Ringkasan Skenario A blok 19

I. Identifikasi Masalah
1. Ani , anak perempuan usia 18 bulan , dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah
dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair ,
jumlah setiap kali BAB sekitar ¼ gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Ani juga
mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan.
2. Satu bulan yang lalu Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi , turun naik, disertai batuk dan
pilek. Ani tidak mengalami sesak nafas.
3. Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan. Berat badan tertinggi saat
usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg.
4. Ani diberi Asi ekslusif hanya sampai usia 2 bulan , selanjutnya ASI + susu formula 3 kali sehari
sebanyak 2 sendok takar dalam air 600 ml , makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai
sekarang (sekarang Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk ,
susu formula 100 ml/hari , cemilan (snack , wafer, kerupuk, teh gelas) air putih. Ani pernah
dibawa berobat ke Puskesmas , namun tidak ada perubahan.
5. Saat ini Ani sudah bisa duduk namun hanya dengan berpegangan , dapat menggapai benda,
belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila bertemu dengan orang asing.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan : Ani anak pertama dari ibu berusia 22 tahun. Selama hamil
ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 40 minggu. Segera
setelah lahir langsung menangis , skor APGAR 1 menit 9 dan 5 10. Berat badan lahir 3000 gram.
Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.
7. Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali , DPT 1 kali , Polio 1 kali.
8. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak kurus , apatis , cengeng , berat badan 5 kg,
panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm.

Tanda Vital : HR : 112x/menit , RR : 32x/menit , T : 37,5 °C

Keadaan spesifik :

Kepala :

- Wajah dismorfik tidak ada

- Wajah seperti wajah orang tua
- Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah di cabut.
- Kontak mata baik
- Melihat dan menangis kepala pemeriksa
- Menoleh ketika dipanggil namanya

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 1

 Thoraks : Iga gambang (Piano sign)

Abdomen : cekung

Genitalia : baggy pants (+)

Ekstremitas :

- Edema tidak ada

- Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.

Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

Status Neurologikus :

- Gerakan normal , kekuatan 4

- Refleks fisiologi normal
- Klonus dan tonus normal
- Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

Refleks patologis (-)

II. Prioritas Masalah :

Alasan :

III. Analisis Masalah :

1. Ani , anak perempuan usia 18 bulan , dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan
keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi BAB 3 kali sehari
dengan konsistensi cair , jumlah setiap kali BAB sekitar ¼ gelas belimbing. BAB tidak
disertai lendir dan darah. Ani juga mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari
banyaknya sekitar 1-3 sendok makan.
a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan ?
Jawab :
Usia
Diare menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di
Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak
terutama usia di bawah 5 tahun.
Diare banyak dialami oleh anak yang berumur di bawah 5 tahun karena sistem imun yang
belum sempurna.

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 2

 Jenis kelamin
Rasio jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan untuk mengalami diare memiliki
peluang yang sama.
(Sumber: Subagyo, Bambang dan Nurtjahjo Budi Santoso dalam Mohammad Juffie
dkk,2012:88).

b. Apa penyebab muntah dan BAB cair pada kasus ini ?

Jawab :

Penyebab muntah setelah masa neonatus:

1. Faktor psikogenik
2. Faktor infeksi : apendisitis, peritonitis, infeksi tractus urinarius, hepatitis
3. Faktor lain : kelainan endokrin, intoksikasi, kelainan intracranial
Penyebab BAB cair dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral yang meliputi:
o Infeksi bakteri : Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, dan sebagainya.
o Infeksi virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, dan lain-lain.
o Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiusris, Oxyuris), Protozoa (Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia), Jamur (Candida albicans).
b. Infeksi parenteral, seperti Otitis Media Akut, Tondilofaringitis,
Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.
2. Faktor malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat
b. Malabsorbsi lemak
c. Malabsorbsi protein
3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
(IKA FKUI, 2007)

c. Apa makna keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu ?
Jawab :
Ani mengalami diare akut, karena onset kejadian diare yang dialami Ani berlangsung
kurang dari 14 hari

