MODUL 2  Nutrisi pada diabetes

DIABETES MELLITUS  Obat - obat diabetes oral dan insulin

 Kasus DM yang memerlukan rujukan
SKENARIO 2 : Kegalauan NY.Ria  Pemeriksan laboratorium pada DM
 Kaki Diabetes
Ny.Ria, 42 tahun datang ke dokter keluarga dengan keluhan
badan terasa letih sejak 1 bulan ini. Dari anamnesis dokter mengetahui
Terminologi :
bahwa disamping letih juga terdapat penurunan berat badan dan
 'sensibilitas' di Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) adalah
kesemutan pada kedua tungkai. Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB 48
/sénsibilitas/ n kemampuan untuk menafsirkan rangsangan dari
kg dan TB 150 cm, sensibilitas di kedua tungkai berkurang. Pada
luar
pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu 240 mg/dl.
 Diabetes Mellitus Tipe 2 merupakan penyakit hiperglikemi akibat
Dokter mendiagnosis Ny. Ria sebagai penderita Diabetes Melitus tipe 2,
insensivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit
sebelum memberikan obat, dokter menerangkan pada Ny. Ria dan
menurun atau berada dalam rentang normal. Karena insulin tetap
suaminya segala sesuatu tentang diabetes termasuk pengaturan diet dan
dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes mellitus tipe
exercise yang harus dilakukan secara rutin. Ny.Ria tidak habis pikir,
II dianggap sebagai non insulin dependent diabetes mellitus.
kenapa ia sampai menderita diabetes, sementara dari pihak keluarga
Oleh karena terjadinya resistensi insulin (reseptor insulin
tidak ada yang menderita penyakit ini. Ny.Ria khawatir jika anaknya juga
sudah tidak aktif karena dianggap kadarnya masih tinggi dalam
terkena DM. Namun demikian Ny. Ria berjanji akan mematuhi semua
darah) akan mengakibatkan defisiensi relatif insulin. Hal tersebut
nasehat dokter, karena Ny. Ria sangat takut melihat tetangganya yang
dapat mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin pada adanya
juga penderita diabetes terkena stroke. Bagaimana anda menjelaskan apa
glukosa bersama bahan sekresi insulin lain sehingga sel beta
yang terjadi pada Ny. Ria?
pankreas akan mengalami desensitisasi terhadap adanya glukosa.
Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Ny. Ria? Onset DM tipe ini terjadi perlahan-lahan karena itu
gejalanya asimtomatik. Adanya resistensi yang terjadi perlahan-
LO : lahan akan mengakibatkan sensitivitas reseptor akan glukosa
 Diabetes mellitus pada dewasa berkurang. DM tipe ini sering terdiagnosis setelah terjadi
komplikasi.
 Diabetes pada anak
 Tatalaksana dan monitoring terapi pada diabetes melitus
 Komplikasi DM
Rumusan Masalah :
1. Kenapa Ny. Ria merasa letih?
Sel membutuhkan energi untuk aktifitas yang didapat dari
glukosa dalam darah. Namun hampir semua sel (kecuali otak,
nervus fiber, retina, ginjal sel darah merah dan epitel pembuluh
darah) membutuhkan insulin sebagai kunci untuk membawa
glukosa masuk kedalam sel.
Pada Ny, Ria yang didiagnosis sebagai penderita DM tipe
2, insulin yang dihasilkan biasanya normal atau turun sedikit
tetapi sel tidak peka terhadap insulin tersebut “resistensi insulin”
sehingga insulin tidak dapat bekerja sebagai kunci membawa
masuk glukosa kedalam sel sebagaimana mestinya. Sehingga sel
akan kekurangan glukosa untuk diubah menjadi energi dan
bermanifestasi sebagai letih.
2. Kenapa Ny. Ria mengalami penurunan berat badan?
Mekanisme penurunan berat badan pada penderita DM adalah
sebagai berikut:
Oleh karena terjadi defek sekresi insulin (insulin kurang)
maupun adanya gangguan kerja insulin (resistensi insulin)
mengakibatkan glukosa darah tidak dapat masuk kedalam sel
otot dan jaringan lemak. Akibatnya untuk memperoleh sumber
energi untuk kelangsungan hidup dan menjalankan fungsinya,
maka otot dan jaringan lemak akan memecahkan cadangan
energi yang terdapat dalam dirinya sendiri melalui proses
glikogenolisis dan lipolisis. Proses glikogenolisis dan lipolisis yang
berlangsung terus menerus pada akhirnya menyebabkan massa
otot dan jaringan lemak akan berkurang dan terjadilah
penurunan berat badan.
