1.

Kinerja Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan
Simamora (2012) mendefinisikan kinerja (prestasi kerja) sebagai hasil kerja
secara kualitas dan kuantitas yang dicapai oleh seorang pegawai dalam
melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya.

Ada 3 faktor yang berpengaruh terhadap kinerja (Kurniadi, 2013) yaitu:

1. Faktor individu : kemampuan dan keterampilan (mental dan

fisik), latar belakang (keluarga, tingkat sosial dan
pengalaman), demografis (umur dan etnis).
2. Faktor psikologis: persepsi, sikap, kepribadian, belajar dan
motivasi.
3. Faktor organisasi: sumber daya, kepemimpinan, imbalan,
supervisi, struktur dan desain pekerjaan.
Untuk menilai kinerja perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Suaka Insan Banjarmasin, peneliti
menggunakan SOP penilaian dokumentasi asuhan keperawatan yang
dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Pengkajian Keperawatan
Aspek yang yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan pada tahap pengkajian adalah:

 Data dikaji dan diisi pada semua kolom dalam lembar

pengkajian dengan lengkap.
 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pasien pulang.
 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
1. Diagnosa Keperawatan
Aspek yang yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan pada tahap perumusan diagnosa keperawatan adalah:

 Diagnosa keperawatan yang diambil berdasarkan masalah

pasien.
 Diagnosa keperawatan yang diambil berupa diagnosa aktual
dan potensial.
1. Perencanaan Keperawatan
Aspek yang yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan pada tahap perencanaan adalah:

 Perawat mencheck-list daftar perencanaan keperawatan

sesuai dengan masalah yang dialami pasien.
  Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek,
perubahan, perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.
 Rencana tindakan yang dicheck-list mengacu pada
tujuan/kriteria hasil.
 Rencana tindakan yang dicheck-list menggambarkan
keterlibatan pasien/keluarga.
 Rencana tindakan yang dicheck-list menggambarkan kerja
sama dengan tim kesehatan lain.
1. Tindakan Keperawatan
Aspek yang yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan pada tahap tindakan keperawatan adalah:

 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.

 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.
 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas.
1. Evaluasi
Aspek yang yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan pada tahap evaluasi adalah:

 Evaluasi mengacu pada tujuan.

 Hasil evaluasi dicatat di lembar evaluasi yang telah
disediakan.

1. Catatan Perkembangan
Aspek yang yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan pada catatan perkembangan adalah:

 Mendokumentasikan perkembangan status pasien pada tiap

pergantian shift.
Catatan dengan menggunakan format dan istilah-istilah yang baku.