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 3

 d. Apa makna frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair , jumlah setiap kali BAB
sekitar ¼ gelas belimbing dan BAB tidak disertai lendir dan darah ?
Jawab :
Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare dapat
menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya
kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan
berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak. (Jufrie, 2012)

Frekuensi : 3x sehari : pada bayi yang minum ASI, frekuensi buang air 3 – 4 kali
masih dalam keadaan fisiologis atau normal apabila bb meningkat normal, tetapi jika bb
tidak meningkat dan mengalami kegagalan nutrisi maka sudah bisa disebut diare karena
belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. (Jufrie, 2012)

BAB tidak disertai darah dan lendir : bukan disebakan oleh mikroorganisme tetapi
disebabkan oleh gangguan absorpsi atau diare osmotik. (Jufrie, 2012)

Diare : gangguan nutrisi  bahan tidak diserap  hipertonis pada usus halus bagian
proksimal  hiperosmolaritas  air dan cairan mengalir ke arah jejenum  air dan
cairan terkumpul di lumen usus  sebagian cairan diserap, kecuali Mg, glukosa, sukrosa,
laktosa, maltosa yang tidak dapat diserap menumpuk di ileum  kemampuan absorpsi
kolon meningkat  diare.

e. Apa makna muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya 1-3 sendok makan?
Jawab :
Makna muntah dengan frekuensi 2 kali sehari sebanyak 1-3 sendok makan adalah risiko
untuk terjadi dehidrasi pada anak-anak.

f. Bagaimana mekanisme terjadinya muntah dan BAB cair ?

Jawab :
Mekanisme BAB cair (diare)
Malnutrisi → ↑ pemecahan cadangan energy → berlangsung terus menerus → ↓cadangan
energy tubuh termasuk organ-organ dalam (intestinum tenue) → atrofi villi-villi
intestinum tenue → fungsi villi untuk absorbsi air dan nutrisi terganggu, sel kripta
menyekresikan air → ↑ gerakan peristaltik usus → cairan dan sisa makanan terdorong
keluar melalui anus → BAB cair (diare)

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 4

 Mekanisme muntah
Malnutrisi → ↑ pemecahan cadangan energy → berlangsung terus menerus → ↓cadangan
energy tubuh termasuk organ-organ dalam (intestinum tenue) → atrofi villi-villi
intestinum tenue → fungsi villi untuk absorbsi air dan nutrisi terganggu, sel kripta
menyekresikan air → ↑ gerakan peristaltik usus → distensi usus → stimulasi nervus
vagus → muntah.

g. Apa saja klasifikasi feses dan frekuensi normalnya ?

Jawab :
Klasifikasi feses

 Tipe 1 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk bulat-bulat kecil seperti kacang, sangat keras,
dan sangat sulit untuk dikeluarkan. Biasanya ini adalah bentuk tinja penderita konstipasi
kronis.
 Tipe 2 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk sosis,permukaanya menonjol-nonjol dan tidak
rata, dan terlihat seperti akan terbelah menjadi berkeping-keping. Biasanya tinja jenis ini
dapat menyumbat WC, dapat menyebabkan ambeien, dan merupakan tinja penderita
konstipasi yang mendekati kronis.
 Tipe 3 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk sosis, dengan permukaan yang kurang rata,
dan ada sedikit retakan. Tinja seperti ini adalah tinja penderita konstipasi ringan.
 Tipe 4 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk seperti sosis atau ular. Tinja ini adalah bentuk
tinja penderita gejala awal konstipasi.
 Tipe 5 Tinja ini mempunyai ciri berbentuk seperti bulatan-bulatan yang lembut,
permukaan yang halus, dan cukup mudah untuk dikeluarkan. Ini adalah bentuk tinja
seseorang yang ususnya sehat.

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 5

  Tipe 6 Tinja ini mempunyai ciri permukaannya sangat halus, mudah mencair, dan
biasanya sangat mudah untuk dikeluarkan. Biasanya ini adalah bentuk tinja penderita
diare.
 Tipe 7 Tinja mempunyai ciri berbentuk sangat cair (sudah menyerupai air) dan tidak
terlihat ada bagiannya yang padat. Ini merupakan tinja penderita diare kronis.

