KARTU MONITORING POSBINDU PTM FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR

No. Urut Pendaftaran :………………………..................................................

KUNJUNGAN BERKALA
Tanggal Kunjungan Pertama :………………………..................................................

No. Kartu Identitas (KTP) :………………………..................................................

Nama Lengkap :……………………….................................................. Tahun 20…...

Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :………………………..................................................
Bulan
Jenis Kelamin : L / P* FAKTOR RISIKO

September

Nopember

Desember
Agama :……………………………………………………………………….

Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret

April

Juni

Juli
Mei
Alamat :………………………..................................................

Pendidikan terakhir :………………………..................................................

Merokok
Pekerjaan :………………………..................................................
Kurang Makan
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah* Sayur dan Buah
No.Telp (HP /Rumah) :........................................................................... Kurang Aktifitas
fisik
Email :………………………………………………………………………… Konsumsi
Golongan Darah :……………………….................................................. minuman
beralkohol
Riwayat PTM Pada keluarga :………………………..................................................
Pemeriksaan Klinis
Riwayat PTM Pada diri sendiri :……………………….................................................. Payudara dan IVA
 FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN BERKALA
Tahun 20…... Tahun 20…..

Bulan Bulan

FAKTOR RISIKO FAKTOR RISIKO

September

Nopember

Desember
September

Nopember

Desember

Februari

Agustus

Oktober
Januari
Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret
April

Juni
Maret

Juli
Mei
April

Juni
Juli
Mei Gula Darah
Berat Badan
Puasa

Tinggi Badan Kolesterol Total

Trigliserida
Indeks Massa
Tubuh Asam Urat

LDL
Lingkar Perut
HDL

Tekanan Darah

Arus Puncak
Ekspirasi (APE)