiatan siswa untuk menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitarnya.

1
2
3
4
5
39. Kegiatan siswa untuk menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa,
negara, dan tanah air Indonesia.

1
2
3
4
5
40. Pemanfaatan berbagai sumber belajar untuk mendukung rasa ingin tahu siswa.
No. Sumber belajar Keterangan

1 Bahan ajar dan buku teks
2 Perpustakaan
3 Sumber belajar lapangan
4 Internet
5
41. Kegiatan pembiasaan yang menunjukkan kegemaran membaca dan menulis.

1
2
3
4
5
42. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
hal.13/40
43. Kegiatan seni, keterampilan, dan pengembangan diri yang diikuti siswa.

1
2
3
4
5
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
44. Jumlah dan kualifikasi guru yang dimiliki sekolah.
Jumlah dan status guru

No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7  SMA sederajat
Jumlah total
Ket.: * GT = Guru tetap (bagi sekolah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah negeri atau swasta)
45. Guru yang memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai dengan mata pelajaran
yang diajarkan.
Guru dengan latar Guru dengan latar

belakang yang sesuai belakang tidak sesuai
No. Guru mata pelajaran Jumlah
D1/D2/D/ S1/D4/ D1/D2/ S1/D4
Sarmud S2/S3 D3/Sarmud S2/S3
1 Pendidikan agama
2 Pend. kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu pengetahuan alam
6 Ilmu pengetahuan sosial
7 Seni budaya dan
keterampilan
8 Pendidikan jasmani,
olahraga, dan kesehatan
Jumlah total
hal.14/40
46. Kehadiran guru di sekolah dalam satu semester terakhir.
No Nama guru Persentase kehadiran mengajar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
47. ---
48. ---
49. ---
50. Jumlah guru: orang
Guru Jumlah (%)

1. Latar belakang pendidikannya sesuai dengan
mata pelajaran yang diampu
2. Memiliki sertifikat pendidik
3. Menghasilkan karya ilmiah
4. Ikut serta dalam pertemuan ilmiah
51. ---
52. ---
53. ---
54. Kemampuan manajerial kepala sekolah.
Aspek Pengelolaan Bentuk Pelaksanaan

1. Kesiswaan
2. Guru dan tenaga kependidikan
3. Pengembangan kurikulum
4. Sarana dan prasarana
5. Pembiayaan
6. Hubungan dengan masyarakat
hal.15/40
55. Kegiatan yang menumbuhkan jiwa kewirausahaan.
No. Jenis Kegiatan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
56. Supervisi dan monitoring yang dilakukan kepala sekolah.
No. Guru yang disupervisi Waktu supervisi Catatan supervisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
57. ---
58. ---
59. ---
60. ---
61. Ketersediaan petugas layanan khusus di sekolah.
No. Layanan khusus Nama petugas

1 Penjaga sekolah
2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
hal.16/40
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
62. Luas lahan yang dimiliki sekolah.
Banyak Banyaknya jenis Luas lahan (m2)

No
rombel ketunaan Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1
Luas lahan SDLB, jika bergabung dengan SMPLB dan/atau SMALB.
Banyak Luas lahan (m2)

No Jenjang pendidikan
rombel Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1 SDLB dan SMPLB
SDLB, SMPLB, dan
2
SMALB
63. ---
64. ---
65. Dokumen tentang peruntukan bangunan:
66. Luas lantai bangunan SDLB.
Banyak Banyaknya jenis Luas lantai (m2)

No
rombel ketunaan* Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1.
Luas lantai bangunan SDLB, jika bergabung dengan SMPLB dan/atau SMALB.
Banyak Luas lantai (m2)

No Jenjang pendidikan
rombel Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai
1 SDLB dan SMPLB
SDLB, SMPLB, dan
2
SMALB
67. ---
68. ---
hal.17/40
69. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah.
Ketersediaan* Kondisi*
No. Jenis sanitasi
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanitasi untuk kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Ket.: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai dan “Baik” atau
“Rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah.
70. ---
71. ---
72. ---
73. Daya listrik yang dimiliki sekolah: watt.
74. Pemeliharaan bangunan yang dilakukan sekolah:

a. Pemeliharaan ringan dilakukan setiap tahun.
b. Pemeliharaan berat dilakukan setiap tahun.
75. Izin mendirikan bangunan: No. , tanggal

