DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PENGISIAN

REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DEFINISI OPERASIONAL
Sudah jelas
KODE SASARAN :
A : untuk sasaran maternitas
B : untuk sasaran bayi
C : untuk sasaran balita
D : untuk sasaran Penyakit kronis
E : untuk sasaran lansia
F : untuk sasaran Tindak Lanjut Perawatan
CARA PENGISIAN KOHORT
I. UMUM :
Diisi oleh penanggungjawab daerah binaan perdesa
II. KHUSUS:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nomor indeks sesuai dengan nomor “ Family Folder” disesuaikan dengan
nomor indeks Sentra Keperawatan (Nursing Center) bagi puskesmas yang mempunyai
Sentra Keperawatan
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien dengan petugas kesehatan.
Kolom 4 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi dengan umur kepala keluarga
Kolom 6 : Diisi dengan alamat Kepala Keluarga
Kolom 7 : Diisi dengan nomor urut anggota keluarga yang bermasalah, yang menjadi “entry point”
pembinaan terhadap keluarga tersebut.
Kolom 8 : Diisi dengan nama anggota keluarga “ entry point”
Kolom 9 : Diisi dengan umur anggota keluarga “ entry point”
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kelamin anggota keluarga “entry point”
Kolom 11 : Diisi dengan tanda “v”, bila kolom 8 termasuk sasaran maternal
Kolom 12 : Diisi dengan tanda “v” , bila kolom 8 termasuk sasaran bayi.
Kolom 13 : Diisi dengan tanda “v”, bila kolom 8 termasuk sasaran anak balita
Kolom 14 : Diisi dengan tanda “v”, bila kolom 8 termasuk sasaran penyakit kronis selain maternal
dan balita
Kolom 15 : Diisi dengan tanda ”v”, bila kolom 8 termasuk sasaran usia lanjut
Kolom 16 : Diisi dengan tanda “ v “. bila kolom 8 termasuk sasaran Tindak Lanjut Perawatan (TLP)
Kolom 17 : Diisi dengan masalahnya pada sasaran yang akan di bina dengan asuhan keperawatan
Kolom 18 : Diisi dengan status kesehatan awal keluarga yang dibina contoh : KM
– 0 . KM- 1 (untuk pembinaan kedua dan selanjutnya)
Kolom 20 s/d 24: Diisi dengan tanggal kunjungan pembinaan ke-2 s/d ke – 6
Kolom 25 s/d 28: Diisi dengan tanggal tercapainya hasil pembinaan keluarga berdasarkan tingkat
kemandirian keluarga
 DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PENGISIAN
REGISTER REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA (FORM R-1 PHN)

DEFINISI OPERASIONAL

 Nama Desa : Nama desa yang terdapat kasus sasaran PERKESMAS yang sedang di bina di wilayah
kerja Puskesmas

 Target sasaran : Target sasaran diharapkan dapat mendukung tercapainya target pelayanan kesehatan bermutu
yang diukur berdasarkan indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kab/Kota ,
antara lain:

INDIKATOR SPM INDIKATOR PERKESMAS (INDIKATOR ANTARA SPM)

