BAB I

PENDAHULUAN

Demam typhoid masih merupakan penyakit endemik di Indonesia.Penyakit ini

mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan

wabah.Demam typhoid merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella

enteric serovar paratyphi A,B dan C juga dapat menyebabkan infeksi. Demam typhoid

dan paratyphoid termasuk ke dalam demam enterik.Pada daerah endemic, sekitar 90%

dari demam enteric adalah demam typhoid.Demam typhoid juga masih menjadi topik

yang sering diperbincangkan (Setiati S et al, 2014).

Sejak awal abad ke 20, insidens demam typhoid menurun di USA dan Eropa

dengan ketersediaan air bersih dan system pembuangan yang baik yang sampai saat ini

belum dimiliki oleh sebagian besar negara berkembang. Secara keseluruhan, demam

typhoid diperkirakan menyebabkan 21,6 juta kasus dengan 216.500 kematian pada tahun

2000. Insidens demam typhoid tinggi (>100 kasus per 100.000 populasi per tahun) dicatat

di Asia Tengah dan Selatan Asia Tenggara dan kemungkinan Afrika Selatan, yang

tergolong sedang (10-100 kasus per 100.000 populasi per tahun) di Asia lainnya, Afrika,

Amerika Latin, dan Oceania (kecuali Australia dan Selandia Baru) serta yang termasuk

rendah (<10 kasus per 100.000 populasi per tahun) di bagian dunia lainnya (Bhan et al,

2006).

Di Indonesia, insidens demam typhoid banyak dijumpai pada populasi yang

berusia 3-19 tahun. Selain itu, demam tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah

1
tangga, yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena demam typhoid, tidak

adanya sabun untuk mencuci tangan, menggunakan piring yang sama untuk makan, dan

tidak tersedanya tempat buang air besar dalam rumah (Widoyono, 2011)

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada

saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan

pada saluran pencernaan dan gangguan kesadaran.Demam tifoid adalah penyakit

infeksi sistemik akut usus halus yang disebabkan infeksi Salmonella

typhi.Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah

terkontaminasi oleh feses atau urin dari orang yang terinfeksi salmonella. Tifoid

disebut juga paratyphoid fever, enteric fever, typhus dan para typhus abdominalis

(Widoyono,2011).

2.2. EPIDEMIOLOGI

Secara keseluruhan, demam typhoid diperkirakan menyebabkan 21,6 juta

kasus dengan 216.500 kematian pada tahun 2000. Insidens demam typhoid tinggi

(>100 kasus per 100.000 populasi per tahun) dicatat di Asia Tengah dan Selatan

Asia Tenggara dan kemungkinan Afrika Selatan, yang tergolong sedang (10-100

kasus per 100.000 populasi per tahun) di Asia lainnya, Afrika, Amerika Latin, dan

Oceania (kecuali Australia dan Selandia Baru) serta yang termasuk rendah (<10

kasus per 100.000 populasi per tahun) di bagian dunia lainnya (Bhan et al, 2006).

3
 Manusia adalah satu-satunya pejamu yang alamiah dan merupakan

reservoir untuk Salmonella Typhi.Bakteri tersebut dapat bertahan hidup selaa

berhari-hari di air tanah, air kolam atau air laut selama berbulan-bulan.Dalam

telur yang sudah terkontaminasi atau tiram yang dibekukan.Pada daerah endemic,

infeksi paling banyak terjadi pada usim kemarau atau permulaan musim hujan.

Dosis yang infeksius adalah 103 -106 organisme yang tertelan secara oral.Infeksi

dapat ditularkan melalui maanan atau air yang terkontaminasi oleh feses. Di

Indonesia, insidens demam typhoid banyak dijumpai pada populasi yang berusia

3-19 tahun. Selain itu, demam tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah

tangga, yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena demam typhoid,

tidak adanya sabun untuk mencuci tangan, menggunakan piring yang sama untuk

makan, dan tidak tersedanya tempat buang air besar dalam rumah (Bhutta,2006)

Ochlal (2008) menjelaskan insidensi demam typhoid di Negara Asia

dalam studinya sebagai berikut:

Gambar 2.1. Rentang insidens dan usia pasien di beberapa Negara Asia.

