LAPORAN KASUS

NEUROLOGI

KONSULEN:
dr. Agus Kusnandang, Sp. S

DISUSUN OLEH:
Nur Amalah
110170050

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED – CIREBON
2018

1
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Banjarharjo
Pekerjaan : Buruh bangunan
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 04 Januari 2018 pukul 15.00

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kelopak mata kiri tidak dapat membuka

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan kelopak mata kiri tidak
dapat membuka sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan kelopak mata sebelah kiri
perlahan-lahan menutup. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 bulan
yang lalu. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri
kepala semakin lama semakin memberat dan menganggu aktivitas sejak 1 bulan yang
lalu. Nyeri dirasakan berdenyut pada kepala sebelah kiri sampai bagian mata kiri
disertai mual dan muntah. Pandangan kabur,kesemutan dan baal pada tangan dan kaki
tidak dirasakan oleh pasien.
1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS Banjaraharjo dengan
mengeluh nyeri kepala yang terus – menerus, nyeri dirasakan berdenyut dan nyeri
menjalar pada kelopak mata kiri dengan disertai mual dan muntah. Keluhan tidak
disertai kesemutan, baal dan lemas pada tangan dan kaki, Keluhan lain seperti kepala
berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda, baal disekitar mulut tidak dirasakan
pasien. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Saat di IGD didapatkan

2
 hasil tekanan darah 180/100 mmHg, pasien juga diperiksa gula darah sewaktu dengan
hasil normal dan diberikan terapi awal berupa infus cairan dan beberapa obat suntik.
Pasien telah dirawat selama 4 hari di RSUD Banjaraharjo. Selama perawatan
pasien mengalami perbaikan. Nyeri kepala berkurang namun setelah meminum obat
dari rumah sakit. Keluhan nyeri mata sebelah kiri dan mual-muntah sudah tidak
dirasakan pasien. Keluhan lain seperti lemas pada tangan dan kaki, bicara pelo tidak
dirasakan pasien. Keluhan lain seperti pingsan, panas badan, gangguan buang air besar
dan buang air kecil disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat pengobatan : pasien pernah drawat di Rumah Sakit
Banjarharjo selama 4 hari dan diberikan obat namun pasien tidak mengetahui nama
obat yang diberikannya
- Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
- Riwayat Kejang : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat menderita tumor / keganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial :

- Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak merokok dan
mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga secara rutin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit regular, kuat
Respirasi : 20 kali/menit regular
Suhu : 36,7 0C

3
2. Pemeriksaan Status Interna
- Kepala : Tidak ada benjolan
- Mata
 Konjungtiva : anemins -/-
 Sklera : ikterik -/-
- Leher : Tidak ada pembesaran KB,
- Thorax
 Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Cor : BJ I-II Regular,Gallop (-), Murmur (-)
- Abdomen : Bising Usus (+) 15x/menit, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

3. Pemeriksaan Status Neurologis

 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda rangsang Meningeal
Kuduk Kaku : (-)
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig Sign : tidak terbatas
Lasegue Sign : tidak terbatas

 Pemeriksaan Saraf Kranial

1. Nervus I (Olfaktorius)
Bahan Kanan Kiri
Kopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Teh

4
2. Nervus II (Optikus)
Kanan Kri

Luas Luas
Lapang pandang
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Visus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi

3. Nervus III, IV,VI

Kanan Kiri

(-) (+)
Ptosis
Bulat,ukuran 3mm, Bulat, ukuran 5mm,
Bentuk pupil
anisokor anisokor

(+) (+)
Reflek cahaya
Langsung
(+) (-)
Gerak mata
(atas, medial,
bawah)

4. Nervus V (Trigeminus)
Kanan Kiri

Refleks
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
kornea

Refleks
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mengunyah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas

5
Wajah

5. Nervus VII (Fascialis)

Kanan Kiri Kesan
Motorik otot-otot wajah
Kerutan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Tidak ada
Mengembangkan (+) (+)
parase
pipi
N.VII
Bersiul (+) (+)
Tersenyum (+) (+)
Komponen perasa khusus lidah
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Akustikus)

Kanan Kiri

Mendengar N N
gesekan tangan
pemeriksa

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6
7. Nervus IX (Glossofaringeus)
Interpretasi

Palatum,&uvula Ditengah, hiperemis (-)

Dinding pharing Terangkat simetris

8. Nervus X (Vagus)
Interpretasi

Reflek muntah N

Bersuara N

Gangguan menelan N

9. Nervus XI (Aksesorius)
Kanan Kiri

Memalingkan N N
kepala

Mengangkat (+) (+)

bahu

10. Nervus XII (Hipoglossus)

Interpretasi Kesan
Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Tremor lidah (-) Tidak ada
Trofi otot lidah Eutrofi parase N.XII

7
 Pemeriksaan Motorik

5 5
Kekuatan :
5 5

 Pemeriksaan Koordinasi
Inspeksi Cara Berjalan : Dalam batas normal
Tes Romberg : Dalam batas normal
Tes tunjuk hidung : Dalam batas normal

 Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Reflex Kanan Kiri
Fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Brachioradialis + +
Patela + ↑
Achilles + +

 Pemeriksaan Refleks Patologis

Pemeriksaan Reflex Kanan Kiri
Patologis
Horman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -

8
 Gonda - -
Openheim - -

DIAGNOSIS
Diangnosis Klinis : Paralisis N.III et causa Susp.SOL
Diagnosis Topis : Susp SOL Infratentorial
Diangnosis Etiologi : Susp SOL Infratentorial et cause Tumor otak

DIAGNOSIS BANDING
1. Susp SOL Infratentorial et cause Tumor otak
2. Susp SOL Infratentorial et cause Abses Serebri
3. Susp SOL Infratentorial et cause Hematoma

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan kepala dengan kontrast

PENATALAKSANAAN
1. Non-Medikamentosa
 Edukasi : menjelaskan mengenai penyakit tersebut termasuk factor resiko
penyakit
2. Medikamentosa
 Dexamethason 3x1
 Omeprazole 1x1
 Paracetamol 3x1

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam

9
10