PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DAFTAR PEMBAYARAN GAJI PEGAWAI

PUSKESMAS BATUTUA KEC. ROTE BARAT DAYA FORM. B

BULAN DESEMBER 2016 LEMBAR KE - 1

NAMA STATUS PENGHASILAN POTONGAN

NIP KAWIN
GAJI POKOK T. K. KERJA STRUKTURAL TUNJANGAN TUNJANGAN JUMLAH BERAS IURAN PAJAK TAPERUM JUMLAH JUMLAH TANDA
No. NPWP JUMLAH
TGL. LAHIR - GOL ANAK / TUNJ. ISTRI TUNJ. UMUM FUNGSIONAL BERAS PAJAK KOTOR WAJIB PENG TAB. RUMAH POTONGAN BERSIH TANGAN
JIWA TUNJ. ANAK TAM T UMUM PEMBULATAN IURAN PMD ASKES TBH PEGAWAI 10% HASILAN LAIN-LAIN
STATUS PEGAWAI

1. Yusuf R. Santoso 1
620038367000000000 K 3,149,100 0 540,000 217,260 77,000 4,361,299 0 352,699 77.000 7.000 436,699 3,924,600
15.290.621.0-922.000 1/3 314,910 0 0 0
29/04/1982 - III/D - PNS 62,982 0 47 0 0 0

2. A.D. Kahodimu, A.Md.Kep 2

198704222009041001 K 2,724,400 0 0 217,260 42,471 3,576,104 0 305,133 42.471 7.000 354,604 3,221,500
15.384.840.3-922.000 1/3 272,440 0 265,000 0
22/04/1987 - III/B - PNS 54,488 0 45 0 0 0

3. Bernard Laturake, A.Md 3

198302132009041002 K 2,724,400 0 0 217,260 42,471 3,576,104 0 305,133 42.471 7.000 354,604 3,221,500
15.290.591.5-922.000 1/3 272,440 0 265,000 0
19/02/1983 - III/B - PNS 54,488 0 45 0 0 0

4. Fatmawati Taqwa, A.Md.Kep 4

198506262009042012 T 2,724,400 0 0 72,420 37,713 3,099,553 0 272,440 37.713 7.000 317,153 2,782,400
15.279.028.3-922.000 0/1 0 0 265,000 0
26/06/1985 - III/B - PNS 0 0 20 0 0 0

5. Rice. S. Moy, A.Md.Kep 5

198509282010012043 K 2,724,400 0 0 289,680 39,933 3,700,515 0 310,582 39.933 7.000 357,515 3,343,000
15.778.363.0-922.000 2/4 272,440 0 265,000 0
28/09/1985 - III/B - PNS 108,976 0 86 0 0 0

6. Yanri Y. Nappoe, A.Md.KL 6

198601132010011017 K 2,613,800 0 0 217,260 36,883 3,446,629 0 292,746 36.883 7.000 336,629 3,110,000
15.290.856.2-922.000 1/3 261,380 0 265,000 0
13/01/1986 - III/A - PNS 52,276 0 30 0 0 0

7. Reny A. Ndun, A.Md.KG 7

198507062010012041 K 2,613,800 0 0 289,680 34,242 3,568,715 0 297,973 34.242 7.000 339,215 3,229,500
58.960.817.3-922.999 2/4 261,380 0 265,000 0
06/07/1985 - III/A - PNS 104,552 0 61 0 0 0

JUMLAH HALAMAN INI 19.274.300 0 540.000 1.520.820 310.713 25.328.919 0 2.136.706 310.713 49.000 2.496.419 22.832.500
1.654.990 0 1.590.000 0
437.762 0 334 0 0 0

Jumlah Pegawai = 7, Jumlah Istri = 6, Jumlah Anak = 8, Jumlah Jiwa = 21

Formulir Daftar Pembayaran Gaji Pegawai Halaman 1 dari 5

 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DAFTAR PEMBAYARAN GAJI PEGAWAI
PUSKESMAS BATUTUA KEC. ROTE BARAT DAYA FORM. B