4
2.3. ETIOLOGI

Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhiatau Salmonella

paratyphi dari Genus Salmonella.Bakteri ini berbentuk batang, gram negatip,

tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak

dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam

bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu.Bakteri ini dapat mati dengan

pemanasan (suhu 600C) selama 15 – 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan

khlorinisasi. Salmonella typhimempunyai 3 macam antigen, yaitu (Nadyah,2014):

1. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh
kuman. Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut

juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak

tahan terhadap formaldehid.

2. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili
dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan

terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol

3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat
melindungi kuman terhadap fagositosis. Ketiga macam antigen tersebut di atas

di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam

antibodi yang la zim disebut agglutinin.

5
2.4. PATOGENESIS

Patogenesis demam typhod merupakan proses yang kompleks yang

melalui beberapa tahapan. Setelah kuman Salmonella Typhi tertelan, kuman

tersebut dapat bertahan terhadap asam lambung dan masuk kedalam tubuh melalui

mukosa usus pada ileum terminalis. Di usus , bakteri melekat pada mikrovilli,

kemudan melalui barrier usus yang melibatkan mekanisme membrane ruffling,

actin rearrangement dan internalisasi dalam vakuola intraseluler. Kemudian

Salmonella typhi menyebar ke system limfoid mesenterika dan masuk ke dalam

pembuluh darah melalui system limfatik. Bakteremia primer terjadi pada tahap ini

dan biasanya tidak didapatkan gejala dan kultur darah biasanya masih

memberikan hasil yang negatif. Periode inkubasi ini terjadi selama 7-14 hari

(Setiati et al 2014, Bhutta 2006).

Bakteri dalam pembuluh darah ini akan menyebar ke seluruh tubuh dan

berkolonisasi dalam organ-organ system retikuloendotelial, yakni di hati, limpa ,

dan sumsum tulang. Kuman juga dapat melakukan replikasi dalam makrofag.

Setelah periode replikasi, kuman akan disebarkan kembali ke dalam system

peredaran darah dan menyebabkan bakteremia sekunder sekaligus menandai

berakhirnya periode inkubasi. Bakteremia sekunder menimbulkan gejala klinis

seperti demam, sakit kepala dan nyeri abdomen (Setiati S et al 2014, Parry 2005).

Bakteremia dapat menetap selama beberapa minggu bila tidak diobati

dengan antbiotik. Pada tahapan ini, bakteri tersebar luas di hati, limpa, sumsum

tulang , kandung empedu dan peyeris patches di mukosa ileum terminalis.

6
 Ulserasii pada peyers patches dapat terjadi melalui proses inflamasi yang

mengakibatkan nekrosis dan iskemia. Komplikasi perdarahan dan perforasi usus

dapat menyusul ulserasi.Kekambuhan dapat terjadi bila kuman masih menetap

dalam organ0organ system retikuloendotelial dan berkesempatan untuk

berproliferasi kembali.Menetapnya Salmonella dalam tubuh manusia diistilahkan

sebagai pembawa atau carrier (Setiati et al 2014, Parry 2005).

2.5. GEJALA KLINIS

Setelah 7-14 hari tanpa keluhan atau gejala dapat muncul keluhan atau

gejala bervariasi mulai dari yang ringan dengan demam yang tidak tinggi,

malaise, dan batuk kering sampai dengan gejala yang berat dengan demam yang

berangsur makin tinggi saat sore dan sampai malam hari, rasa tidak nyaman di

perut, serta beraneka ragam keluhan lainnya (Setiati et al, 2014).

Gejala yang biasanya dijumpai adaah demam sore hari dengan

serangkaian keluhan klinis, seperti anoreksia, mialgia , nyeri abdomen, obstipasi.

Dapat disertai dengan lidah kotor, nyeri tekan perut dan pembengkakan pada

stadium lebih lanjut dari hati atau limpa atau kedua-duanya.Konstipasi pada

permulaan sering dijumpai pada orang dewasa.Walaupun tidak selalu konsisten,

bradikardi relative saat demam tinggi dapat dijadikan indicator demam typhoid.

Pada sekitar 25% dari kasus, ruam macular atau makulopapular (rose spots) mulai

terlihat pada hari ke 7-10, terutama pada orang berkulit putih, dan terlihat pada

dada bagian bawah dan abdomen pada hari ke 10-15 serta menetap selama 2-3

hari .