3. Kenapa Ny. Ria merasa kesemutan?
Hiperglikemia yang berkepanjangan mengakibatkan
aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim
aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang
kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi
fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf
merusak sel saraf melalu mekanisme yang belum jelas. Salah satu
kemungkinannya adalah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf
menyebabkan keadaan hipertonik intraselular, sehingga
mengakibatkan edema saraf. Peningkatan sintesis sorbitol
berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf.
Mioinositol adalah suatu beksikol siklik yang merupakan bahan
utama membran fosfolipid dan merupakan komponen dari
vitamin B. Mioinositol berperan dalam transmisi impuls,
transport elektrolit dan sekresi peptida. Penurunan mioinositol
dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress
osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi
PKC (Protein kinase C).
Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi NA-K-ATP-ase,
sehingga kadar Na intraselular menjadi berlebihan, yang
berakibat masuknya mioinositol kedalam sel menjadi terhambat
sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Reaksi
jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persedian NADPH
saraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolism
oksidatif. Karena NADPH merupakan kofaktor penting untuk
glutathion dan Nitric Oxide Synthase (NOS), pengurangan
kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk megurangi
radikal bebas dan penurunan produksi Nitric Oxide (NO).
Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia
 kronis akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation 5. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan lab Ny. Ria?
end prodcuts (AGEs). AGEs bersifat toksik dan merusak semua BB 48 kg dan TB 150 cm,  IMT = 21,3  ideal
protein tubuh termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs sensibilitas di kedua tungkai berkurang  akibat nefropati
dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang gula darah sewaktu 240 mg/dl  hiperglikemi diabetes
berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun,
dan bersama rendahnya mioinositol ke dalam saraf, terjadilah
neuropati.

4. Bagaimana faktor jenis kelamin dan usia terhadap keluhan Ny.

Ria?
 Kejadian DM Tipe 2 pada wanita lebih tinggi daripada
6. Kenapa Ny. Ria harus mengatur diet dan exercise secara rutin?
laki-laki.Wanita lebih berisiko mengidap diabetes karena
Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi
secara fisik wanita memiliki peluang peningkatan indeks
metabolik, sebaiknya dimulai dengan pengaturan makan disertai
masa tubuh yang lebih besar. Hasil Riset Kesehatan Dasar
latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (4-8 minggu).
pada tahun 2008, menunjukan prevalensi DM di
Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum memenuhi
Indonesia membesar sampai 57%, pada tahun 2012
kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru diberikan obat
angka kejadian diabetes melitus didunia adalah sebanyak
hipoglikemik oral atau insulin sesuai dengan indikasi. Dalam
371 juta jiwa, dimana proporsi kejadiandiabetes melitus
keadaan dekompensasi metabolic, misalnya ketoasidosis, stress
tipe 2 adalah 95% dari populasi dunia yang menderita
berat, kadar glukosa darah yang sangat tinggi, berat badan yang
diabetesmellitus dan hanya 5% dari jumlah tersebut
menurun dengan cepat dll, maka insulin atau obat berkhasiat
menderita diabetes mellitus tipe 1.
hipoglikemik dapat segera diberikan pada kesempatan pertama.
 Umumnya penderita DM tipe II mengalami perubahan Pengaturan diet bertujuan untuk menjaga kadar gula
fisiologi yang secara drastis, DM tipe II sering muncul darah dalam tubuh serta pemenuhan nutrisi dalam pemulihan
setelah usia 30 tahun ke atas dan pada mereka yang
dan menjaga berat badan.
berat badannya berlebihan sehingga tubuhnya tidak Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga
peka terhadap insulin. dapat menurunkan berat badan dan meningkatkan sensitifitas
insulin.
