PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMAI KOTA
Jl. Datuk Laksamana Dumai
Email : pusk.dk@gmail.com
Dumai, 11 Oktober 2017

Nomor : 444 /Pusk-Dk/2017/ Kepada :

Lampiran : 1 lembar Kepala Sekolah SMA Budi Dharma
Perihal : Surat Pemberitahuan di Dumai
Pemberian Tablet Fe Remaja Putri

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami akan mengadakan kegiatan Pemberian
Tablet Fe Remaja Putri pada :

Hari/ tanggal : Jumat, 13 Oktober 2017

Diharapkan partisipasi sekolah untuk memberitahukan kepada siswa (putri) kelas

X agar sarapan dari rumah.

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Dumai Kota

dr. Hidayatsyah
NIP.196310112003121002
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMAI KOTA
Jl. Datuk Laksamana Dumai
Email : pusk.dk@gmail.com
JADWAL MINUM TABLET Fe

Nama : ………………………… Berat Badan (BB) : ………………………

Kelas : ………………………… Tinggi Badan (TB) : ………………………

Tablet Fe Jadwal Minum (Hari/tanggal) Keterangan (jika ada keluhan mual, pusing, muntah, dll)

II

III

IV

VI
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMAI KOTA
Jl. Datuk Laksamana Dumai
Email : pusk.dk@gmail.com

DAFTAR NAMA SISWI KELAS X SMA BUDI DHARMA

No. Nama Tanda tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20