7
 Sekitar 10-15 % dari pasien akan mengalami komplikasi terutama pada

yang sudah sakit selama lebih dari 2 minggu. Komplikasi yang sering dijumpai

adalah reaktif hepatitis, perdarahan gastrointestinal , perforasi usus , ensefalopati

tifosa , serta gangguan pada system tubuh lainnya mengingat penyebaran kuman

adalah secara hematogen (Setiati et al 2014, Bhutta 2006).

2.6. DIAGNOSIS

Diagnosis dini demam typhoid dan pemberian terapi yang tepat

bermanfaat untuk mendapatkan hasil yang cepat dan optimal sehingga dapat

mencegah terjadinya komplikasi.Pengetahuan mengenai gambaran klinis penyakit

sangat penting untuk membantu mendeteksi dini penyakit ini.Pada kasus-kasus

tertentu, dibutuhkan pemeriksaan tambahan dari laboratorium untuk membantu

menegakkan diagnosis (Zulkarnaen, 2000).

Diagnosis pasti demam typhoid berdasarkan pemeriksaan laboratorium

didasarkan pada 3 prinsip yaitu (Mehta, 2008):

- Isolasi bakteri

- Deteksi antigen mikroba

- Titrasi antibody terhadap organisme penyebab

Kultur darah merupakan gold standar metode diagnostik dan hasilnya

positif pada 60-80% dari pasien, bila darah yang tersedia cukup (darah yang

diperlukan 15 mL untuk pasien dewasa). Untuk daerah endemic dmana sering

terjadi penggunaan antibiotic yang tinggi, sensitivitas kultur darah rendah (hanya

10-20% kuman saja yang terdeteksi).

8
 Peran pemeriksaan widal (untuk mendeteksi antibody terhadap antigen

Salmonella typhi ) masih controversial. Biasanya antibody antigen O dijumpai

pada hari 6-8 dan antibody terhadap antigen H dijumpai pada hari 10-12 setelah

sakit. Pada orang yang telah sembuh , antibody O masih tetap dapat dijumpai

setelah 4-6 bulan dan antibody H setelah 10-12bulan. Karena itu, widal bukanlah

pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penyakit.Diagnosis didasarkan atas

kenaikan titer sebanyak 4 kali pada dua pengambilan berselang beberapa hari atau

bila klinis disertai hasil pemeriksaan titer widal diatas rata-rata titer orang sehat

setempat.

Pemeriksaan tubex dapat mendeteksi antibody IgM. Hasil pemeriksaan

yang positif menunjukkan adanya infeksi terhadap Salmonella .antigen yang

dipakai pada pemeriksaan ini adalah 09 dan hanya dijumpa pada Salmonella

serogroup D.

Pemeriksaan lain adalah dengan Typhidot yang dapat mendeteksi IgM dan

IgG. Terdeteksinya IgM menunjukkan fase akut pada fase pertengahan.Antibody

IgG dapat menetap selama 2 tahun setelah infeksi, oleh karena itu, tidak dapat

untuk membedakan antara kasus akut dan kasus dalam masa penyembuhan.Yang

lebih baru lagi adaah Typhidot M yng hanya digunakan untuk mendeteksi IgM

saja.Typhidot M memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi

dibandingkan Typhidot. Pemeriksaan ini dapat menggantikan widal, tetapi tetap

harus disertai gambaran klinis sesuai yang telah dikemukakan sebelumnya

(Bhutta,2006).

9
2.7. PENATALAKSANAAN

Terapi pada demam thypoid adalah untuk mencapai keadaan bebas demam

dan gejala, mencegah komplikasi, dan menghindari kematian. Dan juga eradikasi

total bakteri untuk mencegah kekambuhan dan keadaan carrier (Bhan,2006).

Pemilihan antibiotic tergantung pada pola sensitivitas isolate Salmonella

typhi setempat. Munculnya galur Salmonella typh yang resisten terhadap banyak

antibiotic (kelompok MDR) dapat mengurangi pilihan antibiotik yang akan

diberikan. Terdapat 2 kategori resistensi antibiotic yaitu resisten terhadap

antibiotic kelompok chloramphenicol, ampicillin, dan trimethropim-

sulfamethoxazole (kelompok MDR) dan resisten terhadap antibiotic

fluoroquinolon.Nalidixic acid resistant Salmonella typhi (NARST) merupakan

pertanda berkurangnya sensitivitas terhadap fluoroquinolone.Terapi antibiotic

yang diberikan untuk demam tifoid tanpa komplikasi berdasarkan WHO tahun

2003 dapat dilihat pada tabel 1 (Bhan 2006, Nelwan et al 2006).