7. Bagaimana faktor riwayat keluarga terhadap DM?
 Seorang yang menderita Diabetes Mellitus diduga
mempunyai gen diabetes. Diduga bahwa bakat diabetes
merupakan gen resesif. Hanya orang yang bersifat
homozigot dengan gen resesif tersebut yang menderita
Diabetes Mellitus.
 It has long been known that T2D is, in part,
inherited. Family studies have revealed that first degree
relatives of individuals with T2D are about 3 times more
likely to develop the disease than individuals without a
positive family history of the disease (Flores et al., 2003;
Hansen 2003; Gloyn 2003). It has also been shown that
concordance rates for monozygotic twins, which have
ranged from 60-90%, are significantly higher than those
for dizygotic twins. Thus, it is clear that T2D has a strong
genetic component.
 One approach that is used to identify disease
susceptibility genes is based on the identification of
candidate genes (Barroso et al., 2003; Stumvoll, 2004).
Candidate genes are selected because they are thought
to be involved in pancreatic β cell function, insulin action
/ glucose metabolism, or other metabolic conditions that
increase T2D risk (e.g., energy intake / expenditure, lipid
metabolism). To date, more than 50 candidate genes for
T2D have been studied in various populations worldwide.
However, results for essentially all candidate genes have
been conflicting. Possible explanations for the divergent
findings include small sample sizes, differences in T2D
susceptibility across ethnic groups, variation in
environmental exposures, and gene-environmental
interactions. Because of current controversy, this review
will focus only on a few of the most promising candidate
genes. These include PPARγ, ABCC8, KCNJ11, and
CALPN10.
Sumber : who.int
We acknowledge the contribution of Dr Janice S.
Dorman, Ph.D., University of Pittsburgh,
8. Bagaimana hubungan stroke dengan DM?
Diabetes merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan
penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan
pembuluh darah. Akibatnya suplai darah ke otak berkurang yang
menyebabkan stroke iskemik dan tekanan darah meningkat
sehingga menyebabkan stroke hemoragik.
9. Bagaimana terapi farmako untuk Ny. Ria?
OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO)
Pemicu sekresi insulin:
a. Sulfonilurea
• Efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
• Pilihan utama untuk pasien berat badan normal atau kurang
b. Glinid
• Terdiri dari repaglinid dan nateglinid
• Cara kerja sama dengan sulfonilurea, namun lebih ditekankan
pada sekresi insulin fase pertama.
Peningkat sensitivitas insulin: 10. Bagaimana komplikasi dan prognosis Ny. Ria?
a. Biguanid Prognosis : karena DM tipe 2 progresnya cenderung perlahan
• Golongan biguanid yang paling banyak digunakan adalah dan tanpa disadari, maka DM tipe 2 sering terdiagnosis setelah
Metformin. terjadi komplikasi, sehingga prognosis terkadang dipengaruhi
• Metformin menurunkan Glukosa darah melalui pengaruhnya oleh tingkat keparahan komplikasi yang terjadi.
terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin,
dan menurunkan produksi glukosa hati.  Komplikasi akut
- Hiperglikemia,
b. Tiazolidindion Hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat
• Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah secara tiba-tiba, dapat berkembang menjadi keadaan
protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan metabolisme yang berbahaya, antara lain ketoasidosis
glukosa perifer. diabetik, Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan
kemolakto asidosis.
Penghambat glukoneogenesis:
Biguanid (Metformin).  Komplikasi Kronis
• Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga - Komplikasi makrovaskuler, komplikasi makrovaskuler
mengurangi produksi glukosa hati. yang umum berkembang pada penderita DM adalah
trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak),
Penghambat glukosidase alfa : mengalami penyakit jantung koroner (PJK), gagal jantung
Acarbose kongetif, dan stroke.
• Bekerja dengan mengurangi absorbsi glukosa di usus halus
- Komplikasi mikrovaskuler,
II. OBAT SUNTIKAN komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada
Insulin penderita DM tipe 1 seperti nefropati, diabetik retinopati
Agonis GLP-1/incretin mimetik (kebutaan), neuropati, dan amputasi.
• Bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin tanpa
menimbulkan hipoglikemia, dan menghambat penglepasan
glukagon