65% rumah tangga sehat
80% bayi yang mendapat ASI eksklusif
90% desa dengan garam beryodium
100% penderita yang mendapat
penanganan HIV-AIDS
100% penderita penyakit menular
seksual (PMS) yang diobati
Lebih dari 85% penderita TBC BTA (+)
sembuh
100% penderita malaria yang diobati
100% penemuan ibu hamil risiko tinggi
90% cakupan kunjungan neonatus
90% cakupan kunjungan bayi
100% cakupan bayi BBLR yang
ditangani
100% balita gizi buruk mendapat
perawatan
80% balita ditimbang naik BB (N/D)
< 15% balita mendapat kapsul Vit. A 2x
100% cakupan pemberian MP-ASI bagi
gakin
90% cakupan bumil mendapatkan tablet
Fe
% penemuan rumah tidak sehat pada keluarga binaan
% keluarga binaan meningkat pengetahuan tentang PHBS
% penemuan buteki yang tidak memberikan ASI eksklusif pada ibu di
posyandu/keluarga binaan
% buteki dalam keluarga binaan memberikan ASI eksklusif
% keluarga dibina di desa endemik menggunakan garam beryodium
% suspek/penderita HIV-AIDS ditemukan
% keluarga binaan mampu merawat HIV-AIDS di rumah
%penderita HIV-AIDS dirujuk ke dokter
% penderita penyakit menular seksual (PMS) patuh dengan intervensi
kesehatan/berobat
% suspek/penderita TBC Paru BTA (+) di keluarga binaan ditemukan
melalui pemeriksaan kontak serumah
% penderita TBC Paru BTA (+) patuh dalam pengobatan
% PMO efektif dalam keluarga binaan
% keluarga binaan mampu merawat penderita TBC di rumah
% suspek/penderita malaria di daerah endemis malaria ditemukan
% keluarga binaan mampu merawat penderita malaria dirumah
% penderita malaria dirujuk ke dokter
% bumil risti dilakukan pembinaan keluarga
% bumil risti pada keluarga binaan dirujuk ke sarana kesehatan
% penemuan neonatus risti di keluarga binaan dirujuk
% keluarga binaan dengan masalah neonatus risti
% penemuan bayi belum memanfaatkan fasilitas kesehatan atau bayi
risti di keluarga binaan dirujuk
% keluarga binaan dengan masalah bayi risti
% penemuan bayi BBLR di keluarga binaan dirujuk
% keluarga binaan dengan masalah BBLR
% balita gizi buruk ditemukan di keluarga binaan
% keluarga binaan yang mampu merawat balita gizi buruk di rumah
% keluarga binaan memeriksakan balita ke posyandu teratur
% balita gizi buruk dirujuk ke puskesmas
% balita belum mendapat Vit. A di keluarga binaan
% bayi (6-11 bulan) gakin yang memerlukan MP-ASI
% keluarga binaan memerlukan MP-ASI
% bumil anemia ditemukan di keluarga
% keluarga binaan mampu merawat bumil anemia
 % bumil di keluarga binaan mendapatkan tablet Fe
80% cakupan WUS mendapatkan kapsul % WUS di keluarga binaan daerah endemic mendapat kapsul yodium
yodium
>95% rumah/bangunan bebas jentik % keluarga binaan melakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk
nyamuk aedes % keluarga binaan dengan masalah sanitasi lingkungan dirujuk
15% cakupan rawat jalan % keluarga miskin dapat memanfaatkan pelayanan rawat jalan
puskesmas
15% cakupan rawat inap % keluarga miskin dapat memanfaatkan pelayanan rawat inap
puskesmas
90% sarkes dengan kemampuan gadar % kasus memerlukan pelayanan gadar dilayani di puskesmas
dapat diakses masyarakat

 Sasaran : Sasaran keluarga rawan yang dibina seharusnya 2,66 % x jml penduduk

 KK : Kepala keluarga yang dibina perawat /petugas Perkesmas pada masing-masing tingkat
kemandirian keluarga (KM-0 atau KM-I atau KM-II atau KM-III dan KM-IV)

 KUNJUNGAN : Jumlah kunjungan oleh perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga
rawan dengan tujuan untuk memandirikan keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatannya ( 1 kasus dapat dikunjungi lebih dari 1 kali dalam sebulan)

 KM- 0 : Kepala Keluarga belum mau menerima petugas kesehatan yang melaksanakan homevisit/
perkesmas.

 KM- I : Kepala Keluarga menerima petugas perkesmas dan menerima pelayanan kesehatan sesuai
rencana.

 KM –II : Kepala Keluarga sudah mencapai KM I ditambah mampu menyatakan masalahnya secara
benar, memanfaatkan sarana kesehatan sesuai anjuran dan melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran.

