KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/80/VER/IX/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 24
September 2017 Nomor: R/32/VER/IX/2017/RUMKIT yang ditanda tangani oleh Nanda
Ayu, SH., pangkat Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP:70560217 dan diterima tanggal 24
September 2017 pukul 11.45 WIB, maka dengan ini saya, dr. mala sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada hari Minggu
tanggal 24 September 2017, pukul 11.450 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
telah memeriksa orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
Ny.Sulasmi berusia empat puluh lima tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan pedagang.
Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah mengalami kejadian kekerasan
fisik pada hari Minggu, 24 September 2017 pada pukul 11.00 WIB -------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------
A. FAKTA DARI PEMERKSAAN ----------------------------------------------------------------
tanggal : Dua puluh empat september dua ribu tujuh belas---------------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : perempuan-------------------------------------------------------------------------
b. Umur : empat puluh lima tahun---------------------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus enam puluh tiga sentimeter---------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh lima kilogram---------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Ikal, panjang, warna hitam, penyebaran rambut merata---------------------
 g. Keadaan gizi : gizi baik, indeks massa tubuh dua puluh empat koma empat tujuh
kilogram per meter kuadrat------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM ----------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus kali per menit-------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus per tujuh puluh milimeter air raksa------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tiga derajat celsius--------------------------------------
2. Identitas Khusus: --------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------
c. Tahi lalat : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
d. Jaringan parut : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
e. Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kerudung langsungan, bahan kaos, berwarna merah tua dengan motif renda merah
muda, tidak terdapat merek, tidak terdapat ukuran-----------------------------------------
- Kaos lengan pendek, bahan katun, berwarna merah muda, dengan motif bergaris dan
terdapat gambar boneka pada bagian depan, tidak terdapat merek, terdapat ukuran
“XXL”------------------------------------------------------------------------------------------
- Sweater lengan panjang motif kotak-kotak, bahan kaos, berwarna biru tua, terdapat
merek “FLORE”, tidak terdapat ukuran”---------------------------------------------------------
---------------
- Celana panjang warna cokelat berbahan kaos, merek “SAYA”, terdapat dua saku di
samping kanan dan kiri, tidak terdapat ukuran ---------------------------------------------
- Sepasang sandal, bahan karet, warna coklat muda, dengan merek “MILLKU”, terdapat
ukuran “S”-------------------------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan : tidak ada---------------------
5. Ciri-ciri lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------

C. KELAINAN – KELAINAN FISIK----------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : Tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
 - Wajah : Tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------
b. Leher : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdapat sebuah luka lecet pada leher kanan, ujung pertama sembilan
sentimeter kekanan garis tengah tubuh dan ujung kedua tiga koma lima
sentimeter dibawah lubang telinga, bentuk garis, ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter batas tegas, warna merah,
perabaan kasar.-------------------------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
6. Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
 Kiri : tidak terdapat tanda kekerasan-----------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:-------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------
o Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
o Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------
o Manik mata : sebelah kanan dan kiri bentuk bulat, warna hitam, diameter nol koma
dua sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------
 o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------------------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
I. Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
II. Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------
III. Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
4. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------
2. Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------
3. Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------
4. Lidah : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------
5. Gigi-geligi :--------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap, tidak ada tanda kekerasan---------------------------
 Gigi rahang bawah : lengkap, tidak ada kekerasan-------------------------------
6. Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang berusia empat puluh lima tahun, warna kulit sawo matang,
kesan gizi baik, kesadaran penuh. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar di dapatkan kekerasan
tumpul berupa luka memar pada leher kanan. Hal tersebut tidak mengakibatkan halangan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari----------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------

Semarang, 21 September 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Mala
LAMPIRAN