LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ..................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................
NIRA PPNI aktif : ..................................................................................................
No. STR lama : .................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ..................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : .................................................................................... .............
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ..................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : .................................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun Bobot
Total
maksi
Berkas tahun
No Komponen mal
pendukung x
per
bobot
tahun
1 Pengalaman kerja mengelola
pasien

2 Pengalaman sebagai dosen

pembimbing klinik

3 Pengalaman sebagai pengelola

pelayanan keperawatan
keperawatan (kepala bidang
perawatan, ketua tim,
supervisor, kepala puskesmas,
ketua komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG TAHUN Bobot
Total
maksi
tahun
mal
x
per
bobot
tahun
1 Seminar/ 1
Temu Ilmiah

10

11

12

13

14

15

Workshop/ 1
Lokakarya

3 Pelatihan 1

TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

D. Pengembangan Ilmu Pengetahuan
NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG TAHUN Bobot Total
maksim tahun
al per x
tahun bobot
1 Meneliti 1
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 PUBLIKASI
1 Jurnal 1
internasional
2

2 Jurnal 1 ………
nasional
terakreditasi 2

3 Jurnal 1
nasional tidak
terakreditasi 2

3 BUKU
1 Menulis 1
Buku
2

2 Menerjemahk 1
an buku
2

3 Menyunting 1
buku
2

4 Presentasi Oral 1

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

NO KOMPONEN BERKAS PENDUKUNG TAHUN Bobot Total

maksimal tahun x
per tahun bobot
1 Kegiatan sosial 1
masyarakat,
memberikan
penyuluhan 2

2 Penanggulanga 1
n bencara
2
3 Pokja 1
keprofesian
2

4 Bekerja di 1
DTPK

TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota,
DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Pemohon
DPK PPNI/ Individu Perawat*)

(.....................................)
NIRA..................................