Izin penggunaan bangunan: No. , tanggal
76. Prasarana yang dimiliki sekolah saat ini.
Ketersediaan
No. Jenis sanitasi
Ada Tidak
1 Ruang Pembelajaran Umum
1.1 Ruang kelas
1.2 Ruang perpustakaan*
2 Ruang Pembelajaran Khusus
2.1 Ruang OM**
2.2 Ruang BKPBI:
2.2.1 Ruang Bina Wicara**
2.2.2 Ruang Bina Persepsi Bunyi dan Irama**
2.3 Ruang Bina Diri**
2.4 Ruang Bina Diri dan Bina Gerak**
2.5 Ruang Bina Pribadi dan Sosial**
3 Ruang Penunjang
3.1 Ruang pimpinan*
3.2 Ruang guru*
3.3 Ruang tata usaha*
hal.18/40
3.4 Tempat beribadah*
3.5 Ruang UKS*
3.6 Ruang konseling/asesmen*
3.7 Jamban*
3.8 Gudang*
3.9 Ruang sirkulasi*
3.10 Tempat bermain/berolahraga*
Ket.:
* Satu ruang dapat digunakan bersama untuk lebih dari satu jenis ketunaan dan
lebih dari satu jenjang pendidikan.
** Satu ruang dapat digunakan bersama untuk lebih dari satu jenjang pendidikan.
77. Ketersediaan ruang kelas:
Jumlah Jumlah Jumlah siswa Ukuran 1 ruang

rombongan belajar ruang kelas per kelas kelas (m2)
Sarana yang tersedia dalam setiap ruang kelas:
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Papan tulis
7 Papan panjang
8 Tempat sampah
9 Tempat cuci tangan
10 Jam dinding
11 Kotak kontak
12 Tempat sampah
Ket.: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
78. Ukuran ruang perpustakaan = mX m= m2
Sarana yang tersedia dalam ruang perpustakaan:
Kondisi**
Baik Rusak
Perabot
1 Rak buku
hal.19/40
2 Rak majalah
3 Rak surat kabar
4 Meja baca
5 Kursi baca
6 Kursi kerja
7 Meja kerja/sirkulasi
8 Lemari katalog
9 Lemari
10 Papan pengumuman
11 Meja multimedia
Media pendidikan
1 Peralatan mutimedia
Peralatan pendidikan
1 Papan Braille*
2 Braille kit*
3 Reglet dan pena
4 Peta timbul*
5 Abacus*
6 Magnifier lens set*
7 Sistem simbol Braille Indonesia*
8 Papan geometri*
9 Globe timbul*
Perlengkapan lain
1 Buku inventaris
2 Kotak kontak
3 Jam dinding
4 Tempat sampah
Ket.: * Peralatan pendidikan khusus

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
79. Koleksi buku yang terdapat pada perpustakaan sekolah:
Kondisi*
No. Jenis buku Jumlah
Baik Rusak
1 Buku teks pelajaran
2 Buku panduan guru
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi
5 Sumber belajar lainnya
hal.20/40
80. Mata pelajaran yang memiliki buku teks dan buku pendukung pembelajaran sesuai
peraturan.
Ketersediaan buku (*)

No. Mata Pelajaran/kelas
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ket.: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai
81. Ruang pembelajaran khusus yang dimiliki sekolah:
No. Jenis Ruangan Jumlah Luas (m2)
82. Ukuran ruang pimpinan = mX m= m2

Sarana yang tersedia dalam ruang pimpinan:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
hal.21/40
Kondisi*
Baik Rusak
6 Simbol kenegaraan
7 Jam dinding
8 Tempat sampah
Ket.: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak”
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
83. Ukuran ruang guru = mX m= m2
Sarana yang tersedia dalam ruang guru:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Papan pengumuman
7 Jam dinding
8 Tempat sampah
84. Ukuran ruang tata usaha = mX m= m2

Sarana yang tersedia dalam ruang tata usaha:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Mesin ketik/komputer
7 Brankas
8 Telepon
9 Jam dinding
10 Kotak kontak
11 Penanda waktu
12 Tempat sampah
hal.22/40
85. Ukuran tempat beribadah = mX m= m2
Sarana yang tersedia di tempat beribadah:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
86. Ukuran ruang UKS = mX m= m2