Ada 7 tipe
Tipe 1 dan 2 menunjukkan konstipasi
Tipe 3 dan 4 menunjukkan feses normal
Tipe 5, 6, dan 7 menunjukkan diarre
Pada kasus kemungkinan menunjukkan BAB cair tipe 6
(Frekuensi normal BAB 1-2x/hari)

2. Satu bulan yang lalu Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi , turun naik, disertai
batuk dan pilek. Ani tidak mengalami sesak nafas.
a. Apa makna Ani mengalami demam tidak terlalu tinggi , turun naik, disertai batuk dan
pilek ?
Jawab :
Bahwa telah terjadinya penurunan sistem antibodi tubuh akibat dari malnutrisi. Perubahan
respon imun terjadi di awal perjalanan malnutrisi yang signifikan pada anak. Kehilangan
hipersensitivitas, limfosit T sedikit, gangguan respon limfosit, fagositosis gangguan
sekunder menurun dan sitokin tertentu, dan penurunan sekresi immunoglobulin A (IgA)
adalah beberapa perubahan yang mungkin terjadi. (Chandra RK, 2010)

Perubahan ini mempengaruhi kekebalan tubuh anak terhadap infeksi parah dan
kronis, paling sering, diare menular, yang kompromi lebih lanjut gizi menyebabkan
anoreksia, penurunan penyerapan nutrisi, dan meningkatkan kebutuhan metabolik.
(Chandra RK, 2010)

b. Apa makna Ani tidak mengalami sesak nafas ?

Jawab :
Untuk menyingkirkan diagnosis. Dilihat dari manifestasi salah satunya penyakit gizi
buruk yaitu kwashiorkor yang dapat mengalami edema sehingga akan menekan
diafragma dan membuat anak menjadi sesak. (Lin, 2007)

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 6

 c. Bagaimana hubungan keluhan satu bulan yang lalu dengan keluhan sekarang ?
Jawab :
Pada awalnya pasien ini memang sudah mengalami malnutrisi (gizi buruk) yang
menyebabkan imunitas menurun sehingga mudah terserang infeksi saluran pernapasan
yang pada akhirnya terjadi peningkatan metabolisme tubuh untuk menghadapi agen
infeksi tersebut, hal ini semakin menguras cadangan energi tubuh sehingga kerusakan
mukosa intestinum tenue (atrofi villi) semakin parah sehingga memperbesar risiko
terjadinya diare.
Atau dengan kata lain dalam hal ini telah terjadi lingkaran setan kompleks diare-MEP-
infeksi.
(Sumber: Ismail, Rusdi dalam Mohammad Juffie dkk,2012:81)

3. Berat badan Ani tidak mengalami kenaikan sejak berusia 16 bulan. Berat badan
tertinggi saat usia 1 tahun 4 bulan yaitu 6 kg.
a. Mengapa ani tidak mengalami kenaikan BB sejak usia 16 bulan?
Jawab :
Kemungkinan telah mengalami gagal tumbuh (failure-to-thrive), Hal ini dapat dilihat dari
BB Ani yang berada dibawah persentil -3 (severely wasted). Adapun kebutuhan dasar
yang dibutuhkan untuk kembang anak antara lain ASUH, ASIH, dan ASAH. Pada kasus,
aspek ASUH ( intake makanan, ketersediaan makanan di rumah) yang mendominasi
penyebab failure-to-thrive yang dialami Ani. (Tumbuh Kembang Anak dan Remaja
IDAI, 2002)

b. Bagaimana pertumbuhan normal pada anak usia 16 bulan ? (Growth Chat )

Jawab :
Pertumbuhan (growth) adalah perubahan yang bersifat kuantitatif, yaitu bertambahnya
jumlah, ukuran, dimensi pada tingkat sel, organ maupun individu. Anak tidak hanya
bertambah besar secara fisik, melainkan juga ukuran dan struktur organ-organ tubuh dan
otak (Soetjiningsih dalam Soetjiningsih dan Gde Ranuh,2013:2).
Bayi lahir cukup bulan akan mengalami kehilangan berat badan sekitar 5-10% pada 7 hari
pertama dan berat badan waktu lahir akan kembali pada hari ke 7-10.
Perkiraan berat badan anak adalah sebagai berikut:
1) Berat badan
2 kali BB lahir : 4-5 bulan
3 kali BB lahir : 1 tahun
4 kali BB lahir : 2 tahun