 KM- III : Kepala Keluarga sudah mencapai KM II ditambah melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif.

 KM- IV : Kepala Keluarga sudah mencapai KM II ditambah melaksanakan tindakan promotif secara
aktif

JUMLAH KK adalah jumlah Kepala Keluarga yang dibina pada bulan tersebut pada KM I, II, III dan IV

 % (PERSENTASE) : persentase pencapaian asuhan keperawatan pada keluarga yang dibina di bandingkan
dengan target yang telah ditentukan (target tergantung kemampuan masing-masing daerah)

 JUMLAH KK YANG SELESAI DIBINA: Jumlah Kepala Keluarga yang telah mendapat asuhan keperawatan
sudah mencapai KM IV dan KK yang telah dikunjungi lebih dari 6 kali tetapi tingkat kemandiriannya tidak
meningkat (dengan tidak memandang status KM nya).

 JUMLAH KK YANG BELUM SELESAI DIBINA : Jumlah Kepala Keluarga yang mendapat askep dan masih
berada pada tahap Keluarga Mandiri I atau KM- II atau KM – III
  Frekuensi rata-rata : Merupakan total kunjungan dibandingkan dengan total KK

 JUMLAH PEMBINAAN KK Baru : Jumlah KK baru yang pertama kali dibina pada bulan tersebut/bulan
berjalan.

 Jumlah KK Pembinaan Seluruhnya : Merupakan kumulatif total KK baru dan lama pada bulan sebelumnya dan
pada bulan berjalan.

CARA PENGISIAN REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA (FORM R-1 PHN)
I. UMUM :
Diisi oleh koordinator program Perawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas, setiap bulan berdasarkan
register kohort pembinaan keluarga yang dibuat oleh penanggungjawab daerah binaan.
II. KHUSUS:
Kolom 1 : Diisi dengan kode Desa
Kolom 2 : Diisi dengan nama Desa
Kolom 3 : Diisi dengan target sasaran keluarga dibina perdesa selama satu tahun
(kalender)
Kolom 4 : Diisi oleh sasaran keluarga rawan yang dibina berdasarkan rumus : 2,66% x jumlah
penduduk. Sasaran tidak berubah setiap bulannya, sasaran ditentukan pada
awal tahun pembinaan.
Kolom 5 , 7, 9, 11,13 : Diisi dengan jumlah keluarga yang dibina dalam bulan ini berdasarkan tingkat
kemandirian keluarga, lihat data hasil pembinaan pada Register Kohort
Pembinaan keluarga.
Kolom 6,8,10,12,14 : Diisi dengan jumlah kunjungan keluarga yang sedang proses dibina dan yg selesai
dibina per Desa. ( 1 kasus dapat dikunjungi lebih dari 1 kali pada bulan
tersebut)
Kolom 15 : Diisi dengan total jumlah KK yang sedang proses dan yang selesai dibina. ( pada
KM-I, KM-II, KM-III , KM-IV)
Caranya:
KOLOM 5 +7+9+11+13
Kolom 16 : Diisi dengan jumlah total kunjungan keluarga yang sedang proses dibina dan yg
selesai dibina per Desa pada KM I,II,III dan IV. Caranya :
KOLOM 6 + 8 + 10 + 12 + 14
Kolom17 : Diisi dengan persentase jumlah keluarga yang dibina dibagi dengan target
 ( Target tahun 2013 : berdasarkan SPM kab/kota) . Caranya :
KOLOM 15 X 100%
KOLOM 3
Kolom 18 : Diisi dengan Kepala Keluaraga pada KM IV ditambah KK yang jumlah kunjungannya
sudah 6 kali atau lebih dengan tidak memandang status Keluarga mandirinya
(KM). Caranya :
KOLOM 13 + KK yang jumlah kunjungannya sudah 6 kali atau lebih tetapi
tingkat kemandiriannya tidak meningkat (dengan tidak memandang status
Keluarga mandirinya (KM) ).
Kolom 19 : Diisi dengan jumlah KK yang belum selesai dibina = total KK seluruhnya dikurangi
jumlah KK yang sudah selesai dibina. Caranya :
KOLOM 15 - KOLOM 18
Kolom 20 : Diisi dengan total kunjungan dibagi total Kepala Keluarga. Cara :
KOLOM 16
KOLOM 15
Kolom 21 : Diisi dengan jumlah KK baru yang pertama kali dibina pada bulan tersebut
Kolom 22 : Diisi dengan kumulatif total KK baru dan lama pada bulan sebelumnya dan pada
bulan berjalan.
 DEFINISI OPERASIONAL DAN CARA PENGISIAN
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA (R2-PHN)