Sarana yang tersedia dalam ruang UKS:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
6 Perlengkapan P3K
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter
10 Termometer badan
11 Timbangan badan
12 Pengukur tinggi badan
14 Jam dinding
15 Tempat sampah
87. Ukuran ruang konseling/asesmen = mX m= m2

Sarana yang tersedia dalam ruang konseling/asesmen:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja kerja
2 Kursi kerja
3 Kursi tamu
4 Lemari
5 Papan kegiatan
hal.23/40
Kondisi*
Baik Rusak
6 Instrumen konseling
7 Buku sumber
8 Media pengembangan kepribadian
9 Jam dinding
10 Tempat sampah
88. Jumlah jamban yang dimiliki sekolah: unit.

Ukuran jamban = mX m= m2
Sarana yang tersedia dalam jamban:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kloset
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
89. Ukuran gudang = mX m= m2

Sarana yang tersedia dalam gudang:
Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari
2 Rak
90. Luas ruang sirkulasi = ........... m2.
91. Ukuran tempat bermain/berolahraga = mX m= m2

Sarana yang tersedia di tempat bermain/berolahraga:
Kondisi**
Baik Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan olahraga*
Ket.: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
hal.24/40
VI. STANDAR PENGELOLAAN
92. Visi sekolah:
93. Misi sekolah:
94. Tujuan sekolah:
95. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........

[
hal.25/40
96. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah
4 Pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah
7 Kode etik sekolah
8 Biaya operasional sekolah
97. Kepemilikan struktur organisasi sekolah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah dan penjelasan singkat
98. Pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah yang dimiliki

1
2
3
4
5
6
hal.26/40
99. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.
Tidak
No. Kegiatan Kesiswaan Dilakukan Dilakukan
1 Penerimaan siswa baru

2 Memberikan layanan konseling
3 Melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler
4 Melakukan pembinaan prestasi unggulan
5 Melakukan pendataan alumni
Ket.: Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai.
100. Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
101. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
Tidak
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Ket.: Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
102. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
hal.27/40
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
103. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
Tidak
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran
pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah dan institusi di atasnya
104. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah.
a)
b)
c)
d)
e)
105. Bentuk kegiatan keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan

lembaga lain yang dilakukan sekolah.
a)
b)
c)
d)
e)
106. Kepemilikan dokumen pelaksanaan program pengawasan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
hal.28/40
107. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri Frekuensi pelaksanaan
108. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang
dilakukan sekolah.
No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja
109. Komponen yang dipersiapkan sekolah dalam rangka akreditasi.
No. Komponen persiapan akreditasi sekolah Ya Tidak

1 Dokumen yang diperlukan oleh instrumen akreditasi.
2 Personal yang akan mendampingi asesor akreditasi.
3 Bukti fisik nondokumen.
4 Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan
akreditasi.
110. Unsur pimpinan sekolah.
No. Jabatan Nama
1 Kepala Sekolah
2 Wakil Kepsek Bidang …………..…………………………….
3 Wakil Kepsek Bidang …………..…………………………….
hal.29/40
111. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan
dengan fasilitas dan petugas khusus yang dimiliki sekolah.
Fasilitas SIM
Petugas khusus
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
112. Laporan tahunan yang berisi catatan tentang nilai aset sarana dan prasarana
sekolah.
No. Laporan tahunan Ada Tidak ada Keterangan

1 Satu tahun lalu
2 Dua tahun lalu
3 Tiga tahun lalu
4 Empat tahun lalu
113. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan Direncanakan Digunakan %

1 Pendidikan lanjut Rp Rp
2 Pelatihan Rp Rp
3 Seminar Rp Rp
4 Workshop Rp Rp
5 Lokakarya Rp Rp
Jumlah Rp Rp
114. Modal kerja yang dimiliki sekolah.
No. Modal kerja Kebutuhan Dimiliki %