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 7

 2) Kenaikan berat badan per bulan pada tahun pertama
700-1000 gram/bulan pada triwulan I
500-600 gram/bulan pada triwulan II
350-450 gram/bulan pada triwulan III
250-350 gram/bulan pada triwulan IV
3) Kenaikan berat badan per hari
20-30 gram pada 3-4 bulan pertama
15-20 gram pada sisa tahun pertama
Secara garis besar, tinggi badan anak dapat diperkira sebagai berikut:
1 tahun : 1,5 x TB lahir
4 tahun : 2 x TB lahir
6 tahun : 1,5 x TB setahun
13 tahun : 3 x TB lahir
Dewasa : 3,5 x TB lahir (2x TB 2 tahun)
Lingkar Kepala
Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata adalah 34-35 cm dan lingkar kepala ini lebih
besar daripada lingkar dada. Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rata-rata adalah 44
cm, umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan lingkar
kepada pada 6 bulan pertama adalah 10 cm atau sekitar 50% pertambahan lingkar kepala
sejak lahir sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan. Menurut Behrman,
kenaikan lingkar kepala adalah 1 cm/bulan untuk tahun pertama (2 cm/bulan untuk 3
bulan pertama, kemudian melambat); dan pertambahan 10 cm terjadi pada sisa hidupnya.
(Sumber: Soetjiningsih dalam Soetjiningsih dan Gde Ranuh,2013:98-103).

c. Apa penyebab berat badan Ani tidak mengalami kenaikan ?

Jawab :
Penyebab Ani tidak mengalami kenaikan BB adalah karena kurangnya asupan gizi yang
seharusnya didapatkan oleh anak seusianya, kemudian ditambah dengan kondisi imunitas
Ani yang sering sakit-sakitan, sehingga akan berdampak pada pertumbuhanya, dalam hal
ini Ani mengalami gagal tumbuh.

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 8

 4. Ani diberi Asi ekslusif hanya sampai usia 2 bulan , selanjutnya ASI + susu formula 3
kali sehari sebanyak 2 sendok takar dalam air 600 ml , makanan pendamping ASI usia
8 bulan sampai sekarang (sekarang Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya
kecap manis dan kerupuk , susu formula 100 ml/hari , cemilan (snack , wafer, kerupuk,
teh gelas) air putih. Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas , namun tidak ada
perubahan.
a. Apa makna Ani diberi Asi ekslusif hanya sampai usia 2 bulan ?
Jawab :
Tidak mendapatkan ekslusif  malnutrisi

b. Sampai usia berapa Asi ekslusif diberikan dan kapan anak diberikan makanan
pendamping Asi ?
Jawab :

Pada 0-6 bulan bayi di berikan ASI dan/ susu Formula. Dan sebaiknya MP-ASI mulai
diberikan pada umur 4-6 bulan. Pada umur 4-6 bulan pertama sebaiknya bayi hanya
mendapat ASI (Exclusive breast feeding = ASI ekslusif).

(IKA idai)

c. Apa makna Ani makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk ,
susu formula 100 ml/hari , cemilan (snack , wafer, kerupuk, teh gelas) air putih ?
Jawab :
Dalam kasus ini Ani tidak mendapatkan asupan nutrisi yang cukup dan sesuai untuk anak
seusianya ditambah Ani hanya mendapatkan ASI ekslusif 2 bulan, ditambah setiap
harinya Ani hanya mendapatkan susu formula sebanyak 100 ml per hari, sehingga Ani
mengalami gagal tumbuh dan keterlambatan perkembangan.

d. Apa akibat jika Ani mengkonsumsi makanan tersebut ?

