Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2019
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) SALOMO MAHAPUTRA MESSAKH
Gelar Akademis DOKTER
NomorTelpon 1 081238870250
(Jika ada) NomorTelpon 2 082247667113
E-mail almahaputra@gmail.com
Alamat
Jl. Baa-Tudameda, Desa Batutua, Kecamatan Rote Barat Daya, Kabupaten
Rote-Ndao, Propinsi NTT

Fakultas Kedokteran Asal Fakultas Kedokteran, Universitas Nusa Cendana, NTT

Tanggal Lulus 15 Maret 2019
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota DENPASAR
Tanggal Pelaksanaan 13 APRIL 2019
Apabila pada Tempat danTgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
PembayaranRegistrasi
Tgl. Pembayaran
Cara Pembayaran Teller / Transfer ATM / Lainnya:………………………………………..
Nama Bank Asal

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410