Gaji pendidik dan
1
tenaga kependidikan
2 Biaya operasi
Jumlah
115. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1
2
3
hal.30/40
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah total
Ket.: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah (Kasek),
2. Wakil kepala sekolah (Wakasek),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
116. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Ket.: * Jabatan diisi dengan:

(1) Kepala tenaga administrasi (KTA),
(2) Tenaga administrasi (TA),
(3) Tenaga perpustakaan (TP),
(4) Tenaga khusus bidang keterampilan,
(5) Tenaga kebersihan sekolah (TB),
(6) Teknisi sumber belajar (TSB),
hal.31/40
(7) Psikolog (Psi),
(8) Pekerja sosial (Psos),
(9) Terapis (Tpis),
(10) Tukang kebun (TK),
(11) Penjaga sekolah (PS),
(12) Pengemudi (Pm),
(13) Pesuruh (Psh), dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
117. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama tiga tahun terakhir.
No. Alokasi anggaran Tahun …….. Tahun …….. Tahun ……..

1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
118 s.d 126:

Alokasi biaya operasional sekolah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Rencana (Rp) Realisasi (Rp)

1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak langsung
hal.32/40
127. Penggunaan dana masyarakat oleh sekolah.
No. Penggunaan dana masyarakat Jumlah (Rp)

1 Kesejahteraan warga sekolah
2 Pengembangan guru dan tenaga kependidikan
3 Sarana dan prasarana
4 Pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan ketatausahaan
Jumlah
128. Pemberian keringanan uang sekolah siswa.
Jumlah siswa Jumlah siswa

Kelas Jumlah siswa %
kurang mampu mendapat keringanan
I
II
III
IV
V
VI
Jumlah
129. Siswa yang dikenakan biaya pendaftaran ulang.
Jumlah siswa yang dikenakan

biaya pendaftaran ulang
I
II
III
IV
V
VI
Jumlah
130. Pemberian bantuan untuk siswa kurang mampu.
Jumlah siswa Jumlah siswa

kurang mampu mendapat bantuan
I
II
hal.33/40
III
IV
V
VI
Jumlah
131. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah dalam 1 tahun.
No. Jenis pungutan Besarnya pungutan per-anak

1 Biaya ujian Rp
2 Biaya praktikum Rp
3 Biaya perpisahan Rp
4 Biaya study tour Rp
Jumlah Rp
132. …
133. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKAS/M.
Tercantum dalam RKAS/M

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Ya Tidak
1
2
3
4
134. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
Ada pedoman
No. Tahun
Ya Tidak
1
2
3
4
hal.34/40
135. Kepemilikan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
Ada pembukuan
No. Tahun
Ya Tidak
1
2
3
4
136. Kepemilikan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat

tahun terakhir.
Ada laporan
No. Tahun
Ya Tidak
1
2
3
4
VIII. STANDAR PENILAIAN
137. Laporan rancangan penilaian kepada orang tua siswa.
Mata pelajaran/ Dokumen laporan

No. Nama guru kelas/keterampilan penilaian*
yang diampu ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
hal.35/40
138. Kelengkapan silabus mata pelajaran.
Kelengkapan silabus mata pelajaran*

No. Mata pelajaran
Kompetensi dasar Teknik penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
139. Kelengkapan instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan guru.
Kelengkapan *
No. Nama guru
Instrumen Pedoman penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
hal.36/40
140. Teknik penilaian yang digunakan.
Mata Teknik penilaian yang digunakan*

No. Nama Guru
pelajaran/kelas Tes Pengamatan Penugasan Lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai.
141. Pengolahan hasil penilaian.
Mata Bentuk dari bukti

No. Nama guru
pelajaran/kelas pengolahan hasil penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
hal.37/40
142. Pengembalian hasil pekerjaan siswa.
Mata Jumlah hasil pekerjaan

No. Nama guru
pelajaran/kelas siswa yang dikembalikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
143. Perbaikan pembelajaran.
Mata Melakukan Perubahan

No. Nama guru
pelajaran/kelas remedial* RPP*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Ket.: * Isilah tanda ceklis () jika melakukan remedial dan perubahan RPP
hal.38/40
144. Pelaporan hasil penilaian pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan
2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah total
145. Guru yang melaporkan hasil penilaian akhlak siswa kepada guru Pendidikan
Agama = ….. orang
146. Guru yang melaporkan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru pendidikan
kewarganegaraan = ….. orang
147. Pertimbangan dalam menentukan KKM mata pelajaran.
No. Pertimbangan Ya Tidak