Jawab :
- Kurang asupan nutrisi
- Terjadi malnutrisi
- Imunitas turun

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 9

 e. Apa makna Ani pernah dibawa berobat ke Puskesmas namun tidak ada perubahan ?
Jawab :
Masalah gizi yang dialami oleh Ani merupakan masalah yang tidak bisa diselesaikan
dalam satu waktu saja, artinya perlu perhatian khusus agar kondisi pertumbuhan dan
perkembangan Ani sesuai dengan anak seusianya, sehingga dibutuhkan manajemen
khusus untuk anak dengan gangguan gizi secara komperehensif.

5. Saat ini Ani sudah bisa duduk namun hanya dengan berpegangan , dapat menggapai
benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila bertemu dengan orang
asing.
a. Bagaimana perkembangan normal anak usia 18 bulan ?
Jawab :

Motor : lari dengan kaku, duduk di kursi kecil, naik turun tangga dgn berpegang 1 tangan.
Adaptif : membuat menara dari 4 kubus, meniru coretan, melempar bola dari botol.
Bahasa : 10 kata (rata-rata), memberi nama pada gambar, bisa menunjuk hidung dsb atau
mengidentifikasi bagian tubuh.
Social : makan sendiri, mencari pertolongan jika kesusahan, mengeluh jika kotor atau
basah, mencium orang tua dengan mngerut.

b. Apa makna Ani sudah bisa duduk namun hanya dengan berpegangan , dapat menggapai
benda, belum bisa ngomong papa mama dan suka menangis bila bertemu dengan orang
asing ?
Jawab :
Ani mengalami gangguan perkembangan fisis dan metal , karena Ani belum bisa
melakukan gerakan motoris kasar (berjalan) dan belum bisa mengucapkan beberapa kata.
(Matondang S. Corry, 2013)

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 10

 6. Riwayat kehamilan dan persalinan : Ani anak pertama dari ibu berusia 22 tahun.
Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur ke bidan. Lahir spontan pada
kehamilan 40 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis , skor APGAR 1 menit 9
dan 5 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala
lahir 33 cm.
a. Bagaimana interpretasi dari riwayat kehamilan dan persalinan ?
Jawab :
- Kehamilan 40 minggu : langsung menangis : normal
- BB lahir : 3000 gr
- PB lahir : 48 gram : normal (50 ±2)
- Lingkar kepala : 33 cm : normal ( 33-38)

Tanda 0 1 2
Laju jantung Tidak ada < 100 ≥ 100
Usaha Tidak ada Lambat Menangis kuat
bernapas
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Seluruh tubuh biru Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
/pucat ekstremitas biru kemerahan
Pemeriksaan diulang setiap 5 menit

7 - 10 = Neonatus yang beradaptasi dengan baik (Normal)

4-6 = Asfiksia ringan- sedang

0-3 = Asfiksia berat

Dalam kasus

1 menit = 9  normal

5 menit = 10  normal

( sumber buku pemeriksaan diagnosis anak )

7. Riwayat Imunisasi : BCG 1 kali , DPT 1 kali , Polio 1 kali.

a. Bagaimana interpretasi dari riwayat imunisasi ?
Jawab :

Riwayat Imunisasi Ani tidak lengkap

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 11

 b. Apa saja imunisasi dasar yang diberikan pada anak usia 18 bulan ?
Jawab :
 Hepatitis B: 3 kali (lahir, 1 bulan, 6 bulan)
 Polio: 1 kali polio oral (lahir), 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan), 1 kali booster (18
bulan)
 BCG: 1kli (sebelum 3 bulan)
 DPT: 3 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan), 1 kali booster (18 bulan)
 Campak: 1 kali (9 bulan)
(IDAI: 2014)

8. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum : tampak kurus , apatis , cengeng , berat badan 5 kg,
panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm.

Tanda Vital : HR : 112x/menit , RR : 32x/menit , T : 37,5 °C

Keadaan spesifik :

Kepala :

- Wajah dismorfik tidak ada

- Wajah seperti wajah orang tua
- Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah di cabut.
- Kontak mata baik
- Melihat dan menangis kepala pemeriksa
- Menoleh ketika dipanggil namanya

Thoraks : Iga gambang (Piano sign)

Abdomen : cekung

Genitalia : baggy pants (+)

Ekstremitas :

- Edema tidak ada

- Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.

Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak ada

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 12

 Status Neurologikus :

- Gerakan normal , kekuatan 4

- Refleks fisiologi normal
- Klonus dan tonus normal
- Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

Refleks patologis (-)

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?

Jawab :

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

Tampak kurus
Apatis
Cengeng
Berat badan 5 kg Sangat kurus
Panjang badan 71 cm Sangat pendek
Lingkar kepala 45 cm
HR 112x/menit < 1 tahun : < 160
>1 tahun : < 140
Atau
0-2 thn < 150-160
3-5 thn < 140
6-12 thn < 100-120
RR 32x/menit < 2 bulan : < 60 Normal
2 – 12 bulan : < 50
12 bln – 5 thn : < 40
Atau
0-2 thn < 40-60
3-5 thn < 35
6-12 thn < 30
T 37,5o C 36,5-37,2oC
Kepala:
- Wajah dismorfik tidak
ada
- Wajah seperti wajah
orang tua
- Rambut kepala tipis
warna merah
kekuningan mudah
dicabut
- Kontak mata baik
- Melihat dan menangis
kepada pemeriksa
- Menoleh ketika
dipanggil namanya

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 13

 Thoraks:
Iga gambang (piano sign)

Abdomen cekung
Genitalia:
Baggy pants (+)
Ekstremitas:
- Edema tidak ada
- Tidak ada kelainan
anatomi pada kedua
tungkai dan kaki
Kulit:
Kelainan kulit (dermatosis)
tidak ada
Status neurologikus:
- Gerakan normal,
kekuatan 4
- Refleks fisiologi normal
- Klonus dan tonus
normal
- Tidak ada gerakan yang
tidak terkontrol
- Refleks patologis (-)

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik ?

Jawab:

Defisiensi protein – kalori  pemecahan energi  perpecahan protein otot  asam amino
bebas berada di plasma  gangguan sintesis lipoprotein  tidak ada deposit lemak di hati 
badan kurus. (Lin, 2007)

Defisiensi protein – kalori  gangguan sintesis lipoprotein  tidak ada deposit

lemak di hati  perpecahan protein otot ke organ terpenting  wajah seperti orang tua,
rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut, iga gambang, cekung, baggy
pants (+) (Lin, 2007)

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 14

 9. Bagaimana differential diagnosis dalam kasus ?
Jawab :

Marasmus-
Gejala Kasus Marasmus Kwashiorkor
kwashiorkor
Tampak kurus + + - -
Rambut tipis mudah di
+ - + +
lepas
Infeksi berulang + + + +
Iga gambang + + - +
Abdomen cekung + + - -
Baggy pants + + - -
Tidak terlihat
Penurunan BB + + -
karena edema

10. apa pemeriksaan tambahan dalam kasus ?

jawab :
Pem. Lab (uji albumin serum , transferin , prealbumin) : Untuk mengetahui kerusakan ginjal

11. bagaimana working diagnosis dalam kasus ?

jawab :
Marasmus kondisi II / Marasmic-Kwashiorkor kondisi II

12. bagaimana tatalaksana dalam kasus ?

jawab :
1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi
buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat
menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak
tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak
mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU
kabupaten.

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 15

 2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak
harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap
anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat
bernafas.
Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu
didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama
masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap
setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut
atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan
dehidrasi adalah :
a. Ada riwayat diare sebelumnya
b. Anak sangat kehausan
c. Mata cekung
d. Nadi lemah
e. Tangan dan kaki teraba dingin
f. Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah :
a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa
berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi
minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi
oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
b. Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan
oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi
intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
a. Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
b. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan
keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 16