DEFINISI OPERASIONAL
Nama Desa : Desa / sekumpulan penduduk yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Target : Berdasarkan SPM Kab/Kota (tahun 2013 tergantung kemampuan masing- masing daerah)
Sasaran Maternal : Kasus-kasus maternal (misal kunjungan bumil kurang dari K4, komplikasi dlm kehamilan,
komplikasi dalam persalinan dll) yang akan dibina dalam rangka menurunkan Angka kematian Ibu dan Bayi
(Rumus pada SPM : 15 % populasi maternal rawan)
Kunjungan bumil kurang dari K4

 Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal kurang dari standar, paling sedikit 4 kali di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Komplikasi dalam kehamilan: Hiperemesis Gravidarum, hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia),
kehamilan lewat waktu.
Komplikasi Kebidanan

 Komplikasi kebidanan yang dimaksud adalah kesakitan pada ibu hamil, ibu bersalin,ibu nifas yang dapat
mengancam jiwa ibu dan atau bayi.

 Komplikasi dalam persalinan : Kelainan letak/ presentasi janin, partus macet/distocia, Hipertensi dalam
kehamilan, perdarahan pasca persalinan, infeksi berat/sepsis, kontraksi dini/ persalinan prematur, kehamilan
gemeli , abortus, perdarahan pervaginam, ketuban pecah dini dsb.
.
Sasaran Bayi :

 Keluarga dengan bayi resti adalah Keluarga yang anggota keluarganya terdapat bayi termasuk neonatus
yang mengalami masalah kesehatan .

 Neonatus dengan komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan
kecacatan dan kematian (asfiksia, ikterus, hipotermia, TN, BBLR, sindrom ggn pernafasan, kelainan
kongenital) Sasaran : 15 % dari jml BBL.
Sasaran Balita :

 Keluarga dengan balita resti adalah Keluarga yang anggota keluarganya terdapat balita yang mengalami
masalah kesehatan .
Sasaran Penyakit Kronis :

 Keluarga rawan dengan salah satu anggota keluarganya menderita penyakit kronis. Terdiri dari penyakit menular:
Penyakit menular yang perlu dilakukan asuhan keperawatan (TB paru, flu burung, HIV/AIDS, Malaria, DBD
Filariasis, Ispa, Diare, kusta) dan penyakit tidak menular: kasus Jiwa,Hipertensi, DM, tumor/ cancer dll.
Sasaran Lansia :
Keluarga rawan dengan usia lanjut: Keluarga yang memerlukan pelayanan keperawatan secara komprehesif pada
sasaran usia lanjut dengan berbagai masalah/ penyakit yang dialaminya dan penyakit- penyakit penyakit degeneratif
Sasaran TLP :

 Keluarga dengan penderita perlu TLP adalah keluarga rawan dimana anggota keluarganya terdapat penderita
yang perlu tindak lanjut perawatan ( kasus perlu perawatan di rumah,pasca perawatan di RS (tbc BTA+, malaria,
gizi buruk, HIV/AIDS, DBDdll), DO pengobatan ) atau anggota keluarganya yang paska rawat dari RS.
Dibina : Keluarga sasaran Perkesmas yang di beri pelayanan asuhan keperawatan melalui kunjungan rumah/
kegiatan Perkesmas.
Selesai di bina : Keluarga dengan sasaran Perkesmas yang dibina sudah mencapai KM-IV dan atau ditambah
keluarga yang sudah dikunjungi sebanyak 6 kali atau lebih .