1 Karakteristik dan kemampuan siswa
2 Karakteristik mata pelajaran
3 Kondisi sekolah
4
148. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
149. Koordinasi ulangan tengah semester, ulangan akhir semester, dan ulangan
kenaikan kelas (yang baru selesai).
No. Bentuk/jenis ulangan SK Panitia dan tanggal

1 Ulangan tengah semester
2 Ulangan akhir semester
3 Ulangan kenaikan kelas
hal.39/40
150. ...
151. ...
152. ...
153. ...
154. ...
155. Penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tanggal pengumuman UN Tanggal penyerahan SKHUN Selisih hari

1
156. Penyerahan ijazah.
No. Tanggal blangko diterima Tanggal penyerahan Ijazah Selisih hari

1
157. Persentase tingkat kelulusan tahun terakhir didasarkan pada prestasi hasil UN.
Jumlah peserta UN Jumlah lulus UN %
158. Kriteria penentuan kelulusan siswa.
No. Kriteria Ya Tidak

1 Menyelesaikan seluruh program pembelajaran
2 Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir
untuk seluruh mata pelajaran
3 Lulus ujian nasional (UN) dan/atau ujian sekolah (US)
4 Berkelakuan baik
hal.40/40

3 Pendukung SDLB 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 Pendukung SDLB 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP.

Sesuai dengan muatan KTSP*

2. Ketersediaan dokumen tentang keterlibatan berbagai pihak dalam pengembangan

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

4. Tersedianya dokumen pelaksanaan kurikulum.

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

5. Sekolah melaksanakan kurikulum pendidikan khusus sebanyak .... mata pelajaran,

No Mata pelajaran Kelas

Keterlibatan berbagai pihak dalam penyusunan mata pelajaran muatan lokal.

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

7. Sekolah melaksanakan program khusus selama ......... jam/minggu.

Melaksanakan program khusus *

Ket.: * Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai

No. Kegiatan ekstrakurikuler

9. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan layanan konseling

No. Jenis layanan konseling Ada* Tidak*

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

No Kegiatan pembelajaran Waktu

1 Tatap muka menit

2 Jumlah jam pembelajaran per minggu

3 Jumlah minggu efektif per tahun minggu

12. Guru yang memberikan tugas terstruktur.

Dokumen tugas terstruktur*

Ket.: * Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai

Guru yang merancang kegiatan mandiri tidak terstruktur.

Dokumen kegiatan mandiri*

Ket.: * Isilah tanda cek () pada kolom yang sesuai

Nama Pejabat Dinas Pendidikan yang menandatangani Tanggal Tandatangan

14. Kalender akademik sekolah.

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

II. STANDAR PROSES

15. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Ya* Tidak*

Ket.: * Isilah tanda ceklis () pada kolom yang sesuai

16. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

18. Persyaratan pelaksanaan pembelajaran.

No. Persyaratan pelaksanaan pembelajaran

19. SK Pembagian Tugas Mengajar Guru: No. tanggal

20. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan guru di sekolah.

22. Tindak lanjut supervisi pembelajaran yang dilakukan kepala sekolah.

Guru yang Tangal Tindak lanjut yang dilakukan

Tanggal Aspek yang dievaluasi

24. Penyampaian hasil pengawasan pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

No. Mata pelajaran Kelas

No. Mata pelajaran Kelas

No. Mata pelajaran Kelas

No. Nama Program Keterangan

No. Jenis kegiatan Keterangan

31. Kegiatan seni dan budaya yang diikuti oleh siswa.

No. Jenis kegiatan Keterangan

33. Kegiatan penegakan aturan-aturan sosial yang diikuti siswa.

No. Jenis kegiatan Keterangan

No. Jenis kegiatan Keterangan

35. Kegiatan siswa untuk berkomunikasi secara jelas dan sederhana.

No. Jenis kegiatan Keterangan

No. Mata pelajaran Kelas

No. Jenis kegiatan Keterangan

No. Jenis kegiatan Keterangan

No. Jenis kegiatan Keterangan