10
 Antibiotic golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, dan

pefloxacin) merupakan terapi yang efektif untuk demam typhoid yang disebabkan

isolate tidak resisten terhadap fluoroquinolone dengan angka kesembuhan klinis

sebesar 98% waktu penurunan demam 4 hari dan angka kekambuhan dan fecal

carrier kurang dari 2%.Fluoroquinolone memiliki penetrasi ke jaringan yang

sangat baik, dapat membunuh S.typhi intraseluler di dalam monosit/makrofag,

serta mencapai kadar yang tinggi dalam kandung empedu dibandingkan antibiotic

lain (Mehta 2008, Nelwan 2006).

2.8. PENCEGAHAN

Strategi pencegahan yang dipakai terdiri dari 2 aspek, yaitu:

1. Menyediakan makanan dan minuman yang tidak terkontaminasi, hygiene

perorangan terutama menyangkut kebersihan tangan dan lingkungan,

sanitasi yang baik, dan tersedianya air bersih sehari-hari. Strategi

pencegahan ini menjadi penting seiring dengan munculnya kasus resistensi

(Bhan,2006).

2. Vaksinasi terutama untuk para pendatang dari Negara maju ke daerah yang

endemic demam tifoid. Vaksin-vaksin yang sudah ada yatu (Bhan 2006,

Bhutta 2008):

- Vaksin Vi Polysaccharide

Vaksin ini diberikan pada anak dengan usia diatas 2 tahun dengan

diinjeksikan secara subkutan atau intra-muskuler. Vaksin ini efektif

11
 selama 3 tahun dan direkomendasikan untuk revaksinasi setiap 3

tahun.Vaksin ini memberikan efikasi perlindungan sebesr 70-80%.

- Vaksin Ty21a

Vaksin oral ini tersedia dalam sediaan salut enteric dan cair yang

diberikan pada anak usia 6 tahun ke atas. Vaksin diberikan 3 dosis

yang masing-masing dselang 2 hari.Antibiotic dihindari 7 hari sebelum

dan sesudah vaksinasi.Vaksin ini efektif selama 3 tahun dan

memberikan efikasi perlindungan 67-82 %.

- Vaksin Vi-conjugate

Vaksin ini diberikan pada anak usia 2-5 tahun di Vietnam dan

memberikan efikasi perlindungan 91,1% selama 27 bulan setelah

vaksinasi. Efikasi vaksin ini menetap selama 46 bulan dengan efikasi

perlindungan sebesar 89%.

2.9. KOMPLIKASI

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi atas dua bagian, yaitu (Setiati et al ,2014) :

- Komplikasi Intestinal

a. Perdarahan Usus

Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang

tidak membutuhkan tranfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga

penderita mengalami syok.Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan

bila terdapat perdarahan sebanyak 5ml/kgBB/jam.

12
 b. Perforasi Usus

Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada

minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Penderita demam

tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di

daerahkuadran kanan bawah yang kemudian meyebar ke seluruh perut. Tanda

perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun dan bahkan sampai syok.

- Komplikasi Ekstraintestinal

a. Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (syok, sepsis),

miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.

b. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, koaguolasi intravaskuler

diseminata, dan sindrom uremia hemolitik.

c. Komplikasi paru : pneumoni, empiema, dan pleuritis

d. Komplikasi hepar dankandung kemih : hepatitis dan kolelitiasis

e. Komplikasi ginjal : glo merulonefrit is, pielo nefrit is, dan perinefrit is

f. Komplikasi tulang : osteomielit is, periostit is, spondilit is, dan artrit is

g. Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningismus, meningitis, polineuritis

perifer, psikosis, dan sindrom katatonia

2.10. PROGNOSIS

Prognosis demam tifoid tergantung tepatnya terapi, usia, keadaan

kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan

terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1 %.Di negara berkembang,

13
angka mortalitasnya > 10% biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan,

dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau

perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan

morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Soedarmo dan Soemarmo, 2012)

Prognosis juga menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis

yang berat seperti (Soedarmo dan Soemarmo, 2012):

- Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinu

- Kesadaran menurun sekali yaitu stupor, koma, atau delirium

- Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein)

14