SKOR

KRITERI SKO Maksi

A 4.1.1. R
mal

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

APA YANG HARUS

DIKERJAKAN
harus ada SPO dan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
kerangka acuan dan SOP

FAKTA/ANALISIS
Tidak dilakukan pelaksanaan
identifikasi kebutuhan
masyarakat
tidak ditemukan kerangka
acuan dan SOP
Ditemukan hasil identifikasi
harus dilakukan analisis data
kebutuhan dan harapan
hasil survey kebutuhan dan
masyarakat, tidak ditemukan
harapan masyarakat
analisis kegiatan dan harapan
masyarakat
tidak ditemukan pedoman
harus dibuatkan pedoman
identifikasi pelaksanaan
penyelenggaraan UKM di
kegiatan kebutuhan dan
Puskesmas , dibuatkan
harapan, masayarakat,
pedoman pelaksanaan
penyusunan rencana kegiatan kegiatan identifikasi kebutuhan
program tidak berdasrkan
dan harapan masyarakat
analisis kebutuhan dan
pedoman identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
Tidak ada bukti sosialisasi
harus ada bukti pelaksaan
kegiatan identifakasi dan
sosialisasi kegiatan identifikasi
analisis kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat
masyarakat
Tidak ada bukti SOP dan
harus ada SOP dan pedoman
pedoman kegiatan koordiasi
kegiatan dan komunikasi

SKOR
KRITERIA SK Maksi
4.1.2. OR mal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Tidak ada bukti kerangka

acuan, peran serta
penanggung jawab UKM belum
ada
tidak ditemukan proses analisis
dan indak lanjut hasil
identifikasi umpan balik

dibuat kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
kegiatan program UKM di
Puskesmas
dibuatkan dokumen hasil
identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi
umpan balik
tidak ditemukan hasil
harus dibuat SOP pembahasan
pembahasan umpan balik
umpan balik, SOP dokumentasi
program, tidak ditemukan SOP pelaksanaan pembahasan,
pembahasan umpan balik
SOP hasil pembahasan, SOP
dokumentasi pelaksanaan
tindak lanjut pembahasan
pembahasan , hasil
pembahasan dan tindak lanjut
pembahasan
perbaikan rencana dn atau
harus dibuatkan bukti
pelksanaan kegiatan tidak
perbaikan rencana
berdasarkan identifikasi dan
pelaksanaan program UKM
analisa kebutuhan dan harapan berdasarkan identifikasi dan
masayarakat
analisa kebutuhan dan
harapan masayarakat
tidak ada tindak lanjut dan
hars dibuatkan tindak lanjut

SKOR
KRITERIA SK Maksi
4.1.3. OR mal

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

50

Tidak ada kegiatan program

inovatif, tidak ada perubahan
regulasi, tidak ada
pengembangan teknologi dan
tidak ada perubahan pedoman
atau acuan

dibuatkan regulasi yang terkait

dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari
kemenkes, harus ada hasil
identifikasi masalah, harus
dibuat hasil perubahan
regulasi

EP 1

Jumlah

10.0
0%

SKOR
KRITERIA SKO Maksi
4.2.1.
R
mal

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

10

10

10

30

10

10

10

10

10

50

jadwal sudah ada tapi waktunya

tidak sesuai

dilaksanakan oleh kepala

puskesmas

jadwal kegaiatan diinformasikan

hanya waktunya belum sesuai

pelaksanan jadwal belum sesuai

tidak dilakuakan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan

60.0
0%

SKOR
KRITERI SK Maksi
A 4.2.2. OR mal

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

EP 5

10

30

50

60.
00
%

Jumlah

penyampaian informasi

tentang kegiatan ada, kepala

puskesmas dan pengelola
program menyampaikan
rencana puskesmas, tujuan,
sasaran yang hendak
dicapai, tugas pokok dan
fungsi puskesmas serta
kegiatan tahunan pada rapat
lintas sektor
Penyampaian informasi

adalintas program ada

Penyampaian informasi

adalintas sektor ada

tidak ada evaluasi terhadap
evaluasi terhadap
pelaksanaan
Rencana tidak lanjut tidak

ada

SKOR
KRITERI SKO Maksim
A 4.2.3. R
al
EP 1
5
10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

10

60

Jumlah

jadwal kegiatan tidak ada

Dibuatkan jadwal kegiatan
petugas sudah menggunakan metode yang sesuai Harus disediakan sarana disediakan
dengan kebutuhan masyarakat (kotak saran),
sarana (kertas/ballpoint) untuk sebagai
didalam kotak saran terdapat 2 kertas saran tetapi sarana untuk mengisi kotak saran
diluar kotak tidak disediakan sarana
tersebut, harus dibuat rencana kegiatan
(kertas/ballpoint) untuk sebagai sarana untuk
program, hasil evaluasi dan tindak
mengisi kotak saran tersebut, tidak ditemukan
lanjut teknologi dalam pelaksaaan
rencana kegiatan program tidak ada hasil evaluasi program
dan tindak lanjut teknologi dalam pelaksaaan
program
alur pelaksanaan UKM ada tetapi tidak
alur pelaksanaan UKM harus
disosialisasikan, tidak ditemukan jadwal
disosialisasikan, harus ada jadwal
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunkasikan kegiatan UKM dengan
mengkomunkasikan kegiatan UKM
masyarakat
dengan masyarakat
tidak ditemukan evaluasi terhadap akses
harus ada evaluasi terhadap akses
masyarakat terhadap pelaksaaan program UKM di masyarakat terhadap pelaksaaan
puskesmas, tidak ada bukti tindaklanjut
program UKM di puskesmas dan bukti
tindaklanjut