CARA PENGISIAN REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA (R2-PHN

I. UMUM :
-Diisi oleh koordinator program Perawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas, berdasarkan data dari
Register Kohort Pembinaan Keluarga Rawan yang telah diisi oleh penanggung jawab daerah binaan
keperawatan.
- Pengisian kolom 3 s/d kolom 14, individu dihitung sama dengan keluarga.
II. KHUSUS:
Kolom 1 : Diisi dengan kode desa
Kolom 2 : Diisi dengan nama desa
Kolom 3 : Diisi dengan target untuk tahun 2013 berdasarkan SPM Kab/Kota dan kemampuan
daerah masing-masing
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah sasaran keluarga maternal rawan/resiko tinggi selama satu tahun per
desa.
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah maternal yang di bina pada bulan tersebut dengan tidak memandang
status KM nya
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah pencapaian keluarga rawan dengan maternal resiko tinggi yang
selesai dibina bulan ini.
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah sasaran keluarga dengan bayi resiko tinggi selama satu tahun per
desa.
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah bayi resiko tinggil yang di bina pada bulan tersebut dengan tidak
memandang status KM nya
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah pencapaian keluarga rawan dengan bayi resiko tinggi yang selesai
dibina dalam bulan ini.
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah sasaran anak balita resiko tingggi pada keluarga rawan selama satu
tahun per desa.
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah anak balita resiko tinggi pada keluarga rawan yang di bina pada
bulan tersebut dengan tidak memandang status KM nya.
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah anak balita resiko tingggi pada keluarga rawan yang selesai dibina
dalam bulan ini.
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah sasaran klien penyakit kronis pada keluarga rawan selama satu tahun
per desa.
Kolom 14 : Diisi dengan jumlah klien penyakit kronis pada keluarga rawan yang di bina
pada bulan tersebut dengan tidak memandang status KM nya.
Kolom 15 : Diisi dengan jumlah klien penyakit kronis pada keluarga rawan yang selesai dibina dalam
bulan ini.
Kolom 16 : Diisi dengan jumlah sasaran klien lansia pada keluarga rawan selama satu tahun per desa.
Kolom 17 : Diisi dengan jumlah klien lansia pada keluarga rawan yang di bina pada bulan tersebut
dengan tidak memandang status KM nya.
Kolom 18 : Diisi dengan jumlah klien lansia pada keluarga rawan yang selesai dibina dalam bulan ini.
Kolom 19 : Diisi dengan jumlah sasaran kasus Tindak Lanjut Perawatan pada keluarga rawan selama
satu tahun per desa.
Kolom 20 : Diisi dengan jumlah kasus Tindak Lanjut Perawatan pada keluarga rawan di bina pada
bulan tersebut dengan tidak memandang status KM nya.
Kolom 21 : Diisi dengan jumlah kasus Tindak Lanjut Perawatan yang selesai dibina dalam bulan ini.
 RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
PERTEMUAN PERKESMAS
RABU 13 MARET 2013

1. Laporan dari bulan Januari harus sesuai dengan format yang baru
2. Laporan di serahkan paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
3. Target untuk tahun 2013 sebanyak 20 KK dengan status SELESAI DIBINA (keluarga sudah mencapai KM IV
atau sedah dikunjungi 6 kali atau lebih tanpa memandang status kemandiriannya)
4. Penerapan asuhan keperawatan kepada individu dan keluarga dengan peningkatan kualitas
5. Akan dilaksanakan monev kelapangan (random)

6. Pembuatan Nursing Center  Puskesmas Tamansari

7. Penerapan Perkesmas sebagai percontohan  Puskesmas Tamansari dan Bantar

8. Hasil monev sebelumnya harus segera ditindaklanjuti karena akan dilaksanakan monev lanjutan