BULAN DESEMBER 2016 LEMBAR KE - 2

NAMA STATUS PENGHASILAN POTONGAN

NIP KAWIN
GAJI POKOK T. K. KERJA STRUKTURAL TUNJANGAN TUNJANGAN JUMLAH BERAS IURAN PAJAK TAPERUM JUMLAH JUMLAH TANDA
No. NPWP JUMLAH
TGL. LAHIR - GOL ANAK / TUNJ. ISTRI TUNJ. UMUM FUNGSIONAL BERAS PAJAK KOTOR WAJIB PENG TAB. RUMAH POTONGAN BERSIH TANGAN
JIWA TUNJ. ANAK TAM T UMUM PEMBULATAN IURAN PMD ASKES TBH PEGAWAI 10% HASILAN LAIN-LAIN
STATUS PEGAWAI

8. R.N.Priswiyanti, A.Md.KL 8
198402132010012025 T 2,613,800 0 0 72,420 32,725 2,984,005 0 261,380 32.725 7.000 301,105 2,682,900
15.778.358.0-922.000 0/1 0 0 265,000 0
13/02/1984 - III/A - PNS 0 0 60 0 0 0

9. Sutarti, A. Md 9
198102052009042004 K 2,613,800 0 0 289,680 34,242 3,568,715 0 297,973 34.242 7.000 339,215 3,229,500
15.384.599.5-922.000 2/4 261,380 0 265,000 0
05/02/1981 - III/A - PNS 104,552 0 61 0 0 0

10. Yohannes Tenis, A.Md 10

197810122009041004 K 2,613,800 0 0 217,260 36,883 3,446,629 0 292,746 36.883 7.000 336,629 3,110,000
15.384.839.5-922.000 1/3 261,380 0 265,000 0
12/10/1978 - III/A - PNS 52,276 0 30 0 0 0

11. Andry M. Dengak, A.Md.Kep 11

198605012010011039 K 2,613,800 0 0 289,680 34,242 3,568,715 0 297,973 34.242 7.000 339,215 3,229,500
59.514.924.6-922.000 2/4 261,380 0 265,000 0
01/05/1986 - III/A - PNS 104,552 0 61 0 0 0

12. M. R. Thene, A.Md. Kep 12

198803152011012012 T 2,534,000 0 0 72,420 29,121 2,900,621 0 253,400 29.121 7.000 289,521 2,611,100
16.140.618.0-922.000 0/1 0 0 265,000 0
15/03/1988 - III/A - PNS 0 0 80 0 0 0

13. E. Laisbuke, A.Md.Keb 13

198805062011012009 K 2,534,000 0 0 217,260 32,850 3,353,258 0 283,808 32.850 7.000 323,658 3,029,600
16.140.617.8-922.000 1/3 253,400 0 265,000 0
06/05/1988 - III/A - PNS 50,680 0 68 0 0 0

14. Bertianingsih, A.Md.Kep 14

198903012011012015 K 2,534,000 0 0 217,260 32,850 3,353,258 0 283,808 32.850 7.000 323,658 3,029,600
16.410.577.7-922.000 1/3 253,400 0 265,000 0
01/03/1989 - III/A - PNS 50,680 0 68 0 0 0

JUMLAH HALAMAN INI 18.057.200 0 0 1.375.980 232.913 23.175.201 0 1.971.088 232.913 49.000 2.253.001 20.922.200
1.290.940 0 1.855.000 0
362.740 0 428 0 0 0

Jumlah Pegawai = 7, Jumlah Istri = 5, Jumlah Anak = 7, Jumlah Jiwa = 19

Formulir Daftar Pembayaran Gaji Pegawai Halaman 2 dari 5

 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DAFTAR PEMBAYARAN GAJI PEGAWAI
PUSKESMAS BATUTUA KEC. ROTE BARAT DAYA FORM. B

BULAN DESEMBER 2016 LEMBAR KE - 3

NAMA STATUS PENGHASILAN POTONGAN

NIP KAWIN
GAJI POKOK T. K. KERJA STRUKTURAL TUNJANGAN TUNJANGAN JUMLAH BERAS IURAN PAJAK TAPERUM JUMLAH JUMLAH TANDA
No. NPWP JUMLAH
TGL. LAHIR - GOL ANAK / TUNJ. ISTRI TUNJ. UMUM FUNGSIONAL BERAS PAJAK KOTOR WAJIB PENG TAB. RUMAH POTONGAN BERSIH TANGAN
JIWA TUNJ. ANAK TAM T UMUM PEMBULATAN IURAN PMD ASKES TBH PEGAWAI 10% HASILAN LAIN-LAIN
STATUS PEGAWAI

