PELATIHAN

BASIC TRAUMA AND CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS)

UNTUK PERAWAT/MAHASISWA KEPERAWATAN
Bess Resort Hotel & Convention tanggal 13s.d 15 April 2018
FORMULIR PENDAFTARAN

Identitas Calon Peserta

Nama lengkap : Ro’uufun Nisa Haqqu
TTL : Sidoarjo, 24 Desember
1993
Profesi : Perawat
No. Telp/HP : 081249376001
Alamat Email : rnhnisa@gmail.com
Nama Institusi Asal : STIKes Patria Husada
Blitar
Ukuran Baju :M
Pelatihan sebelumnya : PPGD
Jumlah dan Tanggal Pembayaran
Jumlah Rp DP I : 1.000.000 tgl 12/03/2018
Jumlah Rp DP II :
Pelunasan Rp :

Catatan :
1. Biaya Pelatihan adalah Rp 2.500.000,- ditransfer ke Bank BRI no.rek.
0011-01-018085-53-4 a.n PRAWITO mohon konfirmasi pada Panitia sebelum
Transfer.
2. Formulir yang telah diisi lengkap bersama dengan foto bukti transfer dapat di kirim
ke email: nsprawito@gmail.com setelah diemailkan harap menghubungi contact
person 0822 4526 6875 (Prawito) atau 0812 3135 0810 (Karisma Dwi Ana)
3. Formulir ini dapat difoto kopi sendiri sesuai keperluan. Mohon mengisi formulir
dengan huruf cetak.
4. Pendaftaran harap diemailkan ke panitia sebelum tanggal 19 maret 2018