SKOR

KRITERIA SKO Maksim

4.1.1.
R
al

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

FAKTA/ANALISIS
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Tidak dilakukan pelaksanaan
harus ada SPO dan identifikasi
identifikasi kebutuhan masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat
tidak ditemukan kerangka acuan
kerangka acuan dan SOP
dan SOP
Ditemukan hasil identifikasi
harus dilakukan analisis data hasil
kebutuhan dan harapan
survey kebutuhan dan harapan
masyarakat, tidak ditemukan
masyarakat
analisis kegiatan dan harapan
masyarakat
tidak ditemukan pedoman
harus dibuatkan pedoman
identifikasi pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM di
kebutuhan dan harapan,
Puskesmas , dibuatkan pedoman
masayarakat, penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan identifikasi
kegiatan program tidak berdasrkan kebutuhan dan harapan
analisis kebutuhan dan pedoman
masyarakat
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan harus ada bukti pelaksaan
identifakasi dan analisis kebutuhan sosialisasi kegiatan identifikasi
dan harapan masyarakat
kebutuhan dan harapan

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.1.2.
R
al

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

Tidak ada bukti kerangka acuan,

dibuat kerangka acuan untuk
peran serta penanggung jawab
memperoleh umpan balik kegiatan
UKM belum ada
program UKM di Puskesmas
tidak ditemukan proses analisis dan dibuatkan dokumen hasil
indak lanjut hasil identifikasi umpan identifikasi umpan balik, analisis
balik
dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
tidak ditemukan hasil pembahasan harus dibuat SOP pembahasan
umpan balik program, tidak
umpan balik, SOP dokumentasi
ditemukan SOP pembahasan
pelaksanaan pembahasan, SOP
umpan balik dokumentasi
hasil pembahasan, SOP tindak
pelaksanaan pembahasan , hasil
lanjut pembahasan
pembahasan dan tindak lanjut
pembahasan
perbaikan rencana dn atau
harus dibuatkan bukti perbaikan
pelksanaan kegiatan tidak
rencana pelaksanaan program
berdasarkan identifikasi dan analisa UKM berdasarkan identifikasi dan
kebutuhan dan harapan
analisa kebutuhan dan harapan
masayarakat
masayarakat
tidak ada tindak lanjut dan evaluasi hars dibuatkan tindak lanjut dan
identifikasi dan analisa kebutuhan evaluasi identifikasi dan analisa
dan harapan masayarakat
kebutuhan dan harapan
masayarakat

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.1.3.
R
al

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

50

Tidak ada kegiatan program

inovatif, tidak ada perubahan
regulasi, tidak ada pengembangan
teknologi dan tidak ada perubahan
pedoman atau acuan

dibuatkan regulasi yang terkait

dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari
kemenkes, harus ada hasil
identifikasi masalah, harus dibuat
hasil perubahan regulasi

EP 1

Jumlah

10.0
0%

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.2.1.
R
al

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

10

10

10

10

10

10

10

jadwal sudah ada tapi waktunya

tidak sesuai

dilaksanakan oleh kepala

puskesmas

jadwal kegaiatan diinformasikan

hanya waktunya belum sesuai

pelaksanan jadwal belum sesuai

tidak dilakuakan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan

EP 5

10

Jumlah

30

50

60.0
0%

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.2.2.
R
al

EP 1
EP 2
EP 3

10
10
10

10
10
10

EP 4

10

EP 5

10

Jumlah

30

50

penyampaian informasi tentang

kegiatan ada, kepala puskesmas
dan pengelola program
menyampaikan rencana
puskesmas, tujuan, sasaran yang
hendak dicapai, tugas pokok dan
fungsi puskesmas serta kegiatan
tahunan pada rapat lintas sektor

Penyampaian informasi adalintas

program ada
Penyampaian informasi adalintas
sektor ada
tidak ada evaluasi terhadap
evaluasi terhadap pelaksanaan
Rencana tidak lanjut tidak ada

60.0
0%

KRITERIA
4.2.3.
EP 1

EP 2

SKOR
SKO Maksima
R
l
5
10

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

jadwal kegiatan tidak ada

petugas sudah menggunakan metode
yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat (kotak saran), didalam
kotak saran terdapat 2 kertas saran
tetapi diluar kotak tidak disediakan
sarana (kertas/ballpoint) untuk sebagai
sarana untuk mengisi kotak saran
tersebut, tidak ditemukan rencana
kegiatan program tidak ada hasil
evaluasi dan tindak lanjut teknologi
dalam pelaksaaan program
alur pelaksanaan UKM ada tetapi tidak
disosialisasikan, tidak ditemukan jadwal
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunkasikan kegiatan UKM
dengan masyarakat
tidak ditemukan evaluasi terhadap
akses masyarakat terhadap pelaksaaan
program UKM di puskesmas, tidak ada
bukti tindaklanjut
belum pernah dilakukan evaluasi
terhadap efektifitas media komunikasi
(blog dan facebook) yang disediakan
oleh puskesmas
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan tidak tertulis
kepada masyarakan dan sasaran