15. V.F.a.Tatengkeng, A.Md.F 15

198602052011012019 K 2,534,000 0 0 289,680 30,138 3,473,614 0 288,876 30.138 7.000 326,014 3,147,600
16.282.799.2-922.000 2/4 253,400 0 265,000 0
05/02/1986 - III/A - PNS 101,360 0 36 0 0 0

16. Deci H. Mbuik 16

197412202005012009 T 2,928,300 0 0 72,420 45,729 3,286,459 0 292,830 45.729 5.000 343,559 2,942,900
15.328.924.4-922.001 0/1 0 0 240,000 0
20/12/1974 - II/D - PNS 0 0 10 0 0 0

17. Meri N. Lusi 17

620038215000000000 K 2,838,900 0 0 217,260 47,071 3,683,928 0 317,957 47.071 5.000 370,028 3,313,900
15.384.824.7-922.000 1/3 283,890 0 240,000 0
12/03/1977 - II/D - PNS 56,778 0 29 0 0 0

18. Yeni V. Mantonas 18

198001012005012021 T 2,752,300 0 0 72,420 37,788 3,102,518 0 275,230 37.788 5.000 318,018 2,784,500
58.962.179.6-922.000 0/1 0 0 240,000 0
01/01/1980 - II/D - PNS 0 0 10 0 0 0

19. Agripina Nailape 19

198606082008032001 K 2,431,200 0 0 289,680 23,663 3,324,920 0 277,157 23.663 5.000 305,820 3,019,100
15.384.838.7-922.000 2/4 243,120 0 240,000 0
08/06/1986 - II/D - PNS 97,248 0 9 0 0 0

20. Irna H. Mooynafi 20

197611142005012011 T 2,898,000 0 0 72,420 44,358 3,254,858 0 289,800 44.358 5.000 339,158 2,915,700
15.494.663.6-922.000 0/1 0 0 240,000 0
14/11/1976 - II/C - PNS 0 0 80 0 0 0

21. Sintje Harinse Haning 21

198010202005012023 T 2,559,900 0 0 72,420 29,104 2,901,494 0 255,990 29.104 5.000 290,094 2,611,400
49.945.694.5-923.001 0/1 0 0 240,000 0
20/10/1980 - II/C - PNS 0 0 70 0 0 0

JUMLAH HALAMAN INI 18.942.600 0 0 1.086.300 257.851 23.027.791 0 1.997.840 257.851 37.000 2.292.691 20.735.100
780.410 0 1.705.000 0
255.386 0 244 0 0 0

Jumlah Pegawai = 7, Jumlah Istri = 3, Jumlah Anak = 5, Jumlah Jiwa = 15

Formulir Daftar Pembayaran Gaji Pegawai Halaman 3 dari 5

 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DAFTAR PEMBAYARAN GAJI PEGAWAI
PUSKESMAS BATUTUA KEC. ROTE BARAT DAYA FORM. B

BULAN DESEMBER 2016 LEMBAR KE - 4

NAMA STATUS PENGHASILAN POTONGAN

NIP KAWIN
GAJI POKOK T. K. KERJA STRUKTURAL TUNJANGAN TUNJANGAN JUMLAH BERAS IURAN PAJAK TAPERUM JUMLAH JUMLAH TANDA
No. NPWP JUMLAH
TGL. LAHIR - GOL ANAK / TUNJ. ISTRI TUNJ. UMUM FUNGSIONAL BERAS PAJAK KOTOR WAJIB PENG TAB. RUMAH POTONGAN BERSIH TANGAN
JIWA TUNJ. ANAK TAM T UMUM PEMBULATAN IURAN PMD ASKES TBH PEGAWAI 10% HASILAN LAIN-LAIN
STATUS PEGAWAI

22. Marsianus Mau Hane 22

197803082009041004 T 2,237,900 0 0 72,420 13,625 2,544,015 0 223,790 13.625 5.000 242,415 2,301,600
15.290.791.1-922.000 0/1 0 0 220,000 0
06/03/1978 - II/B - PNS 0 0 70 0 0 0

23. Dego Andreas 23

195812311985011016 K 4,162,900 0 0 289,680 110,133 5,330,604 0 474,571 110.133 7.000 591,704 4,738,900
15.240.615.2-922.000 2/4 416,290 185.000 0 0 PENSIUN
31/12/1958 - III/D - PNS 166,516 0 85 0 0 0