 Berikan :
a. Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
b. Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1
liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan
bahan makanan yang banyak mengandung mineral (Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium,
Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak
Contoh bahan makanan sumber mineral
Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam
Sumber Cuprum : daging, hati.
Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.
Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa
lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti
demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara
rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :
UMUR AMOKSISILIN
KOTRIMOKSASOL
ATAU Beri 3 kali
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
BERAT sehariuntuk 5
Beri 2 kali sehariselama 5 hari
BADAN hari
Tablet Tablet Anak Sirup/5ml Sirup
dewasa 20 mg trimeto 40 mg trimeto 125 mg
80 mg trimeto prim + 100 mg prim + 200 mg per 5 ml
prim + 400 mg sulfametok sulfametok
sulfametok sazol sazol
sazol
2 sampai 4
bulan ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml
(4 - < 6 kg)
4 sampai 12
bulan ½ 2 5 ml 5 ml
(6 - < 10 Kg)

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 17

 12 bln s/d 5
thn 1 3 7,5 ml 10 ml
(10 - < 19 Kg)
Vaksinasi Campak bila anak belum di imunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan
Catatan :
Mengingat pasien KEP berat / Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka
lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah .Bila tidak ada
perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke RumahSakitUmum.

6. Pemberianmakananbalita KEP berat/Giziburuk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :
Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi
Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak
sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian
rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.
Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal
pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut
diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :
a. Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
b. Energi : 100 kkal/kg/hari
c. Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
d. Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
e. Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO
75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah
berikan dengan sendok/pipet
f. Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian
makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak
Keterangan :
 Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula
bias lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
 Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75 / pengganti / Modisco ½ dalam
sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipanasogastrik (
dibutuhkanketrampilanpetugas )

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 18

  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
 Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada
harike 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
 Lanjutkan pemberian makan sampai harike 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

a. Jumlah yang diberikan dan sisanya
b. Banyaknya muntah
c. Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
d. Berat badan (harian)
selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula
berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
a. Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan-lahan untuk menghindari
risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah
banyak secara mendadak.
b. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan
formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100ml) dalam jangka
waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan
kandungan energidan protein yang sama.
c. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,
biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 19

 Pemantauan pada fase transisi:
a. Frekwensi nafas
b. Frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas> 5 kali/menit dan denyut nadi> 25 kali /menit dalam
pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal
kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
c. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
a. Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
b. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
c. Protein 4-6 gram/kg bb/hari
d. Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk
tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (mingguke 3-7) anak diberi :
a. Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering
b. Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
c. Protein 4-6 g/kgbb/hari
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula
(lampiran 2) karena energy dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
d. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga
Pemantauan fase rehabilitasi
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :
a. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
b. Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
 Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu.
 Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100
ATAU PENGGANTI
FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 20

 8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun
anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).Tunggu sampai anak
mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi
pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.
Berikan setiap hari :
 Tambahan multivitamin lain
 Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi
dengan dosis sebagai berikut :
DosisPemberian Tablet BesiFolatdanSirupBesi
UMUR TABLET BESI/FOLAT SIRUP BESI
DAN Sulfas ferosus 200 mg + Sulfas ferosus 150 ml
BERAT BADAN 0,25 mg Asam Folat  Berikan 3 kali sehari
 Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan ¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)
(7 - < 10 Kg)
12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat / gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,
karenanya berikan :
a. Kasih sayang
b. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
c. Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
d. Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
e. Tingkatkan keterlibatan ibu (memberimakan, memandikan, bermain dsb)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapatdirawat di rumah dan
dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah
pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas
bermain.

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 21

 Nasehatkan kepada orang tuauntuk :
a. Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas
b. Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan
selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak
selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.
c. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
d. penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
e. Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai
umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

First 2 haour in the initial stabilization phase

Condition I II III IV V
O2 + - - - -
Hypoglycemia Bolus IV Bolus IV sugar sol Bolus IV Sugar sol. 10%
D10 D10%/ 10 % D10% 5 p.o
% 50 ml NGT ml/kg
D10%
Hypothermia + + + + +
Dehydration IVFD RLG NGT Resomal
5% 1:1 15 Resomal 5 ml/kg
ml/kg/1hr 5ml/kg p.o every
NGT every 30’ 30’
Resomal
5ml/kg every
30’
Antibiotic Broad Broad Broad Contrimoksazole Contrimoksazole
spectrum spectrum spectrum
micronutrient Vit. A, Folic Vit. A, Vit. A, Vit. A, Folic
Acid, B Folic Folic Acid, B compl/
compl/ C Acid, B Acid, B C
compl/ C compl/ C
Begin feeding Gives ¼ of the 2 Gives ¼ of the 2
- - - hourly amount hourly amount
every 30’ every 30’