Dibuatkan jadwal kegiatan

Harus disediakan sarana disediakan
sarana (kertas/ballpoint) untuk sebagai
sarana untuk mengisi kotak saran
tersebut, harus dibuat rencana
kegiatan program, hasil evaluasi dan
tindak lanjut teknologi dalam
pelaksaaan program

alur pelaksanaan UKM harus

disosialisasikan, harus ada jadwal
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunkasikan kegiatan UKM
dengan masyarakat
harus ada evaluasi terhadap akses
masyarakat terhadap pelaksaaan
program UKM di puskesmas dan bukti
tindaklanjut
harus dilakukan evaluasi terhadap
efektifitas media komunikasi (blog dan
facebook) yang disediakan oleh
puskesmas
Harus ada secara tertulis perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan kepada masyarakan dan

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.2.4.
R
al

EP 1

EP 2

10

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

10

50

Jumlah

waktu dan tempat pelaksanaan

sudah disepakati, tidak ada SOP
tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan
waktu dan tempat pelaksanaan
sudah disepakati, tidak ada SOP
tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan
penanggungjawab tidak melakukan
evaluasi dan monitoring program
UKM
penanggungjawab tidak melakukan
evaluasi dan monitoring tentang
ketepatan waktu ketepatan sasaran
dan pelaksaaan program UKM

dibuatkan SOP tentang

penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan

dibuatkan SOP tentang penyususn

jadwal dan tentang pelaksaaan
kegiatan

penanggungjawab harus
melakukan evaluasi dan monitoring

program UKM
penanggung jawab harus
melakukan evaluasi dan monitoring
tentang ketepatan waktu
ketepatan sasaran dan pelaksaaan
program UKM

penanggung jawab tidak menindak penanggung jawab harus menindak

lanjuti hasil pada Program UKM
lanjuti hasil pada Program UKM
20.0

0%

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.2.5.
R
al

Ka.PKM sudah dilakukan kajian

tentang keg luar gedung yang

dilakukan sesuai jadwal tetapi
belom dilakukan analisis dan
tindakan terhadap ketidak sesuaian
jadwal

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

10

EP 5

10

10

50

100.
00%

Jumlah

50

KRITERIA
4.2.6

SKOR
SKO Maksima
R
l

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

Ka. PKM sudah menetapkan media

Dibuatkan SK yang menetapkan
komunikasi (blog, facebook dan kotak
tentang media komunikasi yang
saran) untuk menangkap keluhan
digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat, tetapi belum ada SK yang dari masyarakat atau sasaran
menetapkan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap
keluhan dari masyarakat atau sasaran
Ditemukan media komunikasi untuk
Dibuatkan SK yang menetapkan
memberikana umpan balik keluhan
tentang media komunikasi umpan balik
masyarakat tetapi tetapi belum ada SK yang digunakan untuk menangkap
yang menetapkan tentang media
keluhan dari masyarakat atau sasaran
komunikasi umpan balik yang digunakan
untuk menangkap keluhan dari
masyarakat atau sasaran
sudah dilakukan terhadap analisis
Peran Penanggung jawab UKM harus
keluhan oleh kepala puskesmas dan
dikedepankan dalam pembinaan
program UKM
pelaksana
sudah ada tindak lanjut terhadap
Peran Penanggung jawab UKM harus
keluhan masyarakat, tetapi hanya
dikedepankan tindak lanjut terhadap
kepala puskesmas yang melaksanakan keluhan masyarakat
umpan balik dan tindaklanjut keluhan
umpan balik dan tindaklanjut keluhan
tidak diinformasikan kepada masyarakat harus diinformasikan kepada
atau sasaran, tidak ada bukti
masyarakat atau sasaran, harus ada
penyampaian informasi umpan balik
bukti penyampaian informasi umpan
terhadap keluhan masyarakat atau
balik terhadap keluhan masyarakat
sasaran
atau sasaran
50.00

KRITERIA
4.3.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR
SKO Maksima
R
l
10

10

10

10

10

10

10

10

50

50

235
530

kepala puskesmas sudah menetapkan

indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
penanggung jawab UKM sudah
melakukan pengumpulan data indikator
dan target pencapaian kinerja UKM
kepala puskesmas dan
penanggungjawab UKM sudah
melakukan pengumpulan data indikator
yang telah ditentukan
di temukan Bukti tindak lanjut analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan
ditemukan dokumen hasil analisis dan
tindak lanjut
100.0
0%

10

10

44.34
%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

235
530

44.34%