24. Welhelmina D. Leoanak 24

620033955000000000 K 2,810,200 0 0 289,680 40,546 3,718,909 0 320,363 40.546 7.000 367,909 3,351,000
08.424.523.2-922.001 2/4 281,020 185.000 0 0
21/12/1977 - III/B - PNS 112,408 0 55 0 0 0

25. Servasius Seman, S.Km 25

197905022009041005 K 2,810,200 0 0 289,680 40,546 3,718,909 0 320,363 40.546 7.000 367,909 3,351,000
15.328.835.2-922.000 2/4 281,020 185.000 0 0
02/05/1979 - III/B - PNS 112,408 0 55 0 0 0

26. Nenu N. Djani 26

620034192000000000 K 2,586,700 0 0 289,680 28,813 3,447,397 0 294,884 28.813 5.000 328,697 3,118,700
15.290.834.9-922.000 2/4 258,670 180.000 0 0
17/02/1977 - II/D - PNS 103,468 0 66 0 0 0

27. Benyamin Mooy Hana 27

197502282007011008 K 2,481,800 0 0 289,680 23,417 3,322,442 0 282,925 23.417 5.000 311,342 3,011,100
15.341.237.4-922.000 2/4 248,180 180.000 0 0
28/02/1975 - II/C - PNS 99,272 0 93 0 0 0

28. Frengkianus Maumeta,A.Md.Gz 28

198302052015031001 T 2,192,300 0 0 72,420 9,667 2,454,397 0 219,230 9.667 5.000 233,897 2,220,500
73.769.146.9-922.000 0/1 0 180.000 0 0
05/02/1983 - II/C - PNS 0 0 10 0 0 0

JUMLAH HALAMAN INI 19.282.000 0 0 1.593.240 266.747 24.536.673 0 2.136.126 266.747 41.000 2.443.873 22.092.800
1.485.180 1.095.000 220.000 0
594.072 0 434 0 0 0

Jumlah Pegawai = 7, Jumlah Istri = 5, Jumlah Anak = 10, Jumlah Jiwa = 22

Formulir Daftar Pembayaran Gaji Pegawai Halaman 4 dari 5

 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DAFTAR PEMBAYARAN GAJI PEGAWAI
PUSKESMAS BATUTUA KEC. ROTE BARAT DAYA FORM. B

BULAN DESEMBER 2016 LEMBAR KE - 5

NAMA STATUS PENGHASILAN POTONGAN

NIP KAWIN
GAJI POKOK T. K. KERJA STRUKTURAL TUNJANGAN TUNJANGAN JUMLAH BERAS IURAN PAJAK TAPERUM JUMLAH JUMLAH TANDA
No. NPWP JUMLAH
TGL. LAHIR - GOL ANAK / TUNJ. ISTRI TUNJ. UMUM FUNGSIONAL BERAS PAJAK KOTOR WAJIB PENG TAB. RUMAH POTONGAN BERSIH TANGAN
JIWA TUNJ. ANAK TAM T UMUM PEMBULATAN IURAN PMD ASKES TBH PEGAWAI 10% HASILAN LAIN-LAIN
STATUS PEGAWAI

29. Yayu Ballu, A.Md.Kep 29

198802112015032002 T 2,192,300 0 0 72,420 9,667 2,454,397 0 219,230 9.667 5.000 233,897 2,220,500
73.804.815.6-922.000 0/1 0 180.000 0 0
11/02/1988 - II/C - PNS 0 0 10 0 0 0

30. Methy Y. Sereh,A.Md.Keb 30

199012122015032010 T 2,192,300 0 0 72,420 9,667 2,454,397 0 219,230 9.667 5.000 233,897 2,220,500
73.778.1203-922.000 0/1 0 180.000 0 0
12/12/1990 - II/C - PNS 0 0 10 0 0 0

JUMLAH 79,940,700 0 540.000 5.721.180 1.087.558 100.977.378 0 8.680.220 1.087.558 186.000 9.953.778 91.023.600
5.211.520 1.455.000 5.370.000 0
1,649,960 0 1.460 0 0 0

Jumlah Pegawai = 30, Jumlah Istri = 19, Jumlah Anak = 30, Jumlah Jiwa = 79

Baa, 22 Nopember 2016

NIP : NIP : NIP :

Formulir Daftar Pembayaran Gaji Pegawai Halaman 5 dari 5