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 22

 Second 10 haours in the initial stabilization phase
Condition I II III IV V
F75 and F75 and F75 and F75 and F75 (every 2 F75 (every 2
resomal resomal resomal resomal hours no hours no
Intermittent Intermittent Intermittent Resomal) Resomal)
every 1 hour every 1 hour every 1 hour

Continued stabilization phase

Condition I II III IV V
F75 12
feeds/day
Resomal + + + F75 F75
every
diarrhea
F75 8
feeds/day
Resomal + + + F75 F75
every
diarrhea
F75 6
feeds/day
Resomal + + + F75 F75
every
diarrhea
No diarrhea → Resomal (-)
Translation phase
The first 2 days
Give F100 6 feeds/day in the same amount as you last gave F75

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 23

 F100 6 feeds/ day
Increased 10 ml each feeding until he/ she doesn’t
finished the formula.
If he/ she could finished F100 6 X 150 ml → 2 – 4 weeks
If the child breastfeeding → encourage the mother to breastfeed
Water : 150 ml/kg
Calori : 100 – 150 Kcal/kg
Protein :2 – 3 g /kg

Rehabilitation phase

Water : 150 – 200 ml/kg

Calori : 150 – 220 kcal/kg Nutritional status ± 2 SD
Protein : 3-4 g/kg

Menu:
1. F100 3x
2. Porridge
BW < 7 kg powder porridge
BW > 7 kg soft porridge
3. Fruit
BW < 7 kg juice
4. BW > 7 kg slice fruit

Follow up
1. More freq. feeding
2. Regular check
 First month every week
 second month every 2 weeks
 third month every month
3. Vaccination
 measles vaccination after rehabilitation phase
 Booster basic immunization (BCG, Polio, DPT, Hepatitis B)
 Vitamin A every 6 month

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 24

 13. Apa komplikasi dalam kasus ?
Jawab :
Komplikasi apabila Gizi buruk ini tidak segera ditangani adalah
 Gagal tumbuh dan gangguan perkembangan
 Kwashikor
 Marasmic-kwashikor

14. Bagaimana prognosis dalam kasus ?

Dubia ad bonam

15. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam kasus ?

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan

tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit
tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

16. Bagaimana pandangan islam dalam kasus ?

Jawab :
”Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin
menyempurnakan penyusuannya. Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada para
ibu dengan cara yang ma’ruf.Seseorang tidak dibebani melainkan menurut kadar
kesanggupannya. Janganlah seorang ibu menderita kesengsaraan karena anaknya dan juga
seorang ayah karena anaknya, dan warispun berkewajiban demikian. Apabila keduanya ingin
menyapih (sebelum dua tahun) dengan kerelaan keduanya dan permusyawaratan, maka tidak ada
dosa atas keduanya. Dan jika kamu ingin anakmu disusukan oleh orang lain, maka tidak ada
dosa bagimu apabila kamu memberikan pembayaran menurut yang patut. Bertakwalah kepada
Allah dan ketahuilah bahwa Allah Maha Melihat apa yang kamu kerjakan.” (Qs Al Baqarah (2) :
233).

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 25

2.3.4 Hipotesis
Ani (pr) 18 bulan , mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan karena menderita
marasmus yang disebabkan asupan gizi yang kurang.

Kesimpulan :

Ani (pr) 18 bulan , mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan karena menderita
marasmus kondisi II yang disebabkan asupan gizi yang kurang.
2.3.5 Kerangka Konsep

Asupan gizi kurang

Mudah terinfeksi

- Diare Marasmus - Muka

- Batuk Kondisi II seperti
dan pilek (Letargi , dan dehidrasi , orang tua
muntah / diare)
- demam - Baggy
pants
- Piano sign

Pertumbuhan Perkembangan
terganggu terganggu

Gagal tumbuh Belum bisa Belum bisa Belum bisa

menggapai benda berbicara berdiri

Ringkasan Skenario A blok 19 Page 26