belum pernah dilakukan evaluasi terhadap

harus dilakukan evaluasi terhadap
efektifitas media komunikasi (blog dan facebook) efektifitas media komunikasi (blog dan
yang disediakan oleh puskesmas
facebook) yang disediakan oleh

puskesmas
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
Harus ada secara tertulis perubahan
kegiatan tidak tertulis kepada masyarakan dan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
sasaran kegiatan UKM, tidak ditemukan SOP
kepada masyarakan dan sasaran
pengaturan jika terjadi perubahan temdan dan
kegiatan UKM,harus ada SOP pengaturan
waktu pelaksaaan kegiatan, tidak diteumakan
jika terjadi perubahan tempat dan waktu
dokumen bukti perubahan jadwal
pelaksaaan kegiatan, tidak ditemukan

dokumen bukti perubahan jadwal

16.6

7%

SKOR
KRITERIA SK Maksi
4.2.4. OR mal

EP 1

EP 2

10

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

10

50

20.
00
%

Jumlah

waktu dan tempat pelaksanaan dibuatkan SOP tentang

sudah disepakati, tidak ada SOP penyusunan jadwal dan tempat
tentang penyusunan jadwal dan pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan kegiatan
waktu dan tempat pelaksanaan dibuatkan SOP tentang
sudah disepakati, tidak ada SOP penyususn jadwal dan tentang
tentang penyusunan jadwal dan pelaksaaan kegiatan
tempat pelaksanaan kegiatan
penanggungjawab tidak
melakukan evaluasi dan
monitoring program UKM
penanggungjawab tidak
melakukan evaluasi dan
monitoring tentang ketepatan
waktu ketepatan sasaran dan
pelaksaaan program UKM
penanggung jawab tidak
menindak lanjuti hasil pada
Program UKM

penanggungjawab harus
melakukan evaluasi dan
monitoring program UKM
penanggung jawab harus
melakukan evaluasi dan
monitoring tentang ketepatan
waktu ketepatan sasaran dan
pelaksaaan program UKM
penanggung jawab harus
menindak lanjuti hasil pada
Program UKM

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.2.5.
R
al

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

10

EP 5

10

10

Jumlah

50

50

100.
00%

Ka.PKM sudah dilakukan kajian

tentang keg luar gedung yang

dilakukan sesuai jadwal tetapi
belom dilakukan analisis dan
tindakan terhadap ketidak sesuaian
jadwal

SKOR
KRITERIA SKO Maksim
4.2.6
R
al

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Ka. PKM sudah menetapkan media Dibuatkan SK yang menetapkan

komunikasi (blog, facebook dan
tentang media komunikasi yang
kotak saran) untuk menangkap
digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat, tetapi belum keluhan dari masyarakat atau
ada SK yang menetapkan tentang sasaran
media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan dari
masyarakat atau sasaran
Ditemukan media komunikasi untuk Dibuatkan SK yang menetapkan
memberikana umpan balik keluhan tentang media komunikasi umpan
masyarakat tetapi tetapi belum ada balik yang digunakan untuk
SK yang menetapkan tentang media menangkap keluhan dari
komunikasi umpan balik yang
masyarakat atau sasaran
digunakan untuk menangkap
keluhan dari masyarakat atau
sasaran
sudah dilakukan terhadap analisis Peran Penanggung jawab UKM
keluhan oleh kepala puskesmas dan harus dikedepankan dalam
pelaksana
pembinaan program UKM
sudah ada tindak lanjut terhadap
Peran Penanggung jawab UKM
keluhan masyarakat, tetapi hanya harus dikedepankan tindak lanjut
kepala puskesmas yang
terhadap keluhan masyarakat
melaksanakan
umpan balik dan tindaklanjut
umpan balik dan tindaklanjut
keluhan tidak diinformasikan
keluhan harus diinformasikan
kepada masyarakat atau sasaran, kepada masyarakat atau sasaran,
tidak ada bukti penyampaian
harus ada bukti penyampaian
informasi umpan balik terhadap
informasi umpan balik terhadap

SKOR
KRITERIA SKO Maksi
4.3.1.
R
mal
EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

10

EP 5

10

10

Total
Jumlah
50
50
Skor
235

Total EP 530

CAPAIAN

kepala puskesmas sudah

menetapkan indikator dan target

pencapaian kinerja UKM
penanggung jawab UKM sudah
melakukan pengumpulan data
indikator dan target pencapaian
kinerja UKM
kepala puskesmas dan

penanggungjawab UKM sudah

melakukan pengumpulan data
indikator yang telah ditentukan
di temukan Bukti tindak lanjut

analisis dalam bentuk upaya upaya perbaikan

ditemukan dokumen hasil

analisis dan tindak lanjut

100.
00%

44.34
%